BAB II

STATUS PENDERITA

A. Identitas Penderita

Nama : Ny. C

Umur : 46 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Alamat : Bumiayu

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Tanggal Masuk : 12 Desember 2015

Tanggal Periksa : 14 Desember 2015

B. Anamnesis

Keluhan Utama : lemas

Keluhan Tambahan :nafsu makan menurun, badan lemah, mudah

lelah, mual muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli penyakit dalam pada tanggal 12 Desember 2015dengan

keluhan lemas. Keluhan dirasakan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah

sakit. Lemas dirasakan sepanjang hari walaupun pasien tidak beraktivitas berat

sehingga pasien malas untuk beraktivitas dan lebih banyak tidur. Pasien

merasakan nafsu makan menurun selama 1 minggu SMRS, mual dan muntah

diakui pasien yang disertai dengan makanan tidak terdapat darah maupun

cairan yang berwarna kehijauan. Pasien mengatakan selama 3 bulan terakhir

ini pasien jarang BAK, hanya pagi dan malam hari saja dengan jumlah yang

berkurang dari sebelumnya. Pasien tidak pernah mengeluhkan nyeri ataupun

panas pada saat BAK. Pasien mengaku pernah dirawat di rumah sakit dengan

diagnosis gagal ginjal. Pasien sudah menjalani cuci darah rutin seminggu 2

kali sebanyak 9 kali. Selain itu pasien mengaku sering mengkonsumsi jamu

pegal linu yang dijual di warung-warung.

Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat keluhan sama : diakui

2. Riwayat perdarahan : disangkal

3. Riwayat hipertensi : diakui setelah menderita penyakit gagal

ginjal

4. Riwayat DM : disangkal

5. Riwayat penyakit jantung : disangkal

6. Riwayat penyakit ginjal : disangkal

7. Riwayat penyakit batu : disangkal

8. Riwayat penyakit kandungan : disangkal

9. Riwayat alergi : disangkal

10. Riwayat mondok : diakui, dengan diagnosis gagal ginjal

11. Riwayat pengobatan : diakui

Riwayat Penyakit Keluarga :

1. Riwayat keluhan sama : disangkal

2. Riwayat hipertensi : disangkal

3. Riwayat DM : disangkal

4. Riwayat penyakit jantung : disangkal

5. Riwayat penyakit ginjal : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi:

1. Occupational

Pasien merupakan ibu rumah tangga yang kesehariannya mengurus

keluarga dan rumah.

2. Diet

Pasien memiliki pola makan yang baik 3 kali sehari dengan nasi, sayur,

lauk pauk dan kadang disertai buah.

3. Drug

Pasien sering mengkonsumsi jamu-jamuan pegal linu yang dijual di

warung.

4. Personal habit

Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, dan minum alkohol. Pasien

mengaku jarang mengkonsumsi air putih dan lebih sering mengkonsumsi

teh.

5. Home

Pasien tinggal dengan suami dan 2 anak di rumah, keluarga harmonis dan

jarang terjadi pertengkaran.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan di bangsal Mawar RSMS pada tanggal 14 Desember 2015

Keadaan Umum : tampak lemah

Kesadaran : somnolen

Vital Sign

Tekanan Darah : 160/100mmHg

Nadi : 88 kali/menit

RR : 22 kali/menit

Suhu : 36.2 C

Berat Badan : 50 kg

Tinggi Badan : 156 cm

Status Generalis

1. Kepala

a. Bentuk : mesocephal, simetris, venektasi temporal -/-

b. Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata

c. Mata : simetris, konjungtiva anemis +/+, skelra ikterik -/-

d. Telinga : discharge -/-, deformitas -/-

e. Hidung : discharge (-), deformitas (-), napas cuping hidung (-)

f. Mulut : bibir sianosis (-), lidah sianosis (-)

2. Leher

Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5+2 cmH2O

3. Thorax

a. Paru

Inspeksi : dinding dada simetris, tidak ada ketinggalan gerak antara

hemithoraks kanan dan kiri, kelainan bentuk dada (-)

Palpasi : VF kanan = kiri

Perkusi : sonor di seluruh kedua lapang paru

Auskultasi : SDVes +/+, RBH -/-, RBK -/-, Wh -/-

b. Jantung

Inspeksi : IC tampak di SIC V 2 jari medial LMCS

Palpasi : IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, kuat angkat (-)

Perkusi : batas kanan atas SIC 2 LPSD

batas kiri atas SIC 2 LPSS

batas kanan bawah SIC IV LPSD

batas kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi : S1>S2, reguler, M (-), G (-)

4. Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : BU (+) N

Perkusi : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)

Palpasi : supel, NT (-), undulasi (-)

5. Hepar : TTB

6. Lien : TTB

7. Ekstremitas :

Pemeriksaan Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

D. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tanggal 12 Desember 2015

Darah Lengkap

Hemoglobin : 4.2g/dL (12-16g/dL)

Leukosit : 5600/uL (4800-10800/uL)

Hematokrit : 15% (37-47%)

Eritrosit : 1.9x106/uL (4.2-5.4x106/uL)

Trombosit : 156.000/uL (150.000-450.000/uL)

MCV : 76 fL (79 – 99 fL)

MCH : 27 pg (27 – 31 pg)

MCHC : 34 % (33 – 37 %)

Hitung Jenis

Basofil : 1,0 % (0.00 – 1.00 %)

Eosinofil : 4.0 % (2.00 – 4.00 %)

Batang : 0,7 % (2.00 – 5.00 %)

Segmen : 72 % (40.0 – 70.0 %)

Limfosit : 19,0 % (25.0 – 40.0 %)

Monosit : 5.0% (2.00 – 8.00 %)

Kimia Klinik

Glukosa Sewaktu : 132 mg/dL (<=200 mg/dL)

Ureum darah : 280.1 mg/dL (14.98 – 38.52 mg/dL)

Kreatinin darah : 13.20 mg/dL (0.60 – 1.00 mg/dl)

E. Resume

1. Anamnesis

a. Lemas

b. nafsu makan menurun, badan lemas, mual, muntah, dan mudah lelah.

2. Pemeriksaan fisik

a. Tekanan darah : 160/100

b. Mata : conjungtiva anemis (+/+)

c. Pemeriksaan paru

SDVes +/+, RBH -/-, RBK -/-, Wh -/-

d. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : BU (+) N

Perkusi : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)

Palpasi : supel, NT (-), undulasi (-)

3. Pemeriksaan penunjang

Ureum darah 280.1 mg/dL

Kreatinin darah 13.20 mg/dL

F. Diagnosis

- CKD grade V

GFR = (140−umur ) x BB

72x serumcreatininx0,85 = 5.46 mL/menit/1.73m3

- Hipertensi stage II

- Anemia berat

G. Usulan Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium darah lengkap

2. Ureum Kreatinin post HD

H. Penatalaksanaan

Non farmakologi

1. Bed rest

2. Diet tinggi kalori rendah protein

3. Diet rendah garam

4. Batasi pemasukan cairan

5. Motivasi Hemodialisa

6. Edukasi penyakit kepada pasien meliputi terapi, komplikasi penyakit,

prognosis penyakit dan cara pencegahan perburukan penyakit.

Farmakologi

1. IVFD RL 12 tpm

2. O2 8 lpm

3. Inj. Furosemid 2x1 amp

4. Inj. Ondansentron 3x1 amp

5. PO. Amlodipin 1x10 mg tab

6. PO. Valsartan 1x 80 mg tab

7. PO. CaCO3 3x1 tab

8. PO. Asam folat 3x1 tab

9. Transfusi PRC 4 kolf

Monitoring

1. Keadaan klinis pasien

2. Keseimbangan cairan

3. Efek samping obat

4. Tekanan darah

5. Hb, Ureum dan Kreatinin

I. Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam