STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. J

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 28 tahun

Alamat : Tambun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum menikah

II. Anamnesis

Dilakukan secara autoanamnesis

Keluhan Utama:

Mata kuning

Keluhan Tambahan:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan sejak 5 hari yang lalu pesien menyadari kedua matanya

menjadi kuning yang semakin lama bertambah kuning. Keluhan ini disertai nyeri pada perut

kanan atas bila ditekan. Keluhan ini sebelumnya didahului dengan BAK seperti air teh pekat

namun riwayat BAB berwarna putih seperti dempul disangkal. Keluhan seperti gatal-gatal di

seluruh tubuh, panas badan, nyeri otot dan nyeri kepala disangkal oleh pasien.

Tujuh hari yang lalu penderita mengeluh mual, muntah berupa cairan dan sisa makanan,

lemah, letih, lesu dan nafsu makan menjadi berkurang. Penderita baru pertama kali

mengalami mata kuning seperti ini. Riwayat kontak dengan penderita penyakit kuning

sebelumnya tidak ada. Riwayat operasi dan mendapat tranfusi darah tidak ada. Riwayat di tatto

tidak ada. Riwayat makan obat-obatan dalam jangka waktu yang lama tidak ada. Riwayat pakai

anting/tindik diakui yaitu sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat minum-minuman keras beralkohol

diakui sejak 3 tahun yang lalu, kira-kira 1 kali seminggu sebanyak 3 gelas. Penderita mengaku

sering makan di luar, makanan kaki lima.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga atau tetangga sekitar pasien yang mengalami keluhan yang sama

seperti pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan Umum : tampak sakit ringan

- Kesadaran : komposmentis

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Nadi : 84 x/menit

- Pernapasan : 20 x/menit

- Suhu : 36,70C

KEPALA

- Bentuk : normosefal, simetris

- Rambut : hitam, tumbuh merata dan tidak mudah lepas

- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil bulat isokor,

refleks cahaya (+/+)

- Telinga : normotia, serumen (-), membran timpani intak dan hiperemis (-)

- Hidung : septum deviasi (-), sekret (-), tidak hiperemis

- Mulut : uvula ditengah, arkus faring simetris dan tidak hiperemis, tonsil

T1-T1

LEHER

Trakea tidak deviasi, KGB tidak teraba, kelenjar tiroid tidak teraba membesar.

THORAKS

- Inspeksi : Bentuk dada kanan = kiri simetris

Pergerakan napas kanan = kiri

Iktus kordis tidak tampak

- Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri, fremitus vokal kanan=kiri

Iktus kordis teraba di sela iga V garis midclavicula kiri

- Perkusi :

Paru : Sonor pada kedua lapang paru

Batas pinggang jantung : sela iga III garis parasternalis kanan

Batas kanan jantung : sela iga V garis parasternalis kanan

Batas kiri jantung : sela iga V garis midklavikula kiri

Batas paru hati : sela iga V garis midklavikula kanan

Peranjakan paru : positif 2 cm

- Auskultasi : Pernapasan vesikuler, rhonki -/- , wheezing -/-

Bunyi jantung I-II normal, reguler, murmur -/- , gallop -/-

ABDOMEN

- Inspeksi : Perut datar, sikatrik (-), tidak ada masa

- Palpasi : Lembut

Nyeri tekan abdomen regio hipokondrium dekstra (+)

Nyeri tekan epigastrium (+)

Hepar teraba 4 cm di bawah arcus costae, 6 cm di bawah processus

xiphoideus, konsistensi lunak, permukaan rata dan tepi tajam

Lien tidak terdapat pembesaran

- Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen , shifting dullness (-)

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

EKSTREMITAS

- Superior : Hangat

Edema (-/-)

Ikterik -/-

- Inferior : Hangat

Edema (-/-)

Ikterik -/-

REFLEK FISIOLOGIS

Biseps : +/+

Triseps : +/+

Patella : +/+

Tendon achilles : +/+

REFLEK PATOLOGIS

Babinski : (-/-)

KEKUATAN OTOT

5 5

5 5

SENSORIK

Sensasi superficial : normal, tidak ada gangguan

IV. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, Trombosit

- Bilirubin total, bilirubin direk

- SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, Gamma GT

- IgM anti HAV, IgM anti HBc, HbsAg, total HCV

V. RESUME

Pasien datang dengan keluhan sejak 5 hari yang lalu pesien menyadari kedua matanya

menjadi kuning yang semakin lama bertambah kuning. Keluhan ini disertai nyeri pada perut

kanan atas bila ditekan. Keluhan ini sebelumnya didahului dengan BAK seperti air teh pekat.

Tujuh hari yang lalu penderita mengeluh mual, muntah berupa cairan dan sisa makanan, lemah,

letih, lesu dan nafsu makan menjadi berkurang. Penderita baru pertama kali mengalami mata

kuning seperti ini. Pasein mengaku pernah ditindik yaitu sejak 2 tahun yang lalu dan minum

minuman beralkohol sejak 3 tahun yang lalu, kira-kira 1 kali seminggu sebanyak 3 gelas.

Penderita mengaku sering makan di luar, makanan kaki lima.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik, nyeri tekan abdomen pada regio

hipokondrium dekstra dan epigastrium serta pembesaran hepar yaitu teraba 4 cm di bawah arcus

costae, 6 cm di bawah processus xiphoideus dengan konsistensi lunak, permukaan rata dan tepi

tajam.

VI. DIAGNOSIS KLINIS

Hepatitis virus akut

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Hepatitis ec virus hepatitis A

Hepatitis ec virus hepatitis B

Hepatitis ec virus hepatitis C

X. PENATALAKSANAAN

- Bed rest

- Curcuma

- Vitamin B kompleks

XI. PROGNOSIS

Quo ad vitam: dubia ad bonam

Quo ad functionam: dubia ad bonam

Quo ad sanactionam: dubia ad bonam