Standar Pelayanan Keperawatan Icu

5/13/2018 Standar Pelayanan Keperawatan Icu

1/77


2/77

DAFTARISI

DAFTARlSIDAFTAR ISTlLAH iiBAB I PENDAHULUAN 1A LATAR BELAKANG 1

B. PERMASALAHAN 1C. TUJUAN 2D. DASARHUKUM 2

BAB II PENGQRGANISASIAN RUANG PERAWATAN INTENSIF 3A. PENOERTIAN 3B. RUANO LINOKUP 3C. KLASIFIKASI PELAYANAN leu 3D. KRITERIA PASIEN MASUK DANKELUAR ICU 3

BAR III STANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN INTENSIF 7A. FALSAF AH DAN TUJUAN 7B. PENGORGANISASIAN 8C. KETENAGAAN 9D. FASILITAS DAN PEMELIHARAAN ALAT 12E.KEBUAKAN DAN PRQSEDUR 15F. PENOEMBANGAN STAF 16G. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU 17

BAB IV STANDAR ASUH..4.NKEPERA WA TAN INTENSIF 18A. PENOERTIAN 18B. PENGKAIJIAN 18C. PENETAPAN MASALAHIDIAGNOSA KEPERAWATAN 18D. PERENCANAANTINDAKANKEPERAWATAN 18E. MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN 18F. EVALUASI 19G. DOKUMENT ASI KEPERA WAT AN 19

BAB V PENUTUP 32DAFTAR PUSTAKALAMPIRAN


3/77

ABNACLSAGDALSARDSBEBLSBTLSBUNCAVHCOCCPAPCRRTCVPCVVHEKGIECGEITFi02GCSIABPICUIPPBMAPNTT/OTTITTOPAPaC02Pa02'PEEPRECRJPSa02SiMVTIKTV

ii

DAFTAR ISTILAH

Alat Bantu NapasAdvanced Cardiac Life SupportAnalisa Gas DarahAdvanced Life SupportAcute Respiratory Distress SyndromeBase ExcessBasic Life SupportBasic Trauma Life SupportBlood Urea NitrogenContinuous Arterial Venous HemofiltrationCardiac Output ComputerContinuous Positif Airway PressureContinuous Renal Replacement TreatmentCentral Venous PressureContinuous Venous Venous HemofiltrationElektro Kardio Gram / Electro Cardio GramEndo Tracheal TubeFraksi 02Glasgow Coma ScaleIntra Aortic Balloon PumpIntensive Care UnitIntermitten Positive Pressure BreathingMean Arterial PressureNasotracheal Tube I Orotracheal Tube I Tracheal TubeOro Pharingeal AirwayTekanan Parsial C02Tekanan Parsial OksigenPositive End Expiratory PressureRenal Ekstra CoorporalResusitasi Jantung ParuSaturasi OksigenSyncronize Intermi tten Mandatory VentilationTekanan Intra KranialTidal Volume


4/77

BABIPENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANGPerawatan intensif merupakan pelayanan keperawatan yang saat ini sangat periuuntuk dikernbangkan e l i Indonesia. Berbagai pemberian pelayanan keperawatanintensif bertujuan untuk memberikan asuhan bagi pasien dengan penyakit beratyang potensiaJ reversible, mernberikan asuhan bagi pasien yang perlu observasiketat dengan atau tanpa pengobatan yang tidak dapat diberikan di ruangperawatan umum memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien dengan potensialatau adanya kerusakan organ umumnya paru mengurangi kesakitan dan kematianyang dapat dihindari pada pasien-pasien dengan penyakit kritis (Adam &Osborne, 1997).

Uraian diatas menunjukkan bahwa pelayanan keperawatan intensif berbedadengan pelayanan keperawatan e l i ruang rawat biasa, karena tingkatketergantungan pasien terhadap perawaf di ruang intensif sangat tinggi, Untuk ituperawat intensif dituntut memiliki pengetahuan,keterampilan, daya analisa dan tanggung jawab yang tinggi, mampu bekerjamandiri, membuat keputusan yang cepat dan tepat, serta berkolaborasi dengan timkesehatan lainnya,

B. PERMASALAHANSebagian besar rumah sakit e l i Indonesia (keJas A-C) sudah mempunyai pelayananintensif. Narnun pelayanan yang diberikan dati sisi sumber daya manusia, sarana,prasarana, dan asuhan keperawatan masih sangat bervariasi. Pengalaman dilapangan menunjukan antara lain, kualifikasi tenaga perawai di ruang rc u masihsama dengan di ruang perawatan umum ruangan yang tidak memenuhi syaratpelayanan keperawatan di ruang perawatan intensif beium maksirnal yangditunjukan dengan banyaknya keluhan masyarakat tentang kinerja perawat.Adanya asumsi tentang persepsi masyarakat bahwa ketika keluarganya dirawat diruang leu tidak ada harapan untuk hidup,Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan keperawatan intensif (ICU), sesuaidengan tugas dan fungsi Direktorat Keperawaran dan Keteknisian MedikPelayanan Medik Departemen Kesehatan RI menyusun standar peiayanankeperawatan di ruangan intensif (leU) sebagai pedoman kerja perawat di ruangperawatan intensif.

1


5/77

C. TUJUANTujuan umum:Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan diruang perawatan iateasif (leu)Tujuan khusus :I. Tersusunnya stan dar pelayanan keperawatan di ruang leu2. Tersusunnya standar asuhan keperawatan di ruang leu3. Tersusunnya prosedur/protap kerjadi ruang ICU

D. DASAR HUKUMDasar hukum yang digunakan dalam penyusunan buku ini adalah sebagai berikut:1. Kepmenkes RI No. 1333/Menkes/SKlXIUl999 tentang Standar PeJayananRumah Sakit2. Kepmenkes RI No 1277fMenkes/SKJXI/2001 tentang Susunan Organisasi danTata Ke rj a Depa rtemen Ke seha ta n3. Kepmenkes RI No. 004/MenkesiSKlU2003 tentang Kebijakan dan StrategiDesentralisasi Bidang Kesehatan

4. Kepmenkes Rl No. 1457/MenkesiSKJX/2003 tentang Standar PelayananMinimal Bidang Kesehatan Di KabupatenlKota5 .. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1202/Menkes/SKlVIIIf2003 tentangIndikator Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman Penetapan Indikator Provinsi

Sehat dan KabupatenlKota Sehat

2


6/77

BA.B IIPENGORGANISASIAN RUANG PERA WATAN INTENSIF

A. PENGERTIANRuang perawatan intensif (lCU) adalah unit perawatan khusus yang dikelolauntuk merawat pasien sakit berat dan kritis, cedera dengan penyulit yangmengancam nyawa dengan melibatkan tenaga, kesehatan terlatih, serta didukungdengan kelengkapan peralatan khusus.

B. RUANG LINGKUPRuang lingkup pelayanan perawatan intensif meliputi1. Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit-penyakit akut yang

mengancam nyawa dan dapat menimbulkan kematian dalam beberapa menitsampai beberapa hari.2. Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukanpelaksanaan spesifik pemenuhan kebutuhan dasar3. Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan.terhadap komplikasi yangditimbulkan oleha. Penyakitb. Kondisi pasien menjadi buruk karena pengobatanltherapy (iatrogenik).

4. Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang bergantung pada fungsialatlmesin dan orang lain.C. KLASIFIKASI PELA YANaN ICUPelayanan ICU dapat diklasifikasikan menjadi 33 (tiga) yaitu:

1. leu PrimerRuang Perawatan Intensif primer memherikan pelayanan pada pasien yangmemerlukan perawatan ketat (high care). Ruang Perawatan lntensif mampumelakukan resusitasi jantung paru dan memberikan ventilasi bantu 24 - 48jam. Kekhususan yang dimiliki leU primer adalah:a. Ruangan tersendiri, letaknya dekat dengan kamar bedah, ruang darurat danruang rawat pasien lainb. Memiliki kebijakan / kriteria pasien yang masuk dan yang keluarc. Memiliki seorang anestesiologi sebagai kepalad. Ada dokter jaga 24 jam dengan kemampuan.resusitasi jantung parue. Konsulen yang membantu harus siap dipanggilf. Memiliki 25% jumlah perawat yang cukup telah mempunyai sertifikat

pelatihan perawatan intensif, minimal satu orang per shiftg. Mampu dengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium tertentu,Rontgen untuk kemudahan diagnostik selama 24 jam dan fisioterapi

3


7/77

2. ICU SekunderPelayanan leu sekunder peJayanan yang khusus mampu memberikanventilasi bantu lebih lama, mampu melakukan bantuan hidup lain tetapi tidakterlalu kompleks. Kekhususan yang dimiliki leu sekunder adalah:a. Ruangan tersendiri, berdekatan dengan kamar bedah, ruang darurat dan

ruang rawat lainb. Memiliki kriteria pasien yang masuk, keluar dan rujukanc. Tersedia dokter spesialis sebagai konsultan yang dapat menanggulangisetiap saat bila diperlukand. Memiliki seorang Kepala leu yaitu seorang dokter konsultan intensif careatau bila tidak tersedia oleh dokter spesialis anestesiologi, yang bertanggungjawab secara keseluruhan dan dokter jaga yang minimal mampu melakukanresusitasi jantung paru (bantuan hidup dasar dan hidup lanjut)e. Memiliki tenaga keperawatan lebih dari 50010berserti.fikat leu dan minimal

berpengalaman kerja di unit Penyakit Dalarn dan Bedah selama 3 tahunf Kemampuan rnemberikan bantuan ventilasi rnekanis beberapa lama dandalam batas tertentu, melakukan pemantauan invasif dan usaha-usahapenunjang hidupg. Mampu dengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium tertentu,

Rontgen untuk kemudahan diagnostik selama 24 Jam dan fisioterapih. Memiliki ruang isolasi dan mampu melakukan prosedur isolasi3. ICU TersierRuang perawatan ini mampu melaksanakan semua aspek perawatan intensif,

mampu memberikan pelayanan yang tertinggi termasuk dukungan ataubantuan hidup multi sistem yang kompleks dalam jangka waktu yang tidakterbatas serta mampu melakukan bantuan renal ekstrakorporal danpemantauan kardiovaskuler invasif dalam jangka waktu yang terbatas.Kekhususan yang dirniliki leu tersier adalah :a. Tempat khusus tersendiri di dalam rumah sakitb. Memiliki kriteria pasien yang masuk, keluar dan rujukanc. Memiliki dokter spesialis dan sub spesialis yang dapat dipanggil setiap

saat hila diperlukand. Dikelola oleh seorang ahli anastesiologi konsultan intensif care atauDokter ahli konsultan intensif care yang lain, yang bertanggung jawabsecara keseluruhan. Dan dokter jaga yang minimal mampu resus itasijantung paru (bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut)e. Merniliki lebih dari 75% perawat bersertifikat leu dan minimalberpengalaman kerja di unit penyakit dalam dan hedah selama 3 tahunf. Mampu melakukan sernua bentuk pemantauan dan perawatan intensif baikinvasif maupun non invasifg. Mampu dengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium tertentu,Rontgen untuk kemudahan diagnostik selama 24 jam dan fisioterapi

h. Memiliki paling sedikit seorang yang mampu mendidik rnedik danperawat agar dapat memberikan pelayanan yang optimal pada pasien

i. Memiliki staf tambahan yang lain misalnya tenaga administrasi, tenagarekam medik, tenaga untuk kepentingan ilmiah dan penelitian

4


8/77

D. KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR ICUSuatu leu mampu menggabungkan teknologi tinggi dan keahJian khusus dalambidang kedokteran dan keperawatan gawat darurat yang dibutuhkan untukmerawat pasien sakit kritis. Keadaan ini memaksa dipedukannya mekanismeuntuk membuat prioritas pada sarana yang terbatas ini apabiJa kebutuhan temyatamelebihi jumlah tempat tidur yang tersedia di ICU.1. Kriteria masuk ICUICU memberikan pelayanan antara lain pemantauan yang canggih dan terapiyang intensif. Dalam keadaan penggunaan tempat tidur yang tinggi pasien

yang memerlukan terapi intensif (prioritas 1) didahulukan rawat ICUdibandingkan pasien yang memerlukan pemantauan intensif dan pasien sakitkritis atau terminal (prioritas 2) dengan prognosis buruk atau sukar untuksernbuh (prioritas 3). Penilaian objektif atas beratnya penyakit dan prognosishendaknya digunakan untuk menentukan prioritas pasien masuk leu.Prioritas pasien masuk leu sebagai berikuta. Pasien Prioritas IKelompok ini merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan

perawatan intensif dengan bantuan alat-alat ventilasi, monitoring dan obat-obatan vasoaktif kontinyu dan lain-lain. Misalnya pasien bedahkardiotoraksik, atau pasien shock septic. Mungkin ada baiknya beberapainstitusi membuat kriteria spesifik untuk masuk ICU, seperti derajathipoksemia, hipotensi, dibawah tekanan darah tertentu. Pasien prioritas I(satu) umumnya tidak mempunyai batas ditinjau dari terapi yang dapatditerimanya.

b Pasien Prioritas 2Pasien in i memerlukan pelayanan pemantauan canggih dari leU. Jenispasien ini berisiko sehingga memerlukan terapi intensif segera, karenanyapemantauan intensif menggunakan metoda seperti pulmonary arterialcatheter sangat menolong, misalnya pada pasien penyakit dasar jantung,paru atau ginjal akut dan berat atau yang telah mengalami pembedahanmayor. Pasien prioritas 2 umwnnya ndak terbatas macam terapi yangditerirnanya, mengingat kondisi mediknya senantiasa berubah.c. Pasien Prioritas 3Pasien jenis ini sakit kritis dan tidak stabil dimana status kesehatansebelumnya, penyakit yang mendasarinya. atau penyakit akutnya, baik

masing-rnasing atau kombinasinya, sangar mengurangi kemungkinankesembuhan danJatau mendapat manfaat dari terapi di leu. Contoh -contoh pasien in i antara lain pasien dengan keganasan metastatik disertaipenyulit infeksi pericardial tamponade, atau sumbatan jalan nafas, ataupasien menderita penyakit jantung atau paru terminal disertai komplikasipenyakit akut berat. Pasien-pasien prioritas 3 rnungkin mendapat terapiintensif untuk mengatasi penyakit akut, tetapi usaha terapi mungkin tidaksampai melakukan intubasi dan resusitasi kardiopulmoner.

5


9/77

2. Indikasi Pasien KeluarKriteria pasien keluar dari lCU mempunyai 3 prioritas yaitu :a. Pasien Prioritas I

Pasien dipindahkan apabila pasien tersebut t idak membutuhkan lagiperawatan intensif, ataujika tempi mengalami kegagalan, prognosajangkapendek buruk, sedikit kemungkinan bila perawatan intensif diteruskan,Contoh : pasien dengan tiga atau lebih gagal sistem organ yang tidakberespon terhadap pengelolaan agresif

h. Pasien Prioritas IIPasien dipindahkan apabila basil pemantauan intensif menunj ukkan bahwaperawataa intensif tidak dibutuhkan dan pemantauan intensif selanjutnyatidak d ip erlu kan Iag i,

C. Pasien Prioritas 1IIPasien Prioritas III dikeluarkan dari leu bila kebutuhan untuk terapiintensif telah tid ak ada lagi, tetapi rnereka mungkin dikel uarkan lebih dinihila kemungkinan kesembuhannya atau manfaat dari terapi intensifkontinyu diketahui kemungkinan untuk pulih kemhali sangat kecil,keuntungan dari terapi intensif selanjutnya sangat sedikit, Contoh, pasiendengan penyakit lanjut (penyakit paru kronis, penyakit jantung atau leverterminal, karsinoma y ang telah menyebar luas dan lain-lainny a) yang tidakberespon terhadap terapi ICU untnk penyakit akut Jainnya

3. Kriteria pasleD yang tidak memerlukan perawatan di ruang perawatanintensifa. Prioritas I

Pasien dipindahkan apabila pasien tersebut tidak membutuhkan lagiperawatan intensif, ataujika :

Tempi mengalaroi kegagalanPrognosa jangka pendek burukSedikit kemungkinan untuk pooh kembali8edikit keuntungan bila perawatan intensif diteruskan

b. Prioritas IPasien d lpin dahkan apabila hasil p em antau an inten sif m enu nj ukkan bahwa :

Perawatan intensiftidak dibutuhkan.Pemantauan intensifselanjutnya tidak diperlukan lagi.

C. Prioritas IPasien dipindahkanapabila:

Perawatan intensif tidak dibutuhkan lainDiketahui kemungkinan untuk pulib kembali sangar kecilKeuntungan dari tberapi intensif selanjumy a sangat sedikit.

6


10/77

BAB IIISTANDAR PELAY ANAN KEPERA WATAN INTENSIF

A. FALSAFAH DAN TUmAN1. FaJsafahPeLayanan keperawatan intensif disediakan dan diberikan kepada pasien dalam

keadaan kegawatan dan kedaruratan yang perlu ditanggulangi dan diawasisecara, ketat, terus menerus serta tindakan segera, ditujukan untuk observasi,perawatan dan terapi. Pelayanan keperawatan intensif tersebut diberikanmelalui pendekatan multi disiplin secara komprehensifDalam Falsafah Keperawatan Intensif, tim keperawatan meyakini bahwa:a. Setiap pasien mempunyai kebutuhan individual dan berhak mendapatkan

pelayanan keperawatan terbaik, sehingga mampu berfungsi secaramaksimal dengan kualitas hidup yang optimal.b. Kepedulian dan perhatian (caring) dari tim keperawatan mendorong rasapercaya diri pasien dan mempercepat proses kesembuhannya.c. Kualitas bidup pasien optimal dapat dicapai bila dalam pelayanankeperawatan didukung oleh lingkungan internal maupun eksternal, fisikdan psikologis yang dapat memberikan rasa aman dan nyaman.

d. Lingkungan kerja yang kondusif meliputi lingkungan fisik dan psikologisyang didukung fasilitas dan peralatan yang rnemadai.e. Kualifikasi tenaga keperawatan yang bekerja di leu dituntut memilikisertifikat khusus yang diakui secara professional.

f. Pelayanan intensif diberikan melalui pendekatan multi disiplin yangbertujuan memberikan pelayanan yang komprehensif untukmenanggulangi berbagai masalah pasien kritis secara cepat dan tepatsehingga menghasilkan pelayanan yang efektif dan efisien.

2. TujuanTujuan Keperawatan Intensif adalah:a. Menyelamatkan kehidupanb. Mencegah terjadinya kondisi memburuk dan komplikasi melalui observasidan monitoring yang ketat disertai kemampuan menginterpretasikan setiap

data yang didapat, dan melakukan tindak lanjut.c. Meningkatkan kualitas hidup pasien dan mempertahankan kehidupan.d. Mengoptimalkan kemampuan fungsi organ tubuh pasien.e. Mengurangi angka kernatian dan kecacatan pasien kritis dan mempercepat

proses penyembuhan pasien.

7


11/77

PENGORGANISASIANPengorganisasian dalam unit perawatan intensif bertujuan untuk menciptakankelancaran pemberian pelayanan keperawatan, pelayanan medik dan pelayanankesehatan lain. Struktur organisasi tergantung luasnya unit pelayanan dankompleksitas kegiatan yang dikelola serta model asuhan keperawatan yangdiberikan. Untuk mewujudkan terlaksananya tujuan tersebut, diperlukanpengelola keperawatan di unit pelayanan keperawatan intensif seperti tabeldi bawah ini.

Jmis PeI.YUlan leuNoKetegmga Primer Sekunder Temer

A Persyaratan :I Kepa la P er aw a ea a minimal huus D3 D3 Keperawatan Minimal SIKepeeewataa Pengalaman 2. 5 Keperawatanerawataa tahun di ICU stan Si p e! lg ah un 8J I IC UKcpeperawaten 5 thnPengalemse Pengalamaa LuI us 52 spesillli liminimal 3 th n di IIIio imal 3 tshun di kr i tikal care")ICU ICU pengslamaa di

lCUminimd2tho

Senifikat ICU Sertifikat ACLS Sertifikat ACLS(tcnnasuk BLS,BTL8)Serti.fikat ACL8 8ertifikat 8ertifikat ICU'" ) manajemen roang (BL8IBTL8)perawatanSenifikat Semfika! Sertifikatmanajcmeu n.umg mcnajemen mang ketrampilanperawatan perawatan khu sus (vea til" ";

mekaaik,hem odin ami.,IABP,hem odialisisCRRT,dll)sertifikarmanajemen TUanSperawatan

2 P embim bin g k lin ik Minimal hilus D3 Minimal 81 Minimal SIKeperawatan Keperawstan Keperawatanerawatsn pen galam an

minimal ICU Stho

PengalamanS tho Pengalaman Lulu. 82 spesialiedi ICU min imal S tabu n d i k ri ti k.a l . )

ICU pengalaman diICU minimal 2tahun

Sertifikat BLS Sertiiikat Sertifikat

8


12/77

BLS"BTLS BLSIBTLSS eru fik at BTLS Serutikat ACLS Se ruf kat AC L SS eru fik at ACLS" j Sertifikat rcu Sertifikat leuSertifikat Cttmcai Sertifikat CI Serti~kalInstructor (('/) k e l r am p i la n

IdIUsus (ve util as imekanik,hemodiuamik.C R R T . d l l )Itilu s 5 2 spes ialiskr i n ka l Carep en g al an t e n k


13/77

Perawat Intensif dalam memberikan pelayanannya mengacu pada standarkeperawatan kritikal, komitrnen pada kode etik keperawatan dapat berfungsisebagai perwakilan pasien secara tepat serta meounjukan akunrabilitas terhadaptindakannya. Perawat kritikal menggunakan intervensi independen, dependen daninterdependent daiam mengelola pasien.Staf yang bekerja di unit perawatan intensif perlu dikelola dengan balk dan benarsehingga masing-masing mempunyai peran, tanggung jawab serta tugas yangjelas: Staf di pelayanan perawatan intensif dimasukkan dalam 4 kelompokmeliputi: a. keiompok dokter; b. perawat; c. tenaga penunjang terdiri dari elektromedik, iaboratorium, fisioterapis, farmasis, ahli gizi, radiografer, dan pekerja505ia1; d. tenaga administrasi.Koiaborasi dokter-perawat di lCU, harus terjalin sebagai rnitra yanginterdependensinya tinggi (doctor-nurse team concept). Perubahan yang terjadipada kondisi pasien langsung didiskusikan bersama tim, sehingga keputusanmedik maupun keperawatan dapat ditetapkan secara tepat. Selain itu komunikasiantara manajemen klinik dengan berbagai disiplin dilakukan meJalui pertemuansecara regular.Adapun karakteristik perawat, penetapan jumlab dan kualifikasi tenagakeperawatan serta kompetensi perawat le u adalah sebagai berikut ;a. Karakteristik perawat leu

Karakterisrik Perawat yang bekerja di lingkungan keperawatan intensifmelipuri :1. Mengelola pasien mengacu pada standar keperawatan intensif dengankonsisten2. Mengbormati sesama sejawat dan tim lainnya3. Mengintegrasikan kemampuan ilmiah dan ketrampilan khusus serta diikuti

oleh nilai etik dan legal dalam memberikan a su ha n k ep er awa ta n4. Berespon secara terus menerus dengan perubahan IingkunganS_ Menerapkan ketrampilan kom unikasi secara efektif6. Mendemonstrasikan kemampuan ketrampilan klinis yang tinggi7. Menginterpretasikan analisa situasi yang komplek8. Mengembangkan pendidikan kesehatan untuk pasien dan keiuarga9 Berfikir kritis10. Mampu menghadapi tantangan (Challenging)11. Mengembangkan pengetahuan dan peneiitian12. Berfikir ke depan (Visionary)13. Inovatif.

10


14/77

b. Penetapan jumlah tenagaPenetapan jumJah dan kualifikasi tenaga keperawatan di unit perawatanintensif direkomendasikan formulasi ketenagaan sebagai berikut :

AxBxCxDxEFxG

Keterangan :A = = J urn! ah shi ft perhariB = = Jumlah tempat tidur di unitC =Jurnlah hari d i unit yang dipakai daJam satu minggu.D = = Jumlah pasien yang menginap.E =Tenaga tarnbahan uniuk libu r, sak i! (dalam %) biasanya 2025%F = Jumlah pasien yang dibantu oleh seorang perawat (rasio pasien : perawat)G = Jumlah hari dari setiap perawat yang bekerja dalarn satu minggu. Rasiaperawat pasien iergantung kompleksitas kondisi pasien (1 I.1 : 2, 1 : 3 atau2 . I)(Surnber M anagement o r intensive Care, Guidelines for Better U se ofResources. 2(00)Kompetensi Perswat IntensifUntuk dapat memberikan pelayanan sesuai dengan kornpleksitas pasien diICU rnaka dibutuhkan perawat yang memiliki kompetensi klinis ICU .Kompetensi mi nirnal/dasar dan kh usus/ian] ut dapat dil ihal.

KOMPETENSI DASAR MlNIMAL KOMPETENSIKHUSUS I LANJUT1. Memaharni konsep keperawatan intensif2 . M emahami issue etik dan hukurn pada

p era wa tan in te nsif3. Mempergunakan ketrarnpilan

kcrnunikasi yang efektif 1 I I 1 I u kmencapai asuhan yang optimal

4. Melakukan pengkajlan danmenganalisa data vang didapatkhususnya rnengenai : hen ri nafas danjantung, status p ern af as an , g an gg l.la njrama jantung, s ta tu s h emodi na rn ikp3 sien dan SIll ru s k e sadaran pa si en.5 . M em pertahankan bersihkan j alan n a fa spada pasien yang terpasang EndoTracheal Tube (ETT)

6. Mempertahankan potensi jalan nafasdengan menggunakan EfT

7. M elakukan fisio terapi dada8. Mernberikan Tempi Inhelasi9. Mengukur saturasi oksigen dengan

menggunakar, pulse oxirnet ri10. Memberikan terapi oksigen dengan

berbgai metode11. Melakuka monitoring bemodinamik

no n invasi vc

I. Seluruh kompetensi dasar no. 1 sid 232 Mengelola pasien yang. menggunakan

v er uila si m ek an ik3. Mempersrapkan pemasangan kateter

arteri4. Mempersiapkan pemasengan kateter

ve n fl s en Ir a IS. Me.mpersi~pkan pemasangan kateter

arlen pulmonal6. Melakukan pengukuran curah jantung7. Melakul;:an 'pengukuran tekanan vena

sentral8. Melakukan persia pa n pemasan~an/"lra

Aortic Baloon PIITIl" llABP) -9 Melakukan pengclolaan asuhan

k ep e raw a ta n p as ie n y ang t er pa sangIABP]0. Melakukan persiapan pemasangan alai

hemodiahsis, hemolitrasi (ConttnousArterial J'enous HemofiitrationrCA IH]! Continous Venous !enousHemofiltration ,nTH])

II M elakukan pengclolann pengukurantekan an in tra kranial

12. Melakukan pengelclaan pasien yang

11


15/77

)2. Memberikan BLS (basic life support)dan ALS (advanced life support)13. Melakukan perekaman elektro

kardiograrn (EKG)14. Melakukan interprestasi hasil rekaman

EKG:a. Gangguan Sistem Konduksib. Gangguan Iramac. Pasien dengan gangguan miocard

(iskemik, injury dan infark)15 . Melakukan pengambilan contoh darahu ntu k p em erik saan an alise g as darah(AGD)

16. Melakukan interpretasi hasilpemeriksaan AGD

17. Melakukan pengambilan terhadap hasilanalisa untuk pemeriksaan elektrolit

18. Mengetahui koreksi terhadap basilanalise gas darah yang tidak normal

19. Melakukaa interpretasi hasil fotothorax20, Melakukan pe rs iapan pemasangan

Water Seal Drainage (WSD)21, mernpersiapkan pemberian terapi

melakui syringe pump dan infus pump.22, Melakukan pengelolaan pasien dengan

nutrisi parenteral23. Melakukan pengelolaan pasien dengan

terapi cairan intra vena24. MeLakukan Pengelolaan pesien dengan

sindroma koroner akut.25. Melakukan penanggulangan infeksinosokomial di leu

terpasang kateter invasive (Arlari line,Cup line, kateter Swan Gam)

13. Melakukan penge Jo laan pasi en -yangmenggnnakan terapi tromboLitik

14. Melakukan pengukuran PETC02(Konsentrasi C02 pada akhir ekspirasi)

Kompetensi tersebut diatas dapat diaplikasikan tergantung pada masalahpasien yang dihadapi,

D. FASILITAS DANPEMELIHARAAN ALATKelengkapan fasilitas dan peralatan di unit perawatan intensif merupakan faktorpendukung yang sangat penting karena mernudahkan untuk mengantisipasikeadaan yang mengancam kehidupan. Kebutuhan fasiJitas dan peralatandisesuaikan dengan klasifikasi pelayanan intensifyang diberikan.

12


16/77

1. Standar Fasilitas dan Sarana din Intersif Care Unit (lCU)KLASIFIKASI leuJENIS PRIMER SEKUNDER TERTIER

Disain 1 ternpat cuci 1 temps! CUC! 1 temp at c uc iArea pasien : t an g an s etia p 2 ta ng an s et ia p 2 tangan setia p 2Unit terbuka 12-16 m1 tempat tidur tempat tidur tempat tidurUnit tertutup 16-20 m ' 1 ternpat cuci Iem pa t cu ci 1 tempat cuci

tangan setiap 1 tangan setiap 1 tang an setia p 1tempa! tidur tempat tidur tem pat tidur

Outlet oksigen I per ternpat tidur 1 per tempa! tidur 1 per tampa! tidurVakum - - -Stop kontak 2R_er temps! tidur 2 per tempat tidur 2 per tempat tidur

Area kerja:- Lingkungan - Air conditioned - Air conditioned - Air conditioned- Suhu - 3-25 C - 23-25 C - 23-25 C- I - J umidi las - 5-10% - 50-70% - 50-70%- Rumg - Ada - Ada - Ada- Ruang penyimpanan - Terpusat - Ada - Adaperalatan dan barang bersih- Ruang ternpat buang - ada - ad akotoran- Ruang perawat - ada - ada- Ruang staf dokter - ada- Ruang tunggu keluargapasien- Laboratorium - 24 jam - 24 jamMonitoring1) COC (cardiac output

computer)2) Analis e ok sigen3) MeSIDEKG 12 lead4) Mesin EEG/fungsi cerebral5) Analise gula darah6) Analisa gas daraa7) Analise Na!K/CI

(elektrolit)8) Tempat tidur yung

rnempunyai alar ukur beratbadau

9) Pengangka t (a18t untukmernindahkan pasien)

10) Analise CO2 EkspirasilJ) Monitor EKG-3 lead, suhu,

nadi, tekanan darah12) MesinEKG recordAlat Bantu Pernapasan

13


17/77

CPApAlat bronkoskopifibreoptik ITrakeostomi setVentilatorIntubas ise tResusitator manualKrikotirotomi setHumifierOkSigensetMasker oksigen

; Pera]afan RenalSetcontinuous arteriovenos

HaemofiltrationMesin hemQdiallsaAla! Peritoneal d . i a l i s a

CardiovaslwlarIntra aortic baloon pumpInfusion/syringe pumpsAlat paou jantung tempererCRYDefibrillatorCVPsetVenasecti set

l\ficelan eeusT em paltldur m ulti fun.gsiAutoclaveDrip standsT ro lle y g an ti balutanTro ll ey emergencyMatras pemanas/pendinginBloOd/fluid warmingdevices, pressure bags, danskalaNGTpump.BedpansBlood fridge IAlaI an ti dekubiiusI2. Pemeliharaan AlatPemeliharaan fasilitas dan peralatan yang ada perlu dilakukan secara berkala

dan terus menerus, ini pennng agar alat yang ada selalu siap bi!a diperlukan :a: Gunakan fasilitas dan peralatan sesuai dengan fungsinya

14


18/77

h. Lakukan kalibrasi untuk peralatan elektronik untuk menghirulari kesalahandalam menginterpretasikan informasi yang didapat (monitoring ECG,Respirator atau alat perrreriksaan gas darah dan. elektrolit)c. Buar inventarisasi fasilitas dan peralatan yang ada, sehingga dapatdiketahui apakah jurnlah dan fungsinya masib dapat dipertahankan atauperlu diajukan p erm iruaan barn atau perbaik an alat yang adad. Menjaga kebersiban dan mengendalikan infeksi melalui sterilitas unitperawatan intensif dan penyediaan tempat cuci tangane. Ikuti prosedur pemeliharaan alaI kesehatan sesuai petunjuk operasionalf Adanya protokol untuk membersihkan peralatan tempat tidur setelahpasien pindah

E. KEBIJAKAN DAN PltOSEDURDalam rangka mencapai efektifitas pelayanan di unit perawatan intensif perluditunjang dengan suatu kebijakan, Kebijakan yang diberlakukan tersebut hamsjelas dan marnpu laksana dalarn pengertian kebijakan tersebut dimengerti dandipatuhi oleh semua pihak.Kebijakan rnencakup antara lain .:a. Standar Asuhan Keperswatanb. Standar Operational Procedurc. Penyelesaian masalah etik keperawatan.d. Indikasi pasien masuk dan keluar ICUe. Pengendalian pemakaian. Obatr PengendaliaaInfeksig. Tatatertib petugas dan pengunjungb. Koordinasi lintas depareemen/bidang/lnstalasi/unitPerawat ruang intensif harus rnemberikan pelayanan keperawatan yangmencerminkan pernahaman akan aspek etika dan legal kesehatan, sehinggasenantiasa bekerja sesuai dengan aturan yang ada (standar r o m a n sakit/standarpelayanan maupun asuhan keperawatan),Pelayanan keperawatan yang diberikan yang sesuai dengan etika dan legalkeperawatan antara lain :a Menghargai klien sebagai manusia yang unik tanpa memandang, umur, statussosial, latar belakang budaya, dan agamab. Mengbargai klien sebagai manusia utuhc. .Menghargai kerahasiaan dan privacy kliend. Menghargai keputusan yang dibuat oleh klien dan keluargae. Mampu memberikan asuhan keperawatan yang berrnutuf Mampu mempertanggung jawab dan mernpertanggunggugatkan pelayanan

keperawatan yang diberikang. Mampu bekerja sama dengan ternan sejawat maupun dengan tim kesehatanuntuk memberikan pelayanan keperawatan. terbaik

15


19/77

Dilemaetika yang harus disadari perawat ruang intensif antara lain:a. Kondisi klien menyebabkan klien tidak mampu mengambil keputusan untuktindakan kesehatannyab. Penggunaan alat berteknologi tinggi dan kondisi klien yang kritis seringmembuat asuhan yang diberikan berfokus kepada perbaikan kondisi fisik

sehingga kurang melakukan komunikasi dengan kJien dan keluarga sertapendidikan kesehatan untuk klien/keJuargac. Penjagaan mutu asuhan keperawatan yang beJum optimal; kurangnyakemampuan menggunakan proses keperawatan, monitoring dan evaluasitindakan, serta pendidikan berkelanjutan untuk perawat

d. Keputusan menghentikan penggunaan ventilator/alat kesehatan lainnyakepada kliene. Konflik dengan sejawat atau tim kesebatan JainnyaPemahaman tentang etika dan legal keperawatan yang harus dimiliki oleh perawatruang intensif antara Jain tentang:a. Etika dan legal keperawatanb. Langkah-langkah pengambilan keputusan etikc. Standar pelayanan dan asuhan keperawatand. Peran fungsi wewenang dan tanggungjawab perawat

F. PENGEMBANGAN STAFPengembangan staf di unit perawatan intensif merupakan faktor pendukung yangsangat penting bagi peningkatan kinerja individu. Kemajuan teknologi kesehatanyang berkembang sangat cepat dan perubahan praktek medis dan praktekkeperawatan, perJu diadakan pengembangan professional di Iingkungan peJayanankesehatan inrensif, karena jika tidak didukung dengan sistem pengembanganSDM yang baik dapat menimbuJkan stres, time over perawat yang tinggal danrendahnya kinerja secara langsung dapat rnenurunkan mutu pelayanankeperawatan yang diberikan. Pengembangan star dapat dilaksanakan melalui :1. In-service education

Upaya ini dilakukan dl reu dan bertujuan untuk mernperbaharui kemampuandan keterampilan sesuai dengan perubahan teknologi dalam. lingkungan ketjadan praktek keperawatan maupun metodologi baru dalam mernberikanpeJayanan

2. Pendidikan berkelanjutan melalui program sertifikasiPendidikan berkelanjutan dan pelatihan sebagai upaya untuk meningkatkankompetensi perawat (pengetahuan, keterampilan dan perilaku) sehinggamampu mengambil keputusan KEnik secara. cepat dan tepat Pengembanganprogram sertifikasi dapat dilakukan berdasarkan kebijakan institusi pelayanandengan berkolaborasi dengan organisasi profeSI Keperawatan danDepartemen Kesehatan,

16


20/77

3. Pendidikan lanjut melalui program pendidikan formal keperawatanspesi al i stikPendidikan lanjut sebagai upaya untuk meningkatkan kemampuan spesialisrikserta analisis dalam prosespengambilan keputusan klinik secara cepat dantepat. Selain itu upaya ini dapat memperluas wawasan dan meningkatkanjenjang karir peraw at,

G. EVALUASI DAN PENGENDALlAN MUl'UEvaluasi merupakan satu aktivitas untuk melihat keberhasilan dan satu kegiatanpemberian asuhan yang dapat dijadikan indikator dalam penjaminan mutu.Beberapa indikatordari pengendalian mutu pelayanan keperawatan yaitu :1. Tingkal Keamanan (safety) yang terdiri dan: tingkat kejadian infeksinosokomial, tingkat kesalahan pemberian obat, pasien jaruh, dan angka

dikubitus,2. Tingkat kenyarnanan (comfort) seperti: tingkat rasa nyeri.3. Tingkal kecemasan4. Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan.5. Tingkat kemandirian pasien6. Peningkatan pengetahuan pasienBeberapa contoh indikator pengendalian rnutu dapat dilihat dalam lampiran.

17


21/77

BAD IVSTANDAR ASUBAN KEPERA WATAN INTENSIF

A. PENGERTIANStandar asuhan keperawatan intensif adalah acuan minimal asuhan keperawatanyang harus diberikan oleh perawat di Unit/lnstalasi Perawatan Intensif.Asuhan Keperawatan Intensif adalah kegiatan praktek keperawatan intensif yangdiberikan pada pasienlkeJuarga. Asuhan keperawatan diJakukan denganmenggunakan pendekatan proses keperawatan yang merupakan metode ilmiahdan panduan dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas gunamengatasi masalah pasien. Langkah-langkah yang hams dilakukan meliputipengkajian, rnasalah/diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi.

B. PENGKAJIANMerupakan langkah awal dan proses keperawatan yang mengharuskan perawatrnenemukan data kesehatan klien secara tepat. Pengkajian meliputi prosespengumpuJan data, validasi data, rnenginterprestasikan data danmemformulasikan masaJah atau diagnosa keperawaran sesuai hasil analisa data.Pengkajian awa1 di dalam keperawatan intensif sama dengan pengkajianumumnya yaitu dengan pendekatan system yang meliputi aspek bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. namun ketika klien yang dirawat telah rnenggunakan alat-alatbantu mekanik seperti Alat Bantu Napas (ABN), hemodialisa, pengkajian jugadiarahkan ke hal-hal yang lebih khusus yakni terkait dengan terapi dan dampakdari penggunaan alar-alar tersebut

C. PENET APAN MASALAH/DIAGNOSA KEPERA WAT ANSetelah rnelakukan pengkajian, data dikumpuJkan dan diinterprestasikankemudian dianalisa lalu ditetapkan masalah/diagnosa keperawatan berdasarkandata yang menyirnpang dan keadaan fisiologis. Kriteria hasil ditetapkan untukmencapai tujuan dari tindakan keperawatan yang difonnulasikan berdasarkanpada kebutuhan klien yang dapat diukur dan realistis (Craven & Himle, 2000)

D. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN,Perencanaan tindakan keperawatan dibuat apabila diagnosa telah diprioritaskan.

Prioritas masalah dibuat berdasarkan pada ancarnan/risiko ancaman hidup (contoh. bersihan jalan napas tidak efektif, gangguan pertukaran gas, pola nafas tidakefektif, gangguan perfusi jaringan, lalu dapat dilanjutkan dengan mengidentifikasialternatif diagnosakeperawatan untuk meningkatkan keamanan, kenyamanan(contoh : resiko infeksi, resiko trauma/injury, gangguan rasa nyaman dandiagnosa keperawatan untuk mencegah, komplikasi (contoh : resiko konstifasi,

18


22/77

resiko gangguan integritas kulit) , Perencanaan tindakan mencakup 4 (empat)unsur kegiatan yaitu observasi/monitoring, terapi keperawatan, pendidikan dantindakan kolaboratif. Pertimbangan lain adalah kemampuan untuk melaksanakanrencana dilihat dari keterampilan perawat, fasilitas, kebijakan dan standaro perasio nal p ro sed ur. Perencanaan tindakan perlu pula diprioritaskan denganmemperhatikan besamya kemungkinan masalah dapat diselesaikan. Tujuan dariperencanaan ini adalah untuk membuat efisiensi sumber-sumber, mengukurkemampuan dan mengoptimalkan penyelesaian masalah.

E. MELAKSANAKAN TlNDAKAN KEPERA WATANSemua kegiatan yang dilakukan dalam memberikan. asuhan keperawatan terhadapklien sesuai dengan rencana tindakan. Hal ini penting untuk mendukungpencapaian tujuan. Tindakan keperawatan dapat dalam bentuk observasi, tindakanprosedur tertentu, tindakan kolaboratif dan pendidikan kesehatan (standarprosedur dapat dilihat dalam lampiran). Dalam tindakan perlu ada pengawasanterns menerus terhadap kondisi k li en te rma su k evaluasi perilaku.

F. EVALUASJEvaluasi adalah langkah kelima dalam proses keperawatan dan merupakan dasarpertimbangan yang sistematis untuk menilai keberhasilan tindakan keperawatandan sekaligus dan merupakan a1at untuk rnelakukan pengkajian ulang dalamupaya melakukan modifikasi/revisi diagnosa dan tindakan. Evaluasi dapatdilakukan setiap akhir tindakan pemberian asuhan yang disebut sebagai evaluasiproses dan evalu asi hasil yang dilakukan untuk menilai keadaan kesehatan klienselama dan pada akhir perawatan. EvaJuasi dicatat pada catatan perkembangankJien.

G. DOKUMENTASI KEPERA WAT ANAdalah catatan yang berisi data pelaksanaan tindakan keperawatan atau responklien terhadap tindakan keperawatan sebagai pertanggungjawaban danpertanggunggugatan terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan perawatkepada pasien dari kebijakan.DokumentaS 1 Keperawatan merupakan dokumen legal daJam sistem pelayanankeperawatan, karen a melalui pendokumentasian yang baik, maka informasimengenai keadaan kesehatan klien dapat diketahui secara berkesinambungan,

19


23/77

ASURAN KEPERA WATAN PASIEN Dl UNITPERA WA TAN INTENSIFPENDAHULUANPasien yang mernerlukan perawatan di Unit Perawatan Intensif adalah pasien dengankondisi kntis, Perawat berperan penting dalam merawat pasien kritis dengan penyakittertentu dan atau tindakan pernbedahan yang menimbulkan kegagalan fungsipernafasan. Penyakit yang dimaksud an tara lain gangguan sistem p ernafas an ,kardio vasku ler, neu ro lo gy, gastrointestinal, urinaria dan tindakan pembedahanteru tam a pembedahan dengan anestesi um um serta pasien dengan gaga! m ulti organ ..Mengingat banyalmya "Stander Asuhan Keperawatan Intensif', maka pada tahapawal mi hanya akan diuraikan asuhan keperawatan pasien dengan penggunaanventilasi mekanik dan gangguan hemodmamik, Kesemparan berikutaya akandilanjutkan dengan uraian kasus-kasus utama yang dirawat di ruang-ruang intensifberdasarkan survei di beberapa rumah sakit di seluruh Indonesia Uraian ini akandibuat dalam bukuedisi tersendiri,ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KRITIS DENGAN BANTUANVENTILASI MEKANlKPENGE_RTIA_NS ta nd ar a su ha n kepera:watan p asien d eng an p eng gun aan ven tilasi mekanik adalah standarasuhan keperawatan pada setiap p asien k ritis y an g m en ga!am i k etid akmampu an bemafass pon ta n! n o rma l dan mem bu tu hk an A lat Bantu Napas (ABN) .PENGKAJIANPengkajian dengan pendekatan sistem pasien yang menggunakan Ventilasi Mekanikadalah:Keadaan Umum

S ta tu s N eu ro lo gi

Status Rsspirasi

Status kardiovaskuler

20

Sesak napas, sering pusing/sakit kepala, sesak napas saatbicara, sering terbangun Malam karena sesak, mudahcapek , sesak napas saat beraktifi tas.Reflek cahaya menurun, Ukuran pupil >2 mm. Penurunankesadaran dari aparis sampai koma

: Napas pendek/cepat dan dangkal/cupung hidung,tampak mulur mencucu saat bernafas, kesukaran bicarakarena sesak, batuk terdengar produktif tetapi sekret sulitdikeluarkan, penggunaan otot bantu pemapasan,pengembangan dada tidak simetris, adanya wheezing,ronchi/cracles dan bunyi pekak (dullness) serta ekspirasimemanjang pada auskultasi, RR 10 Xrmenit atau>40 menit dan tekanan diafragma. meningkat serta Tidal

Volume menurun < 5 cc/kg/BB.Takhikardia atau bradikardia, Tekanan Oarah dapatmeningkatlm enurun, CV P dapat meningkat ataumenu run, distensi venajuguler


24/77

Gastrointestinal : Ascites dan hepatomegaliMusk u lo skel eta l Atropi otot, kekuatan otot menurunEktremitas Pucat dan dingin, Sianosis pada kedua ekstremitas dan

Pengisian Tekanan Kapiler > 2 detikSaat aktifitas tampak sesak napas, Takhikardia danTekanan Darah menurunA.ktifitas.Pemeriksaan PemiujangRo Thorak adanya gambaran Infiltrat, Hiperinflasi, AteIektasi s,Pneumothorak., Efusi Pleura, ARDS, Edema Pam,CTR>50EKG DisrytmiaLaboratorik : Nilai Analisa gas Darah: PH 7,45, Pa02 55 mmHg, HC03 < 20 dan BE: < ~2,.5Saturasi Oksigen


25/77

11. Resiko injury : tracheamaleasi, fisteI tracbeasofagus berhubungan denganpemakaian tube yang lama.

12, Resiko kurang efektifnya program pengobatan atau perawatan berhubungandengan kurangnya pengetahuan.

NO, DIAGNOSA KEP ru.ruAN TINDAKAN KEPERA WATANBersihkan jalan nafas Bersihkan jalan nafastidak efektifb.d. optimal

Menurunnyafungsi fisiologissaluranpernafasanPeningkatansputumKetidakmampuenbatukAdanya bendaasing (BTI)

Data :Pernafasancepatdan dangkalRonkhiKeluhan sesakSianosisP eag gn aaa n o to tpernafasanSputum banyakdan kenalKelemahan

K riteria :S ua ra n af asvesikulerI rama dankedalamanpemafssan normalTidak terliha tsecreip ad a sik .u it ABNTidak terjadi aspirasiSecret encer danmudah di suctioning(dihisep)

i Mandiri :I. Kaji kepatenan jalan napas2, Kaji pengembangan dinding dada,

a su k ul ta s i b un y ip uru d iked ua bela bpam

3. Monitor l ok as i s el an g endot ra ke al ,F ik sasi selan g sw am ha ti-h ati, M in tabantuan saat memfika si ulang selangendotrakeal

4. Perhatikan batuk yang berlebihan,r ne nin g ka tk n ya d is pn ea , a la rm , adanyasecret selang endoktrakeal, danronkhi.

5. S.UCtiOD ji l e a diperlukan, ba tasilam an ya su ctio n k ura ng dari 15 detik,gunakan selang suction yallS sesuai(b e sa r k ate te r su ctio n s pe rtig a dat ilumen)

Endotrachea l/nas otracheal)Hipe toksige ! l. is as i meaggunakan 100%

02 sebelum suction6. Intruksikan klien untuk bantuk efekti f7. Ubah posisi klien secara berkala8 . M otivasi un tuk m im un sesuai

kemarnpuan klien dan jaminkebutuhan cairan terpenuhi 40- 50ccIk gBbI2 4 jam .

22

KaloborasiI. Laknkan phisioterapi dada sesuai

indikasi : postural drs inase, perkusi,vibrasi

2. Berikan bronkodilator dan sesuaiprogram

3 . B an tu deag an fiberop tic bro nk osko pyjik a diindikasikan


26/77

I' 2 Pola nafas tidak Mempertehankan pola 1. Kaji ulang penyebab gagale fe lc ti f b e rhubungan nafas efektif melalui pemafasan

I' dengan : ventila tor dengan 2. Observasi pola nafas atau monitor Fatique kriteria : usaha nafas kliendan bandingkanI I

Perubahan ratio Fatique dengan data pada "patient display"O~'C02 Peningkatan kerja 3 - , Auskultasi dada secara periodikI I pernafasan tidak ada cacat dan atau tidak ada kualitas

I I Data objektif : Tidak ada bunyi nefas, wheezing. ekspirasi Dyspnea penggunaaa oto! memanjang dan juga simetnsitas Penmgkatan bantu pernafasan I gerakan dadakerja pernafasan retraksi 4, Pastikan babwa pernafasan sesuai Penggunaan otot Tidak ada Cianosis dengan ventilator atau tidak adabantu nafas Analysis Gas darah perlawanan (fighting) Tampak capek PH; 7,35-7,45 5, lsi halon pipa trachea I endotrakhea(tired) PaC02 : 3545 sesuai kebutuhan sehingga tidak Ciano sis mmHg bocor. Penurunan Pa02 Pa~, . 80-90 romRg 6. Siapkan elat-alat resusitasi dekat55 mmHg Nadi : 60-100)[ I mot diperl ukan, Peningkataa TD: 90/60-120/90kegelisahan dan mmHg Kolaborasi :ketakukan RR: 16-22 x Imenit L Setting ventilator dan sinkronkan /

sesuaikan dengan pols ventilators esu ai k on disi k lie n,

2 . Observasi konsentrasi O2 (FiOiJyang d ibe ri kan

3, Volume tidak 8-15 oolkgIBB untukpasien PPOK 6-8 mllkgIBB) atausesuaikan dengan daya kumbangparu untuk meminimalkan teriadmyaAUTO PEEP dan cacat perubahandari pemberian volume yqerbacapada komputer ventilator tombol"patient display.

4. Catat tekanan dan monitorgelombang tekanan jalan nsfas

s . Monitor ratio Inspirasi : Ekspirasi(l:E normal 1 :2) untuk PPOKEkspirasi diperpanj ang I; 3,

6. Jamin kelembaban dan temperaturudara i nspi ra si dan min ima1 c eksetiap 4-8 jam.

7. Set dan cek alarm ventilator

23


27/77

3 Gangguan per tu 1wan Pertu karan gas adek wat : Mandiri:gas b.d K riteria ev alu asi : 1. Kaji status p er na fa sa n s ec ara Penunman - Tidak mengguna.kan per io dik ; c ata t a da ny a perubahan

pengembangan otot bantu pada usaba dan t ingkat an h ipoksi a.pam pemapasan 2. P erh atik an s uara n aia s dan adanya Pennrunan luas - Ro nk hi a ta u c ra kle s suara tidak n orm al: ro nk hi, su arapam e fek ti f un tuk berkurang-hilang naf as menu runpertukarangas - Tand a-t and a v ita l 3. Kaj isianosis Pem.upukan normal: 4. Ob s ev as i p enu run an k es ad ara n,cairan di alveoli RR : 16-24x1mnt ap atis , tid ak ad a p erh atia n, g elisa h

Nadi : 60-100 xlmnt b ing ung , s omnol en .Data : TD : 90/60 mmHg 5. Auskulatasi irama dan bunyi j an tung P em sfas an c ep at - AO Dnonnai : 6. B u at k lie n d ap at b eristira hat s ec ara

dandangkal pH :7 .3 S-7 .4 5 mmHg p erio dik d an ja ga k ete na ng an Siaaosis PaCO, : 35-45 l ingkungan SIl8la nafas romHg 7. P os is ik an k lie n fow le r e ta umenurun PaG , : 80- HlO semifowlecr

Ronkhi mrnF(g 8. Ajarkan dan motiv asi te rn s u ntu k. Rotgenparu BE . - 2.5 - + 2,.5 m ela ku ka n la tih an p ern afa sa n p urse d K adar Pa 02 - 9. L alru kan b alan ce cairan setiap 1 -2SSmmHg, jam k em udian 3 -4 jam .PH


28/77

I I 4 G angguan kom unikasi M ernenuhi kebutuhan I. K sji K em am pu an k cm un ik asi klienverbal berhubuugan komunikasi dengan untok pola komunikasi penggantiadanya pemasangan kriteria : 2 . K emba ng ka n k omu nik asi yangEndrotraheal tube dan 1. K lie n d ap at mudah d imeng er ti mi s al nya Kon ll lkventilasi mekan ik mengungkapkan mara, pertanyaan ya I t id ak, k e rt as +

keinginannya 1 spidol f p en sil, d afta r o bje k a ta uI I , D ata o bjek tif ; keluhannya i sy ar at I g er ak a n,

I iDien terpasang 2 Hubungan terapeutik 3. P ertim ba ng ka n b en tu k k omu nik asiendrotrakheal tube perawat-klien, klien saat memasang klien dapatdan vent il as i mekan ik keluarga dan team men gg un ak an (J ru np u I b un yi) d an

3. Klien kooperatif perawat secepatnya akun membantup ad a p ro g ram keb ut uh an k li en

I p en go batan d an 4, B erik an b el yang dapat diraih danperawatan p a sti ka n k lie n dapat

meng gu na ka nn ya (lamp u 1bunyi)dan p er awa t s ec ep atn y a akanmemba ntu k eb utu ha n k lien .

5. B eri tan da b ah wa k lie n m en ga lamig an gg ua n k omu nik asi v erb al

6. Ber i w ak tu pada k elu arg a sam o ra ngyang d ekat d en gan klien dan ajarkance ra -c era k om un ik asi ya ng su .d ahdipahami klien,

5 Resiko I aktual infeksi In feksi tidak terjad i M andiri ;( sa lu r an pemaf as an ) L Kaj ifa kto r r es ik o tim bu ln ya in fe ks ib. d Kriteria: : in tu b as i, p emas an g an v en ti la to r Penurunan Tsnda-tanda vital (A BN ) yan g lam a, p ertahan an tu bu h

p er ta ha na n tu bu h normal y an g l emah, r na ln u tr is i, i nf ek si ,primer I sekunder TD 90/60-140/90 p rosedu r i nva si ve Tindakan rnmHg 2. O bservasi wama, bau daninvasive Nadi 6O - IOO x lmn t k ar ak te ri sti k s pu tum , p er ha tik an Penyakit k ro n is I P ern ap asa n 1 22 2 drains se sekitar selang trakeostomimalnutrisi xlmeni! jib ad a Aspirasi Suhu 36-3T'C 3. Auskultasi bunyi paru secara Jumlah leukosit periodik

Data . antara 500-10 ,000 4. Kurangi resiko terjadinya infeksi TD 1 20 /8 0mmHg U1 no so kom ial den gan cars ; cu ci N 8 8x 1m nt, su hu tangan y an g a de ku at, la ku ka nn O c P15x1mnt pengisapan secret melaluitipe assist-control endolracheal/nasotrachealdengan Jumlah leukosit p rin sip s te ril a ta up un p ro se du r9.0 00 U l i nva si ve l ai n. Pasi en t erp as ang 5. L ak uk an tekn ik peng isap an secreta la t i nva si ve , pemapasan I suction yang tepati nt nba si mekani k, u nto k m en ce ga h asp ira si sec re t yang

25


29/77

ka te te r, i nf use , t er lcwnpu l d ir ongga mulut lt ra keaCVP 6. Latih napas dalam dan batuk efektif

7. L ak uk an fis io th era pi d ad a ; p erk us i,v ib ra si , p o st ura l d ra in as e s es ua iprO 'gram

8. A jark an k elu arga u ntu k tid ak, menyen tuh p er al ata n inv as if e,

mencuc i tangan s eb el um bert emuklien.

9. A jark an k lien u ntu k m em bu an gs ec re t p ad a t empat ny a

10 . S ia pk an i so la si j ik a d ip erl uk an .11 . P ertah an kan asu pan c airan y an g

adelru at 4 0-5 0 c clk gIB B 2 4 jam atause eu ai d en ga n tele ra nsi tu bu h k lie n12. B e ri ka n a ut ri si p ere nte ra l s eti apka li nya . t id ak I eb ih dari 300 cc,

13. P osis ik an k lien semifow le r s elama3 0 m nt setiap k ali selesaimemberi ka n maka na n

14. Mo nito rin g p en umpuk an c aira nd isel ang vent il at or (ABN). huangsecara berkala ..

Kolaborasi1 L ak uk an k nltu r sp utum se su ai

prO'gram2. b erik an p en go b ata o s esu ai p ro gram

6 Res iko /a etua l p rog ram Prog ram penyap ihan M andiri :p en yap ih an y an g d ap at o p tima l 1. Ka ji k o nd is i fisik yaagm em an jan g b .d m em pen garu hi p ro ses p en yap ih an : Gangguan Kriteria : N adi dan iram a jan tu ng yan g

istirahat Usaha nafas adekuat s ta bi l, TD , dan s ua ra n afa s Kelemahan Analisa g as d ar ah v es ik uler. P en in gk atan s uh uurnumlketerhatas dalam batas normal tubuh

a n e ne rg i PH 7,35 -7,45 P asien su dah ad a usaha napas Nyerilketidak Pa~ 80-100 mmHG (ter lihat pada t rigge r sensi tiv ity. nyamanan Pa~ 35 -45 mmHG A8N) Penurunan BE ;oj. 2,5 Status nut ri si dan k ek ua tan o to t

motivasi Sat 0293-100% T en tu ka n k es ia pan k on dis i Lingkuagan yang Pern af as an no rma l ps iko log is k li en

t id .ak mendukung dan volume adekuat 2. Jelask an p ad a p asien ten tan g tu ju an ,

26


30/77

(support/monitor Peningkatan energi syarat dan cara weaning seperti :Tyang adekuat) Peningkatan Piece, SIMV + Pressure Support.

kekuatan otot, CPAP +pressure supportData : 3. Kontrak dengaa pasien akan dimulai

Gelisah weaning Kekuatan otot 4. Berikan itirahat yang optimal fuse Usaha nafas klien tidur yang tidak diganggu dan+/- hindari prosedur yang mencemaskrm

Penurunan tidak yang tidak diperl~kanvolume tidak ada 5. Evaluasi dan dokUmentasikanatau minimal perkembangan ldien. eatal adanya>/=5 cclkgIBB ketidakmampuan beristirahat,

Takipnea tidak perubahan TD, nadi, pernafasan,ad a penggunaaa otot, pemafasan Kegagalan tambahan, ketidaksingkronan

weaning + pemapasan dengan ventilator (ABN)I perubahan pola napas daninfonnasikan hasil observasi kepadapasien : bila baik tingkatkanweaning dan bila kurang baikberikan istirahat f tunda dulu.

6. Informasikan program weaningkepada keluarga I ternan dekatpasien dan ajurkan supayakeluarga/teman rnemberi supportkepada pasien.

7. Berikaa reinforcement positif ataskeberhasilan pasien akan programweaning.

Kolaborasi :1. Konsul dengan ahli gizi tentang

kecukupan asupan gizi klien2. Monitor sel darah putin, albumin dan

prealbumin serum, transferring, Fe,Na, K., P04

3. Lakukan rontgen dan AGD berkala

27


31/77

A8UHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUANHEM ODINAMlK

PENGERTIANGangguan hemodinamik adalah ketidakseimbangan antara. tekanan,a1iran danoksigenisasi darah dalam sistern kardiovaskuler, Gangguan hemodinamik dapatterjadi pada kasus yang disebabkan oleh penurunan kontraktilitas jantung, penurunanpemasukancairan (preload menurua) serta gangguan peningkatan permeabilitaspembuluh darah (Lewis at all, 2000).Asuhan keperawatan pada pasien kritis yang mengalami gangguan hemodinamikseperti pada kasus kardiogenik syok, hipovolemik syok dan septic syok sebagaicontoh akan diuraikan asuhan keperawatan pasien dengan syok hipovolemik dankardiogenikPENGKAJIANHal yang perlu dikaji pada pasien syok hipovolemik dan kardiogenik adalah:Keadaan umum pasien, tampak Iemah, kelopak mata cekung, konjungtiva

pucat, pasien mengeluh pusing/sakit kepala atau nyerikepala, mengeluh haus dan tampak gelisah.Sistem Respirasi Frekuensi pemapasan : la.mbat,cepat, cepat dan dangkal,

cheyne stokes, apnea, Suara napas adanya craklesSistem Kardiovaskular : Frekuensi denyut jantung takikardis pada awal dan.

bradikardia pada akhir syok, kelainan irama yaituaritrnia/disrytmia, bunyi jantung adanya 83 dan 84,Tekanan darah pada awal. syok tekanan darah meningkat,tetapi pada fase akhir tekanan sistolik < 90 mmHg dan.diastolik < 60 mmHg, NP meniagkat, CVP pada. kasusKardiogenik syok meningkat dan pada Hipovolemik syokmenurun, Denyut Nadi Perifer kecil dan lemah

Sistem Perkemihan Olygwi.a atau urin kurang dari O,Scc/ kgBB/jam atauanuriaSistem gastrointestinal mual dan bising usus melemahSistem Neuromuskuler berkurangnya refleks tendonEktremitas Kulit teraba dingin jurgor kulit buruk, sianosis, pengisiankapiler menurunlmelambat lebih dari 2 detik dan Denyut

nadi penfer lemah atau tidak teraba.

28


32/77

Pemeriksaan PenunjangDarah Lengkap : Hb< 10 gr%, Ht>45 %Berapa jems urin meningkat (>1025)Elektrolit darah penurunan nilai Kalium, Natrium dan Klorida pada syokHipovolemik dan peningkatan pada syok KardiogenikEKG; adanya gelombang ST DepresiAnalise gas darah : pada awal terjadi respirasialkalosis dan akhimya asidosismetabolikFoto toraks : adanya gambaran edema pulmonal pada syok Kardiogenik

DUGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKINTIMBUL1 Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pengeluaranberJebih, pemasukan kurang, pendarahan internal dan ekstemal

Penurunan cardiac output berhubungan dengan faktor mekanik (penurunankemampuan kontraksi miokard)3, Gangguan perfusi jaringan (serebral, kardiopulmonal, renal dan perifer)berliubungan dengan penurunan cardiac output- t o Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya peningkatan permeabilitaspembuluh darah kapiler paru- lntoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya ketidakseimbangan antara suplaioksigen dan kebutuban oksigen6. Potensial nutrisi kurang dan kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yangkurang.

Cemas ringan sampai berat berhubungan dengan kurang pengetabuanpasienJkeiuarga akan keadaan penyakit dan program pengobatan! 0 DIAGNOSA KEF TUJUAN TINDAKAN KEPERAWAT AN

1 Volume cairan tubuh Volume cairan rubuh 1. Monitor tanda-tanda vitalkurang dari kebutuhan seimbaog dengan setiap jam, kemudian setiapbid: kriteria : 2 jam selanjutnya sesuai Pengeluaran Tanda-tanda vital. kondisi pasien,berlebih Suhu 36-37 oC 2. Monitor tanda-tanda Pemasukan curran Nadi 60-JOOxlrnnl dehidrasi (haus, akralkurang TO 90/60-140/90 dingin, nadi cepat) Peningkatan mmHg 3. Monitor perubahanpeemeabelitas RR 1616-24 x/mnt rnembran mukosa mulutpernbuluh darah Nadi Perifer teraba dan turgor kulit .kapiler besar dan J . . . ' l . I a1 4. Anjurkan pasien untuk Warna kulit normal, cukup minurn (40-50Data : hangat cclkgIBB) Klien mengeluh T ingka t kesadaran 5. U 1 . - w : pcmasukan danpusing rnembaik pengeluaran cairan setiap Matacekung Urine output 0,5 1-2 jam, kemudian 3-4 jam Membran mukusa cclkgIBB 6. Bila pasien memakai CVP.mulut kering, pucat Nilai Hb 12-14 g% ukur CVP secara berkala Turgor kulit buruk HI30%d1 7. Kolaborasi : Ak ra l d in gin Pemberian cairan Pengisian kapiler >2 Rehidrasi (koloitl)

29


33/77

detik Biia CVP belwn TD menurun 100 x mnt - Tidak ada Siano sis untuk rnengurangi stres/ RR: lambat, cepat kecernasanatau apnea Akral dingin Kclaborasi : Sianosis Pemberian oksigen nasal

Pemasangan dower kateterPemasangan IVFDPemberian Obat-obatan .- Lasix- Lanoxin (digoxin). InotropikPerneriksaan AGD dan Na, K,CI

30


34/77

.'0 DIAGNOSA KEP TUJUAN T JNDAKAN KEPERA WATAN3 Gangguan pertukaran gas Pertukaran gas adekwat : 1 . P erta ha nk an p asie n b ed re stberhu bung an d engan : Kriteria eva! uasi : dengan posisi tidur kepalaadanya peni ngkat an - T i d a k rnenggunakan lebih tinggi 30.p e rmeabi li ta s pembu luh o ro t b an tu p emapa sa n 2. Pertahankan jalan napas tetap

d ar ah k ap ile r pam - Tidak ada ronkhi atau lancar/bersih,crakles 3. Mon ito r k es ad ar an .Data penunjang . - Tanda-tanda vital 4. M onitor pols napas, rate dannormal : penggunaan otot bantuN apas cepat dan dang kal RR : 1 6-2 4x 1mn t pemapasan., R R lebih dari 24 x/m nt Nadi: 60-100xlmenit 5 . Auskultasi bunyi napasP cn gg un aan o to t ban tu TO: 90/60-140/90 te rh ad ap a da ny a crakles,I pernapasan mmRg wheezing, ro nk hi d anAdanya runkhiJcrakles - ADG nOJ11 )J J l:H :7,35 - m elem ah nya su ara n ap as.AGD: pH < 7,3 5 dan > 745mruHg 6. Observa si t anda- tanda vital.7,45 P aC 02 < 35 dan > 45 PaC01: 35 -45 mmR gmmHg. Sat < 90 BE : < Pa~ : 8 0-100 mmHg Kolaborasi :- 2 ,5 dan < 2,5 BE : -2 ,5 + 2,5 - P embe ria n o ksig en th er ap ySal 02 : 90-100% - Pemeriksaan AGO, Na, K, CI- Pemeriksaan fototoraks. . Cern es rin ga n s ampa i Cemas menurun d ar i b er at 1. Bina hubungan saling

berat berhubungan ke sedang dan sedang ke percaya dengan pasien dandengan : ringan sampai hilang keluarga, S i tu as i k ri t is K riteria evalu asi : 2. Den ga rk an k elu ha n p asie u/ T ak ut m ati - Pasien/keluarga keluarga dengan mendengarKurang pengetahuan mengungkapkan aktif dan empatikeluarga ten tang perasaan cemasnya. 3. Id en tifik as i p er se ps i p as ie n/

status/kondisi - Keluarga dapat keluarga teatang kondisikesehatannya. menjelaskannya sakitnya,kembali tentang 4. Id en tifik as i r en ta ng k opin gData penunjang : kondisi pasien dan yang digunakan pasien/

- Pasien m erasa cemas program pengobatan. keluarga untuk rnengatasidan t ak. .U! - PasienlkeI uarga kecemasan,- Pasien da n keluarga mengatakan cemas 5 . Jelaskan kepada keluargamenanyakan berkurang mengenai k eadaan /kondi sibagaimana kondisi - Ekspresi pasienJ p as ie n, p ro g ram pen goba ta nsakitnyalapakah keluarga wajah rileks. dan perawatan.penyakitnya dapat 6. Anj u rkan pasi en /k e lu a rgasernbuh? rnenggunakan koping positif- Pasien, keluarga y an g b ia sa ny a d ig un ak antampak binguag dan un tuk mcngu rang igelisah, kecernasan.7. Beri s up po rt p ad a k elu arg aagar turut memberi sem an g atp ad a p asie n U Iitu k m ematu hip ro gr am pen gob at an danperawatan.

31


35/77

BABVPENUTUP

Standar pelayanan k:eperawatan d i ICU ini disusun dengan tu juan untukmeningkatkan mum pelayanan keperaw atan di IC U. D engan adanya standar inidiharapkan dapat mengurangi kekeliruan dan kesalahan keIja di ru .ang IC U yangsangat potensial terjadi apabila p eJ ayan an k ep eraw atan d ib erik an tid ak m en gik utistandar y a n g berJaku . Peraw at dalam hal in i sangat m em egang peranan penting danstra te gis u ntu k m en en tu ka n k eb erh asila n p ela ya na n y an g d ib erik an kepada p asien d iruang ICU . U n tu k itu buk u in i diharapkan dapat m enjadiacuan bagi peraw at di roangICU d alam m emben kan asu han k ep eraw atan .B uku standar pelayanan keperaw atan Iatensif di ruang ICU ini berlaku u ntuk seluruhrumah sak it (R S) yang memilik i ruang ICU , balk R S pemerin tah maupun swastad en gan k larifik asi ICU d isesu aik an d en gan k elas R S.D isad ari, b uk u stan dar ini m asih jauh dart sem purna, un tuk itu d ih ara pk an k ritik ,s ara n-s ara n, ma su kan gu na p en yempu rn aann ya u ntu k re v is ! s ela nju tn ya

32


36/77

DAFTAR PUSTAKA

1996. Critical Care Nursing Reference. 2 nd ed. St. Louis: Mosby Year

-Irranda, DR., Williams, A., Loirat, PH. 2000. Management of Intensive Care:Guidelines for Better Use of Resources. Norwell: K1uwer Academic Publisher.ter, 1., Browne, Doreen, RJ, Sibbald, WJ. 1996. Critical Care: Standard, Audit,Ethics. New York: Amold.

Standar Pelayanan lCU. 2003. Jakarta: Depkes .

Lampiran 1

33


37/77

CONTOH INDlKATOR PENGENDALlAN MUTU PELAYANAN KEPERAWATANRS ..

RUANGAN : BULAN: TAHUN : .

NO STANDAR PEL. lNDIKA TOR PEL. KEPERAWATAN Ps 1 Ps2 Ps3 P54 Ps5 Ps 6 Ps7 Ps 8 Ps9 Ps 10KEPERAWATAN1 Keamanan Diisi dengan "V" = bila terjadi pada pasien

Setiap pasien memperoleh Diisi "0" = bila tidak terjadi pada pasien.pelayanan keperawatan yangaman Pasien Jatuh

Infeksi nosokomial karena jarum injus dan padaluka operasl bersihKesalahan pemberian obatDekubitus setelah dirawat

2 Kenyarnanan dan Kepuasan Penilaian dengan skala 1-10 (I = sangat kurang,Setiap pasien memperoleh 10=sangat baik)kenyamanan dan kepuasanketika menjalani perawatan Privacy (terjaga kerahasiaannya}

KetidakbisinganPelayanan keperawatan yang memuaskanKebersihan


38/77

NO STANDAR PEL. JNDIKATORPEL. KEPERAWATAN Ps I P s 2 Ps3 Ps 4 PsS Ps 6 I'~7 I' H )'M ')"

II IKEPERAWATAN3 Kemandirian Kemampuan rnelakukan optimal secara mandiri

Setiap pasien dapat rnelakukan ketika pasien pulang (diisi dengan prosentase)tindakan mandiri secaraoptimal untuk memenuhi Mandi / menyikat gigikebutuhannya Berpakaian

Melakukan akt if ita s "Makan per oralMinum per oralEliminasi (BAB/BAKJMemelihara fungsi pernapasanManajemen nyeri

4 Kecemasan Diisi dengan "V" = bila dilakukan pada pasienSetiap pasien dapat menekan Diisi dengan "0" = bila tidak dilalcukan padaperasaan cemasnya seminimal pasienrnungkin

Pemberian pendidikan kesehatan pada pasienPendidikan kesehatan dapat membantumenurunkan kecemasan (dengan skor 1-10)

Kepala Ruangan

( )NIP ..


39/77

I. MEMBERIKAN TERAPI OKSIGEN

A. PengertianMemasukkan oksigen tambahan dari luar ke paru melalui saluran pemafasandengan menggunakan alat sesuai kebutuhan.

B. TujuanMemenuhi kebutuhan oksigen dan mencegah terjadinya hipoksiaC. lndikasi

1. Pasien hipoksia2. Oksigenisasikurang sedangkan paru normal3. Oksigenisasi cukup sedangkan paru tidak normal4. Oksigenisasi cukup, pam normal, sedangkan sirkulasi tidak normal5. Pasien yang membutuhkan pemberian oksigen dengan konsentrasi tinggi6. Pasien dengan tekanan partial karbondioksida (PC~ rendah)

D, Macarn-macam pemberian terapi oksigen1. Pipa oropbaring (Guedel)a) Alat-alat yang diperlukan

1) Pipa oropbaring (Guedel)2) Spatel Jidah

b) Cara pemasangan.1) Hanya dimasukkan bila mandibula agak lemas dan pasien tidak sadar2) Buka mulut dengan paksa dan tekan lidah dengan spatel dan

dimasukkan pipa (guedel) dengan Iingkungan menghadap kelangit-langit kernudian putar 1800 tanpa mendorong lidah kebelakangan.2. Kateter nasal/hidung;a. Alat-alat yang diperlukan

1) Kateter hidung2) Jelly3) Sumber oksigen dengan humidifier (pelembab)4) Flowmeter oksigen5) Aqua steril

b. Cara pemasanganI) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan2) Membebaskan jalan napas dengan mengisap sekresi3) Atur posisi pasien dengan kepala ekstensi4) Untuk memperkirakan dalam kateter ukur jarak antara lubang hidungsampai ke ujung telinga5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai

kebutuhan'.6) Mengatur volume oksigen sesuai kebutuhan

. 36


40/77

7) Beri pelicin atau jelly pada uj W 1 g nasal kateter8) Masukkan kateter melalui lubang hidung ke nasophanng sebatas

ukuran yang telah ditentukan9) Gunakan pi ester untuk fiksasi katether, antara bibir atas dan lubang

hidung.10) Aliran oksigen sesuai yang diingiakan (aliran maksimal e liter/menit)

3. Pipa Nasopharing .;a) Alat-alat yang diperlukan :

1) Pipa nasopharing2) Jelly

b) Cam pemasangan1) Cuei tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.2) Beri pelicin (jelly) pada ujung pipa3) Masukkan kelubang hidung yang paten sampai ujangnya berada dihipopharings (ditandai aliran udara yang lancar)

E. Kanule Binasala) Alar-alar yang diperlukan :

1) Kanul binasal2) Sumber oksigen dengan humidifier

b) Cara pemasangan.1) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan2) Terangkan prosedur pada pasien3) Hubungkan kanul dengan. slangoksigen ke humidifier dengan aliran 02

yang rendah. Masukkan kedua ujung kanuJ ke dalam 1ubang hidung.4) Fiksasi slang oksigen5) Atur al i ran O2 sesuai dengan yang diinginkan

F. Sungkup muka dengan seiang oksigen (masker oksigen)a) AJat-aiat yang diperJukan

I) Sungkup muka, selang oksigen2) Sentral 02 dengan humidifier

b) Cara pemasangan1) Terangkan prosedur pada pasien2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan3) Membebaskan jalan napas dengan mengisap sekresi4) Atur posisi pasien . .5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai dengankebutuhan6) Atur tali pengikat sungkup menutup rapat dan nyaman jika perlu dengan

kain kasa pada daerah yang tertekan7) Memasang kapas kering pada daerah yang tertekan sungkup dan' tali

pengikat untuk mencegah iritasi kulit biladipetlukan.

37


41/77

8) Atur aliran 02 sesuai dengan yang diinginkan. Terapi 02 dengan maskeroksigen mempunyai efektivitas aliran 5-8 liter/men it dengan konsentrasiO2 (FI O2) Yang didapat 40 - 60%

O . Sungkup muka "Rebreathing' ' dengan kantong 02 (Partial rebreathing).a) Alat-alatYang diperlukan

1) Sungkup muka "Rebreathing"2) Sentral 02 dengan humidifier3) Kain kasa

b) Cara pemasangan1) Terangkan prosedur pada pasien2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan3) Membebaskanjalan napas dengan mengisap sekresi4) Atur posisi pasien5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai dengankebutuhan6) Mengatur aliran oksigen sesuai kebutuhan, terapi O2 dengan rebreathingmask mempunyai efektifitas aliran 6 - 15 liter/menit dengan konsentrasi02 (Fl 02) 35 - 60% serta dapat meningkatkan nilai Pa CO z7) ls i 02 kedalam kantong defigan cara menutup lubang antara kantongdengan sungkup minimal 2/3 bagian kantong reservoir Sesuai denganaLiran O2, kantong akan terisi waktu ekspi:rasi dan harnpir kuncup waktuinspirasi

8) Mengikat tali masker 02 dibelakang kepala melewati bagian atas telinga9) Memasang kapas kering pada daerah yang tertekan sungkup dan talipengikat untuk mencegah iritasi kulit bila diperlukan.

H. Sungkup rnuka "Non Rebreathing dengan kantong O2,''a) Alat-alat Yang diperlukanI) Sungkup muka "Non Rebreathing"2) Sentral O2 dengan humidifier3) Kain kasa atau kapasjika perlu)

b) Cara pemasangan1) Terangkan prosedur pada pasien2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan3) Membebaskanja1an napas dengan mengisap sekresi4) Atur posisi pasien5) Membuka regulator untuk menentukan rekanan oksigen sesuai dengan

kebutuhan6) Mengatur aliran oksigen sesuai kebutuhan, terapi 02 dengan nonrehreathing mask mempunyai efektifitas aliran 6 15 liter/menit dengankonsentrasi 02 (FI O2) 55-90%7) lsi O2 kedalam kantong dengan cara menutup lubang antara kantongdengan sungkup minimal 2/3 bagian kantong reservoir.

8) Memasang non rebreathing mask pada daerah lubang hidung dan mulut

38


42/77

9) Mengikat tali non rebreathing mask dibelakang kepala melewati bagianatas telinga.10)Memasang kapas kering pada daerah yang tertekan sungkup dan talipengikat untuk mencegah iritasi kulit.I. Sungkup muka Venturi (Ventury mask)a) Alat-alat yang diperlukan

I) Ventury mask2) Sentral 02 dengan humidifier3) Kain kasa

b) Cara pemasangan1) Terangkan prosedur pada pasien2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan3) Membebaskanjalan napas dengan mengisap sekresi4) Atur posisi pasien5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai dengankebutuhan6) Mengatur aliran oksigen sesuai kebutuhan, terapi 02 dengan maskerventury mempunyai efektifitas aliran 2 - 15 liter/menit dengan konsentrasiO2 (Fl 02) 24-60%.

Contoh :Ventury mask merck Hudson;Biru 2liter/menit (24%)Putih 41iter/menit (28%)Orange6 liter/men it (3 1 %)Kuning 8 liter/menit (35%)Merah 10 liter/menit(40%)Hijau 15liter/menit (60%)

7) Memasang ventury mask pada daerah lubang hi dung dan mulut8) Mengikat tali ventury mask dibelakang kepala melewati bagian atastelinga

9) Memasang kapas kering pada, daerah yang tertekan sungkup dan talipengikat untuk mencegah iritasi kulit,J. Sungkup muka Aerosola) AIat-al a t yang diperJukan1) Sungkup muka aerosol

2) Sentral 02 dengan humidifier3) Kain kasa

b) Cara pemasangan1) Terangkan prosedur pada pasien2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan3) Hubungkan slang 02 pada humidifier dengan a1iran rendah4) Setelah sungkup dihubungkan dengan nebulizer atur aliran O2 sebesarliter/menit

39


43/77

5) Aliran 02 diatur sesuai dengan kebutuhan pasien, uap hendaknya selaluterlihat.K. Hal-hal Yang perlu diperhatikan. :

1) Aliran yang sudah ditentukan tekanan oksigen dan lamanya pemberian, harustepa! dan benar sesuai program pengobatan2) Humidifier harus selalu terisi aquades sebatas garis bertulisan "batas Aqua"dan harus diganti/dibersihkan tiap hari3) Setiap pemberian. 02, harus selalu rnernakai humidifier yang berisi aquadesuntuk mencegah kekeringan mukosa pada saluran pemafasan4) Perhatikan kemungkinan adanya tanda-tanda cyanosis pada bibir, ujung jaritangan, dan ujungjari kaki.

5) Ganti dan pindahkan pemasangan nasal kateter ke lobang hidung yang lainsetiap 24 jam, kecuali ada tanda-tanda sumbatan pada nasal kateter6) Pemeriksaan analisa gas darah secara periodic, untuk menilai keberhasilanterapi oksigen7) Pada pasien yang sadar, anjurkan untuk tidal: banyak bicara selama pemberianterapi oksigen8) Perhatikan kemungkinan regurgitasi yang dapat menyebabkan aspirasi

40


44/77

II. MENYIAPKAN PASIEN UNTUKTINDAKAN INTUBASIPengertianMemasukkan pipa eadotrakhea ke dalam trachea

B. TujuanMembebaskanjalan napasMempertahankan pernapasan yang adekuat pada kegagalan pernapasan

c. lndikasi1. Gagal nafas akut dan kronis2. Retensi sputum3 . Pasca la r ingektomi/phanngektomi4. Obstruksi jalen napas5 . Trauma thorak6. Cardiac arrest

D _ K ontra ind ikasi1. Fraktur servikal2. Trauma wajah. dan mnlut yang parah

E _ Persiapan1 _ Per sia pan pa sie na) Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang

akan dilakukanb) Posisi pasiendiatur terlentang dengan kepala hiper ektensic) Informed ooncem

2. Persiapan alat dan. obata) Laringoscope lurus dan bengkok berbagai ukuran dalam keadaan siappakaib) Xylocain spray danjelly dalam tempatnyae) NIT/OTT dengan berbagai ukurand) Magill foreep,e) spuit dan. obat premedikasit) Oropharyngeal Airway (OPA) dengan berbagai ukuiang) arteri klemb) Cuff inflator (spuit 20 cc)i) Stetoscopej) slymzuiger atau alat pengisap sekresik) Air Viva (Resusitasi Bag + mask) dan masker oxygenI) sanmg tangan sterilm) Plester dan guntingn) Bengkok0) Monitor EKGp) A iat Terap i oksigeniventiiator lengkapq) Suction kateter

41


45/77

r) Obat &Alat life saving pada Trolly Emergency.3. Pelaksanaan :a) Sebelum dan sesudah melakukan tindakan harus cuci tangan'b) Memasang monitor EKG

c) Metnberi obat relaksan dan sedative sesuaiprogram pengobatand) Mengatur posisi datar, kepala ekstensie) Memonitor saturasi Oxygen, mernberikan oksigen 100% melalui maskeroksigenf) Mengisap sekresi sebelum dan selama tindakan intubasi berlangsungg) Dokter melakukan intubasih) Mengisi Cuff pipa endotrakhea tube sesudah dokter melakukan intubasii) Melakukan pengecekan keteparan posisi endotrscheal tube dengan caraauskultasi,j) Mernfiksasi NTT diantara bibir atas dan lubang hidungk) Memfiksasi OTI di pi pi kiri I kanan

4. Hal-hal yang periu cliperhatikana) Letakkan punggung tangan diatas mulur untuk menilai cuff terisi udaradengan cukup atau mendengar adanya suara kebocoran

b) Usahakan agar tekanan cuffETI tidak Iebih dari 30 CmH20c) Kempiskan cuff secara berkala, minimal tiap 4 jam selama 10 detik untukmempertahankan sirkulasi daerah trachead) Ganti EIT setiap Iminggu (sesuai kondisi pasien)

e) Ubah letak OTT setiap pergantian fiksasi

42


46/77

no. PEMASANGAN VENTILATOR- Pengertian,

Pemasangan ventilator adalah suatu tindakan memasang Alat Bantu Nafas untukrnembantu pemafasan pasien secara mekanik.

B T~uan .1 Memberikan.kekuatan mekanis pada paru untuk mempertahankan pertukaran

02 dan C02 yang fisiologis.2. Mengambil alih (manipulasi) tekanan jalan napas dan. poia pemapasan untuk

memperbaiki pertukaran 02 dabn C02 secara efisien dan oksigenisasi yangadekuat

3. Mengurangi kerja otot jantung denganjalan mengurangi kerja paruC Indikasi

1. Mekanika) Respiratory rate 3 5 k ali/me nitb) Tidal Vol ume kurang dari 5 cc/kg berat badanc) Maksimun inspiratory force kurang dari 20 mmHg

2. Oksigensisaia) Pa 02 kurang dari 60 mmHg dengan Fl O2 Room Air 21 %b) Pa 02 kurang dan 70 mmHg dengan FJ 0240%c) Pa O2 kurang dari 100 mmHg dengan FI 02 100%

3. VentilasiPa C02 lebih dan 50 nunHgD. Persiapan.

1. Pasiena. Pasien / keluarga diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukanb. Posisi diatur sesuai kondisi pasien

2 . Alat:a. Ventilator lengkap dan slap pakaib. Spirometerc. Air viva (ambu bag)d. Set pengisap sekresie. Cuffintlator atau spuit 10 cc

3. LingkunganMeletak:kan ventilator disamping tempat tidur sisi kiri kepala pasien

E. PelaksanaanPenetapan pemasangan ventilator dilakukan oleh dokter1. Pada pasien dengan pemapasan kendalia. Mengisap sekresi

43


47/77

b. Bek:erjasama dengan dokter dalam menentukan 'pola pernapasan kendalldengancara :I) Menentukan Tidal Volume (TV) 8 ~ 12 cc/kg Berat badan2) Menentukan Minute Volume (MY) '" RR x TV3) Menentukan Frekuensi pemapasan 12 kali/menit4) Menentukan konsentrasi o ksig en . (F I 02) sesuai kebutuhan5) M engam r sensitifitas kearah kendall sesuai jenis ventilator yang digunakan

c. Menilai volume udara yang masuk dengan cara membaca jarum petunjukpadajarum ventilator, atau melihat pada layer monitor.

d. M enentukan sistem alarm volume udara yang masukltekanan udara, sesuaidenganjems ventilator yang digunakan

e. Menentukan sensitifitas kearah negative 20 em H20 bagi pasien denganresu sitasi otak

f. Menghubungkan ventilator ke pasien dengan memakai konektor2, Pada pasien dengan pernapasan assisteda. Terangkan prosedur pada pasien

b. Cuei tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakanc. Mengisap sekresid. Bekerjasama dengan dokter dalam menentukan pola pemapasan assisted

dengan cara:I) Menentukan sensitifitas sesuai j ems ventilator yang digunakan2) Mengatur ventilator dengan frekuensi pernapasan 10 kali/rnenit, agar

bila pasien apace ventilator dapat membantu pernapasan3) Menentukan tidal volume disesuaikan dengan frekuensi pernapasan

yang disiapkan4) Menentukan konsentrasi oksigen5) Menghubungkan ventilator ke pasien dengan memakai konektor6) Melakukan observasi setiap 30 rnenit antara lain :a) Kerja ventilator.

b) Tensi, nadi, pemapasar, dan tanda-tanda syanotik,c) Tanda-tanda fighting (penolakan bantuaa ventilator)

3. Pasien dengaa pernafasan "Sincronize Intermitten Miandatozy Ventilation" (SIMV)a) Terangkan Prosedur tindakan yang akan dilakukanb) Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakanc) Mengisap sekresid) Bekerjasama dengan dokter dalam menentukan pola pernapasan SIMV

dengan cara :< J . Mengatur ventilator sesuai pola napas (SIMV)\). Menyesuaikan frekuensi pemapasan ventilator dengan frekuensi

pernapasan pasien sesuai dengan ventilator yang digunakanc. Menghubungkan ventilator ke pasien dengan memakai konektor

e) Melakukan Observasi setiap 30 menit antara lain1) Kerja ventilator2) Tensi, nadi, pemapasan, dan tanda-tande syanotik.

44


48/77

3) Tanda-tanda fighting (penolakan bantuan ventilator)-: Pada pasien pernapasan "Positive End Expiratory Pressure" (PEEP)

a, Menentukan tekanan positif sesuai kondisi pasienb. Pola napas kendali dengan PEEP, cara kerjanya sama pada pasien

pemapasan kendall, ditambah dengan pemasangan katup pada selangekspirasic. Pola assisted dengan PEEP, cara kerjanya sama pada pasien denganpemapasan assisted, ditambah dengan pemasangankatup pada selangekspirasid. Pola napas SIMV dengan PEEP., cara kerjanya sama pada pasien denganSIMV, ditambah dengan pemasangan katup pada selang ekspirasi

5. Pada pasien dengan pernapasan "Continuous Positif Airway Pressure" (CPAP)a. Mengatur ventilator kearah CPAP pada pasien yang sudah bemafas

spontanb. Menghubungkan selan g ek sp irasi k ed alam botol berisi air untuk pasienyang sudah tidak memakai ventilator, tetapi masih memerlukaa tekananpositif padaakhir ekspirasi, Besamya tekanan positif dalam alveoli samadengan panjang selang ekspirasi yang masuk kedalam airF Hal-hal yangperlu diperhatikan

1. Fungsi ventilator selama penggunaan.2. Sesuaikan penggunaan ventilator dengan pola pemapasan pasien,3_ B ila ada bunyi alarm, segera lakukan nndakan sesuai sinyal pada ventilator.4. Pantau pola pemapasan sesuai dengaa yang diatur oleh ventilator,

45


49/77

IV . MEMASANG T. P IECE D IND INGA. PengertianAdalah suatu tindakan pemberian terapi oksigen dan humidifikasi melalui T.Piece dalam proses akhir "penyapiban" pasien d a n penggunaan ventilator dengan

EIT rnasih terpasang.B. Tujuan

1. Melatih pasien agar dapat bernafas dengan mandiri2. Mencegah kerusakan dinding trakea akibat penekanan cuff dari Err secara. terns menems3. Memberi tempi oksigen dan pelembaban udara inspirasi yang lebih efektif

agar oksigenisasi tetap adekuat dan sputum menjadi encerc. Indikasi

Pasien dalam proses "Weaning" (penyapihan) dari ventilatorD. Persiapan

1. Pasien3. Pasien diberi penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang akan dilaku.kanb. Posisi pasien diatur semi fowler

2. AI ata. Humidifier atau sejenisnyab. Flowmeter 2 bu ahc. Air oksi (gantungan inline nebulizer)d. Selang inspirasi sepanjang 1,5 metere. SeJang ekspirasi 30 ernf. Konektor berbentu.k TNg. Aquades

E. Pelaksanaan1. Memasang flowmeter dan humidifier pada tabung oksigenisentrai oksigen2. Memasang flowmeter dan humidifier pada tabung udara tekanlsentral udara

tekan3. Mengatur aliran 02 dengan cara membuka flowmeter sesuai kebutuhanDengan rumus:

x x 21 + Y x 100x+yY =02 murni (100% konsentrasi 02)X =Udara (21%)

4. Memasang selang 02 pada botol humidifier udara5. Mengatur aliran udara dengan cara membuka flowmeter sesuai kebutuhan.6. Menyambung selang inspirasi pada TN konektor7. Memasang selang ekspirasi pada TN konektor

46


50/77

Mengobservasi uap dari humidifierMemasang TN konektor ke EITO . Melakukan Observasi dan mendokumentasikan :

a. Tensi, nadi, pemapasan.b. Tidal Volumec. Sekresi yang keluar Oumlah, wama, konsistensi, ban

1:: Hal-hal yang perlu diperhatikan1. Perhatik an j angan sampai ada ai r menumpuk pada s el a ng in sp ira si2. Letakkan selang inspirasi pada konektor T sebelah bawah3. Pasang plastik penampung sekresi yang terpasang pada ujung selang ekspirasihams berlubang sebelah atas dengan rujuan agar udara ekspirasi bebas keluar4. Pasang T. Piece intemitten dengan ventilator dan tingkatkan lamanya

pemasangan T. Piece secara bertahap sesuai kondisi pasien

47


51/77

v. MENYIAPKAN PASIEN DAN ALAT UNTUK TINDAKAN EXTUBASI.A. PengertianSuatu tindakan mengangkat pipa endotrachea dati trachea melalui hidungfmulut.B. Tujuan

MengembaIikan fungsi fisiologis pemapasan.C. Indikasi

Pasien yang sudah mampu bemapas spontan dan tidak memerlukan alat bantunapas dengan kriteria, pasien sudah kooperatif dan mampu untuk batuk efektif,RR per menit stabil/normal, Analisa Gas Darah stabil, Minute Volume 90 mIlkg,Inspiratory Force: 20 - 25 CmH20, Vital Capacity 15 mlIkg, TandaVital stabil,

D. Persiapanl. Pasiena. Pasien dan keluarga diberi penjeJasan tentang tujuan tindakan yang akan

dilakukan.b. Mengajarkan pasien cara batu k d an mengeluarkan sputum yang efektif.2 . Alat-alat

a. Set terapi oksigenb. Emergency Trollyc. Set ekstubasid. Obat-obat life savinge. Spuit 10 ec/20cc,f. Selang, kateter dan alat penghisap, lender.

E. Pelaksanaan1. Terangkan pada pasien dan keluarga tindakan yang ak3II dilakukan2. Cuei tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan3. Menghisap sekresi sebelum dilakukan tindakan ekstubasi4. Mengempiskan cuff ETT5. MeJepaskan fiksasi EIT6. Dokter melakukan tindakan ekstubasi7. Memberikan terapi oksigen melalui sungkup muka dengan konsentrasi tinggi.8. Membersihkan bekas plester dengan bensin,

F. Kontra Indikasi Ekstubasi1. Resiko tinggi obstruksi jalan napas bagian atas2. Sekretyang banyak3. Frekuensi pernapasan dan analisa gas darah yang tidak stabil.

G. Hal-hal yang perlu diperhatikan.1. Lakukan pemantauan respirasi dengan baik dan benar.2. Observasi tanda vital seperti kesadaran, frekwensi pemapasan, nadi, tensi,

wama kulir, ekspansi dada untuk 2-3 jam pertama

48


52/77

3. Cek analisa gas darah setelah 0,5 - I jam. paska ekstUflasi~. Perhatikan humidifikasi (kelembaban) oksigen.5 . A njurkan pasien batuk dan n ap as d alam

49


53/77

VI. TINDAKAN INTERMITTEN POSITIVE PRESSURE BREATHING (lPPB)A. Pengertian

IPPB ialah suatu tindakan pemberian tekanan positif secara intermitten padasaluran nafas, dengan menggunakan ventilator.

B. TujuanI. Memperbaiki pertukaran 02 dan C022. Mengembangkan alveoli dan mencegah atelektasis3. Memberikan terapi intalasi4. Memudahkan pengeluaran sputum5. Mengurangi edema pada mukosa

c. Indikasil. Paska ekstuba si2. Retensi sputum3. Status asmatikus4. Pada kasus penurunan fungsi neuromuskuler ,

D. Persiapan1. Pasiena.. Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang tujuan dan ti.ndakan yang

akan dilaJrukanb. Posisi pasien diatur semifowler.2 . Alai-alara. Ventilator inhaler lengkap dan siap pakaib. Obat-obatan inhalasi. c. Sungkup muka,

d. Mouth piecee. Nose thrill ( penjepit hidung)f. Tisug. Bengkokh. Set penghisap sekresi lengkap dan siap pakai.

E. PelaksanaanI. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan2. Mengajarkan pasien cara penggunakan Mouth piece yang benar.3. Mendemonstrasikan cara bemapas dengan memakai alat dengana. Menutup hidung dengan nose thrillb. Menerima udara dari ventilator dengan cara mengbisap melalui mouth

piece dan tidak melawan ventilator, selanjutnya mengeluarkan melaluimouth piece kembali4. Memasukkan obat melalui inhalasi ke dalam mikronebulizer.5. Menghubungkan ventilator ke sumber listnk, udara dan oksigen,6. Memutar tombol IPPB kearah on7. Mengobservasiapakah uap sudah benar-benar- keluar dan selang ventilator.

50


54/77

B . Memasang penjepit hi du ng bila m em ak ai mouth piece.9. Menghubungkan ventilator ke arab mouth piece dengan konektor.10. Mengobservasi tensi, nadi dan pemapasan serta respon pasien sebelum,selama dan sesudah IPPBII. Mengajarkan pasien un tuk batuk selama dan sesudah IPPB.

F. Kontra IndikasiI. Pneurnothorak, Empisema, Hemaptoe, pada kasus TB aktif dan paska

Pneumonektomi.2. Peningkatan Tekanan Intra Kranial erIK)3. Adanya.fistelantara trakea dan osepagus,G. Hal-hal yang perludiperhatikan.

L Perhatikan kerja alat nebulizer sehingga diketahui sejauh mana obat tersebutterpakai2. Perhatikan sekresi yang keluar: wama,jumtah, konsistensi dan bau

3. Observasi adanya tanda - tanda dispnoe dan hipoksra selama IPPB

51


55/77

VII. MENGISAP SEKRESIA. Pengertian

Pengisapan sekresi adalah suatu tindakan untuk membersihkan jalan napasdengan memakai kateter pengisap melalui nasotrakeal tube (NIT), orotrakeal tube(OTT), trakeostomi tube (IT) pada saluran pemapasan bagian atas

B. Tujuan1. Untuk membebaskan jalan napas .2. Mengurangi retensi sputum dan merangsang batuk3. Mencegah teIjadinya infeksi paru

C. IndikasiPasien tidak mampu mengeluarkan sputum, dilalrukan setiap 1 - 2 jam sesuaikebutuhan

D. Persiapan1. Pasiena, Diberi penje!asan tentang tindakan yang akan dilakukan

b. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan2 . Petugas

Petugas satu orang atau dua orang.3. Alat-alat

a. Set penghisap sekresi atau suction portable lengkap dan siap pakaib. Kateter penerhisap steri! dengan ukuran No 10 - 12 (dewasa) No 6 - 8(anak) No, 4 - 5 ( bayi)

c. Pinset steril atau sarung tangan sterild. Cuff inflator atau spui t 10 cce. Arteri klemf. Alas dadalhandukg. Korn berisi cairan desinfektan untuk:merendam pinseth. Kom berisi cairan NaCL aquades steril untuk membilas kateterL- Cairan desinfektan dalam tempatnya untuk merendam kateter su cti o n yang

sudah dipakaij. Ambubagl air viva + selang 02k. PeJicin/jelly1 . Na CL 0.9%m. Spuit 5 cc

E. Pelaksanaan1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan2. Sebelurn dilakukan penghisapan sekresia. Memutar tombol oksigen pada ventilator ke arah 100%

52


56/77

b. Menggunakan air viva dengan memompa 4 - 5 kali/ambubag denganmemberi 4 -5 kali cyde pemafasan dengan konsentrasi Oksigen 15liter/menitc. Melepaskan hubungan ventilator dengan EIT

3. Menghidupkan mesin penghisap sekresi-I . Menyambung seJang suction dengan suction kateter steril5. Membuka lubang pada pangkal kateter pengbisap pada saat kateterdimasukkan keEIT6. Menarik kateter penghisap kira-kira 2 em di atas carina pada saat adanya

tangsangan batuk untuk mencegah trauma pada carina (percabangan bronkuskiri dan kanan)

7. Menutup lubang rnelipat pangkal; kateter penghisap kemudian suction kateterditarik dengan gerakan rnemutar

8. Mengobservasi tensi, nadi, dan pemapasan selama dilakukan penghisapansekresi9. Memberika oksigen setelah satu kali penghisapan dengan cara bagging

10. Bila melakukan suction kembali bubungkan. selang ventilasi pada pasien dan.beri kesempatan pasien untuk bemapas 3 - 7 kali11. Memasukkan NaCL 0,9% sebanyak. 3 - 5 cc melalui EIT untukmengencerkan sekresi yang kental dan.lengket

12 . Melakukan bagging13. Mengernpiskan cuff pada penghisapan sekresi terakhir saat kateter berada didalam ETT, sehingga sekresi yang lengket disekitar cuff dapat terhisap,14. Mengisi kern bali cuff dengan udara dengan rnenggunakan cuff inflator setelah

ventilator dipasang kembali15. Membilas kateter penghisap sampai bersih kemudian direndam dengan cairandesinfektan dalam tempat yang disediakan16. Mengobservasi dan rnencatat :b. Tensi, nadi, suhu dan pemapasanc. Hipoksiad. Perdarahane. Aritmiaf. Sputum warna, jumlah, k on sisten si, bau

Hal-hal yang perlu diperhatikanI. Pilih kateter penghisap yang ujung tumpul dan lembut2. Ukuran kateter penghisap 1/3) - 1/,2 dati diameter EIT3. Hindari kateter

Standar Pelayanan Keperawatan Icu

Documents

Transcript of Standar Pelayanan Keperawatan Icu