8/18/2019 Srt Pernyataan Peserta Hub Keluarga

1/1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama :

Tempat dan Tanggal lahir :

 No. KTP/Identitas :

Alamat :

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya tidak mempnyai hbngan

kekelargaan/kekerabatan !sami/istri" anak/menant" adik/kakak" ipar# dengan dosen pada

$akltas yang men%adi t%an saya melamar sebagai dosen tetap pada seleksi penerimaan

dosen tetap di lingkngan &ni'ersitas Islam Indonesia !&II#.

Pernyataan ini saya bat dengan sadar dan tanpa paksaan pihak lain. Apabila terdapat

kesalahan ata kekeliran dalam pernyataan ini" saya bersedia menerima konsekwensi

apapn sesai dengan keptsan pimpinan &II dan/ata peratran yang berlak di

lingkngan &II.

(ogyakarta" )))))))))))))))))*+,

(ang menyatakan"

 )))))))))))))))))))))))))) 

MateraiRp. 6.000