7/23/2019 SPT_Masa_PPh_22

http://slidepdf.com/reader/full/sptmasapph22 1/1

X   SPT Normal

  SPT Pembetulan Ke-

0 9  / 2 0 1 5

1. NPWP : 1 6 1 8 4 5 5 5 8 - 9 4 2 0 0 0

2. Nama : P T A B C

3. Alamat : J L ME R D E K A R A Y A N O 1 7 S E M A R A N G

1. Badan Usaha Industri/Eksportir 

2. Penjualan Barang yang tergolong Sangat Mewah

3. Pembelian Barang Oleh Bendaharawan/Badan

Tertentu Yang Ditunjuk

4. Nilai Impor Bank Devisa/Ditjen Bea dan Cukai*)a. API

b. Non API

5. Hasil Lelang (Ditjen Bea dan Cukai)

6. Penjualan Migas Oleh Pertamina / Badan Usaha

Selain Pertamina

a. SPBU/Agen/Penyalur (Final)

 

411122/401

4.400.000Rp

Pajak Penghasilan Pasal 22

BAGIAN A. IDENTITAS PEMUNGUT PAJAK/WAJIB PAJAK

BAGIAN B. OBJEK PAJAK

Masa Pajak

(4)

PPh yang Dipungut

(Rp)

DEPARTEMEN

KEUANGAN R.I.

SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA

PAJAK PENGHASILAN PASAL 22

DIREKTORAT

JENDERAL PAJAK

Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemungutan

411122/100

411122/100 1.240.000.000Rp

411122/403

KAP/KJSNilai Objek Pajak

(Rp)Uraian

(1) (2) (3)

411122/100

411122/100

411122/100

b. Pihak lain (Tidak Final)

7. ………………………………………………………………

*) Coret yang tidak perlu

1.  Daftar Surat Setoran Pajak PPh Pasal 22 (Khusus untuk Bank Devisa, Bendaharawan/Badan Tertentu Yang Ditunjuk dan

 Pertamina/Badan Usaha selain Pertamina).

2.  Surat Setoran Pajak (SSP) yang disetor oleh importir atau Pembeli Barang sebanyak: lembar  

 (Khusus untuk Bank Devisa, Bendaharawan/Badan Tertentu Yang Ditunjuk dan Pertamina/Badan Usaha Selain Pertamina).

3. X SSP yang disetor oleh Pemungut Pajak sebanyak: lembar  

 (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu, Ditjen Bea dan Cukai).

4. X Daftar Bukti Pemungutan PPh Pasal 22 (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Importir Tertentu dan Ditjen Bea dan Cukai).

5. X Bukti Pemungutan PPh Pasal 22 (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu dan Ditjen Bea dan Cukai).

6.  Daftar rincian penjualan dan retur penjualan (dalam hal ada penjualan retur).

7.  Risalah lelang (dalam hal pelaksanaan lelang).

8.  Surat Kuasa Khusus.

SPT Masa Diterima:

  Langsung dari WP

X PEMUNGUT PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui Pos

Nama B U D I S A N T O S A 2 0

NPWP 0 1 6 6 6 3 1 1 8 - 9 4 2 0 0 0

 

1.240.000.000Rp

1

411122/100

  Terbilang EMPAT JUTA EMPAT RATUS RIBU RUPIAH………………...……………………………………………………………………………………

BAGIAN C. LAMPIRAN

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

4.400.000RpJUMLAH

bulan tahun

Diisi Oleh Petugas

tanggal        T     a      n     g       g       a 

       l

  Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan

  ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya

  beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

 

F.1.1.32.02 Lampiran III.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009

tahunbulantanggal