NPWP PEMOTONG : B.09 - .

PEMOTONG KUASA 6. TANDA TANGAN :

- .

- - (dd - mm - yyyy)

TEMPAT :

1.

D.04

FORMULIR 1721 - II

(Untuk Satu Tahun Pajak)

PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN

SEKALIGUS

LEMBAR

a r e a s t a p l e s

SURAT SETORAN PAJAK (SSP) DAN/ATAU

BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk)

FORMULIR 1721 - I

PENERIMA PENGHASILAN

(2)

D.07 D.08

2.FORMULIR 1721 - I

D.03

7.

D.12

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL

21 FINAL LAINNYA21-499-99

21-401-02

21-402-013.

FORMULIR 1721

JUMLAH

PENERIMA

PENGHASILAN

JUMLAH PENGHASILAN

BRUTO (Rp)

(4) (5) (6)

LEMBARD.01

LEMBARD.11

5.

E. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

FORMULIR 1721 - III

E.06

E.02

D.13

8.

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan

bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

1. E.01

LEMBAR

NPWP : E.03

LEMBARD.10

6.

5.

1.

5.

Formulir 1721 - V

Formulir 1721 - IV

D.02 D.09

LEMBARD.05 D.06

D.14

C. OBJEK PAJAK FINAL

NOKODE OBJEK

PAJAK

(3)

JUMLAH PAJAK DIPOTONG

(Rp)

2.PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA

ATAU JAMINAN HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG

DIBAYARKAN SEKALIGUS

21-401-01

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI

DAN PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN

LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH

3.

SURAT KUASA KHUSUS

(1)

D. LAMPIRAN

JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 5)

(Untuk Satu Masa Pajak)

4.

3. NAMA : E.04

4. TANGGAL : E.05

2.

4.