Laporan kasus

Spondilolithesis

Pembimbing :

dr. Vanda Yogapuspita, SpRad

R. Reza Agung S, S.Ked

10310301

SMF RADIOLOGIKEPANITERAAN KLINIK SENIOR

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN

KOTA BANDAR LAMPUNG 2015

IDENTIFIKASI PASIEN

•Nama : Tn.P•Umur : 46 Tahun•Jenis Kelamin : Laki-laki•Alamat : Kemiling•Suku bangsa : Jawa, Indonesia•Agama : Islam•MR : 04.48.54

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 7 September 2015 di Poliklinik Syaraf Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin

Cont..

•Keluhan utama: Nyeri Pinggang Bawah

•Keluhan tambahan:Sulit Beraktivitas,Badan terasa lebih

condong kedepan

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Hari Masuk Rumah Sakit

Os mengeluh Nyeri pinggang

bawah yang dirasakan sejak beberapa hari

yang lalu, nyeri bertambah berat

dan mengganggu

aktivitas

+10 Bln SMRS

Os mengeluh sering Nyeri

pinggang bawah namun hilang timbul, dan nyeri ringan

Cont..

•PENGOBATAN YANG PERNAH DI DAPATNa. Diklofenat 3x1Mecobalamin 2x500mgMeloxicam 1x5mg

•Riwayat penyakit dahulu : (-)•Riwayat penyakit keluarga : hanya penderita yang

sakit seperti ini•Riwayat alergi : makanan (-), obat (-)

STATUS GENERALIS

•Keadaan umum : Tampak sakit sedang•Kesadaran : Compos mentis• Status gizi : Cukup •Tanda vital : Tidak dilakukan

pemeriksaan

• Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

• Leher : Trakea letak ditengah, pembesaran KGB (-)

• Thorax : I : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-), IC (-) P : Pergerakan dinding dada simetris (statis

dinamis), vocal fremitus kanan = kiri P : sonor kanan = kiri A : suara pernafasan bronkovesikuler, Rhonki, Wheezing ( -/- )

Count..

•Abdomen : I: datar A: bising usus (+) normal P : soepel, hepar/lien tak teraba P : thympani 

•Akral : Akral hangat, edema (-/-)

DIAGNOSIS

“ Low Back Pain” e.c : DD : - HNP - Spondilolithesis - Mialgia - Spondylosis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

•Rongt. Lumbo-Sacral AP-Lat

Cont..• Curve vetebrae lumbosacral masih tampak normal• Tampak retrolisthesis corpus vetebrae L4 terhadap corpus

vetebrae L3• Struktur trabekkula vetebra lumbosacral masih tampak

normal• Pedicle vetebra lumbalis masih tampak normal• Discus dan foramen intervetebralis L3-4 dan L5-S1 tampak

menyempit• Tidak tampak lesi litik• Tidak tampak lesi sklerotik• Tampak osteofit pada endplate corpora vetebra lumbalis

Cont..

KESAN•Spondilolisthesis vetebra L3-4•Penyempitan discus dan foramen intervetebralis L3-

4 dan L5-S1•Osteofit a/r endplate vetebra lumbalis

DIAGNOSIS KERJA

“Low Back Pain” e.c. Spondilolithesis Vetebra L3-4

PENATALAKSANAAN• Edukasi

▫Menghindari aktivitas fisik berat▫ Jangan mengangangkat beban yang berat▫Kurangi berat badan▫Cukupi kebutuhan nutrisi harian

• Non Medikamentosa ▫Fisioterapi▫ Pemasangan back braces

• Medikamentosa•Na.Diklofenat 3x1

Mecobalamin 2xio Meloxicam 1x1

back braces

PROGNOSIS

•Ad vitam : ad bonam•Ad fungtionam : ad bonam•Ad sanactionam : ad bonam

TERIMAKASIH