SEORANG LAKI-LAKI USIA 60 TAHUN DENGAN TETRAPARESE SETINGGI C5 ET CAUSA SPINAL CORD INJURY

SEORANG LAKI-LAKI USIA 60 TAHUN DENGAN TETRAPARESE SETINGGI C5 ET CAUSA SPINAL CORD INJURY

Oleh :Rabiatul AdawiyahG99142009

Pembimbing:Dr. Trilastiti Widowati Sp.KFR, M.KesPRESENTASI KASUS

AnamnesisPx FisikPx PenunjangDiagnosis Tata LaksanaAnamnesis Nama : Tn. T Usia : 60 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Banar Kidul RT 01 RW 03 Jeporo Jatipurno Wonogiri Jawa Tengah Status Pernikahan : Sudah menikah Tanggal Masuk : 10 Juli 2015 Tanggal Periksa : 25 Juli 2015 No. RM : 01307061AnamnesisPx FisikPx PenunjangDiagnosis Tata LaksanaAnamnesisKeluhan utama:Badan demamAnamnesisPx FisikPx PenunjangDiagnosis Tata LaksanaAnamnesisRiwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh tidak bisa menggerakkan anggota gerak sejak 5 jam SMRS , setelah pasien jatuh dari pohon setinggi 5 meter. Pasien jatuh dengan posisi wajah membentur tanah. Keluarga mengetahui pasien dalam posisi telungkup di atas tanah. Pasien sadar setelah jatuh, muntah (-), kejang (-).Setelah jatuh pasien mengeluh kedua tungkai bawah lemas, tidak bisa untuk jalan. Oleh keluarganya, pasien dibawa ke praktek dokter umum, oleh dokter umum dirujuk ke RS Amal Sehat Wonogiri, di RS tersebut pasien disuntik dan dirongsen. Setelah jatuh sampai sekarang pasien belum BAK dan BAB. Sebelumnya BAK dan BAB normal. karena keterbatasan sarana pasien di rujuk ke RSDM.AnamnesisPx FisikPx PenunjangDiagnosis Tata LaksanaAnamnesisRiwayat Penyakit DahuluRiwayat jatuh sebelumnya: disangkalRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat sakit gula: disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat alergi: disangkal

AnamnesisPx FisikPx PenunjangDiagnosis Tata LaksanaAnamnesisRiwayat Penyakit KeluargaRiwayat sakit serupa: disangkalRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat sakit gula: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat asma: disangkal

AnamnesisPx FisikPx PenunjangDiagnosis Tata LaksanaAnamnesisRiwayat Kebiasaan dan GiziRiwayat merokok: disangkalRiwayat minum alkohol: disangkalRiwayat olahraga: disangkal

Pasien makan sehari tiga kali, porsi sedang dengan nasi lauk pauk tempe, sayur dan terkadang ikan dan telur.

AnamnesisPx FisikPx PenunjangDiagnosis Tata LaksanaAnamnesisRiwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang laki-laki usia 60 Tahun, menikah, dengan 1 orang isteri dan 3 orang anak. Bekerja sebagai petani. Berobat dengan biaya sendiri (umum).

AnamnesisPx FisikPx PenunjangDiagnosis Tata Laksana

AnamnesisPx FisikPx PenunjangDiagnosis Tata Laksana

PEMERIKSAAN FISIK

Kulit: warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (+), venectasi (-).Kepala: mesocephal, simetris, luka (-), rambut hitam, atrofi otot (-), moonface (-)Bibir: Bibir kering (-), sianosis (-),lidah tampak mouth ulcer di seluruh bibir atas dan bawah, leukoplakia (+)Hidung: Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)Telinga: Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)

Mata: strabismus (+/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), mata kanan kiri minus>2Pemeriksaan Thorak:Retraksi Jantung dalam batas normalParu dalam batas normalPemeriksaan Abdomen Distended Undulasi (-) Nyeri tekan (-) Hepar dan lien dalam batas normal

Ekstremitas: Oedem (-) Akral Dingin (-)Terdapat ulkus di regio glutea dan inguinalis dextraStatus PsikiatriStatus NeurologisKesadaran: GCS E4V5M6 Fungsi Luhur: sullit dievaluasiFungsi Koordinasi: sulit dievaluasiFungsi Vegetatif: dipasang IV line dan NCFungsi Sensorik: hipoestesi (dermatom Th 8-9)Fungsi Otonom: inkontinensia urin dan alvi, anhidrosis (dermatom Th8-9)Nervus Cranialis: dalam batas normalMeningeal Sign: (-)Fungsi Sensorik : Rasa Eksteroseptik (lengan +, tungkai -) Propioseptik ( lengan +, tungkai -)