CONTOH

MODEL BB

SURAT PERNYATAANKESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/

DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama lengkap : Indra Jaya Rajagukguk, SH2. Tempat dan tanggal : Pamingke

lahir/umur 22 Februari 1979 / 29 tahun;3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)4. Agama : Kristen5. Pekerjaan : Pengacara6. Alamat tempat tinggal : Sarijadi Flat Q / I No. 4

RT/RW 008/006, Kel. SarijadiKota Bandung

Menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya :1. Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik :

a. Nama Partai Politik : Partai Damai Sejahtera (PDS)b. Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*).

2. Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan :a. Nama daerah pemilihan : Bandung 4b. Menyetujui penempatan pada nomor urut 1 ( Satu ) dalam Daftar Bakal Calon Anggota DPR/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) (Model BA).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (2) huruf j dan huruf k Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.

Bandung, 4 Agustus 2008Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

( Indra Jaya Rajagukguk, SH )

Mengetahui,Pimpinan Partai Politik Tingkat Kota Bandung (DPC Kota Bandung)

Partai Damai SejahteraKetua Umum/Ketua(atau sebutan lain)*)

(Ibnu Pramono, SH, MM)

Sekretaris Jenderal/Sekretaris(atau sebutan lain)*)

CAP

(Davy Hermanus, S.PDU)

Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan