Manajemen Tatalaksana Kasus Malaria

Tatalaksana Kasus Malariadr. Muhammad Yunus

MALARIA Penyakit infeksi yg disebabkan o/ parasit plasmodium yg hidup & berkembang biak dlm sel darah merah manusia

Gejala : Demam, menggigil, berkeringat & dpt disertai sakit kepala, mual, muntah, & nyeri otot atau pegalpegal.

Dpt menyerang semua orang, baik laki -laki atau perempuan pd semua gol umur dari bayi, anak- anak & dewasa .

AGENTENVIRONMENTHOST

EPIDEMIOLOGI

Penyebaran malaria terjadi apabila ketiga komponen saling mendukung.3 FAKTOR EPIDEMIOLOGI3and ACTMalaria's functions as described in the 2003-2006 strategic planIt is my honor to present the ACTMalaria's Accomplishments for 2003-2004 1. Agent (Penyebab Penyakit)P. Vivax : Malaria vivax ( demam tiap 3 hari)P. Falciparum : Malaria falsiparum ( demam tiap 24 - 48 jam )P. Malariae : Malaria malariae/ quartana ( demam tiap 4 hari )P. Ovale : Malaria ovale ( seperti vivax )P. knowlesi ( dahulu menginfeksi binatang, demam tiap hari) )Manusia (host intermediate) Nyamuk Anopheles (host definitive)2.HOST (PEJAMU)

ENVIRONMENT (Lingkungan)Lingkungan Fisik

Lingkungan Kimiawi

Lingkungan Biologik

Lingkungan Sosial Budaya6and ACTMalaria's functions as described in the 2003-2006 strategic planIt is my honor to present the ACTMalaria's Accomplishments for 2003-2004 Siklus Hidup Parasit

Masa inkubasi ekstrinsik ( waktu mulai saat masuknya gametosit ke dalam tubuh nyamuk sampai terjadinya stadium sporogoni dalam tubuh nyamuk, yaitu dengan terbentuknya sporosoit yang kemudian masuk ke dalam kelenjar liur nyamuk )Suhu optimal 26,7 c : - P. falciparum = 10 12 hari - P. vivax = 8 11 hari - P. malariae = 14 hari - P. ovale = 15 hari Pada suhu 16 c P. vivax 55 hari dan 7 hari pada suhu 28 c, pada 32 c parasit dalam tubuh nyamuk matiMASA INKUBASI8and ACTMalaria's functions as described in the 2003-2006 strategic planIt is my honor to present the ACTMalaria's Accomplishments for 2003-2004 Masa inkubasi intrinsik ( waktu mulai masuknya sporosoit ke dalam darah sampai timbulnya gejala klinis/demam yaitu sampai pecahnya sison sel darah merah yang matang dan masuknya merosoit darah ke aliran darah, waktu ini meliputi waktu yang dibutuhkan oleh fase eksoeritrositer ditambah dengan siklus sisogoni ) : P. falciparum = 9 14 hari (12), P.vivax = 12 17 hari (15) P.Ovale = 18 40 hari (28) P.malariae = 16 18 hari (17)PEMBAGIAN DIAGNOSIS MALARIA PADA UMUMNYA1. DIAGNOSIS KLINIS (Tanpa pemeriksaan laboratorium) : a. Malaria klinis ringan/ tanpa komplikasi b. Malaria klinis berat/dengan komplikasi2. DIAGNOSIS LABORATORIUM (Dengan pemeriksaan Sediaan Darah), terbagi :2.1. MALARIA RINGAN / TANPA KOMPLIKASIMalaria Falsiparum (Disebabkan oleh P. falciparum)Malaria Vivaks/Ovale (Disebabkan oleh P. vivax/ovale)Malaria Malariae (Disebabkan oleh P. malariae)

2.2. MALARIA BERAT / KOMPLIKASI (Disebabkan oleh P. falciparum)

MALARIA RINGAN / MALARIA TANPA KOMPLIKASIPada anamnesis :Harus dicurigai malaria pada seseorang yang berasal dari daerah endemis malaria dengan demam akut dalam segala bentuk, dengan / tanpa gejala-gejala lain.Adanya riwayat perjalanan ke daerah endemis malaria dalam 2 minggu terakhir.Riwayat tinggal di daerah malaria.Riwayat pernah mendapat pengobatan malaria.Pada pemeriksaan fisik :Temperatur > 37,5oC Dapat ditemukan pembesaran limpaDapat ditemukan anemia

Gejala klinis malaria ringan pada umumnya : Gejala klasik, ditemukan pada penderita yang berasal dari daerah endemis malaria atau yang belum mempunyai kekebalan atau yang baru pertama kali menderita malaria. Gejala klasik yang khas ini terdiri dari 3 stadium yang berurutan, yaitu :Menggigil (15 60 menit)Demam (2-6 jam)Berkeringat (2-4 jam)

Catatan : di daerah endemis malaria, dimana penderita telah mempunyai imunitas terhadap malaria, gejala klasik diatas tidak timbul berurutan, bahkan tidak semua gejala tsb ditemukan.Selain gejala klasik diatas, dapat juga disertai gejala lain/gejala khas setempat, seperti :LemasSakit kepalaMyalgiaSakit perutMual & muntahWHO mendefinisikan Malaria berat sebagai : ditemukannya Plasmodium falsiparum bentuk aseksual dengan satu atau beberapa komplikasi/manifestasi klinik berat, yaitu :Gangguan kesadaran sampai koma (malaria serebral)Anemia berat (Hb < 5 g%, Ht < 15 %)Hipoglikemia (kadar gula darah < 40 mg%)Udem paru / ARDSKolaps sirkulasi, syok, hipotensi ( tek. Sistolik < 70 mmHg pada dewasa dan < 50 mmHg pada anak-anak), algid malaria dan septikemia.Gagal ginjal akut (ARF)Jaundice (bilirubin > 3 mg%)Kejang umum berulang ( > 3 x/24 jam)Lanjutan .9. Asidosis metabolik10. Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit & asam-basa.11. Perdarahan abnormal dan gangguan pembekuan darah.12. Hemoglobinuria13. Kelemahan yang sangat (severe prostration)14. Hiperparasitemia15. Hiperpireksia (Suhu > 40o C)Seorang penderita malaria falsiparum uncomplicated/tanpa komplikasi dapat menjadi berat dan complicated kalau tidak diobati secara dini dan semestinya.

Siapa saja yang beresiko untuk mendapat komplikasi berat ?Di daerah-daerah transmisi rendah semua kelompok umurDi daerah-daerah transmisi tinggi anak-anak < 5 tahun, para pendatang, para pekerja yang sering berpindah-pindah.Semua ibu hamil.Pemeriksaan mikroskopik Parasit Malaria ( sediaan darah tebal / tipis )Untuk mengetahui jenis parasit malaria aseksualUntuk mengetahui kepadatan parasit .Untuk mengetahui follow-up pengobatan pada penderita yang dirawatUntuk menentukan nilai ambang parasitPemeriksaan mikroskopik merupakan pemeriksaan terpenting pada penyakit malaria karena interpretasi pemeriksaan ini selain dapat mengidentifikasi jenis plasmodium secara tepat sekaligus juga dapat menghitung jumlah parasit sehingga derajat parasitemia dapat diketahui.

OBAT ANTIMALARIAKUINOLINKinaKlorokuinAmodiakuinPrimakuinMeflokuinHalofantrinOBAT BARUArtemisininPiperakuinLumefantrinPironaridinNaftokuinAtovakuonTafenokuinArtemisonAntibiotikANTIFOLATSulfadoksinPirimetaminProguanilKlorproguanilDapsonGolongan ARTEMISININ Artemisinin, Artesunate, Artemether, Arteether, DHALarut dalam air dan diabsorbsi baikEfek bunuh parasit yang cepatCepat dikonversi ke bahan aktif ( DHA)Spektrum yang luas untuk semua jenis parasit dan stagingBila dipakai monotherapy, perlu 7 hariDirekomendasikan penggunaan ACT18The ideal ACT combinationResisten obat pasangan belum terjadiPasangan obat mempunyai half-life panjang (>4hr)Artemisinin membunuh bentuk asexual dgn cepat; pasangan obat membersihkan parasit lainnyaDitolerensi baik, toksisitas rendahArtemisinin memiliki efek spectrum luas ( termasuk membunuh gametosit) Bila mungkin dosis tetap (Fixed dose )Diproduksi secara standar Good Manufacturing Practice (GMP) MurahSupply obat cukup

Recommendation WHO 2006 in using ACTs :Artemether-lumefantrineArtesunate + amodiaquineArtesunate + mefloquineArtesunate + sulfadoxine-pyrimethamineMenyusul :Dihydro-Artemisinin Piperakuin (ARTEKOM/ ARTEKINDuo-Cotexin )ARTESUNAT-AMODIAKUIN (ATS-AQ)Formula/tab Artesunat 50 dan 100 mg, Amodiakuin 153 mg basaTolerated, efek cepatCegah gametositDosis harian tunggal (4:10), 3 hariRelatif mahal (3,5 USD /dosis dewasa)Direkomendasi WHO

CATATAN. Tidak untuk trimester pertama kehamilan. Jumlah pil 8/dosis, kepatuhan. Efikasi beragam ( 15 tahun1--3DHP11,523 - 4F, H1Primakuin----1 22 - 3V,H1 14Primakuin--1Dihydroartemisinin(DH) : 2-4 mg/kgBB (1tablet = 40 mg)Piperakuin phosphate(P): 16-32 mg/kgBB ( 1tablet = 320 mg)Primakuin: 0.25 mg 0.75 mg/kg BBHariJenis obatJumlah tablet menurut kelompok umurDosis tunggal0-11 bulan1 - 4 tahun5 - 9 tahun10 - 14 tahun> 15 tahun1Kina*)3 x 3 x 13 x 1 3 x (2-3)Doksisiklin------2 x 50 mg2 x 100 mgPrimakuin-1 22 32 - 7Kina*)3 x 3 x 13 x 1 3 x 2Doksisiklin------2 x 50 mg2 x 100 mgDosis TETRASIKLIN------4x4 mg/kg BB4 x 250 mgDosis CLINDAMYCIN------2x10 mg/kg BB2x10 mg/kg BBPengobatan lini II Malaria falciparum alternatif kombinasi Kina + Doksisiklin/ Tetrasiklin/ Clindamycin ( bila gagal pengobatan lini I ) Pengobatan Malaria Vivax GAGAL ACT : Lini IIHariJenis obatJumlah tablet menurut kelompok umur(dosis tunggal)< 1 tahun1 - 4 tahun5 9 tahun10 - 14 tahun> 15 tahun1- 7Kina*)3 x 3 x 13 x 1 3 x 21-14Primakuin-1Pemantauan : H4 -- H28 : Slide malaria gagal/positif pengobatan vivax relaps*) dosis diberikan kg/BB. Dosis kina adalah 30 mg/kg BB/hr tablet 200 mg basa setara 20 mg bentuk garamHariJenis obatJumlah tablet menurut kelompok umurDosis tunggal0 - 11 bulan1 - 4 tahun5 - 9 tahun10 - 14 tahun> 15 tahun1-7Kina*)3 x 3 x 13 x 1 3 x (2-3)Doksisiklin------2 x 50 mg2 x 100 mg1 - 14Primakuin-1Dosis TETRASIKLIN------4x4 mg/kg BB4 x 250 mgDosis CLINDAMYCIN------2x10 mg/kg BB2x10 mg/kg BBPengobatan multiresisten vivax/ ovale dengan kombinasi Kina + Doksisiklin/Tetrasiklin/Clindamycin (bila gagal pengobatan lini I) HariJenis obatJumlah tablet menurut kelompok umurDosis tunggal0 1bulan2 11 bulan1 - 4 tahun5 - 9 tahun10 - 14 tahun> 15 tahun1Artesunate1234Amodiakuin1234Primakuin----1/2111/222Artesunate1234Amodiakuin

Primakuin

--

--1

1/22

13

11/24

23

4-14Artesunate1234Amodiakuin

Primakuin

Primakuin

--

--1

1/2

1/22

1

13

1 1/2

1 1/24

2

2Pengobatan Malaria Vivaks RELAPS ANTI MALARIAL THERAPY FOR S.MQUININEQUINIDINEArtesunate/ ARTS ( i.v./ i.m / supp )Artemether / ARTM (i.m.)Arte-ether (i.m )Artemisinin ( supp )Dihydro-artemisinin ( supp )Artelinate ( i.v)DosisRECOMMENDED DOSES OF ANTI MALARIAL DRUGS FOR TREATMENT OF SEVERE MALARIAi.v. 2,4 mg/kg BB pada jam 0, dan jam 12, kemudian dilanjutkan jam 24, 48 dst sampai 7 hari. Dosis total 17 18 mg/ 7 hari ( 1 Amp= 60 mg)3.2 mg/kg im pada hari I dibagi 2 dosis, dilanjutkan 1.6 mg/kg/ hari. TIDAK iv (1 amp = 80 mg)

Suppositories, 10 mg/kg at 0 & 4 hr followed by 7 mg/kg at 24,36,48 & 60 hrs.ArtemeterDRUGSSIDE EFFECTSArtemisininARTESUNATENeurotoxicity in animal not humanWHO 2006 : AS is the recommended FIRST CHOICE in area low transmission

ARTESUNATEI.V / I.M1 Fl = 60 mgARTEMETHER I.M1 Amp = 80mgPenyesuaian dosis pada gangguan Fungsi OrganTidak perlu penyesuaian dosis obat derivat artemisinin pada gangguan fungsi hati dan atau ginjalDosis kina parenteral diturunkan 1/3 setelah 48 jam pemberian pada :Gagal ginjal akutGangguan fungsi hatiTidak ada perbaikan klinis setelah 48 jamBila pasien sudah hemodialisis tidak perlu pengurangan dosis kina Pengobatan lanjutanSetelah pasien sadar/KU membaik, tx. Awal parenteral dapat diubah dgn. Tx. OralDiteruskan dengan :ACT dosis lengkap (selama 3 hari): AL , AS + AQArtesunate/artemether tab. (total 7 hari ) + doksisiklin 3-5 Kg BB 1 kali sehari selama 7 hariKina tab.(total 7 hari) + doksisiklin 7 hariBagi bumil, anak-anak : doksisiklin diganti dengan klindamisin 10 mg/Kg BB 2 kali sehariOksigenasiPencegahan kejang : diazepam, luminal, largactilMencegah trauma/ jatuhMengatasi anxiety, delirium statePenanganan insufisiensi serebralPENANGANAN IKTERIKTidak ada yang khususHati-hati hipoglikemiaHati-hati terhadap perdarahanPemberian vit. K pada ikterus yang dalam/ tanda perdarahan : 10 mg/ hari selama 3 hari.Ulangi bilirubin, SGOT/ SGPT hari ke -3KEY SUCCEED FOR MANAGINGSEVERE MALARIAAccuracy diagnosis ( microscopic biochemical )Malaria drug ( to combat resistency )Ability to treat organ failure ( ICU & Medical equipment )Good man power( nurses --- doctor )Good referral system

Mencegah ResistensiPerlu komitmen dan penanganan totalitas/ komperhensif :Mengikuti protokol pengobatanTidak mengobati dengan cara sendiri/ dibawah standarMembatasi/ mencegah pengobatan klinisPendidikan masyarakatMegawasi obat PALSU/ ASPALDistribusi obat ke PKMStop pemberian obat malaria oleh tenaga TIDAK terlatih

TERIMA KASIH