No. Tipe Keluarga Pekerjaan Hub. Keluarga Keg.Masyarakat Bahasa

51 1 6 1 2 252 1 5 1 2 253 1 3 1 2 254 1 6 1 1 155 1 2 1 1 156 1 3 2 2 257 1 2 1 1 158 1 3 1 2 259 1 3 1 1 260 1 3 1 2 261 1 2 1 1 162 1 3 1 2 263 3 1 2 2 264 1 2 1 1 165 3 2 1 1 166 1 3 1 2 267 1 2 1 1 168 1 3 1 1 169 1 5 1 1 270 2 2 1 1 171 1 2 1 1 172 2 3 1 1 373 1 3 1 1 174 1 2 1 1 175 3 2 2 2 176 1 3 1 2 177 3 2 1 2 178 1 2 1 2 179 2 3 1 2 180 2 3 1 1 181 2 3 1 1 182 1 3 1 1 183 1 3 1 1 184 1 3 1 1 185 1 3 1 1 186 1 3 1 2 287 1 3 1 1 288 1 3 1 2 289 1 2 1 1 190 1 3 1 2 291 3 1 2 2 292 1 2 1 1 193 3 2 1 1 194 1 3 1 2 2

Penanggulangan Masalah Respon Masalah Sumber Info

1 2 41 2 42 1 22 1 22 1 21 2 42 1 41 2 42 1 21 2 42 1 41 2 41 2 22 1 22 1 21 2 42 1 22 1 22 1 42 1 22 1 22 1 22 1 22 1 21 1 22 1 21 2 22 1 22 1 22 1 22 1 22 1 22 1 22 1 22 1 21 2 42 1 21 2 42 1 41 2 41 2 22 1 22 1 21 2 4

Tipe keluarga: 1. Inti 2.Nuklear 3.Single

Pekerjaan: 1. Tidak Bekerja2. Buruh3. Wiraswasta4. IRT5. PNS6. Karyawan swasta

Hub.Keluarga1. Dekat2. Kurang dekat3. Lain-lain

Keg.Masyarakat1. Aktif2. Tidak aktif

Bahasa:1. Bahasa daerah2. Bahasa Indonesia3. Campur4. Lain-lain

Penanggulangan Masalah:1. Mandiri2. Bersama-sama3. Minta bantuan orang lain4. Lain-lain

Respon masalah:1. Membantu cari jalan keluar2. Acuh tak acuh3. Lain-lain

Sumber Info:1. Koran2. TV3. Radio4. Hp / Sosial media

No. Jenis Kelamin Usia Agama Pendidikan Pekerjaan Pend.Formal51 1 8 1 7 6 252 2 6 1 7 6 253 1 10 1 3 5 254 2 10 1 3 5 255 2 5 1 3 1 256 2 4 1 6 7 157 1 8 1 1 3 258 2 7 1 3 6 259 1 9 1 3 6 260 2 8 1 1 4 261 1 4 1 3 1 262 1 3 1 5 7 163 1 7 1 3 2 264 2 5 1 3 4 265 1 2 1 9 7 166 1 6 1 3 3 267 2 6 1 3 4 268 1 2 1 4 7 169 2 1 1 10 1 270 1 12 1 1 2 271 2 11 1 1 4 272 1 6 1 3 6 273 1 10 1 2 3 274 2 8 1 2 4 275 2 1 1 10 1 276 1 7 1 2 3 277 2 6 1 3 4 278 2 2 1 4 7 179 1 6 1 2 3 280 2 5 1 2 4 281 1 2 1 9 7 182 1 6 1 1 2 283 2 5 1 1 4 284 1 1 1 10 1 285 1 6 1 8 3 286 2 6 1 3 4 287 1 1 1 10 1 288 2 10 1 3 1 289 1 5 1 3 6 290 1 10 1 1 2 291 2 10 1 1 4 292 1 6 1 3 6 293 1 6 1 3 2 294 2 5 1 3 6 295 1 13 1 1 2 2

96 1 7 1 3 3 297 1 5 1 3 3 298 1 7 1 3 6 299 1 8 1 7 3 2

100 2 7 1 7 3 2101 1 14 1 1 2 2102 2 13 1 1 4 2103 1 9 1 1 3 2104 2 8 1 1 4 2105 1 9 1 7 5 2106 2 7 1 7 4 2107 2 3 1 4 7 1108 2 2 1 4 7 1109 1 10 1 3 2 2110 2 9 1 1 4 2111 1 5 1 2 1 2112 1 3 1 5 7 1113 2 3 1 4 7 1114 2 2 1 9 7 1115 1 8 1 1 2 2116 2 7 1 3 4 2117 1 11 1 3 3 2118 2 10 1 1 4 2119 1 4 1 6 7 1120 2 3 1 5 7 1121 1 7 1 1 3 2122 2 7 1 1 4 2123 2 3 1 5 7 1124 1 2 1 10 1 1125 1 9 1 1 2 2126 2 8 1 3 4 2127 1 4 1 6 7 1128 1 3 1 3 7 1129 2 2 1 4 7 1130 1 1 1 10 1 2131 1 14 1 1 2 2132 2 14 1 1 4 2133 1 14 1 1 2 2134 2 14 1 1 4 2135 1 12 1 1 6 2136 2 11 1 1 4 2137 1 5 1 1 1 2138 1 6 1 2 2 2139 2 6 1 2 4 2140 2 10 1 1 4 2141 1 10 1 1 2 2

142 1 11 1 3 2 2143 2 10 1 1 4 2144 1 5 1 8 3 2145 1 4 1 5 7 1146 1 2 1 4 7 1147 1 8 1 7 6 2148 2 6 1 7 6 2149 1 10 1 3 3 2150 2 10 1 3 5 2151 2 5 1 3 1 2152 2 4 1 6 7 1153 1 8 1 1 3 2154 2 7 1 3 6 2155 1 9 1 3 6 2156 2 8 1 1 4 2157 1 4 1 3 1 2158 1 3 1 5 7 1159 1 7 1 3 3 2160 2 5 1 3 4 2161 1 2 1 9 7 1162 1 14 1 1 2 2163 2 14 1 1 4 2164 1 14 1 1 2 2165 2 14 1 1 4 2166 1 12 1 1 6 2167 2 11 1 1 4 2168 1 5 1 1 1 2169 1 6 1 2 2 2170 2 6 1 2 4 2171 2 10 1 1 4 2172 1 10 1 1 2 2173 1 11 1 3 2 2174 2 10 1 1 4 2175 1 5 1 8 3 2176 1 4 1 5 7 1177 1 2 1 4 7 1178 1 8 1 7 6 2179 2 6 1 7 6 2180 1 10 1 3 3 2181 2 10 1 3 5 2182 2 5 1 3 1 2183 2 4 1 6 7 1184 1 8 1 1 3 2185 2 7 1 3 6 2

Pend.Non-Formal Ketrampilan Khusus Jenis Kelamin:2 2 1. Laki-laki2 2 2. Perempuan2 22 2 Usia:2 2 1. 0-4 8. 35-392 2 2. 5-9 9. 40-442 2 3. 10-14 10. 45-492 2 4. 15-19 11. 50-542 2 5. 20-24 12. 55-592 2 6. 25-29 13. 60-642 2 7. 30-34 14. ≥651 22 2 Agama:2 2 1. Islam1 2 2. kristen2 2 Pendidikan:2 2 1. Tamat SD 6. SMA1 2 2. Tamat SMP 7. D1-D42 2 3. Tamat SMA 8. S12 2 4. SD 9. TK/PAUD2 2 5. SMP 10. Belum sekolah2 22 2 Pekerjaan: 2 2 1. Tidak Bekerja2 2 2. Buruh2 2 3. Wiraswasta2 2 4. IRT1 2 5. PNS2 2 6. Karyawan swasta2 2 7. Pelajar2 22 2 Pendidikan Formal Non-Formal2 2 1. Ya 1. Ya2 2 2. Tidak 2. Tidak2 22 2 Ketrampilan khusus:2 2 1. Ya2 2 2. Tidak2 22 22 22 22 22 22 2

2 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 21 21 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 21 21 22 22 11 21 22 22 11 21 21 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 2

2 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 21 22 22 21 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 2

No RPS RPD Obat Sekarang Obat Dahulu51 Tidak ada Sefalgia 7 452 ISPA Gastritis 4 453 Tidak ada Tidak ada 7 754 Hipertensi ISPA 4 455 Tidak ada Tidak ada 7 756 Tidak ada Diare 7 457 Tidak ada Gastritis 7 658 Tidak ada Epilepsi 7 659 Tidak ada Tidak ada 7 760 Tidak ada Tidak ada 7 761 Tidak ada Diare 7 562 ISPA Diare 5 563 Rematik Tidak ada 5 764 Tidak ada Tidak ada 7 765 ISPA Diare 1 566 Tidak ada Sefalgia 7 167 Tidak ada Gastritis 7 568 ISPA Tidak ada 5 769 Tidak ada Diare 7 570 Hipertensi Hipertensi 5 571 Hipertensi DM 5 572 ISPA Tidak ada 1 773 Tidak ada Tidak ada 7 774 Tidak ada TB Paru 7 475 Tidak ada TB Paru 7 476 ISPA Tidak ada 5 777 Gastritis ISPA 5 578 Tidak ada ISPA 7 579 ISPA Tidak ada 4 780 Diare Gastritis 4 581 Diare ISPA 4 482 Tidak ada Tidak ada 7 783 Tidak ada ISPA 7 584 Tidak ada Diare 7 585 Tidak ada Tidak ada 7 786 Tidak ada Gastritis 7 487 Tidak ada Kejang demam 7 488 Hipertensi DM 4 489 Tidak ada Tidak ada 7 790 Rematik Hipertensi 5 591 Hipertensi DM 5 592 Tidak ada Demam tifoid 7 593 ISPA Diare 5 594 ISPA DBD 5 595 Hernia Hipertensi 5 5

96 Tidak ada ISPA 7 197 Tidak ada DBD 7 598 Tidak ada Diare 7 799 Tidak ada ISPA 7 4

100 Tidak ada ISPA 7 4101 OA Hipertensi 5 5102 Hipertensi DM 5 5103 Hipertensi Tidak ada 5 7104 Gastritis Tidak ada 5 7105 Tidak ada Tidak ada 7 7106 Gastritis Tidak ada 7 7107 ISPA DBD 4 5108 Tidak ada ISPA 7 4109 Hipertensi ISPA 5 7110 Hipertensi Sefalgia 5 7111 Tidak ada Demam tifoid 7 5112 ISPA Tidak sakit 7 7113 Tidak ada ISPA 7 7114 Tidak ada Tidak sakit 7 7115 Tidak ada ISPA 7 1116 Hipertensi Tidak sakit 5 7117 Hipertensi Diare 5 5118 Sefalgia Tidak sakit 7 7119 ISPA Tidak sakit 7 7120 Tidak ada Tidak sakit 7 7121 Hernia ISPA 7 1122 Gastritis Tidak sakit 5 7123 Tidak ada Tidak sakit 7 7124 Tidak ada Tidak sakit 7 7125 Tidak ada Diare 7 5126 Tidak ada Tidak sakit 5 7127 Tidak ada Tidak sakit 7 7128 Tidak ada ISPA 7 7129 ISPA Tidak sakit 5 7130 Gastritis ISPA 5 7131 Tidak ada ISPA 5 5132 Tidak ada ISPA 5 5133 ISPA ISPA 5 5134 ISPA ISPA 5 5135 ISPA Tidak sakit 4 7136 ISPA Tidak sakit 5 7137 Tidak ada Tidak sakit 7 7138 Hipertensi ISPA 5 7139 Hipertensi ISPA 5 2140 Hipertensi ISPA 5 5141 Tidak ada ISPA 7 5

142 Tidak ada ISPA 7 4143 Tidak ada ISPA 7 5144 Tidak ada ISPA 7 4145 Tidak ada ISPA 7 5146 Tidak ada ISPA 7 1147 Tidak ada Sefalgia 7 4148 ISPA Gastritis 4 4149 Tidak ada Tidak ada 7 7150 Hipertensi ISPA 4 4151 Tidak ada Tidak ada 7 7152 Tidak ada Diare 7 4153 Tidak ada Gastritis 7 6154 Tidak ada Epilepsi 7 6155 Tidak ada Tidak ada 7 7156 Tidak ada Tidak ada 7 7157 Tidak ada Diare 7 5158 ISPA Diare 5 5159 Rematik Tidak ada 5 7160 Tidak ada Tidak ada 7 7161 ISPA Diare 1 5162 Tidak ada ISPA 5 5163 Tidak ada ISPA 5 5164 ISPA ISPA 5 5165 ISPA ISPA 5 5166 ISPA Tidak sakit 4 7167 ISPA Tidak sakit 5 7168 Tidak ada Tidak sakit 7 7169 Hipertensi ISPA 5 7170 Hipertensi ISPA 5 2171 Hipertensi ISPA 5 5172 Tidak ada ISPA 7 5173 Tidak ada ISPA 7 4174 Tidak ada ISPA 7 5175 Tidak ada ISPA 7 4176 Tidak ada ISPA 7 5177 Tidak ada ISPA 7 1178 Tidak ada Sefalgia 7 4179 ISPA Gastritis 4 4180 Tidak ada Tidak ada 7 7181 Hipertensi ISPA 4 4182 Tidak ada Tidak ada 7 7183 Tidak ada Diare 7 4184 Tidak ada Gastritis 7 6185 Tidak ada Epilepsi 7 6

Obat Sekarang atau dahulu:1. Warung2. Mantri3. Bidan4. Dokter5. Puskesmas6. RSU7. Tidak Berobat8. Obat Tradisional

No. Penghasilan rata-rata Sumber penghasilan Sarana Ekonomi Tabungan51 4 4 1 152 4 4 1 153 3 4 1 154 3 1 1 155 3 1 1 156 4 1 4 157 3 5 1 158 3 1 1 159 3 1 1 260 4 1 4 161 3 1 1 262 4 1 1 163 3 3 4 164 4 7 1 165 4 5 3 166 4 4 1 167 3 1 1 268 4 1 1 169 4 1 3 170 3 2 1 271 3 4 1 172 4 1 1 173 4 1 1 174 3 1 1 275 3 1 1 176 4 4 3 277 1 1 1 278 3 5 1 279 3 6 1 280 4 1 1 181 4 4 1 182 4 4 1 183 3 4 1 184 3 1 1 185 3 1 1 186 3 1 1 187 3 1 1 288 4 1 4 189 3 1 1 290 4 1 1 191 3 3 4 192 4 7 1 193 4 5 3 194 4 4 1 1

JamKes Penghasilan Cukup Pengelola keuangan Pengeluaran5 1 2 41 1 2 42 1 2 32 1 2 32 1 2 32 1 2 42 1 2 32 1 2 32 1 2 36 1 2 42 1 2 32 1 2 42 1 3 32 1 2 42 1 1 45 1 2 42 1 2 32 1 2 41 1 2 42 1 2 34 1 2 34 1 2 42 1 2 44 1 2 32 1 1 34 1 2 32 2 1 32 1 2 32 2 2 31 1 1 45 1 2 41 1 2 42 1 2 32 1 2 32 1 2 32 1 2 32 1 2 36 1 2 42 1 2 32 1 2 42 1 3 32 1 2 42 1 1 45 1 2 4

Penghasilan atau pengeluaran:1. <Rp. 500.0002. Rp.500.000-Rp.1.000.0003. Rp.1.000.000-Rp.2.000.0004. >Rp.2.000.000

Sumber Penghasilan:1. Suami2. Istri3. Anak4. Suami dan Istri5. Suami dan Anak6. Istri dan Anak7. Suami,Istri dan Anak

Sarana ekonomi:1. Pasar2. KUD3. Bank4. Perusahaan/Industri5. Warung

Tabungan:1. Ya2. Tidak

Jaminan Kesehatan:1. ASKES2. Jamkesmas3. Jamsostek4 Jamkesda5. BPJS6. Asuransi kesehatan lain

Penghasilan cukup:1. Ya 2. Tidak

Pengelola keuangan:1. KK2. Istri3. Anak4. Orang tua5. Saudara

No. Pemanfaatan SPK Pelayanan SPK Peningkatan Kesehatan Keluarga51 1 1 152 1 1 153 1 1 554 1 1 355 1 1 656 1 1 357 1 1 558 1 1 259 1 1 160 1 1 161 1 1 362 1 1 463 1 1 264 1 1 365 1 1 166 1 1 267 1 1 668 1 1 369 1 1 170 1 1 571 1 1 372 1 1 273 1 1 374 1 1 675 1 1 376 1 1 677 1 1 578 1 1 579 1 1 380 2 3 281 1 1 182 1 1 183 1 1 584 1 1 385 1 1 686 1 1 287 1 1 188 1 1 189 1 1 390 1 1 491 1 1 292 1 1 393 1 1 194 1 1 2

Jarak Ke SPK Sarana ke SPK Pemanfaatan SPK1 1 1. Ya1 1 2. Tidak1 21 1 Pelayanan SPK1 2 1. Baik1 1 2. Kurang baik1 31 2 Peningkatan KesGa1 3 1. Konsumsi Vitamin1 1 2. Pola Makan1 3 3. Menjaga Kebersihan1 1 4. Imunisasi1 1 5. Tidak tahu1 1 6. Tidak ada1 11 1 Jarak Ke SPK1 2 1. > 500 meter1 1 2. < 500 meter1 11 3 Sarana ke SPK2 3 1. Kendaraan pribadi1 1 2. Kendaraan umum2 3 3. Jalan kaki2 32 32 12 31 32 33 11 11 11 21 11 21 21 31 11 31 11 11 11 11 1

No. Ada/tidak Usia KMS Timbang BB Imunisasi51 Tidak ada 2 2 552 Tidak ada 2 2 553 Tidak ada 2 2 554 Tidak ada 2 2 555 Tidak ada 2 2 556 Ada 2 2 1 357 Tidak ada 2 2 558 Ada 1 1 1 159 Tidak ada 2 2 560 Ada 3 2 2 361 Ada 2 1 1 362 Ada 2 1 1 363 Tidak ada 2 2 564 Tidak ada 2 2 565 Tidak ada 2 2 566 Tidak ada 2 2 567 Tidak ada 2 2 568 Tidak ada 2 2 569 Tidak ada 2 2 570 Tidak ada 3 3 571 Tidak ada 3 3 572 Tidak ada 3 3 573 Tidak ada 3 3 574 Ada 2 1 1 375 Tidak ada 2 2 576 Tidak ada 2 2 577 Tidak ada 2 2 578 Tidak ada 2 2 579 Tidak ada 2 2 580 Tidak ada 2 2 581 Tidak ada 2 2 582 Tidak ada 2 2 583 Tidak ada 2 2 584 Tidak ada 2 2 585 Tidak ada 2 2 586 Ada 1 1 1 187 Tidak ada 2 2 588 Ada 3 2 2 389 Ada 2 1 1 390 Ada 2 1 1 391 Tidak ada 2 2 592 Tidak ada 2 2 593 Tidak ada 2 2 594 Tidak ada 2 2 5

Usia1. < 1 tahun2. 1-3 tahun3. 3-5 tahun

KMS1. Ya2. Tidak

Ditimbang1. Ya2. Tidak

Imunisasi1. 1 macam2. sebagian3. Lengkap4. Belum masuk usia5. tidak

No. Ada/tidak Hamil Hamil ke- ANC Tempat ANC Buku KIA Rencana Bersalin51 Tidak 2 2 5 2 452 Tidak 2 2 5 2 453 Tidak 2 2 5 2 454 Tidak 2 2 5 2 455 Tidak 2 2 5 2 456 Tidak 2 2 5 2 457 Tidak 2 2 5 2 458 Tidak 2 2 5 2 459 Tidak 2 2 5 2 460 Tidak 2 2 5 2 461 Tidak 2 2 5 2 462 Tidak 2 2 5 2 463 Tidak 2 2 5 2 464 Tidak 2 2 5 2 465 Tidak 2 2 5 2 466 Tidak 2 2 5 2 467 Tidak 2 2 5 2 468 Tidak 2 2 5 2 469 Tidak 2 2 5 2 470 Tidak 2 2 5 2 471 Tidak 2 2 5 2 472 Tidak 2 2 5 2 473 Tidak 2 2 5 2 474 Tidak 2 2 5 2 475 Tidak 2 2 5 2 476 Tidak 2 2 5 2 477 Tidak 2 2 5 2 478 Tidak 2 2 5 2 479 Tidak 2 2 5 2 480 Tidak 2 2 5 2 481 Tidak 2 2 5 2 482 Tidak 2 2 5 2 483 Tidak 2 2 5 2 484 Tidak 2 2 5 2 485 Tidak 2 2 5 2 486 Tidak 2 2 5 2 487 Tidak 2 2 5 2 488 Tidak 2 2 5 2 489 Tidak 2 2 5 2 490 Tidak 2 2 5 2 491 Tidak 2 2 5 2 492 Tidak 2 2 5 2 493 Tidak 2 2 5 2 494 Tidak 2 2 5 2 4

Imunisasi TT Berapa kali TT Nifas PNC Akseptor KB Jenis KB Tempat KB2 6 2 2 2 4 42 6 2 2 1 1 32 6 2 2 2 4 42 6 2 2 2 4 42 6 2 2 1 1 32 6 2 2 1 2 32 6 2 2 2 4 42 6 2 2 2 4 42 6 2 2 1 1 22 6 2 2 2 4 42 6 2 2 1 1 32 6 2 2 1 1 32 6 2 2 2 4 42 6 2 2 2 4 42 6 2 2 2 4 42 6 2 2 2 4 42 6 2 2 2 4 42 6 2 2 2 4 42 6 2 2 1 1 32 6 2 2 1 1 22 6 2 2 2 4 42 6 2 2 1 3 32 6 2 2 1 1 12 6 2 2 1 1 32 6 2 2 2 4 42 6 2 2 1 1 32 6 2 2 2 4 42 6 2 2 1 1 22 6 2 2 2 4 42 6 2 2 2 4 42 6 2 2 1 1 32 6 2 2 2 4 42 6 2 2 1 1 22 6 2 2 2 4 42 6 2 2 2 4 42 6 2 2 2 4 42 6 2 2 1 1 22 6 2 2 2 4 42 6 2 2 1 1 32 6 2 2 1 1 32 6 2 2 2 4 42 6 2 2 2 4 42 6 2 2 2 4 42 6 2 2 2 4 4

Hamil1. Ya2. Tidak

Hamil ke-1. Primipara2. Multipara

ANC1. Ya2. Tidak

Tempat ANC1. Posyandu2. PKM3. Dr swasta/praktek4. Bidan swasta5. tidakBuku KIA1. Ya2. Tidak

Rencana persalinan1. Dukun2. PKM3. Dokter/bidan swasta4. tidak adaImunisasi TT1. Ya2. Tidak

Berapa kali1. 1 kali2. 2 kali3. 3 kali4. 4 kali5. 5 kali6. tidak adaNifas1. Ya 2. Tidak

PNC1. Ya 2. Tidak

Akseptor KB1. Ya

2. Tidak

Jenis KB1. Hormonal2. Mekanik (IUD)3. Operatif4.tidak KBTempat KB1. Posyandu2. PKM3. dr / bidan swasta4. tidak ada

No. Ada/Tidak Jenis Kondisi Penyakit menular Upaya Pencegahan51 1 1 1 1 252 1 1 1 1 253 1 1 1 1 254 1 1 2 1 255 1 1 1 1 256 1 1 1 1 257 1 1 1 1 258 1 1 1 1 259 1 1 1 1 260 1 1 1 1 261 1 1 2 1 262 1 1 1 2 263 1 1 2 1 264 1 1 1 1 265 1 1 1 1 266 1 1 2 1 267 1 1 1 2 268 1 1 1 1 269 1 1 1 1 170 1 1 2 1 271 1 1 1 1 172 1 1 2 1 173 1 1 2 1 174 1 1 2 1 275 1 1 2 1 276 1 1 1 2 277 1 1 1 1 278 1 1 1 1 179 1 1 2 1 280 1 1 1 1 181 1 1 2 1 182 1 1 2 1 183 1 1 2 1 284 1 1 2 1 285 1 1 1 2 286 1 1 1 1 287 1 1 1 1 288 1 1 1 1 289 1 1 2 1 290 1 1 1 2 291 1 1 2 1 292 1 1 1 1 293 1 1 1 1 294 1 1 2 1 2

Ada/tidak1.Ada 2. Tidak

Jenis:1. Got atau selokan2. Sungai3. Dibuang sembarangan4. Bak penampungan

Kondisi:1. Tertutup 2. Terbuka

Penyakit menular:1. Ya 2. Tidak

Upaya pencegahan:1. Ada2. Tidak ada

No. Jenis Bangunan Jendela Ventilasi Merokok Sumber air Jarak Jamban51 1 1 1 1 5 2 152 1 1 1 1 5 2 153 1 2 2 1 5 2 154 2 2 2 1 2 1 155 2 3 2 1 2 1 156 1 1 1 1 2 1 157 2 2 2 1 2 1 258 2 2 2 1 2 2 159 1 1 1 1 2 1 160 1 1 1 1 5 2 161 1 2 3 1 2 2 162 1 1 1 1 5 1 163 1 2 3 1 5 2 164 1 1 1 1 5 2 165 1 2 2 2 2 1 166 1 1 1 1 5 1 167 1 2 2 1 5 2 168 1 2 2 1 5 1 169 1 1 1 1 5 2 170 2 2 3 1 2 2 371 1 1 1 1 5 1 172 1 1 1 1 5 1 173 1 1 2 1 5 1 274 1 1 1 1 5 1 175 1 2 1 3 5 1 276 1 1 1 2 5 1 177 1 3 2 3 2 1 278 1 3 3 1 2 1 279 1 1 2 1 2 2 180 1 1 1 3 5 2 181 1 1 1 1 5 1 182 1 1 2 1 5 1 283 1 1 1 1 5 1 184 1 2 1 3 5 1 285 1 1 1 2 5 1 186 2 2 2 1 2 2 187 1 1 1 1 2 1 188 1 1 1 1 5 2 189 1 2 3 1 2 2 190 1 1 1 1 5 1 191 1 2 3 1 5 2 192 1 1 1 1 5 2 193 1 2 2 2 2 1 194 1 1 1 1 5 1 1

Buang Jamban Jentik Tahu/Tidak Jenis bangunan4 1 2 1. Permanen4 1 2 2. Semi permanen4 1 2 3. Non-permanen4 1 24 2 2 Jendela4 1 1 1. Ada dan sering dibuka4 2 2 2. Ada dan jarang dibuka4 2 2 3. Tidak ada jendela4 1 2 4. Kaca mati4 1 12 1 1 Ventilasi4 1 1 1. Ada dan sesuai standar2 1 1 2. Ada tapi kecil4 2 1 3. Tidak ada2 2 24 1 1 Merokok4 1 2 1. Di dalam rumah4 1 2 2. Di luar rumah2 1 1 3. Tidak merokok4 2 24 2 1 Sumber air:3 1 1 1. PDAM3 2 2 2. Sumur gali3 1 2 3. Mata air sungai3 2 2 4. Kolam3 2 1 5. Sumur gali & pompa listrik4 2 2 6. Sumur pompa tangan3 2 1 7. Sumur bor1 2 2 8. Lain-lain1 2 23 1 1 Jarak:3 2 2 1. < 10 meter3 1 2 2. >10 meter3 2 23 2 1 Jamban:4 2 2 1. Leher angsa4 1 2 2. Plengsengan4 1 1 3. Tidak ada2 1 14 1 1 Buang jamban:2 1 1 1. Septic tank4 2 1 2. Cubluk2 2 2 3. Kolam4 1 1 4. Kali/sungai

5. Lain-lain

Jentik Nyamuk1. Ada2. tidak ada

Tahu atau tidak tahu1. Tahu 2. Tidak tahu

No. Sampah Jenis Tempat Sampah Kandang Hewan Jarak Air minum Makanan51 3 1 1 1 3 352 1 1 1 1 1 353 3 2 2 4 3 354 2 3 2 4 1 355 3 3 2 4 1 356 3 2 2 4 3 357 3 3 2 4 1 358 3 2 2 4 1 359 3 3 2 4 1 360 3 1 1 3 3 361 3 3 1 3 1 362 3 1 2 4 3 363 3 3 2 4 3 364 3 2 2 4 1 365 3 2 2 4 1 366 3 1 2 4 3 367 3 3 2 4 1 368 3 3 2 4 3 369 3 1 1 1 3 370 3 2 2 4 3 371 3 3 2 4 1 372 3 2 2 4 1 373 3 3 2 4 1 374 3 1 1 3 3 375 3 2 2 4 1 376 3 1 2 4 3 377 3 3 2 4 1 378 3 3 2 4 3 379 3 1 1 1 3 380 3 2 2 4 3 381 3 1 2 4 3 382 3 3 2 4 1 383 3 3 2 4 3 384 3 1 1 1 3 385 3 2 2 4 3 386 3 2 2 4 1 387 3 3 2 4 1 388 3 1 1 3 3 389 3 3 1 3 1 390 3 1 2 4 3 391 3 3 2 4 3 392 3 2 2 4 1 393 3 2 2 4 1 394 3 1 2 4 3 3

Olahraga Cuci Tangan Sampah1 1 1. Sungai2 1 2. Dikumpulkan dan dibakar3 1 3. Penggunaan jasa3 1 4. Dibuang disembarangan tempat3 13 1 Jenis tempat sampah:3 1 1. Terbuka3 1 2. Tertutup3 1 3. Kresek1 12 1 Kandang hewan2 1 1. Punya3 2 2. Tidak punya3 13 2 Jarak3 1 1. Nempel ke rumah3 2 2. <10 meter2 1 3. >10 meter2 1 4. Tidak ada3 13 1 Air minum3 1 1. dimasak3 1 2. tidak di masak1 1 3. Galon3 23 1 Makanan3 2 1. Tidak dicuci2 1 2. Dicuci lalu dipotong2 1 3. Dipotong lalu dicuci3 13 1 Olahraga3 2 1. Sering2 1 2. Kadang-kadang2 1 3. Tidak pernah3 13 1 Cuci tangan3 1 1. Iya, pakai sabun1 1 2. Iya, tidak pakai sabun2 1 3. Kadang-kadang2 1 4. Tidak cuci tangan3 23 13 23 1