Manajemen perioperatif pada seksio sesarea dengan perdarahan

antepartum e.c plasenta previa

Karen Jit Kaur Gill0702005217

PENDAHULUANPENDAHULUAN

PERDARAHAN ANTEPARTUM

Berbahaya

Kehamilan tua

Plasenta previa

Insiden 1 dari 200 kehamilan

Morbiditas dan mortalitas tinggi

Rumah sakit dengan fasilitas

lengkap

Mekanisme hemostasis

Agregasi plateletPembentukan plug

IntegritasVaskular

Terbentuk benang-benang fibrin

Polimerisasi pembekuan darah

Vasokontriksi pembuluh darah lokal

Plasenta Previa

Definisi

Plasenta previa

Letak plasenta

abnormal

Menutupi jalanlahir

Umur kehamilan28 minggu

Plasenta previa

Klasifikasi :Plasenta previa totalisPlasenta previa parsialisplasenta previa letak rendah

EpidemiologiInsiden 1 dari 200 kehamilanUsia ibu hamil 30 tahun resiko 3X

Plasenta PreviaPatofisiologi :

Umur kehamilan 20 minggu

Mulai terbentuk

segmen bawah rahim

Melebar dan menipis

Plasenta sebagian terlepas dari dinding uterus

Perdarahan

Plasenta tumbuh di

SBR

PLASENTA PREVIA

Diagnosis :

Klinis

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan fisik

Plasenta previa

Gambaran klinik :

KLINIK

Perdarahan pervaginam pada umur

kehamilan 28 minggu

Warna darah merah segar dan tanpa nyeri

Bagian terendah janin masih tinggi

Adanya kelainan letak

PLASENTA PREVIA

Pemeriksaan fisik :

Pemeriksaan fisik

1. Pemeriksaan luarKepala masih tinggiKelainan letak

2. Pemeriksaan inspikuloMenentukan dari mana asal perdarahan (osteum uteri eksternum → Plasenta Previa)

3. Penentuan letak plasenta secara langsungDouble set up

1. Pemeriksaan luarKepala masih tinggiKelainan letak

2. Pemeriksaan inspikuloMenentukan dari mana asal perdarahan (osteum uteri eksternum → Plasenta Previa)

3. Penentuan letak plasenta secara langsungDouble set up

PLASENTA PREVIA

Penunjang :

Penunjang

1. USGAman

Mudah dilakukanKeakuratan tinggi

2. MRIAlternatif

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN

Indikasi seksio sesarea

Penurunan kondisi ibu

Perdarahan aktif

Umur kehamilan > 36 minggu

Perkiraan berat janin >2500 kg

Gawat janin pada janin yang viable

Kontraksi janin yang tidak berespon tehadap pengobatan

Manajemen anestesi

MANAJEMEN anestesi

Manajemen preoperatif

Manajemen pasca operasi

Manajemen intraoperatif

MANAJEMEN PREOPERATIF

Perdarahan antepartum : - Tantangan - Pasien datang sudah gawat - Lapangkan jalan nafas dan resusitasi cairan

Riwayat :

-Lama dan banyak perdarahan

-Terapi sebelumnya\

- Riwayat operasi

Pem fisik dan Lab

-Tanda-tanda syok

-Tanda- tanda Koagulopati

PREMEDIKASI

Obat sedatif Jarang digunakan Benzodiazepin dalam dosis kecil ( midazolam 0,5 - 2 mg atau

diazepam 2-5 mg).

Antikolinergik ↓ sekresi kelenjar Dapat menyebabkan bradikardi Obat pilihan untuk ibu hamil → glikopirolate

Anti emetik Sebaiknya diberikan untuk semua pasien Metoclopramide → Paling sering Golongan 5HT3 antagonis (Ondansetron, Gramisetron) juga sering

digunakan

Manajemen intraoperatif

PEMILIHAN JENIS ANESTESI

PEMILIHAN OBAT ANESTESI

PEMILIHAN JENIS ANESTESI

Tergantung pada :Indikasi seksio sesarea

Kegawatan pasien

Derajat hipovolemia pasien

Anestesi reginonalPada pasien yang tidak perdarahan aktif

↑ Perdarahan

Indikasi anestesi umum:

Kegawatan janin

Ibu hamil dalam keadaan hipovolemia

Anestesi regional tidak mencukupi

Keinginan pasien

PEMILIHAN OBAT ANESTESI

Induksi secara cepat

Thiopental dan propofol→ hindari pada

kasus perdarahan

Ketamin (0,5-1 mg/kg)

→ obat pilihan u/ kasus perdarahan

→ES : Mimpi buruk dan halusinasi

Etomidat

→Alternatif untuk ketamin

→ES :iritasi pada vena, myoclonus,

supresi pada ginjal

INDUKSI

CONT..

Succinylcholine (1-1,5 mg/kg)Succinylcholine (1-1,5 mg/kg)

→ → Pilihan tepat u/ kasus obstetri yg disertai

perdarahan.

→ Larut dalam air dan ionisasi tinggi → hanya

sedikit lewat plasenta

Vecorunium

→Dapat diberikan jika kontraindikasi SuccinylcholineSuccinylcholine

→ → Kerjanya lebih lambatKerjanya lebih lambat

AtracuriumAtracurium

→ → Jarang digunakan pada kasus cepatJarang digunakan pada kasus cepat

→ → Perlu dosis besar : pelepasan histaminPerlu dosis besar : pelepasan histamin

dan hipotensi dan hipotensi

OBAT

PELUMPUH

OTOT

CONT..

OBAT

RUMATAN

Tergantung keadaan hemodinamik

N2O dan O2 bisa diberikan pada pasien dengan perdarahan banyak

Setelah bayi lahir ganti dengan N2O 70% dan opioid intravena

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSA. EVALUASI PRA-ANESTESIA

1. Identitas

Nama : EBB

Umur : 38 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Bali

Agama : Hindu

Bangsa : Indonesia

Status : Sudah Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No. CM : 01.54.57.06

Diagnosis Obgyn : G3P2002 37-38 minggu T/H APB e.c Plasenta Previa

Tindakan : Seksio Saesarea

Tanggal Operasi : 3 Maret 2012

LAPORAN KASUS2. Anamnesis

Anamnesis Khusus

Pasien mengeluh keluar darah dari kemaluan sejak pukul 05.00 (3/3/2012). Perdarahan terjadi tiba-tiba saat pasien tidur. Tidak ada sakit perut yang menyertai perdarahan. Darah yang keluar berwarna merah segar. Tidak ada keluar gumpalan maupun keluar air. Gerak anak masih dirasakan baik. Dua minggu sebelum perdarahan pasien mengeluh keluar flek-flek dari kemaluannya.

Anamnesis Umum

Riwayat penyakit sistemik : Tidak ada

Riwayat operasi/anestesi sebelumnya : Tidak ada

Riwayat alergi obat : Tidak ada

Riwayat merokok/minum alkohol : Tidak ada

 

 

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)TD : 120/80 mmHgNadi : 98 kali/menit, reguler, isi cukup/kuat angkatRespirasi : 20 kali/menitSuhu : 37,5º CBerat Badan : 60 kgTinggi Badan : 154 cmBMI : 25,30 kg/cm2

CONT..

Pemeriksaan Fisik UmumSSP : Compos MentisResp : Ves+/+, Wh-/-, Rh -/-, RR:20x/mntSirk : TD 120/80 mmHg, N:98x/menit, S1S2 tgl reg murmur (-)Hematologi : normal, anemis (-)Urogenital :Terpasang DC, produksi urin ± 400 ccGIT : normalHepatobilier : normalMetabolik : normalMuskuloskeletal: normal

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik Khusus

Keadaan gigi geligi : normal, gigi palsu (-)

Kemampuan membuka mulut : mallampati I

Fleksi dan Defleksi leher : normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah LengkapAnalisis Gas Darah

WBC : 7,15.103/µl

HGB : 11,7 g/dL

HCT : 32 %

PLT : 206.103/ µL

BT : 1’30”

CT : 10’0”

pH : 7.45

PC02 : 40,6

PO2 : 24,2

HCO3 : 20,3

BE : 3,6

SO2c : 99 %

Na : 119 mmol/L

K : 2,19 mmol/L

MASALAH

MASALAH

KESIMPULAN

ANAMNESA

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Status fisik ASA II E

PERSIAPAN PRA-ANESTESI

Persiapan Rutin Sebelum Operasi1. Persiapan psikis : memberi penjelasan kepada pasien dan

keluarganya .

2. Persiapan fisik : melepaskan aksesoris penderita dibersihkan,menggunakan pakaian khusus operasi.

3. Membuat surat persetujuan tindakan medis.

PERSIAPAN PRA-ANESTESI

Persiapan di Kamar Operasi1. Persiapan mesin anestesi dan sistem aliran gas dan cadangan volatile agent.

2. Persiapan obat dan alat anestesi yang digunakan.

3. Persiapan alat-alat dan obat resusitasi.

4. Mempersiapkan pasien di meja operasi, memasang alat pantau tekanan darah, EKG, tiang infus, pulse oxymetri.

5. Evaluasi ulang status present pasien :Tekanan darah : 120/80 mmHgNadi : 86 kali/menitRespirasi : 16 kali/menit

PENGELOLAAN ANESTESI

Jenis Anesthesia : GA-OTT

Teknik Anesthesia : Pasien tidur telentang, terpasang monitor.Preoksigenasi O2 100% 8 liter/menit selama 5 menitInduksi dengan Ketamin 75 mgRelaksasi dengan Vecuronium 7 mgLaryngoskopi intubasi dengan PET no 7 cuff (+) kingkingMaintenance dengan N2O,O2 denagn perbandingan 1:1, Sevofluran 2% vol

Respirasi : kendali

Posisi Operasi : telentang

Infus : kristaloid (Ringer Laktat) di tangan kiri

PENGELOLAAN ANESTESI

Kronologis Anestesi :Pukul 15.15 : pasien datang di ruang persiapanPukul 15.35 : pemberian premedikasiPukul 15.40 : pasien masuk ke ruang operasiPukul 16.00 : induksiPukul 16.15 : operasi mulaiPukul 17.15 : operasi selesaiPukul 17.25 : pasien pindah ke ruang pemulihanPukul 19.25 : pasien pindah ke ruang perawatan

Komplikasi selama anestesia : tidak ada

Lama Operasi : 1 jam

Lama Anesthesia : 1 jam 25 menit

PENGELOLAAN ANESTESI

Rekapitulasi cairan (puasa 9 jam, berat badan = 60 kg)

Kebutuhan cairan basal : 40 x 60 kg/24 jam = 100 cc/jam

Defisit cairan puasa : 9 x 100 = 900 cc

Sekuester : 4 x 60 kg = 240 cc

EBV : 65 x 60 kg = 3900 cc

ABL : 20% x 3900 cc = 780 cc

Kebutuhan cairan jam I : (50% x 900) + 100 cc + 240 cc = 790cc

Kebutuhan cairan jam II : (25% x 900) + 100 cc+ 240 cc + 500 cc = 1065 cc

PENGELOLAAN ANESTESI

Perdarahan : ± 500cc

Jumlah cairan masuk : kristaloid 1500 cc

Jumlah medikasi :Ketamin 60 mgVecuronium 7 mgKetorolac 30 mgOxytosin 10 IU, Methergin 0,2 mg

Keadaan akhir pembedahan : Tekanan darah : 107/65 mmHgNadi : 60 kali/menitRespirasi : 18 kali/menit

PENGELOLAAN PASCA BEDAH

Pasca bedah pasien kemudian dipindahkan ke ruang pemulihan pada pukul 17.25 wita

Tekanan darah : 111/65 mmHgNadi : 73 kali/.menitRespirasi : 18 kali/ menit

Di ruang pemulihan, pasien diobservasi : Suhu tubuh normal Mual dan muntah tidak ada Nyeri tidak ada

Aldrete score dari OK ke RR pukul 17.25 = 9

Aldrete score dari RR ke ruangan pukul 19.25= 10

PENGELOLAAN PASCA BEDAH

Instruksi di Ruangan :

Analgesia post-operasi : drip petidin 150 mg + ketorolac 60 mg dalam dekstrose 5% diberikan 20 tetes mikro/ menit.

Bila mual-muntah diberikan ondansetron 4 mg secara intravena.

Antibiotika dan obat-obatan lain sesuai instruksi dari sejawat obgyn

Minum sedikit-sedikit pasca operasi.

Infus : RL balance

Kontrol kesadaran tekanan darah, nadi dan respirasi setiap saat selama masih dalam pengaruh obat anestesi.

 

PEMBAHASAN

KESIMPULAN:

STATUS FISIK ASA II E

Pemeriksaan penunjang: Hb : 11,7 g/dL Hct : 32% Na : 119 mmol/L K : 2,19 mmol/L

Pemeriksaan fisik: Dalam batas normal

Anamnesa :Perdarahan pervaginamUmur kehamilan 37-38 minggu

PEMBAHASAN

Masalah pada kasus ini :

Kasus perdarahan

Manajemen anestesi harus dilakukan dengan cepat

Pasien dengan hiponatremia dan hipokalemia

PREMEDIKASI Obat sedatif

Tidak diberikan → kebanyakan pasien berharap ingat akan kelahiran anaknya

Antikolinergik Tidak diberikan→ Menyebabkan bradikardi

Antiemetik Ondansentron 4 mg dan metoclopramide 40 mg Sesuai literatur : - Sebaiknya semua pasien diberikan obat prifilaksis

untuk mual

- Paling sering digunakan karena efek antimual dan

↑ pengurangan isi lambung

MANAJEMEN INTRAOPERATIF Teknik anestesi → Anestesi umum

Kondisi pasien yang mengalami perdarahan Memerlukan waktu yg cepat

Induksi → Ketamin 60 mg Dosis yang diberikan 0,5-1 mg/kg, BB 60 kg Merupakan obat induksi untuk kasus perdarahan

Muscle relaxant → Vecuronium 7 mg Relaksasi otot secara komplet Kerjanya cepat dibandingkan yang lain jika tidak tersedia

Succynilcholine

Maintenance → O2,N2O,Sevofluran { 1:1:2 vol% } Aman digunakan untuk kasus perdarahan yg tidak disertai kegawatan

janin

kesimpulan

Manajemen perioperatif pada seorang pasien dimulai dari evaluasi praanestesi, manajemen intraoperatif dan penanganan pasca operasi.

Pada evaluasi praanestesi didapatkan penyulit iaitu pasien dengan perdarahan (antepartum).

Pengelolaan anestesi pada pasien ini dengan anestesi umum dengan pemasangan PET dengan nafas kendali.

Penanganan pasca operasi pada pasien ini meliputi manajemen nyeri pasca operasi dengan analgetik yang terdiri daripada sistemik opioid dengan NSAID.

SEKIAN

DAN

TERIMAKASIH