SKRIPSI - repository.unair.ac.idrepository.unair.ac.id/55104/2/FF Fk 06 16.pdf · vii yang besar...

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

PADA PASIEN DIABETIK FOOT ULCER

(Penelitian di IRJ Poli Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya)

PUTRI RATNASARI

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA

DEPARTEMEN FARMASI KLINIS

SURABAYA

2016

ADLN-PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PUTRI R.

ii

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

PADA PASIEN DIABETIK FOOT ULCER


PUTRI RATNASARI

051211131015

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA

DEPARTEMEN FARMASI KLINIS

SURABAYA

2016



iii



iv



v



vi

KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi

Maha Penyayang, Kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya

atas anugrah cinta, rahmat, karunia dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat

menyelesaikan skripsi dengan judul “STUDI PENGGUNAAN

ANTIBIOTIK PADA PASIEN DIABETIK FOOT ULCER (Penelitian

dilakukan di Instalasi Rawat Jalan Poli Bedah RSUD Dr. Soetomo

Surabaya)” untuk memenuhi syarat mencapai gelar Sarjana Farmasi pada

Fakultas Farmasi Universitas Airlangga.

Dalam penyusunan dan penulisan skripsi ini tidak terlepas dari

bimbingan, bantuan, dukungan, semangat, kritik, saran yang membangun

serta dorongan dari semua pihak, sehingga dalam kesempatan kali ini

penulis menyampaikan ucapan terimakasih yang tak terhingga kepada :

1. Dr. Aniek Setiya Budiatin, M.Si., Apt selaku pembimbing

utama yang dengan penuh kesabaran membimbing,

mendorong, memberikan semangat, dukungan, meluangkan

waktu, serta perhatian yang besar dan tulus yang diberikan

kepada penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.

2. Yan Efrata Sembiring, dr.,SpB-BTKV(K) selaku pembimbing

serta atas waktu, ilmu, dukungan serta perhatian yang besar

dan tulus yang diberikan kepada penulis dalam menyelesaikan

skripsi ini.

3. Mela Dwi Wulandari, S.Farm, Apt., M.Farm.Klin. selaku

pembimbing serta atas waktu, ilmu, dukungan serta perhatian



vii

yang besar dan tulus yang diberikan kepada penulis dalam

menyelesaikan skripsi ini.

4. Prof. Dr. Moh. Nasih, SE., MT., Ak., CMA. selaku Rektor

Universitas Airlangga yang telah memberikan kesempatan dan

bantuan selama menempuh pendidikan program Sarjana

Farmasi.

5. Dr. Hj. Umi Athijah, Apt., M.S selaku dekan Fakultas Farmasi

Universitas Airlangga yang telah memberikan kesempatan dan

bantuan selama menempuh pendidikan program Sarjana

Farmasi.

6. Dra. Yulistiani, Apt., M.Si dan Dewi Wara Shinta,

M.Farm.Klin., Apt selaku dosen penguji yang telah banyak

memberikan masukan serta bimbingan dalam perbaikan

skripsi ini.

7. Dewi Wara Shinta, M.Farm.Klin., Apt sebagai dosen wali

yang dengan tulus, ikhlas dan penuh denga kesabaran dalam

membimbing penulis.

8. Yang paling saya hormati dan sayangi orang tua saya (Moch.

Charis dan Sunarsih), adek (Oktya Rissih) dan segenap

keluarga besar yang senantiasa mendukung dan mendoakan

saya.

9. Seluruh dosen serta karyawan bagian Farmasi Klinis yang

dengan tulus ikhlas membantu saya dalam penyusunan skripsi

ini.

10. Seluruh staf bagian Rekam Medik RSUD Dr. Soetomo

Surabaya dengan segala keramahannya dan telah membantu

kelancaran skripsi.



viii

11. Teman saya Berthy, Riski, Arly, Fitri, Armila, Dita, Yulita,

Fesha, Lourendzdita, Astrid, Yunita, Adissa, Farizka, Nyimas,

Rizka, Cintya yang tulus membantu, menemani, dan selalu

memberi semangat saya dalam mengerjakan skripsi, selalu

menghibur, mendukung saya dalam menyelesaikan skripsi ini.

12. Teman satu kelas saya Amoksilin B terimakasih atas

dukungan, doa dan bantuan yang telah diberikan.

13. Teman KKN-BBM 52 terimakasih atas atas kebersamaan,

dukungan, doa yang telah diberikan.

Akhir kata, semoga Allah SWT senantiasa menganugrahkan

rahmat dan hidayah-Nya kepada bapak, ibu serta saudara-saudara sekalian.

Semoga skripsi ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca. Terimakasih.

Surabaya, 4 Agustus 2016

Penulis



ix

RINGKASAN

STUDI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA PASIEN DIABETIK FOOT ULCER


Putri Ratnasari

Diabetik Foot Ulcer (DFU) atau luka kaki diabetik yaitu komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular dari diabetes. DFU memiliki potensi resiko patologis termasuk infeksi, ulserasi, dan kerusakan jaringan yang dalam dan berhubungan dengan kelainan neurologis, penyakit arteri perifer, dan komplikasi metabolik pada ekstremitas bawah. Luka kaki diabetik merupakan infeksi dari beberapa mikroorganisme pathogen yang menyebabkan kerusakan jaringan, apabila infeksi tidak ditangani dengan tepat maka luka akan memburuk dan berdampak pada tindakan amputasi. Penanganan luka kaki diabetik dapat dikelompokkan menjadi terapi farmakologi dan non farmakologi. Terapi farmakologi yaitu pemberian antibiotik baik oral maupun topikal. Sedangkan terapi non farmakologi meliputi debridement atau pembersihan jaringan yang sudah mati atau jaringan nekrotik, drainage atau pencucian luka, dan dressing atau penutupan luka.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengkaji macam atau jenis antibiotik yang digunakan pada pasien luka kaki diabetik. Mengkaji dosis, rute pemberian, aturan pakai, frekuensi penggunaan antibiotik dan juga untuk melihat kemungkinan adanya Drug Related Problem (DRP) yaitu interaksi penggunaan antibiotik pada pasien luka kaki diabetik.

Penelitian dilakukan secara retrospektif dengan mengumpulkan data dari Dokumen Medik Kesehatan (DMK) di Instalasi Rawat Jalan Poli Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 1 Januari 2015 – 30 April 2016. diperoleh 35 sampel yang memenuhi kriteria inklusi terdiri dari 12 pasien laki-laki dan 23 pasien perempuan dengan golongan usia terbanyak 46-65 tahun (86%).

Dari hasil penelitian diperoleh bahwa jenis antibiotika oral yang banyak diberikan kepada pasien adalah Metronidazol sejumlah 24 pasien (68,57%). Metronidazol lebih sensitif terhadap kuman anaerob dimana paling banyak ditemukan pada infeksi luka kaki diabetik. Antibiotika topikal paling banyak digunakan yaitu Gentamisin sejumlah 14 pasien



x

(40%). Gentamisin antibiotik golongan aminoglikosida yang tidak dapat diberikan sistemik secara oral karena tidak bisa diabsorbsi dalam saluran cerna sehingga pemberian topikal lebih efektif. Antibiotik yang diberikan tunggal paling banyak yaitu Metronidazol sejumlah 21 pasien (60%), dan antibiotika yang diberikan secara kombinasi yaitu Metronidazol oral dan Gentamisin topikal sejumlah 8 pasien (22,86%). Kombinasi antara metronidazol yang aktif membunuh kuman anaerob dan Gentamisin aktif membunuh bakteri aerob Gram-negatif menjadi lebih efektif dalam membunuh kuman penyebab luka kaki diabetik. Untuk dosis yang diberikan kepada pasien sudah sesuai. Frekuensi pemberian sudah sesuai. Dressing

yang paling banyak digunakan adalah Daryantulle yang mengandung Framisetin sulfat yaitu antibiotik golongan aminoglikosida sebanyak 33 pasien (94,28%). Drug Related Problems (DRP) yang teridentifikasi dari hasil penelitian meliputi pemilihan jenis antibiotik dan penggunaan obat tidak sesuai aturan pakai. Drug Related Problem pemilihan jenis antibiotik yaitu penggunaan kanamisin serbuk injeksi yang tidak termasuk dalam pilihan antibiotik yang direkomendasikan literatur. Selain itu Drug Related

Problem penggunaan obat tidak sesuai aturan pakai meliputi pemberian kanamisin serbuk injeksi yang diberikan dengan rute topikal ditaburkan pada luka (28,57%) dan pemberian salep mata Gentamisin (Genoint 0,3%) yang digunakan pada daerah luka (40%). Menurut praktisi kesehatan di lapangan penggunaan kanamisin serbuk injeksi yang ditaburkan pada luka bertujuan mengurangi bau dan penggunaan salep mata Genoint yang merupakan sediaan dengan sterilitas tinggi sehingga diharapkan tidak menambah kontaminasi pada daerah luka, oleh karena itu DRP yang terjadi tidak memberikan efek merugikan bagi pasien.



xi

ABSTRACT

DRUG UTILIZATION STUDY OF ANTIBIOTICS ON DIABETIC FOOT ULCER

(Study at Poli Surgery of Dr Soetomo Hospital, Surabaya)

Diabetic Foot Ulcer (DFU) is complications for both macrovascular and microvascular in diabetic. Pathological risk of diabetic foot ulcer include infection, ulceration and tissue damage. It is associated with a neurological disorder, peripheral arterial disease, and metabolic complications. Polimicrobial that infected Diabetic Foot Ulcer such as Gram positive bacteria (Staphylococus aureus, Staphylococcus

epidermidis), Gram negative bacteria (Klebsiella pneumoniae, Proteus sp,

E.coli, Pseudomonas aeroginosa), aerobic and anaerobic bacteria (Prevotella spp, Peptostreptococcus spp). This study designed observational of antibiotic used in type, dose, route, administration, frequency of administration, and duration of antibiotic use in patient with diabetic foot ulcer. This study also identified of Drug Related Problems (DRPs). This study was conducted retrospectively from 1st January 2015 to 30 April 2016. Data was collected from patient medication record who included in criteria inclusion. There are 35 patients consist of 12 males (34%) and 23 females (66%) with the most age of elderly 46 – 65 years (86%). Oral antibiotic therapy the most used was metronidazol (68.57%) and topical antibiotic therapy the most used was gentamycin (40%). Metronidazole as single therapy was given in 21 patients (60 %) and metronidazol oral antibiotic with gentamycin topical antibiotic as combination therapy was given in 8 patients (22.86%). The dose of antibiotics were appropriate. There was drug related problem occured during observation in 24 patients (68,57%)received improper application of antibiotics. Keyword. Antibiotics, Diabetic Foot Ulcer, Drug Utilization Study



xii

DAFTAR ISI

SAMPUL.................................................................................................. i

HALAMAN JUDUL................................................................................. ii

PERSETUJUAN PUBLIKASI ILMIAH.................................................. iii

PERNYATAAN BUKAN HASIL PLAGIARISME................................ iv

HALAMAN PENGESAHAN................................................................... v

KATA PENGANTAR.............................................................................. vi

RINGKASAN........................................................................................... ix

ABSTRACT.............................................................................................. xi

DAFTAR ISI............................................................................................. xii

DAFTAR TABEL..................................................................................... xvi

DAFTAR GAMBAR................................................................................ xviii

DAFTAR SINGKATAN.......................................................................... xix

DAFTAR LAMPIRAN............................................................................. xxi

BAB I PENDAHULUAN......................................................................... 1

1.1 Latar Belakang Masalah....................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah................................................................. 5

1.3 Tujuan Penelitian.................................................................. 5

1.4 Manfaat Penelitian................................................................ 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................... 6

2.1 Tinjauan Tentang Diabetes Melitus.................................................... 6

2.1.1 Definisi Diabetes Melitus................................................. 6



xiii

2.1.2 Batasan Diabetes Melitus.................................................. 6

2.1.3 Epidemiologi..................................................................... 6

2.1.4 Klasifikasi Diabetes Melitus............................................. 7

2.1.5 Etiologi Diabetes Melitus................................................. 8

2.1.6 Patologi dan Patogenesis.................................................. 9

2.1.7 Komplikasi Diabetes......................................................... 11

2.1.7.1 Komplikasi Akut.............................................. 11

2.1.7.2 Komplikasi Kronik........................................... 14

2.1.8 Terapi Diabetes Melitus.................................................... 19

2.1.8.1 Terapi Non-Farmakologi.................................. 19

2.1.8.2 Terapi Farmakologi.......................................... 20

2.2 Tinjauan Tentang Foot Ulcer.............................................................. 25

2.2.1 Definisi Foot ulcer............................................................ 25

2.2.2 Epidemiologi..................................................................... 25

2.2.3 Patologi dan Patogenesis.................................................. 25

2.2.4 Klasifikasi Ulcer............................................................... 27

2.2.5 Area kaki yang beresiko terkena Foot Ulcer................ 28

2.2.6 Terapi Foot Ulcer.............................................................. 29

2.2.6.1 Terapi Non-Farmakologi.................................. 29

2.2.6.2 Terapi Farmakologi.......................................... 31

2.3 Tinjauan Tentang Antibiotik.................................................36

2.3.1 Beta Laktam........................................................ 38



xiv

2.3.2 Amfenikol........................................................... 46

2.3.3 Tetrasiklin........................................................... 51

2.3.4 Aminoglikosida................................................... 52

2.3.5 Makrolide............................................................ 53

2.3.6 Quinolon.............................................................. 54

2.3.7 Sulfonamid.......................................................... 57

2.2.6.3 Terapi Topikal................................... 57

2.4 Data Laboratorium Dan Data Klinik.................................... 63

2.5 Drug Therapy Problem (DRP)............................................. 65

2.6 Studi Penggunaan Obat........................................................ 68

BAB III KERANGKA KONSEPTUAL.................................................. 68

3.1 Kerangka Konsep................................................................. 68

3.2 Skema Kerangka Konsep..................................................... 69

3.3 Kerangka Operasional.......................................................... 70

BAB IV METODE PENELITIAN........................................................... 71

4.1 Jenis Penelitian..................................................................... 71

4.2 Populasi dan Sampel............................................................ 71

4.3 Instrumen Penelitian............................................................. 72

4.4 Tempat dan Waktu Penelitian.............................................. 72

4.5 Definisi Operasional............................................................. 72

4.6 Cara Pengumpulan Data....................................................... 74

4.7 Analisa Data......................................................................... 75



xv

BAB V DATA HASIL PENELITIAN .................................................... 76

5.1 Data Demografi Pasien......................................................... 76

5.2 Frekuensi Kontrol Pasien...................................................... 77

5.3 Lokasi Infeksi Luka Kaki Diabetik.......................................77

5.4 Derajat Wagner..................................................................... 78

5.5 Terapi Pada Pasien Infeksi Luka Kaki Diabetik................... 79

5.6 Profil Penggunaan Antibiotik pada Pasien Infeksi.............. 80

5.7 Drug Related Problem.......................................................... 84

BAB VI PEMBAHASAN......................................................................... 86

BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN................................................. 98

DAFTAR PUSTAKA............................................................................... 100

LAMPIRAN............................................................................................. 105



xvi

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel II.1 Klasifikasi Diabetes Melitus berdasarkan Etiologinya

(McPhee,2005).......................................................................... 7 6

Tabel II.2 Komplikasi Kronik Diabetes melitus(McPhee,2005) ................. 14

Tabel II.3 Sediaan Insulin (Dipiro,2011) .................................................... 21

Tabel II.4 Klasifikasi Ulcer menurut Wagner(Clayton,2009) ..................... 27

Tabel II.5 Klasifikasi Ulcer The University of Texas wound

classification system(Clayton,2009) .......................................... 28

Tabel II.6 Struktur turunan Penisilin(Siswandono, 2008) ........................... 41

Tabel II.7 Struktur Sefalosporin generasi I(Siswandono, 2008) .................. 42

Tabel II.8 Struktur Sefalosporin generasi II(Siswandono, 2008) ................ 43

Tabel II.9 Struktur Sefalosporin generasi III(Siswandono, 2008) ............... 44

Tabel II.10 Struktur turunan Sefalosporin generasi IV

(Siswandono, 2008) .................................................................. 45

Tabel II.11 Dosis dan waktu paro beberapa obat golongan

beta laktam(Anderson,2002) ..................................................... 46

Tabel II.12 Struktur turunan Amfenikol(Siswandono, 2008) ...................... 47

Tabel II.13 Dosis obat turunan Amfenikol (Siswandono, 2008) ................. 48

Tabel II.14 Struktur turunan Tetrasiklin(Siswandono, 2008) ...................... 49

Tabel II.15 Dosis dan waktu paruh dari obat golongan

Tetrasiklin (Siswandono, 2008) ................................................. 50

Tabe lI.16 Konsentrasi serum dan dosis dari obat golongan

Aminoglycoside (Siswandono, 2008) ........................................ 53

Tabel II.17 Dosis dari beberapa obat golongan Makrolide

(Siswandono, 2008) .................................................................. 54



xvii

Tabel II.18 Struktur turunan Quinolon(Siswandono, 2008) ........................ 55

Tabel II.19 Dosis beberapa obat golongan Quinolon(Anderson,2002) ........ 56

Tabel II.20 Karakteristik klinis menentukan keparahan infeksi .................. 63

Tabel V.1 Demografi jenis kelamin dan usia.............................................. 76

Tabel V.2 Derajat Wagner pasien luka kaki diabetik .................................. 78

Tabel V.3 Pasien luka kaki diabetikyang mengalami kenaikan derajat

Luka ......................................................................................... 79

Tabel V.4 Pasien luka kaki diabetik mengalami penurunan derajat luka ..... 79

Tabel V.5 Tepapi non farmakologi pasien luka kaki diabetik .................... 80

Tabel V.6 Jenis dan Rute pemberian Antibiotik Oral ................................. 82

Tabel V.7 Jenis dan Rute pemberian Antibiotik Topikal ............................ 82

Tabel V.9 Penggunaan Antibiotik Tunggal Pasien Luka Kaki ................... 83

Tabel V.10 Penggunaan Antibiotik Kombinasi pasien luka kaki ................ 83

Tabel V.11 Penggunaan Antibiotik serta cakupan kuman pada

pasien luka kaki diabetik menurut klasifikasi Wagner ............. 84

Tabel V.12 Jenis, frekuensi, dosis dan rute pemberian antibiotika

pada penderita luka kaki diabetik ............................................ 85

Tabel V.12 Data DRPs yang terjadi pada pasien luka kaki diabetik ............ 87



xviii

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 Area kaki yang beresiko terkena foot ulcer...............................28

Gambar 2.2 Struktur turunan Aminoglikosida.............................................. 52

Gambar 2.3 Struktur turunan Makrolide....................................................... 54

Gambar 3.1 Kerangka Konsep...................................................................... 69

Gambar 3.2 Kerangka Operasional............................................................... 70

Gambar 5.1 Distribusi tempat infeksi luka kaki diabetik............................. 78



xix

DAFTAR SINGKATAN

DFU :Diabetic Foot Ulcer

DM :Diabetes Melitus

DMK :Dokumen Medik Kesehatan

DPP :Dipeptidyl Peptidase

DRPs :Drug Related Problems

DUS :Drug Utilization Study

GAD Ab :Glutamic Acid Decarboxylase Antibody

GD :Gula Darah

GH :Growth Hormon

GIP :Glucose-Dependent Insulinotopic Polypeptide

GLP :Glucagon Like Peptide

HDL :High Density Lipoprotein

HNK :Hipoglikemik Non-Ketotik

IAA :Insulin Auto Antibody

ICA :Islet Cell Antibody

IDF :International Diabetes Federation

IM :Intra Muskular

IRJ :Instalasi Rawat Jalan



xx

IRNA :Instalasi Rawat Inap

IV :Intra Vena

LED :Laju Endap Darah

MRSA :Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus

PABA :Para Amino Benzoic Acid

PAS :Para-Amino Salisilat

PBP :Penicillin-binding Protein

PPAR- :Peroxisome Proliferator Aktifator Receptor-

RM : Rekam Medik

RR : Respiration Rate

SMF : Staf Medis Fungsional

SMZ :Sulfamethoxazole

TMP :Trimethoprim

TTGO :Tes Toleransi Glukosa Oral

TZD :Thiazolidinediones

VLDL :Very Low Density Lipoproteins

WBC :White Blood Cell



xxi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Ethical Clearance.................................................105 83

Lampiran 2 Lembar Pengumpul Data......................................106 84



1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Diabetes Melitus (DM) adalah penyakit sindrom metabolik ditandai

dengan hiperglikemi yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau

penurunan aktivitas dari insulin (Noor, 2015). Umumnya diabetes

diklasifikasikan kedalam dua kategori yaitu diabetes tipe 1 yang disebabkan

kekurangan insulin secara absolut dari kerusakan sel pankreas, dan

diabetes tipe 2 yang disebabkan resistensi insulin. Kategori lain adalah

diabetes gestasional yaitu ketidaktoleran glukosa selama kehamilan, dan

diabetes genetik yang dicirikan dengan minimalnya sekresi insulin pasien

tipe ini memperlihatkan hiperglikemi ringan pada usia muda (Cook, 2008).

Berdasarkan estimasi data International Diabetes Federation sekitar 382

juta orang di dunia menderita diabetes dan diperkirakan akan terus

meningkat jumlahnya menjadi 592 juta pada tahun 2035. Pada tahun 2013,

lebih dari 5,1 juta orang meninggal akibat diabetes. Indonesia menempati

posisi ke-7 terbesar dalam jumlah penderita DM setelah China, India, USA,

Brazil, Russia dan Mexico. Penderita Diabetes Melitus di Indonesia

mencapai sekitar 8,5 juta pada tahun 2013 (International Diabetes

Federation, 2013).

Pada penyandang DM dapat terjadi komplikasi pada semua tingkat

sel dan semua tingkat anatomik. Komplikasi DM timbul karena kadar

glukosa yang tidak terkendali dan tidak ditangani dengan baik sehingga

menyebabkan timbulnya komplikasi makrovaskuler dan mikrovaskuler

(Yuhelma et al., 2013). Diabetes dapat meningkatkan resiko makrovaskuler

(stroke dan penyakit vaskular perifer), mikrovaskuler (retinopati dan



2

nefropati), neuropati, kerusakan hati dan diabetik foot ulcer (George et al.,

2014).

Salah satu resiko dari semua pasien diabetes yaitu Diabetik Foot

Ulcer (DFU) atau luka kaki diabetik yaitu pasien diabetes yang memiliki

potensi resiko patologis termasuk infeksi, ulserasi, dan kerusakan jaringan

yang dalam dan berhubungan dengan kelainan neurologis, penyakit arteri

perifer, dan komplikasi metabolik pada ekstremitas bawah. Berdasarkan

hasil penelitian, populasi kejadian timbulnya penyakit adalah 1 sampai 4%

dengan prevalensi 4 sampai 10%, dan diperkirakan resiko ini akan terus

meningkat hingga 25% (Martins et al., 2012). Pada penderita luka kaki

diabetik, 85% pasien harus mengalami amputasi pada ekstremitas bawah

hal ini meningkatkan angka kecacatan, seperti di Amerika 38% angka

amputasi disebabkan oleh diabetes, selain itu dengan adanya luka kaki

diabetik juga akan mengganggu aktivitas pemderita dan menjadikan

ketidaknyamanan pada penderita (Leese et al., 2009)

Luka kaki diabetik dapat disebabkan infeksi dari beberapa

mikroorganisme pathogen yang menyebabkan kerusakan jaringan meliputi

kuman batang Gram positif (Staphylococus aureus, Staphylococcus

epidermidis, Streptococcus pyogenes) dan kuman batang Gram negatif

(Klebsiella pneumoniae, Proteus sp, E.coli, Pseudomonas aeroginosa,

Acinobacter spp dan Enterococcus spp), dan bakteri anaerob Prevotella

spp, Peptostreptococcus sp (Radji et al., 2014; Mendes et al, 2012). Kuman

penyebab infeksi luka pada kaki diabetik yang paling banyak diisolasi

adalah anaerob Clostridium spp ( 50 % ) diikuti oleh Peptostreptococcus

spp ( 40 %) (Pednekar et al., 2015).

Isolasi mikroorganisme dari infeksi luka kaki diabetik sangat penting

dalam terapi. Karena dengan melakukan isolasi mikroorganisme akan

diketahui jenis mikroorganisme pathogen yang menyebabkan kerusakan



3

jaringan sehingga dapat dipilih antibiotik yang sesuai jenis kuman

penginfeksi (Tiwari et al., 2014). Untuk luka infeksi kaki diabet, Infectious

Diseases Society of America (IDSA) Guideline 2012 merekomendasikan

dilakukan kultur bakteri dan diberikan terapi antibiotik empiris sampai hasil

kultur keluar (Lipsky et al., 2012). Pemberian antibiotik tunggal maupun

kombinasi terbukti memberikan efektifitas klinik dalam studi prospektif

terhadap sebagian maupun seluruh pasien kaki diabet (Lipsk, 2004).

Untuk awal pengobatan digunakan antibiotik empiris dipilih

antibiotik dengan spektrum luas yang memiliki aktifitas terhadap bakteri

Gram positif (termasuk Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus

(MRSa), bakteri Gram negatif, bakteri anaerob dan aerob. Apabila sudah

ada hasil kultur bakteri, maka terapi dapat diganti dengan antibiotik

spektrum sempit. Namun jika dengan antibiotik empiris telah ada perbaikan

luka maka bisa dilanjutkan tanpa mengganti dengan antibiotik spektrum

sempit (Lipsky, 2004). Antibiotik yang digunakan pada luka infeksi ringan

dapat digunakan Sefaleksin 400 mg empat kali sehari,

amoksisilin/klavulanat 125 mg dua kali sehari, klindamisin 300 mg tiga kali

sehari. Untuk infeksi sedang dapat digunakan ampisilin/sulbaktam 3 gram

empat kali sehari, klindamisin 450 mg empat kali sehari, siprofloksasin 750

mg dua kali sehari. Untuk infeksi berat dapat digunakan imipenem/cilastin

500 mg empat kali sehari, klindamisin 900 mg tiga kali sehari, ampisilin

500 mg empat kali sehari (Lipsky, 1999; Modha, 2007).

Di Indonesia sendiri menurut penelitian di rumah sakit Dr.

Mintohardjo pada tahun 2012, terapi antibiotik yang digunakan untuk

pasien luka kaki diabetik yaitu seftriakson (40.0%) diikuti siprofloksasin

(11.4%) dan meropenem (8.6%) (Maksum et al., 2014). Sedangkan

penelitian yang dilakukan di rumah sakit dr. Soeradji Tirtonegoro tahun

2014, antibiotik yang banyak digunakan yaitu seftriakson (76%), sefiksim



4

(8%), sefotaksim (4%), sefadroksil (4%) dan antibiotik kombinasi

seftriakson-metronidazole (60%), seftriakson-klindamisin (12%),

sefotaksim-metronidazol (4%), sefiksim-metronidazol (2%) (Fitriani, 2015).

Penggunaan sefalosporin generasi ketiga seperti seftriakson dan sefiksim

sebagai pilihan terapi karena memiliki aktifitas membunuh bakteri Gram

negatif yang lebih baik dari generasi sebelumnya, bersifat lipofil dan dapat

menembus blood brain barrier (Katzung, 2014).

Selain pemberian antibiotik terapi nonfarmakologi berdasarkan

guidline Infectious Diseases Society of America (IDSA) yaitu dengan

melakukan perawatan luka yang umumnya terdiri dari debridement,

pengurangan tekanan beban pada kaki (off-loading) dan pemilihan dressing

yang tepat untuk penyembuhan luka. Tindakan debridemen merupakan

salah satu terapi penting pada kasus ulkus diabetika. Debridemen dapat

didefinisikan sebagai upaya pembersihkan benda asing dan jaringan

nekrotik pada luka. Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan

jaringan nekrotik, debris, calus, fistula/rongga yang memungkinkan kuman

berkembang (Lipsky et al, 2012).

Meluasnya penggunaan antibiotik telah mengakibatkan

meningkatnya resistensi antibiotik. Tantangan utama dalam menangani

infeksi luka oleh bakteri resisten antibiotik adalah penggunaan profilaksis

yang meminimalkan pembentukan organisme resisten di daerah luka.

Metode yang dipilih harus efektif terhadap berbagai organisme atau broad

spectrum dan harus dapat untuk cepat menghilangkan potensi kolonisasi

bakteri (Wright et al., 1998). Setelah pemberian antibiotik empiris dapat

diberikan antibiotik dengan spektrum sempit sesuai hasil data kultur

mikroba. Resistensi antibiotik perlu diperhatikan karena dapat

menyebabkan morbiditas lebih lanjut dan mengakibatkan biaya pengobatan

tambahan.



5

Berdasarkan uraian diatas maka diperlukan studi tentang penggunaan

antibiotik pada penderita luka kaki diabetik. Karena mikroorganisme yang

menginfeksi pasien luka kaki diabetik sangat beragam maka jenis antibiotik

yang digunakan juga harus tepat agar dapat memberikan efektifitas klinis,

menghasilkan outcome terapi yang baik, menurunkan angka morbiditas, dan

kejadian amputasi.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian di atas maka dapat dirumuskan permasalahan

penelitian sebagai berikut :

Bagaimana pola penggunaan antibiotik pada pasien rawat jalan luka kaki

diabetik?

Tujuan Penelitian

1. Mengkaji macam atau jenis antibiotik yang digunakan pada pasien

luka kaki diabetik.

2. Mengkaji regimen obat meliputi dosis, rute pemberian, aturan

pakai, frekuensi penggunaan antibiotik pada pasien luka kaki

diabetik.

3. Mengkaji drug related problem (DRP) yaitu interaksi obat dan

efek samping penggunaan antibiotik pada pasien luka kaki

diabetik.

1.3 Manfaat Penelitian

1. Dapat memberikan informasi secara ilmiah tentang pola pemilihan

dan penggunaan jenis antibiotik yang benar untuk pasien luka kaki

diabetik.

2. Dapat memberikan umpan balik dalam perbaikan terapi

penggunaan antibiotika pada pasien luka kaki diabetik.



6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tinjauan Tentang Diabetes Melitus

2.1.1 Definisi diabetes melitus

Diabetes melitus adalah kelompok penyakit metabolik yang dicirikan

dengan adanya hiperglikemi. Hal tersebut berhubungan dengan

ketidaknormalan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein dan

menghasilkan komplikasi kronik antara lain mikrovaskular, makrovaskular

dan neuropati (Triplitt et al., 2002).

2.1.2 Batasan diabetes melitus

Gejala klasik dari diabetes umumnya meliputi poliuri, polidipsi, dan

penurunan berat badan secara tidak jelas. Gejala diabetes juga dapat

ditunjukkan dari hasil tes yang memenuhi kriteria berikut:

1. Konsentrasi plasma glukosa (pada setiap waktu tanpa

mempertimbangkan waktu terakhir kali makan) 200 mg/dL

(11,1 mmol/L).

2. Konsentrasi plasma glukosa puasa ( yaitu tidak ada asupan

makan selama 8 jam) 126 mg/dL (7,0 mmol/L)

3. Konsentrasi plasma glukosa pada TTGO (Tes Toleransi

Glukosa Oral) (2 jam setelah pemberian beban gula 75 g)

200mg/dL (11,1 mmol/L) (Cook et al., 2008).

2.1.3 Epidemiologi

Kejadian seseorang terkena penyakit diabetes melitus meningkat dua

kali lipat pada tiga dekade terakhir. Hal ini merupakan efek dari perubahan

lingkungan, termasuk perubahan gaya hidup dan kebiasaan. Dari semua



7

kasus diabetes, 5-10% merupakan diabetes tipe 1 sisanya 90-95% diabetes

tipe 2. Prevalensi kejadian diabetes didunia pada orang dewasa (20-79

tahun) mencapai 6,4% yaitu 285 juta pada tahun 2010 dan akan meningkat

mencapai 7,7% yaitu 439 juta pada tahun 2030 (George et al., 2014).

Wilayah Asia-Pasific merupakan daerah dengan populasi tertinggi di dunia

sehingga WHO memperkirakan kejadian diabetes melitus meningkat

mencapai 300 juta pada tahun 2025. Asia menjadi “pusat diabetes” di dunia

akibat dari pembangunan ekonomi, urbanisasi, dan peralihan nutrisi yang

relatif cepat. Sebanyak 10 negara dengan jumlah kasus diabetes terbesar, 5

diantaranya berada di Asia yaitu Cina, India, Pakistan, Indonesia, dan

Bangladesh yang mencapai 150 juta orang. Di Cina diperkirakan jumlahnya

15-20 juta dan akan mencapai 50 juta pada tahun 2025 (George et al.,

2014).

2.1.4 Klasifikasi diabetes melitus

Berdasarkan etiologinya, diabetes melitus dapat diklasifikasikan

menjadi empat tipe yang dijelaskan pada Tabel II.1 berikut :

Tabel II.1 Klasifikasi Diabetes Melitus berdasarkan Etiologinya

(McPhee, 2005)

Tipe 1 Kerusakan sel β pankresas, utamanya defisiensi insulin absolut A. Immune mediated

B. Idiopathic

Tipe 2 Umumnya karena resistensi insulin dengan defisiensi insulin relatif sampai defek sekresi insulin dengan resistensi insulin

Tipe lain a) Defek Genetik dari fungsi sel β pankreas b) Defek Genetik kerja Insulin c) Penyakit Pabkreas seperti Pankreatitis, Neoplasia, Hemokromatosis. d) Endokrinopati e) Karena obat atau zat kimia f) Infeksi g) Gejala penyakit genetik lain yang berhubungan dengan diabetes

Diabetes Gestasional



8

2.1.5 Etiologi diabetes melitus

Diabetes tipe 1

Diabetes tipe 1 ditandai dengan kerusakan sel β pankreas dan

defisiensi insulin absolut maupun relatif. Pemberian insulin sangat penting

pada pasien diabetes tipe 1. Penyebab diabetes tipe 1 dapat dibedakan

menjadi dua yaitu karena kekebalan tubuh dan idiopatik, diabetes yang

disebabkan oleh kekebalan tubuh merupakan penyebab yang paling umum

(Katzung, 2006). Kerusakan autoimun dari sel β yang dimediasi oleh sitokin

terjadi secara bertahap selama beberapa tahun hingga hilangnya massa dari

sel β yang merupakan penyebab dari defisiensi insulin. Autoantibodi telah

digunakan dalam studi penelitian untuk memprediksi onset penyakit

diabetes tipe 1. Hipotesis bahwa antibodi tersebut merupakan penanda

kerusakan imun pada sel islet dan dapat mengarah pada kerusakan antigen

sel β yang mengawali respon imun. Islet cell antibody (ICA) terdapat pada

lebih dari 50% individu yang didiagnosis dan diprediksi memiliki penyakit

diabetes. Insulin autoantibody (IAA) juga terdapat pada 50% individu pada

awal diagnosis penyakit. Kombinasi dari islet cell antibody (ICA) dan

insulin autoantibody (IAA) sangat prediktif untuk diagnosis penyakit

diabetes tipe 1 (70% kedua antibodi ini relatif menunjukkan hasil positif

dalam pengembangan 5 tahun terakhir) (McPhee, 2005).

Diabetes tipe 2

Diabetes tipe 2 ditandai dengan resistensi jaringan terhadap aktifitas

insulin dan dikombinasi dengan defisiensi relatif dari sekresi insulin. Setiap

individu mungkin memiliki resistensi yang lebih maupun defisiensi sel β

yang berlebih, dan kelainan tersebut bisa ringan sampai berat. Meskipun

insulin diproduksi sel β namun jumlahnya tidak mencukupi sehingga

glukosa darah tinggi. Gangguan aktifitas insulin juga berakibat pada



9

metabolisme lemak, mengakibatkan peningkatan asam lemak bebas dan

trigliserida dan sebaliknya menurunkan high deensity lipoprotein (HDL).

Individu dengan diabetes tipe 2 mungkin tidak membutuhkan insulin, tetapi

30% atau lebih mendapatkan keuntungan dari terapi insulin untuk

mengotrol glukosa darah (Katzung, 2006).

Diabetes gestasional

Diabetes gestasional didefinisikan sebagai kelainan kadar glukosa

yang dicatat pertama kali selama proses kehamilan. Selama kehamilan,

plasenta dan hormon plasenta mengalami resistensi insulin dan akan

nampak menonjol pada trimester terakhir (Katzung, 2006).

Diabetes tipe lain

Hanya 5% dari kasus Diabetes Melitus yang disebabkan antara lain

karena kerusakan pankreas (pankreatitis), hambatan sekresi insulin (defek

genetik sel β ), juga bisa disebabkan peningkatan konter regulatori hormon

(McPhee, 2005).

2.1.6 Patologi dan patogenesis

Semua tipe diabetes merupakan hasil dari defisiensi relatif kerja

insulin. Selain itu, baik diabetes tipe 1 dan diabetes tipe 2 tingkat glukagon

tidak begitu tinggi. Rasio glukagon insulin yang tinggi terlihat sama pada

keadaan puasa dan super-puasa pada pemeliharaan homoestasis.

Gangguan metabolik yang dihasilkan tergantung pada tingkat

berkurangnya kerja insulin. Jaringan adiposa sangat sensitif terhadap kerja

insulin. Oleh karena itu, kerja insulin yang lambat dapat menghambat

lipolisis dan meningkatkan penyimpanan lemak. Tingkat insulin yang lebih

tinggi diperlukan untuk melawan efek glukagon pada hati dan menghalangi

keluarnya glukosa hepatik. Pada keadaan normal, aktifitas insulin basal

dapat mengatasi masalah ini. Namun kemampuan otot dan jaringan sensitif-



10

insulin lain dalam menanggapi beban glukosa dengan penyerapan insulin-

mediated glukosa membutuhkan sekresi terstimulasi insulin dari pankreas.

Penurunan aktifitas insulin yang ringan dapat berakibat pada

ketidakmampuan jaringan sesitifitas insulin menangani beban glukosa dan

secara klinis disebut postprandial hiperglikemi. Pada beberapa individu,

umumnya pada diabetes tipe 2 dengan sekresi insulin residual tetapi terjadi

peningkatan resistensi insulin akan memiliki hasil tes toleransi glukosa yang

abnormal. Namun kadar glukosa puasa tetap normal karena kerja insulin

cukup menyeimbangkan keluaran glukosa hepatik dan mempertahankannya.

Ketika terjadi penurunan kerja insulin, efek glukagon pada hati tidak cukup

diimbangi, maka terjadilah postprandial hiperglikemi dan hiperglikemi

puasa.

Pada diabetes tipe 2 terdapat insulin residual yang tidak terdapat

pada diabetes tipe 1, pada penderita diabetes tipe 1 akan menunjukkan

tanda-tanda kekurangan insulin yang parah. Selain hiperglikemi

postprandial dan hiperglikemi puasa akan mengakibatkan ketosis karena

kekurangan insulin memungkinkan terjadinya lipolisis besar-besaran pada

cadangan lemak untuk memasok subtrat yang menstimulasi glukagon yang

menghambat terjadinya ketogenesis di hati.

Asam lemak yang dibebaskan dari lipolisis dan dimetabolisme di

hati menjadi badan keton juga dikemas dalam bentuk very low-density

lipoproteins (VLDLs). Selanjutnya, kekurangan insulin dapat menyebabkan

penurunan lipoprotein lipase, enzim yang bertanggungjawab terhadap

hidrolisis VLDL trigliserida dalam persiapan untuk penyimpanan asam

lemak di jaringan adiposa sehingga memperlambat klerens VLDL. Oleh

karena itu baik pada diabetes tipe 1 dan diabetes tipe 2 terjadi peningkatan

VLDL sebagi akibat dari peningkatan produksi VLDL dan penurunan

klerens VLDL.



11

Karena insulin menstimulasi penyerapan asam amino dan sintesis

protein di otot, penurunan kerja insulin pada diabetes mengakibatkan

penurunan sintesis protein di otot. Ditandai dengan terjadinya insulinopenia,

seperti terjadi pada penderita diabetes tipe 1 karena keseimbangan nitrogen

negative dan ditandai dengan kekurangan protein. Asam amino tidak

diambil oleh otot dan ditransfer ke hati dimana digunakan sebagai bahan

untuk glukoneogenesis.

Pada diabetes tipe 1 maupun tipe 2 induksi stres dari conterregulatori

hormon terdapat pada keadaan insulinopenic dapat memperburuk pada

penurunan kerja insulin. Pada keadaan infeksi misalnya dapat menginduksi

diabetes ketoasidosis pada kedua tipe diabetes 1 dan 2.

Selain gangguan metabolik yang telah dibahas sebelumnya, diabetes

menyebabkan komplikasi kronik yang lain yang bertanggungjawab terhadap

meningkatnya morbiditas dan mortalitas terkait dengan penyakit tersebut.

Komlikasi diabetes yang sebagian besar akibat dari penyakit pembuluh

darah baik mikrovaskular (retinopati, nefropati, dan neuropati) maupun

makrovaskular (coronary artery disease, peripheral vascular disease)

(McPhee,2005).

2.1.7 Komplikasi diabetes

2.1.7.1 Komplikasi akut

Komplikasi akut yang dapat dialami penderita Diabetes Melitus antara lain :

2.1.7.1.1 Hipoglikemia

Reaksi hipoglikemik merupakan komplikasi tersering pada pasien

diabetes yang mendapat terapi insulin. Pada kebanyakan orang sehat,

gejala-gejala hipoglikemik timbul pada kadar glukosa plasma dibawah

45mg/dL (2,5 mmol/L) (glukosa darah, 40 mg/dL [2,2 mmol/L]).

Hipoglikemia dapat juga terjadi akibat lupa, terlambat makan, atau akibat



12

latihan fisik yang lebih berat dari biasanya tanpa suplemen kalori, ataupun

akibat penurunan dosis insulin. Tanda dan gejala hipoglikemia dapat

dibedakan sebagai tanda dan gejala neuroglikopenia (glukosa tidak cukup

untuk fungsi sistem saraf pusat normal yang menyebabkan perasaan kacau

dan koma) dan tanda serta gejala yang disebabkan oleh stimulasi sistem

saraf otonom (Greenspan dan Baxter, 2000).

2.1.7.1.2 Hiperglikemia

Ketika kadar glukosa meningkat melewati ambang batas absorbsi

glukosa dari ginjal, menghasilkan glukosuria. Hal tersebut menyebabkan

terjadi diuresis osmotik yang bermanifes klinis pada poliuria, termasuk di

dalamnya nokturia. Akibat dari poliuri dapat menyebabkan dehidrasi

sehingga menstimulasi rasa haus yang mengakibatkan polidipsi. Hasil dari

glukosuria juga dapat mengakibatkan kehilangan kalori secara signifikan

karena hilangnya glukosa urin lebih dari 75 gram per hari. Polifagi

merupakan hasil dari penurunan aktifitas pusat kenyang di Hipotalamus.

Poliuri, polidipsi, dan polifagi merupakan gejala umum dari kedua tipe

diabetes melitus 1 dan diabetes melitus 2. Penurunan berat badan juga dapat

terjadi sebagai akibat dari dehidrasi dan hilangnya kalori (McPhee, 2005).

2.1.7.1.3 Ketoasidosis diabetik

Defisiensi insulin akut menyebabkan mobilisasi energi yang cepat

dari cadangan di otot dan depot lemak, menyebabkan peningkatan aliran

asam amino ke hati untuk pengubahan menjadi glukosa, dan pengubahan

asam lemak menjadi keton. Disamping meningkatnya ketersediaan

prekusor-prekusor ini, terdapat efek langsung rendahnya rasio insulin juga

glukagon terhadap hati yang memudahkan peningkatan produksi keton.

Sebagai respon terhadap defisiensi insulin akut dan stres bolik akibat

ketosis, maka kadar hormon-hormon antagonis insulin (kortikosteroid,



13

katekolamin, glukagon dan GH) secara konsisten meningkat.dan apabila

insulin tidak ada, maka pemakaian glukosa dan keton di perifer menjadi

berkurang. Paduan peningkatan produksi insulin dan penurunan

pemakaiannya menyebabkan akumulasi bahan-bahan ini di dalam darah,

dimana kadar glukosa plasma mencapai 500 mg/dL (27,8 mmol/L) atau

lebih dan keton plasma mencapai 8-15 mmol/dL atau lebih.

Gangguan eksresi ion hidrogen oleh ginjal akan memperhebat

asidosis metabolik yang terjadi akibat akumulasi asam-asam keton, β-

hidroksibutirat, dan asetoasetat. Akumulasi keton dapat menyebabkan

muntah yang akan berakibat pada penurunan volume intravaskular. Selain

itu asidosis dalam waktu lama dapat mengganggu curah jantung dan

mengurangi tonus vaskular. Akibatnya dapat berupa kolaps kardiovaskuler

dan pembentukan asam laktat, yamg selanjutnya akan memperberat asidosis

metabolik yang telah terjadi (Greenspan dan Baxter, 2000).

2.1.7.1.4 Hiperglikemik non-ketotik (HNK)

HNK ditandai dengan hiperglikemia berat non ketotik atau ketotik

dan asidisis ringan. Pada keadaan lanjut dapat mengalami koma. Koma

hiperosmolar hiperglikemik nonketotik ialah suatu sindrom yang ditandai

hiperglikemik berat, hiperosmolar, dehidrasi berat tanpa ketoasidosis

disertai menurunnya kesadaran. Sindrom ini merupakan salah satu jenis

koma non-ketoasidosis.

Pada mulanya sel beta pankreas gagal atau terhambat oleh beberapa

keadaan stres yang menyebabkan sekresi insulin menjadi tidak adekuat.

Terjadi peningkatan hormon glukagon sehigga pembentukan gula akan

meningkat dan pemakaian gula perifer akan terhambat, yang akhirnya

timbul hiperglikemia. Selanjutnya terjadi diuresis osmotik yang

menyebabkan cairan dan elektrolit tubuh berkurang, perfusi ginjal menurun



14

dan sebagai akibatnya sekresi hormon lebih meningkat lagi dan timbul

hiperosmolar hiperglikemik (Boedisantoso dan Subekti, 2013).

2.1.7.1.5 Komplikasi kronik

Seiring waktu diabetes akan berdampak pada kerusakan dan

disfungsi dari beberapa organ. Penyakit vaskular adalah penyebab umum

kerusakan dan disfungsi dari beberapa sistem organ. Kedua penyakit yaitu

mikrovaskuler (retinopati, nefropati) yang khusus untuk diabetes dan

penyakit kardiovaskular (penyakit arteri koroner, penyakit pembuluh darah

perifer) yang frekuensinya meningkat pada diabetes, berkontribusi terhadap

morbiditas dan mortalitas yang tinggi terkait dengan penyakit ini. Neuropati

juga menyebabkan peningkatan morbiditas, terutama dalam patogenesis

kaki diabetik. Berikut merupakan tabel komplikasi kronik Diabetes Melitus.

Tabel II.2 Komplikasi Kronik Diabetes Melitus (McPhee,2005)

Penyakit Mikrovaskular -Retinopati -Nefropati

Penyakit Makrovaskular -Penyakit Arteri Koroner -Penyakit cerebrovaskular -Penyakit vaskular perifer

Penyakit Neuropati -Peripheral sistemik neuropati -Neuropati Autonom -Mononeuropati

Foot Ulcer Infeksi

2.1.7.1.6 Penyakit mikrovaskular

Penyakit pada pembuluh darah terkecil yaitu kapiler dan arteriol pra-

kapiler, terutama tampak sebagai penebalan membran basalis kapiler.



15

Penyakit mikrovaskular pada retina menyebabkan retinopati diabetik, dan

penyakit yang melibatkan ginjal menyebabkan nefropati diabetik.

A. Retinopati

Ada dua kategori utama retinopati diabetik yaitu non-proliferatif dan

proliferatif :

Non-proliferatif menggambarkan stadium paling awal dari keterlibatan

retina pada diabetes dan ditandai oleh perubahan seperti mikroaneurisme,

perdarahan berbintik, eksudat dan edema retina. Pada stadium ini, kapiler-

kepiler retina melokalisasikan protein, lemak, atau sel darah merah kedalam

retina. Bila proses ini berlangsung di makula, yaitu daerah dengan

kepadatan sel penglihatan tertinggi, maka akan timbul gangguan ketajaman

penglihatan, kejadian ini merupakan penyebab gangguan tersering pada

diabetes tipe II dan terjadi pada sekitar 6% pasien-pasien ini setelah

beberapa waktu.

Proliferatif melibatkan pertumbuhan kapiler-kapiler baru dan jaringan

fibrosa pada retina dan kedalam badan kaca. Terjadi sumbatan pembuluh

darah kecil yang melibatkan hipoksia retina, yang selanjutnya merangsang

pertumbuhan pembuluh darah baru. Retinopati proliferatif terjadi pada

kedua tipe diabetes, tetapi lebih sering pada tipe I. Sebelum terjadinya

proliferasi kapiler baru, seringkali terjadi fase pra-proliferatif dimana

iskemia arteriolar bermanifestasi sebagai bercak-bercak kapas (daerah-

daerah infark kecil pada retina). Pengihatan biasanya normal sampai terjadi

perdarahan badan kaca atau ablasia retina (Greenspan dan Baxter, 2000).

B. Nefropati

Penebalan membrana basalis kapiler dan mesangium glomerulus ginjal

menyebabkan gromerulosklerosis dalam berbagai tingkatan dan insufisiensi



16

ginjal. Gromerulosklerosis difus lebih sering terjadi dibandingkan

Glomerulosklerosis kapiler (lesi Kimmelstiel-Wilson) keduanya

menyebabkan proteunia yang berat (Greenspan dan Baxter, 2000).

Di awal perjalanan penyakit, perubahan histologis dalam glomeruli

ginjal disertai dengan mikroalbuminuria, kehilangan urin tidak dapat

mendeteksi albumin dengan metode urinalisis dipstick secara rutin.

Albuminuria dianggap karena penurunan kandungan sulfat heparan

membran kapiler glomerulus basement yang menebal. Heparan sulfat,

sebuah proteoglikan bermuatan negatif, dapat menghambat filtrasi protein

bermuatan negatif lainnya, seperti albumin. Oleh karena itu, memungkinkan

untuk meningkatkan filtrasi albumin.

Jika lesi glomerulus memburuk, proteinuria meningkat dan nefropati

terbuka meningkat. Nefropati diabetik didefinisikan secara klinis oleh

adanya lebih dari 300-500 mg protein urin per hari, jumlah yang dapat

dideteksi oleh urinalisis rutin. Dalam nefropati diabetik (seperti penyakit

ginjal lainnya), proteinuria terus meningkat dan fungsi ginjal menurun.

Kehadiran hipertensi juga mempercepat proses ini. Meskipun pada

diagnosis diabetes tipe 2 sering disertai adanya hipertensi, pada pasien tipe

1 biasanya tidak disertai hipertensi sampai setelah timbulnya nefropati.

Dalam kedua kasus, hipertensi memburuk sebagai fungsi ginjal memburuk.

Oleh karena itu, kontrol hipertensi sangat penting dalam mencegah

perkembangan nefropati diabetik (McPhee, 2005).

2.1.7.1.7 Penyakit makrovaskular

Penyakit pembuluh darah besar pada diabetes yang prinsipnya adalah

proses aterosklerosis yang dipercepat. Penyakit ini bertanggung jawab atas

insiden infark miokardium, stroke, dan gangren perifer yang meningkat

pada pasien diabetes. Seperti halnya kasus aterosklerosis pada populasi

umum, maka penyebab aterosklerosis dipercepat pada pasien diabetes ini



17

masih belum jelas. Kelainan pada dinding pembuluh darah, trombosit dan

komponen sistem pembekuan lain, sel-sel darah merah, dan metabolisme

lipid semuanya telah diusulkan ikut mengambil peranan. Selain itu terdapat

bukti-bukti bahwa faktor resiko penyerta seperti merokok dan hipertensi

mungkin penting pula dalam menentukan perjalanan penyakit (Greenspan

dan Baxter, 2000).

Penyakit aterosklerotik makrovaskular frekuensinya meningkat pada

diabetes, sehingga juga meningkatkan insiden infark miokard, stroke, dan

gangren dari ekstremitas bawah. Meskipun morbiditas dan mortalitas

penyakit kardiovaskular meningkat jumlahnya seecara signifikan di kedua

jenis diabetes, efek dari penyakit pembuluh darah besar sangat sering terjadi

pada diabetes tipe 2 yaitu sekitar 75 % dari kematian.

Penyebab peningkatan risiko aterosklerosis pada diabetes ada tiga: (1)

Insiden faktor risiko yang diketahui, seperti hipertensi dan hiperlipidemia;

(2) diabetes itu sendiri merupakan faktor risiko independen untuk

aterosklerosis; dan (3) munculnya diabetes disertai dengan faktor-faktor

risiko lain yang diketahui meningkatkan risiko aterosklerosis. Oleh karena

itu, penghilangan faktor risiko lain dapat mengurangi risiko aterosklerosis

pada diabetes (McPhee,2005).

Penyakit vaskular perifer dimana arerosklerosis menjadi sangat cepat

pada pembuluh-pembuluh arteri yang lebih besar. Manifestasi klinis

penyakit vaskular perifer mencakup iskemia dari ekstremitas bawah,

impotensi, dan angina usus.

2.1.7.1.8 Neuropati

Neuropati perifer dan otonom merupakan dua bentuk komplikasi

tersering dari kedua tipe diabetes. Patogenesisnya masih belum dipahami.

Beberapa lesi misalnya seperti paralisis akut saraf kranial dan amiotropi



18

diabetik, telah dihubungkan dengan infark iskemik yang melibatkan saraf

perifer. Bentuk neuropati perifer yang lebih sering dijumpai yaitu sensorik

dan motorik simetris serta neuropati otonom dirasakan sebagai akibat

toksisitas metabolik atau osmotik yang ada kaitannya dengan hiperglikemi.

Neuropati Perifer sensorik dimana definisi sensorik seringkali

didahului oleh parestesia seperti kesemutan, rasa gatal dan nyeri yang

makin bertambah selama beberapa bulan atau tahun. Nyeri dapat bervariasi

mulai dari parestesia ringan sampai nyeri menusuk yang hebat dan bahkan

menjadi bertambah parah pada malam hari. Defisit sensorik umumnya

bersifat bilateral, simestris dan dengan menumpulnya persepsi getar, nyeri

dan suhu terutama pada ekstremitas bawah tetapi juga tampak nyata pada

tangan. Hantaran sensorik saraf tepi menjadi tertunda dan refleks patela

mungkin hilang. Alat neurothesiometer yang sangat peka dapat digunakan

menandai ambang nyeri dan raba sehingga tanda-tanda defisit sensorik

dapat terdeteksi lebih dini dan pasien dengan resiko tinggi terhadap ulkus

kaki neuropatik dapat dikenali. Karena semua gangguan sensorik ini

menjadi lebih buruk bila ada tekanan pada saraf yang terlibat, maka gejala

pertama dapat timbul pada saraf.

Neuropati Motorik dihubungkan dengan perlambatan hantaran saraf

motorik dan kelemahan saraf atrofi otot. Patogenesisya dianggap sama

seperti pada patogenesis defisit sensorik. Neuropati motorik bermanifestasi

sebagai kelemahan otot yang terjadi mendadak dengan distribusi yang

mencerminkan saraf yang terserang. Mononeuropati terjadi bila ada

oksklusi vaskular dari suatu trunkus saraf. Jika melibatkan lebih dari satu

trunkus saraf terjadilah sindroma mononeuritis multipleks.

Neuropati otonom sering terjadi pada pasien yang menderta diabetes

lama dan merupakan problem klinis yang sangat mengganggu. Pada

neuropati otonom dapat terjadi hipotensi postural, takikardi saat istirahat



19

yang menetap, penurunan respon kardiovaskular terhadap gastroforesis,

diare dan konstipasi, kesulitan mengosongkan kandung keih, dan impotensi

(Greenspan dan Baxter, 2000).

2.1.7.1.9 Infeksi

Neutrofil kemotaksis dan fagositosis yang mengalami gangguan

akan memperburuk kontrol diabetes, begitu juga ketidak normalan cell-

mediated immunity. Pada keadaan lesi vaskular dapat menghambat aliran

darah, menghambat inflamasi sel pada keadaan luka atau pada tempat

infeksi. Akibatnya, infeksi terjadi, misalnya infeksi kandidal, penyakit

periodontal. Beberapa jenis infeksi seperti fagitis kandida dan vaginitis

kandida lebih sering menyerang pasien diabetes. Terdapat beberapa infeksi

yang tak lazim misalnya mukormikosis, otitis eksterna maligna, dan

papilitis nekrotikana. Seperti dijelaskan diatas arterosklerosis dengan

penyakit vaskular perifer dan iskemia yang ditimbulkannya berperan atas

terjadinya infeksi ekstremitas bawah (McPhee,2005).

2.1.8 Terapi diabetes melitus

2.1.8.1 Terapi Non Farmakologi

2.1.8.1.1 Diet

Pada individu dengan DM tipe 1 pengobatan difokuskan pada regulasi

insulin dengan menyeimbangkan diet untuk mencapai dan mempertahankan

berat badan yang sehat. Merencanakan pola makan dengan karbohidrat yang

cukup dan rendah lemak (<7% dari total kalori) sangat dianjurkan.

Seharusnya pasien paham dengan hubungan antara asupan karbohidrat dan

kontrol glukosa. Sedangkan pada pasien DM tipe 2 biasanya harus

membatasi karbohidrat untuk menurunkan berat badan dengan mengatur

porsi dan frekuensi makan. Banyak pasien dengan diabetes tipe 2 memiliki

berat badan lebih atau obesitas. Pada terapi DM ini seharusnya pasien



20

menghindari makan makanan ringan atau snack diantara makan utama.

2.1.8.1.2 Aktifitas

Pada umumnya pasien dengan DM dapat meningkatkan aktifitas

seperti aerobik yang dapat meningkatkan sensitifitas insulin dan

kmengurangi resiko cardiovaskular dan berkontribusi dalam penurunan

berat badan untuk keadaan yang lebih baik. Pasien harus memilih aktifitas

yang disenangi agar dapat dilakukan secara terus menerus. Pasien dengan

cardiovaskular dengan adanya penyakit mikrovaskular (terutama penyakit

ginjal) dan pasien dengan resiko arterosklerosis harus dilakukan evaluasi

kardiovaskular mungkin bisa dengan elektrokardiogram. Aktifitas fisik

mulai dari yang ringan sampai yang intensif yaitu 150 menit/minggu

(Dipiro, 2014).

2.1.8.2 Terapi Farmakologis

2.1.8.2.1 Insulin

Insulin merupakan hormon anabolik dan katabolik yang berperan pada

metabolisme protein, lemak dan karbohidrat. Insulin merupakan produk

endogen bagian dari peptida proinsuline berukuran besar didalam sel β

menjadi peptida insulin aktif dan C-peptida yangmana dapat digunakan

sebagai marker endogen produksi insulin. Pada umumnya insulin yang

tersedia merupakan peptida insulin aktif. Berikut beberapa sediaan insulin:



21

Tabel II.3 Sediaan Insulin (Dipiro, 2011)

Nama Generik Industri Analog Pilihan sediaan Ex. Date Rapid-acting insulins

Humalog (insulin lispro)

Lilly Ya Insulin pen 3-mL, vial, or 3-mL pen cartridge

28 hari

NovoLog (insulin aspart)

Novo Nordisk Ya Insulin pen 3-mL, vial, or 3-mL pen cartridge

28 hari

Apidra (insulin glulisine)

Sanofi-Aventis Ya Insulin pen 3-mL, vial, or 3-mL pen cartridge

28 hari

Short-acting insulin Humulin R (regular) available in U-100 and U-500

Lilly Tidak U-100, 10-mL vial U-500, 20-mL vial

28 hari

Novolin R (regular)

Novo Nordisk Tidak 10-mL vial 30 hari

Intermediate-acting insulins NPH Humulin N Lilly Tidak Vial, 3-mL prefilled pen Vial: 28

hari; pen: 14 hari

Novolin N Novo Nordisk Tidak Vial 30 hari Long-acting insulins Lantus (insulin glargine)

Sanofi-Aventis Ya Vial, 3-mL pen, 3-mL pen cartridge

28 hari

Levemir (insulin detemir)

Novo nordisk Ya Vial, 3-mL prefilled pen 42 hari

Premixed insulins Humalog Mix 75/25 (75% neutral protamine lispro, 25% lispro)

Lilly Ya Vial, prefilled pen Vial: 28 hari; pen:10 hari

Novolog Mix 70/30 (70% aspart protamine suspension, 30% aspart)

Novo Nordisk Ya Vial, 3-mL prefilled pen Vial: 28 hari; lainnya: 14 hari

Humalog Mix 50/50 (50% neutral protamine lispro)

Lilly Ya Vial, 3-mL pen Vial: 28 hari; pen:10 hari



22

2.1.8.2.2 Glucagon-Like Peptide 1 Agonists

Exenatide merupakan 39-asam amino peptida yang diisolaso dari

kelenjar ludah Heloderma suspectum dan kira-kira 50% urutan asam amino

nya seperti glukagon like peptide 1 (GLP-1) pada manusia. Exenatide

menunjukkan ikatan dengan GLP-1 reseptor di berbagai bagian tubuh

termasuk otak dan pankreas. Exenatide meningkatkan sekresi glukosa

dependen insulin yang mana tidak dapat menekan tingginya sekresi

postprandial glukagon yang ada untuk menaikkan konsentrasi glukosa yang

menghasilkan penurunan produksi glukosa hepatik. Exenatide

meningkatkan rasa kenyang yang berdampak pada penurunan berat badan.

Liraglutide adalah agonis reseptor GLP-1. Liraglutid meningkatkan

sekresi glukosa dependen insulin yang mana tidak dapat menekan tingginya

sekresi postprandial glukagon yang ada untuk menaikkan konsentrasi

glukosa yang menghasilkan penurunan produksi glukosa hepatik. Liraglutid

menurunkan intake makanan, yang berdampak pada penurunan berat badan.

Pada saat hipoglikemi, liraglutid tidak menstimulasi sekresi insulin dan

tidak menghambat keluarnya counterregulatory hormon.

2.1.8.2.3 Amylinomimetic

Pramlintide adalah antihiperglikemi yang digunakan pada pasien yang

diterapi dengan insulin. Pramlintid adalah sintesis yang analog dengan

amylin, sebuah neurohormon yang disekresi dari sel β dengan insulin.

Amilin sangat sedikit jumlahnya bahkan hampir tidak terdapat pada DM

tipe 1. Pramlintide tidak mensupresi tingginya sekresi posprandial

glukagon, meningkatkan rasa kenyang, yang akan berdampak pada

penurunan berat badan dan menunda pengosongan lambung.



23

2.1.8.2.4 Sulfonilurea

Mekanisme aksi dari sulfonylurea yaitu meningkatkan sekresi insulin.

Sulfonilurea berikatan spesifik reseptor pada sel β pankreas. Semua

sulfonilurea dimetabolisme di hati, beberapa dalam bentuk metabolit aktif

dan ada juga yang bentuk metabolit inaktif. Namun efek dari sulfonilurea

adalah hipoglikemi.

2.1.8.2.5 Short-Acting Insulin Secretagogues

Tempat ikatan yang berdekatan dengan tempat ikatan pada

sulfonilurea, nateglinid dan repaglinid menstimulasi sekresi insulin dari sel

β pankreas, yang sama dengan sulfonilurea. Repaglinid yang merupakan

derifat asam benzoat dan nateglinid yang merupakan derifat asam amino

fenilalanin, keduanya membutuhkan adanya glukosa untuk menstimulasi

sekresi insulin. Menurunkan glukosa ke nilai normal, menstimulasi

penurunan sekresi insulin.

2.1.8.2.6 Biguanides

Metformin merupakan satu-satunya golongan biguanid yang tersedia

di United State. Metformin telah digunakan kurang lebih selama 50 tahun,

dan telah disetujui United State sejak 1995. Metformin meningkatkan

sensitifitas insulin pada keduanya yaitu pada hepatic dan jaringan

peripheral. Keadaan tersebut meningkatkan uptake glukose kedalam

jaringan sensitif insulin.

Metformin pada pemakaian oral memiliki bioavailabilitas kurang lebih

50% sampai 60% dan kelarutan dalam lemaknya rendah. Metformin tidak

dimetabolisme dan tidak berikatan dengan protein plasma. Metformin di

eliminasi di renal tubular. Waktu paruh untuk metformin yaitu 6 jam, dan

efek antihiperglikemik tidak lebih dari 24 jam.



24

2.1.8.2.7 Thiazolidinediones

Thiazolidinediones atau TZD atau glitazones. Pioglitazone dan

rosiglitazon keduanya saat ini merupakan pengobatan untuk DM tipe 2.

Thiazolidinediones bekerja dengan berikatan dengan Peroxisome

Proliferator Aktifator Receptor-α (PPAR-α) yang biasanya terdapat pada sel

lemak dan sel vaskular. Sel lemak lebih sensitif terhadap insulin dan lebih

meningkatkan penyimpanan asam lemak bebas. Pioglitazone dan

rosiglitazon sangat baik diabsorbsi dengan atau tanpa makanan. Keduanya

sangat kuat berikatan dengan albumin (>99%)

2.1.8.2.8. α-Glucosidase Inhibitors

Umumnya ada 2 jenis α-glukosidase inhibitor yang ada yakni acarbose

dan miglitol. α-Glucosidase Inhibitor secara kompetitif menghambat enzim

(maltase, isomaltase, sucrase, dan glukoamilase) di usus, menunda

perombakan glukosa dan karbohidrat. Keduanya tidak menyebabkan

malabsorbsi nutrisi. Mekanisme aksi dari α-glukosidase inhibitor adalah

mengurangi konsentrasi glukosa postprandial (40-50 mg/dL) dimana

glukosa puasa tidak berubah (pengurangannya hanya sekitar 10%).

2.1.8.2.9 Dipeptidyl Peptidase 4 Inhibitors (DPP-4 Inhibitors)

Sitagliptin dan saxagliptin merupakan DPP-4 inhibitor yang telah

disetujui di United State. DPP-4 Inhibitor memperpanjang waktu paruh dari

produk endogen GLP-1 dan glucose-dependent insulinotopic polypeptide

(GIP). GIP dalam jumlah normal terdapat pada DM tipe 2 dan berkontribusi

mensekresi insulin walaupun dalam jumlah kecil tetapi tidak berefek pada

glukagon. Sitagliptin menunjukkan absorbsi yang sangat cepat, dengan t

maks sekitar 1,5 jam dan bioavailabilitas sekitar 87%. Hanya 40% berikatan

dengan protein plasma, dan volume distribusi sekitar 200 liter (Dipiro,

2014).



25

2.2 Tinjauan Tentang Foot Ulcer

2.2.1 Definisi diabetic foot ulcer

Menurut World Health Organisation, Diabetic Foot Ulcer (DFU)

adalah pasien diabetes yang memiliki potensi resiko patologis termasuk

infeksi, ulserasi, dan kerusakan jaringan yang dalam dan berhubungan

dengan kelainan neurologis, penyakit arteri perifer, dan komplikasi

metabolik pada ekstremitas bawah. Infeksi berat, kronik, dan berulang

dimana dapat mempengaruhi kesehatan pasien. Diabetic Foot dapat diawali

dengan luka, dan lebih sering dikarenakan neuropati ulceration. DFU juga

dicirikan dengan adanya neuropati, iskemia, dan infection ( Singh et al.,

2013) .

2.2.2 Epidemiologi

Diabetic Foot Ulcer (DFU) menyerang 15% dari pasien diabetes.

Insiden dan komplikasi ini meningkat berdasarkan data dalam diabetic foot

Pub-Med dari 0,7% pada tahun 1980-1988 menjadi 2,6% pada tahun 1998-

2004( Singh S, Pai DR, Yuhhui C, 2013). Dalam penelitian dilaporkan

bahwa 15% dari pasien diabetes terkena luka kaki diabetik dan 28% harus

mengalami amputasi. Insiden luka kaki diabetik pada kasus diabetes kurang

dari 1% sampai 3,6% terjadi padaa baik pada diabetes tipe 1 maupun tipe 2.

Pada beberapa populasi 0.5% sampai 3% di indikasikan mengalami luka

kaki diabetik. Menurut satu penelitian di Inggris besar pasien neuropatik ,

kejadian satu tahun ulkus kaki adalah 7 %. Prevalensi ulkus kaki dilaporkan

untuk berbagai populasi berkisar antara 2 % sampai 25 %. Dan 85% pada

mengalami amputasi pada ekstremitas bawah (Tiwari et al., 2014).

2.2.3 Patologi dan patogenesis

DFU merupakan hasil dari peripheral neuropati dan iskemia dari

penyakit vaskular perifer. Neuropati merupakan hasil dari metabolisme



26

abnormal yang diinduksi dengan adanya hiperglikemia. Salah satu

mekanisme aksi yaitu jalur polyol. Keadaan hiperglikemi meningkatkan

kerja enzim aldose reduktase dan sorbitol dehidrogenase. Hal ini akan

berdampak pada konversi intraselular dari glukosa menjadi sorbitol dan

fruktosa. Akumulasi hasil produk gula menurunkan sintesis nerve cell

myoinositol yang digunakan untuk konduksi normal neuron. Selanjutnya,

hasil konversi kimia glukosa berdampak pada berkurangnya penyimpanan

dari nikotinamid adenin dinukleotid fosfat, yang mana sangat penting untuk

detoksifikasi oksigen reaktif dan untuk sintesis vasodilator nitrid oxide.

Hasilnya akan meningkatkan stres oksidatif dalam nerve sel dan

meningkatkan vasokontriksi pada iskemia, yang berakibat pada kerusakan

nerve sel dan kematian sel. Hiperglikemia dan stres oksidatif juga

berkontribusi pada ketidaknormalan glikasi dari nerve sel protein dan tidak

bisa mengaktifasi protein kinase C yang berakibat pada ketidakfungsian

nerve dan iskemia.

Pada pasien diabetes dengan neuropati dapat bermanifestasi pada motor,

autonomik, dan komponen sensori dari nerve sistem. Autonomik neuropati

menyebabkan pengurangan kelenjar minyak yang mengakibatkan hilangnya

kelembapan alami kulit dan menyebabkan kulit menjadi kering dan mudah

terkena infeksi. Kehilangan sebagian sensasi pada peripheral neuropati dan

dengan adanya luka yang tidak begitu dirasakan oleh pasien sehingga akan

memperburuk luka itu sendiri.

Ketidaknormalan sel pada periperal arteri sebagai konsekuensi stres

Penyakit periperal arterial juga berkontribusi hampir 50% dari kasus luka

kaki diabetik, hal tersebut mempengaruhi arteri tibial dan peroneal betis.

Kerusakan sel endotel menghasilkan hiperglikemi. Hal tersebut berakibat

pada berkurangnya kemampuan vasodilator endotel dan menjadi

vasokonstriktor. Selanjutnya, hiperglikemi juga meningkatkan tromboxan



27

A2 yang merupakan vasokonstriksi dan agonis platelet agregasi. Secara

kumulatif, dapat berakibat pada iskemia dan dapat menurunkan ekstremitas

dan meningkatkan faktor ulcer pada pasien diabetes (Clayton dan Elasy,

2009).

2.2.4 Klasifikasi ulcer

Banyak klasifikasi dari Diabetes Foot. Klasifikasi yang sering

digunakan adalah klasifikasi Wagner-Ulcer dan The University of Texas

Wound yang dikombinasi dan merupakan klasifikasi berdasarkan

kedalaman dari luka dan ada tidaknya infeksi dan iskemia.

Tabel II.4 Klasifikasi Ulcer menurut Wagner (Clayton,2009)

Sistem Klasifikasi Wagner ulcer Derajat luka

Keterangan Gambar

0 Tidak ada luka terbuka, kulit utuh

1 Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit

2 Ulkus terkait inflamasi jaringan yang melibatkan tulang,

sendi dan formasi abses.

3 Ulkus dalam yang melibatkan abses maupun osteomyelitis.

4 Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti

pada ibu jari kaki, bagian depan kaki atau tumit. 5 Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki.



28

Tabel II.5 Klasifikasi Ulcer The University of Texas wound classification

system (Clayton, 2009)

Stage

Grade

Stage Grade

0 1 2 3 A Pre- or post-

ulcerative

completely

epithelized

lesion

Superficial

wound

Wound

penetration

upto tendon

or

capsule

Wound

penetration

upto bone 0r

joint

B Infection Infection Infection Infection

C Ischaemia Ischaemia Ischaemia Ischaemia

D Infection and

ischaemia

Infection

and

ischaemia

Infection and

ischaemia

Infection

and

ischaemia

2.2.5 Area kaki yang beresiko terkena luka kaki diabetik

Gambar (a) : Neuropati ulcer

dengan jumlah 55% dari total

luka kaki diabetik(Coloplast

quick guide, 2012)

Gambar (b) : Iskemik ulcer 10%

dan neuro-iskemik 34% dari total

luka kaki diabetik (Coloplast

quick guide, 2012)

Gambar 2.1 Area kaki yang beresiko terkena foot ulcer



29

Tabel II.6 Tanda klinik Neuropati

Tanda Klinik Neuropati ulcer Iskemik ulcer

suhu pada

kaki

Hangat Dingin

warna kulit normal atau merah pucat,kebiruan

kondisi kulit kulit kering, keringat

berkurang

kulit tipis mudah terluka, dan

kering

lokasi ulcer plantar, bagian depan

kaki

ujung jari kaki, tumit, tepi

kaki

2.2.6 Terapi

Luka kaki diabetik umumnya merupakan komplikasi yang disebabkan

adanya infeksi yang sudah mencapai jaringan yang dalam, namun ada

beberapa yang merupakan luka pada permukaan, dan tidak mencapai

jaringan subkutan. Dibutuhkan penangan yang tepat dan efektif untuk luka

kaki diabet, antara lain kontrol glukosa, penanganan luka, debridement,

monitoring suplai darah, evaluasi status infeksi dan pemilihan antibiotik

yang tepat (Tiwari et al., 2014).

2.2.6.1 Terapi non-farmakologi

2.2.6.1.1 Insisi

Insisi dilakukan antara lain dengan tujuan menghilangkan jaringan

yang sudah mati pada perlukaan. Plantar bagian central, medial, dan lateral

merupakan bagian yang beresiko terkena infeksi. Insisi plantar dapat

meringankan infeksi pada daerah tersebut namun akan meninggalkan bekas

luka yang buruk. Meskipun pembedahan dan penanganan dilakukan secara

hati-hati untuk mencegah terjadinya luka yang memburuk.



30

2.2.6.1.2 Debridement

Debridement merupakan proses penghilangan jaringan yang

mengalami nekrosis, jaringan yang sudah mati maupun kalus. Scalpel,

forceps, dan alat sejenis digunakan pada proses debridement ini dan setelah

penghilangan jaringan yang rusak, maka akan tumbuh jaringan sehat.

Penghilangan jaringan yang rusak dapat menurunkan infeksi, namun

debridement dapat menyebabkan perdarahan dan juga dapat berdampak

pada pelebaran daerah luka. Pengulangan debridement dibutuhkan untuk

beberapa kasus. Setelah dilakukan debridement pada daerah luka dilakukan

pengukuran kedalaman luka, ada atau tidaknya infeksi, atau bahan-bahan

lain, abses, dan juga dilihat keadaan tulang. Test pada tulang juga dapat

dilakukan yang berguna untuk identifikasi osteomlitis maupun infeksi

tulang.

2.2.6.1.3 Wound Lavage

Koloni bakteri pada perlukaan yang menyebabkan adanya infeksi.

Pembersihan luka dilakukan untuk menekan pertumbuhan bakteri.

Pembersihan luka juga dapat mengeliminasi jaringan nekrotik dan

gumpalan darah. Irigasi salin atau kombinasi salin dengan antibiotik saat ini

banyak dilakukan untuk mencegah infeksi setelah operasi.

2.2.6.1.4 Wound Closure

Penutupan luka merupakan langkah terakhir. Terdapat dua tipe

yang pertama penutupan luka primer yaitu kulit ditutup pada akhir operasi.

Sedangkan tipe kedua kulit dibiarkan terbuka. Pemilihan tipe penutupan

luka tergantung pada tingkat aliran, besarnya jaringan atau luka yang akan

ditutup, dan keadaan infeksinya.



31

2.2.6.1.5 Revaskularisasi

Kombinasi adanya infeksi dengan keadaan iskemia dapat

memberikan dampak yang buruk. Revaskularisasi atau endovascular akan

lebih menguntungkan termasuk juga dilakukan debridement dan

pembedahan. Memulihkan aliran vaskular akan meningkatkan pasokan

antibiotik dan leukosit pada daerah luka sehingga luka cepat sembuh.

Namun tidak ada studi yang menjelaskan terapi vaskular apa yang harus

dilakukan pada pasien luka kaki diabetik.

2.2.6.1.6 Hyperbaric Oxygen Therapy

Manfaat dari terapi oksigen hiperbarik untuk luka kaki diabetik

menjadi banyak perdebatan. Analisa Cochrane yang diterbitkan tahun 2012

menyimpulkan bahwa terapi oksigen hiperbarik secara signifikan

meningkatkan penyembuhan ulkus dalam jangka pendek, tetapi tidak pada

jangka panjang. Dan pada beberapa percobaan menunjukkan bahwa oksigen

hiperbarik menurunkan resiko amputasi ekstremitas bawah.

2.2.6.1.7 Amputasi

Amputasi diindikasikan pada keadaan gangren, infeksi jaringan

yang luas, adanya hambatan arteri, dan osteomilitis. Faktor resiko pasien

diabetes dilakukan amputasi antara lain iskeia ekstremitas, peripheral

neuropati, foot ulcer dan retinopati.

2.2.6.2 Terapi Farmakologi

Pemilihan antibiotik yang efektif dapat membantu mengurangi

morbiditas. Masalah pemilihan terapi menjadi semakin kompleks, dengan

meningkatkan resistensi antibiotik. Kehadiran mikroorganisme tidak secara

otomatis menunjukkan peran patogenik. Hal ini umumnya menyatakan

bahwa sebagian besar infeksi ringan sampai sedang disebabkan oleh bakteri

Gram-positif, sedangkan infeksi yang lebih parah dan / atau lama lebih



32

sering disebabkan polymicrobial, melibatkan bakteri Gram-negatif dan

bakteri anaerob.

Pengobatan yang optimal dari kaki diabetik pada semua tahap

membutuhkan pendekatan yang diarahkan untuk mengendalikan

hiperglikemia, manajemen luka lokal, koreksi insufisiensi vaskular dan

konsultasi untuk tindakan operasi. Hal ini dapat dicapai melalui

multidisiplin perawatan luka yang intensif. Untuk infeksi ringan atau

sedang, direrekomendasikan terapi empiris dengan agen sederhana fokus

pada Gram-positif bakteri, seperti penisilinase-stabil penisilin, sefalosporin

generasi pertama atau klindamisin. Infeksi yang lebih serius atau rumit

infeksi membutuhkan penambahan agen-anti-Gram negatif dan juga

aktivitas anaerobik seperti sefalosporin, β-lactam, β-lactamase inhibitor,

kuinolon, dan metronidazol. Namun, di era meningkatnya resistensi

antibiotik maka penggunaan antibiotik harus disesuaikan baik dalam bakteri

Gram-positif dan Gram-negatif. Untuk infeksi jaringan, 1-4 minggu

pengobatan biasanya dianjurkan, sedangkan pengobatan yang lebih dari 6

minggu biasanya diperlukan pada kasus osteomyelitis.Terapi oral mungkin

dapat digunakan pada infeksi ringan, tapi untuk infeksi yang lebih serius

bisa menggunakan parenteral. Secara umum, ada dua kategori yaitu agen

yang hanya aktif terhadap bakteri Gram-positif dan agen yang juga

memiliki aktivitas terhadap bakteri anaerob dan Gram negatif.

Di Indonesia sendiri menurut penelitian dari bulan Januari hingga

Desember 2012 di rumah sakit Dr. Mintohardjo, terapi antibiotik yang

digunakan untuk pasien luka kaki diabetik yaitu ceftriaxone (40.0%) diikuti

siprofloksasin (11.4%) dan meropenem (8.6%) (Maksum et al., 2014).

Berikut beberapa novel antibiotik yang saat ini banyak digunakan sebagai

terapi luka kaki diabetik :



33

2.2.6.2.1 Linezolid

Linezolid adalah yang pertama dari novel antimikroba sintetik

oksazolidinon. Obat ini bertindak dengan selektif mengikat subunit 50S

ribosom, sehingga mencegah pembentukan kompleks inisiasi yang cepat

dan berkepanjangan dari aktivitas penghambatan terhadap S. aureus dan

bakteri Gram-positive lainnya. Penggunaan amoxiclav (amoksisilin/asam

klavulanat) dan ampisilin/sulbaktam untuk DFI dengan dan tanpa

osteomyelitis telah terbukti unggul. Dalam studi, penggunaan linezolid di

DFI dapat menembus baik ke jaringan. Linezolid tersedia dalam formulasi

oral dan parenteral. Sediaan oral dianggap menguntungkan secara ekonomi

terkait dengan mengurangi durasi intravena (iv) dan mengurangi lama

tinggal di rumah sakit sehingga rawat inap dan biaya total secara signifikan

lebih rendah. Lama tinggal berkurang rata-rata 3,5 hari dari rata-rata 9,5

hari. Namun, pengobatan ini tidak dianjurkan untuk lebih dari 28 hari

karena dapat mengakibatkan neuropati optik . Ini bisa menjadi kelemahan

yang signifikan dalam pengobatan DFI.

2.2.6.2.2 Daptomisin

Daptomisin adalah lipopeptide antibiotik siklik yang berasal dari

fermentasi Streptomyces reseosporus. Seperti Linezolid, daptomycin aktif

terhadap berbagai bakteri Gram-positif termasuk antibiotik-resisten

terhadap stafilokokus dan enterococci. Daptomycin hanya dapat digunakan

secara parenteral, namun daptomycin memiliki waktu paruh yang relatif

panjang yaitu 8 jam. Struktur lipopeptide siklik memiliki mekanisme aksi

yang unik dan efek post-antibiotiknya relatif lama sehingga memungkinkan

untuk pemakaiannya satu kali sehari. Hal ini sangat cocok untuk rawat jalan

dan dapat meningkatkan kepatuhan pasien karena akan mengurangi

frekuensi pemberian dan meminimalkan biaya. Pemberian sekali sehari juga



34

dapat mengurangi efek samping miopati yang merupakan efek yang serius

dalam studi terapi antibiotik sebelumnya.

2.2.6.2.3 Quinupristin/dalfopristin

Quinupristin/dalfopristin telah berlisensi untuk pengobatan infeksi

yang disebabkan bakteri S. aureus dan Streptococcus pyogenes. Meskipun

antibiotik ini digunakan pada infeksi yang serius yang disebabkan dari

resistensi vancomycin Enterococcus faecium. Quinupristin/dalfopristin

diberikan tiga kali sehari melalui central vena cateter yang dapat

mengurangi efek samping khususnya pada pasien dengan kanker dan

penyakit liver.

2.2.6.2.4 Dalbavansin

Dalbavancin adalah novel antibiotik semisintetik lipoglycopeptide

dengan aktifitas terhadap bakteri Gram-positif, termasuk strain

multiresisten. Dari studi invitro menunjukkan bahwa dalbavancin lebih aktif

terhadap bakteri Gram-positif aerob dan anaerob dibandingkan berbagai

antibiotik lain. Namun tidak seperti kebanyakan antibiotik anti-Gram-positif

lainnya, dalbavancin tidak aktif terhadap bakteri resisten vankomisin Gram-

positif. Dalbavancin memiliki eliminasi yang sangat panjang yaitu 9-12 hari

sehingga memungkinkan penggunaannya hanya seminggu sekali.

Dalbavancin tampaknya dapat ditoleransi dengan baik, sakit kepala dan efek

samping pireksia yang paling sering dilaporkan.

2.2.6.2.5 Telavancin

Telavancin adalah lipoglycopeptide semisintetik antibiotik yang

memiliki aktifitas bakterisida yang kuat dan cepat terhadap bakteri Gram-

positif. Dalam studi invitro telah dikonfirmasi memiliki aktifitas terhadap

bakteri Gram-positif. Tidak seperti dalbavancin, telavancin memiliki



35

aktifitas terhadap bakteri resisten-glikopeptida Gram-positif. Namun,

telavancin memiliki waktu paruh yang lebih pendek dari dalbavancin dan

penggunaannya sehari sekali.

2.2.6.2.6 Tigeciclin

Tigecyclin adalah glycylcyclin pertama yang sudah mendapatkan

lisensi untuk dapat digunakan pada manusia. Tigecyclin strukturnya analog

dengan minocyclin, yang dirancang untuk menghindari resistensi terhadap

tetrasiklin. Tigecyclin tersedia untuk penggunaan intravena tiap 12 jam

sehingga penggunaanya dua kali sehari. Antibiotik ini aktif terhadap

berbagai bakteri Gram-positif dan Gram-negatif, termasuk strain

multiresistant seperti MRSA, enterococci glycopeptideresistant,

Enterobacteriaceae dan Acinobacter spp. Antibiotik ini juga aktif terhadap

bakteri anaerob namun tidak aktif terhadap P.aeruginosa. Efek samping

antara lain gastro intestinal, mual, muntah, diare, dan sakit perut.

2.2.6.2.7 Ceftobiprol

Ceftobiprole adalah antibiotik β-lactam pertama dengan afinitas tinggi

untuk penisilin mengikat protein 2 (PBP2) dan karena itu aktif terhadap

MRSA. Spektrum antibakteri termasuk MRSA , Enterococcus faecalis (tapi

tidak ampicillinresistant Enterococcus sp.). Namun, antibiotik ini tidak aktif

terhadap strain ESBL Enterobacteriaceae. Non - inferioritas dan tolerabilitas

sebanding dengan vankomisin telah dibuktikan dalam tahap III , dengan

angka kesembuhan > 90 % pada infeksi MRSA. Dalam studi vitro dari

aktivitas ceftobiprole terhadap isolat dari DFIs menunjukkan bahwa

aktifitas paling aktif terhadap bakteri Gram – positif.



36

2.2.6.2.8 Moksifloksasin

Moxifloxacin adalah generasi pertama antibiotiik 8-metoksiquinolon

yang broadspektrum. Antibiotik ini membunuh bakteri Gram-positif dan

Gram-negatif, Enterobacteriaceaedan aktif terhadap antipseudomonal.

Moxifloxacin tersedia dalam intravena maupun oral dan diberikan sehari

sekali. Terapi oral moxifloxacin menunjukkan aktifitas yang sama dengan

i.v piperacillin/tazobactam diikuti dengan amoxicillin/asam klavulanat oral.

Obat ini dapat ditoleransi dengan baik dan tidak ada interaksi obat.

2.2.6.2.9 Ertapenem

Ertapenem merupakan kelas dari carbapenem yang dapat digunakan

satu kali sehari. Aktif terhadap S.aureus, streptococci, Enterobacteriaceae

dan bakteri anaerob. Namun tidak aktif terhadap penyebab utama luka kaki

diabetik termasuk MRSA dan P. Aeruginosa. Pengobatan dengan antibiotik

ini menggunakan random control, double-blind trial dalam mengobati

diabetes foot sedang sampai luas (Omar et al., 2007).

2.3 Tinjauan Tentang Antibiotik

Antibiotik adalah zat yang dihasilkan oleh suatu mikroba, terutama

berfungi yang dapat menghambat atau dapat membasmi mikroba jenis lain.

Saat ini banyak antibiotik yang dibuat secara semisintetik atau sintetik

penuh. Pembagian antibiotik ada beberapa macam.

Dalam penggunaan antibiotik terdapat dua jenis terapi yaitu terapi

empiris dan terapi definitif. Terapi empiris adalah terapi yang diberikan di

mana etiologi infeksi tidak dibuktikan dengan pemeriksaan mikrobiologi,

sedangkan terapi definitif adalah terapi yang diberikan di mana etiologi

infeksi diperoleh dari pemeriksaan biakan dan uji kepekaan (Gunawan,

2012).

Pembagian antibiotik berdasarkan spektrum kerjanya ada dua yaitu



37

spektrum luas dan spektrum sempit :

a. Spektrum luas cenderung menimbulkan superinfeksi oleh kuman

atau jamur yang resisten. Di sisi lain pada septikemia yang

penyebabnya belum diketahui diperlukan antimikroba yang

berspektrum luas sementara menunggu hasil pemeriksaan

mikrobiologi.

b. Spektrum sempit yaitu spesifik terhadap bakteri tertentu misalnya

antibiotik golongan benzil penisilin dan streptomisin.

Pembagian antibiotik berdasarkan mekanisme kerjanya dapat dibagi

menjadi lima kelompok :

1. Mengganggu metabolisme sel mikroba antara lain sulfonamid,

trimetropim, asam p-aminosalisilat (PAS) dan sulfon.

2. Menghambat sintesis dinding sel mikroba antara lain penisilin,

sefalosporin, basitrasin, vankomisin dan sikloserin.

3. Mengganggu permeabilitas membran sel mikroba, yang termasuk

golongan ini adalah polimiksin

4. Menghambat sintesis protein sel mikroba antara lain aminoglikosida,

makrilid, linkomisin, tetrasiklin dan kloramfenikol

5. Menghambat sintesis atau merusak asam nukleat sel mikroba antara

lain rifampisin dan golongan quinolon (Gunawan, 2012).

Pembagian antibiotik yang akan dibahas pada bab ini yaitu berdasarkan

strukturnya kimianya, antara lain :

2.3.1 Beta-Lactam

Beta-Laktam merupakan antibiotik yang menghambat

pertumbuhan bakteri dengan menghambat reaksi transpeptidase pada

sintesis dinding sel bakteri. Antibiotik Beta-Laktam membunuh sel bakteri

pada saat pertumbuhan dan sintesis dinding sel bakteri. Antibiotik Beta-



38

Laktam yang strukturnya analog dengan substrat D-Ala-D-Ala dengan

ikatan kovalen dan pada target aksi pada Penicillin-binding protein

(PBPs). Ikatan ini menghambat reaksi transpeptidase dan memutuskan

ikatan peptidoglikan dan membunuh sel (Katzung, 2014).

2.3.1.1 Penisilin

Penisilin memiliki spektrum luas membunuh kuman Gram positif,

Gram negatif, dan anaerob. Penisilin memiliki aktifitas yang lebih kecil

dalam membunuh kuman Gram negatif dan penisilin dapat dihidrolisis oleh

β-laktamase(Katzung, 2014). Dosis untuk infeksi streptococcal dosis untuk

dewasa (> 12th) yaitu 125-250 mg setiap 6-8 jam selama 10 hari untuk

infeksi ringan sampai sedang (McEvoy, 2014).

Tabel 11.7 Struktur turunan Penisilin (Siswandono, 2008)



39

Hubungan struktur-aktivitas turunan Penisilin

Melalui modifikasi molekul telah dibuat turunan Penisilin baru

dengan sifat yang lebih baik dibanding penisilin alami. Sifat-sifat tersebut

antara lain :

1. Penisilin yang tahan asam,yaitu karena ada gugus penarik elektron,

misal gugus fenoksi, yang terikat pada rantai samping amino. Gugus

tersebut mencegah penataulangan penisilin menjadi asam penilat,

yang terjadi dalam suasana asam.

2. Penisilin yang tahan terhadap β-laktamase, yaitu karena ada gugus

meruah (bulk) pada rantai samping amino, misalnya cincin aromatik

pada posisi orto mengandung gugus halogen atau metoksi. Efek

halangan ruang gugus meruah tersebut dapat mempengaruhi

pengikatan enzim b-laktamase pada cincin β-laktam dan

menyebabkan perubahan konformasi sehingga enzim kehilangan

aktifitas

3. Penisilin dengan spektrum luas, yaitu karena ada gugus hidrofil,

seperti NH2 pada rantai samping, sehingga penembusan obat melalui

pori saluran protein membran terluar bakteri Gram-negatif menjadi

lebih besar.

4. Penisilin yang aktif terhadap bakteri Gram-negatif dan Pseudomonas

aeruginosa, disebabkan ada gugus asidik pada rantai samping seperti

COOH, SO3H, dan –NHCO-.

5. Penisilin yang bekerja sebagai pra-obat didapat melalui beberapa

cara sebagai berikut :

a) membuat bentuk garam, contoh :prokain penisilin G, dan benzatin

penisilin G.



40

b) Menutupi gugus amino bebas, misal yang terdapat pada struktur

ampisilin, dengan membentuk gugus amida yang akan diurai

kembali pada in vivo, contoh:piperasilin, azlosilin, mezlosilin, dan

apalsilin.

c) Membentuk ester pada gugus karboksil yang terikat atom C3, contoh:

bekampisilin, pivampisilin, dan talampisilin (Siswandono, 2008).

2.3.1.2 Antistaphylococcal penisilins (misalnya Nafsilin) resisten

terhadap Staphylococcal β-laktamase. Nafcillin sangat aktif membunuh

Staphylococcus dan Streptococcocus namun tidak pada Enrterococcus,

bakteri anaerob, dan bakteri Gram-negatif (Katzung, 2014).

2.3.1.3 Extended-spectrum penisilins (aminopenisilins dan

antipseudomonal penisilin) memiliki aktifitas membunuh bakteri Gram-

negatif. Seperti halnya penicillin yang dapat dihidrolisis oleh β-laktamase

(Katzung, 2014).

2.3.1.4 Sefalosporin

Sefalosporin hampir sama dengan penisilin tetapi lebih tahan

dengan β-laktamase. Memiliki spektrum yang luas dan dibagi kedalam

empat generasi berdasarkan spektrum aktifitas antimikrobanya (Katzung,

2014).

2.3.1.4.1 Sefalosporin generasi pertama

Sefalosporin generasi pertama termasuk Sefazolin, Sefadroksil,

Sephaleksin, Sephalotin, Sephapirin, dan Sephradin. Antibiotik golongan ini

sangat aktif membunuh bakteri Gram-positif, seperti Streptococcus dan

Staphilococcus. Komposisi baru Sefalosporin memiliki aktifitas membunuh

meticcillin. E coli, K pneumoniae, dan Proteus mirabilis biasanya sangat



41

sensitive, namun aktifitas membunuh P aeruginosa, Enterobacter sp, S

marcescens, Citrobacter sp, and Acinetobacter sp sangat rendah. Bakteri

anaerob (misalnya, peptococci, peptostreptococci) biasanya sensitif, namun

tidak pada Bacteroides fragilis (Katzung, 2014).

Tabel 11.8 Struktur Sefalosporin generasi I (Siswandono, 2008)

O C CH3

OCH2

N

SCONH

R2

COOHO

R1

1

2

3

45

67

8

R1 R2 Nama obat

CH3CHNH2

CH3

CH3CHNH2

N

N NN CH2

SCH2

S

NN

CH2-S

CH3

Sefaleksin

Sefadroksil

Sefradin

Sefalotin

Sefazolin

Struktur umum :

CHNH2

HO



42

2.3.1.4.2 Sefalosporin generasi kedua misalnya Sefaclor, Sefamandole,

Sefonicid, Sefuroksim, Sefprozil, Lorakarbef, dan Seforanid mamiliki

aktifitas membunuh bakteri anaerob yang lebih baik dibanding generasi

pertama. Klebsiella sp (resisten terhadap cephalothin) umumnya sensitif.

Sefamandole, Sefuroksime,Sefonisid,Seforanid, dan Sefaklor aktif

membunuh H influenzae tetapi tidak membunuh B fragilis. Namun

Sefoksitin, Sefmetazol, dan Sefotetan aktif membunuh B fragilis namun

tidak aktif membunuh H influenzae. Sepertihalnya generasi pertama

sefalosporin generasi kedua dapat membunuh P aeruginosa (Katzung,

2014).

Tabel II.9 Struktur Sefalosporin generasi II (Siswandono, 2008).

R1 R2 Nama obat

Cl Sefaklor

Sefmetazol

Sefotetan

Struktur umum :

R3

H

-CH2OCONH2 H

NN

NN

S

CH3

CH2 H

-OCH3

-OCH3S

SC

C

C

H2N

H2N

O

O

Sefuroksim

Sefamandol

N

SCONH

R2

COOHO

R1

R31

2

3

45

67

8

C

N

O

OCH3

CH

NH2

CH

OH

NN

NN

S

CH3

CH2

NN

NN

S

CH3

CH2

HN = CH CH2 S CH2



43

2.3.1.4.3 Sefalosporin generasi ketiga misalnya Sefoperazone,

Sefotaksime, Seftazidime, Seftizoksime, Seftriaksone, Sefiksime,

Sefpodoksime proksetil, Sefdinir, Sefditoren pivoksil, Seftibuten, dan

moksalaktam. Seperti generasi kedua antibiotik golongan ini memiliki

aktifitas yang lebih dalam membunuh bakteri Gram-negatif, dan ada

beberapa yang dapat menembus blood brain barrier (Katzung, 2014).

Tabel II.10 Struktur Sefalosporin generasi III (Siswandono, 2008).

NN

N

OH

OS

H3C

CH2

-CH=CH2

H

H

Seftriakson

Sefiksim

N

SCH2NN OCH3

N

SC

N OCH2COOHH2N

Struktur umum :

R1 R2 Nama obat

Seftizoksim

R3

H

H

NN

N NS

CH2CH2N(CH3)2

CH2

H

Sefotaksim

N

SCH2NN OCH3

H SefotiamN

SCH2NN OCH3

N

SCH2NN OCH3

CH2OCOCH3

N

SCH2NC CH2COOHH

H H Seftibuten

N

SCONH

R2

COOHO

R1

R31

2

3

45

67

8

N

SCH2NN OCH3

CH3 H Sefetamet

N

SCH2NN OCH3

CH2OCH3 H Sefpodoksim

N

SC

N OHH2N SefdinirH-CH=CH2



44

2.3.1.4.4 Sefalosporin generasi keempat yaitu Sefepim yang merupakan

contoh sefalosporin generasi keempat dan pada golongan ini lebih resisten

terhadap hidrolisis oleh β-laktamase. Sefepim memiliki aktifitas yang

sangat baik dalam membunuh P aeruginosa, Enterobacteriaceae, S aureus,

and S pneumoniae. Generasi ini juga sangat aktif membunuh Haemophilus

and Neisseria sp. Dapat menembus cairan cerebrospinal, dieksresi di ginjal

dan memiliki waktu paruh 2 jam (Katzung, 2014).

Tabel II.11 Struktur turunan Sefalosporin generasi IV(Siswandono, 2008).

Hubungan struktur-aktivitas Sefalosporin

1. Pada umumnya turunan sefalosporin berbeda pada gugus-gugus yang

terikat pada posisi 7 atau 3 dari cincin sefem. Modifikasi subtituen

Struktur umum :

R1 R2 Nama obatR3

N

SCONH

R2

COO-

O

R1

R31

2

3

45

67

8

N

SCH2NN OCH3

HNCH2

CH3

+Sefepim

SefpiromHN

SCH2NN OCH3

+NCH2



45

pada C-3 untuk mendapatkan sifat fisika kimia yang dikehendaki,

sedang modifikasi pada C-7 untuk mengubah spektrum aktifitas

2. Adanya gugus pendorog elektron pada posisi 3 meningkatkan

resonansi enamin sehingga kereaktifan cincin β-laktam terhadap sisi

aktif pada substrat D-alanil-D-alanin dalam biosintesis peptidoglikan

meningkat, akibatnya aktifitas antibakterinya juga meningkat.

3. Aktifitas biologis sangat tergantung pada rantai samping yang terikat

pada posisi 7. Substitusi gugus metoksi pada posisi 7, seperti pada

sefamisin, meningkatkan ketahanan senyawa terhadap serangan β-

laktamase.

4. Pergantian isosterik dari atom S pada cincin dihidrotiazin dengan atom

O menghasilkan oksasefamisin atau oksasefem, menunjukkan

spektrum antibakteri yang lebih luas (Siswandono, 2008).

Dosis

Tabel II.12 Dosis dan waktu paro beberapa obat golongan beta laktam

(Anderson,2002)

Nama obat Dosis Waktu paro Amoksisilin Oral 250-500 mg 3 dd 1 jam Ampisilin Oral 250-500 mg 4 dd; IV atau IM

500mg – 3 g dibagi dalam 3-4 dosis 0,5 – 1 jam

Sefalosporin Sefalosporin generasi I Sefadroksil PO 1–2 g/hari 1,3 – 1,6 jam Sefazolin IM or IV 250 mg–2g 3 dd 1,8 jam Sefaleksin PO 250 mg–1 g 3 dd 0,8 – 1,2 jam Sephapirin IM or IV 500 mg–1g 4 dd -



46

Lanjutan Tabel II.12 Dosis dan waktu paro beberapa obat golongan beta

laktam (Anderson,2002)

Sefalosporin generasi II Sefaclor PO 250–500 mg 3 dd 0,6 – 1 jam Sefonicid IM or IV 500-2g per hari - Sefoksitin IV 1–2 g tiap 6-8 jam 0,7 - 1,1 jam Sefalosporin generasi III Sefiksime PO 400 mg 2 dd 2,3 – 3,7 jam Sefotaksime IM or IV 1–2 g tiap 8-12 jam 2,2 jam Sefpodoksime PO 100–400 mg 2 dd Seftazidime IM or IV 500 mg–2g tiap 8-12 jam 1,8 jam Sefalosporin generasi IV Sefepime IM or IV 500 mg–2g tiap 12 jam 2 – 2,3 jam

2.3.1 Turunan Amfenikol

Antibiotik turunan Amfenikol adalah antibiotika yang terdiri dari dari

kloramfenikol dan senyawa sintetik analognya. Merupakan senyawa

bakteriostatik dengan spektrum luas bersifat mudah larut dalam lemak

sehingga mudah menembus sel bakteri. Mekanisme kerja antibakteri

turunan amfenikol adalah dengan menghambat biosintesis protein pada

siklus pemanjangan rantai asam amino yaitu dengan menghambat

pembentukan ikatan peptida.

Farmakokinetik : absorbsi obat cukup baik (75-90%), 5-10% bentuk tak

terkonjugasi dieksresikan melalui urin. Kadar plasma tertinggi dicapai

dalam 2-3 jam.



47

Tabel II.12 Struktur turunan Amfenikol (Siswandono, 2008)

Hubungan struktur-aktifitas Amfenikol

1. Modifikasi pada cincin benzen :

a) p-nitrobenzen dapat diganti dengan bifenil, 4’-brombifenil atau 4’-

metilbifenil tanpa kehilangan aktifitas antibakteri secara bermakna.

b) Penggantian gugus fenil dengan gugus aromatik atau asiklik lain,

seperti sikloheksil, furil, naftil, piridil, kuinolil dan tienil,

menghilangkan aktifitas. Hanya turunan nitrotienil yang aktif sebagai

antibakteri, meskipun aktifitasnya lebih rendah dibanding

kloramfenikol.

c) Penggantian gugus nitro dengan gugus penarik elektron kuat, seperti

asetil (setofenikol) atau metilsulfonil (tiamfenikol), senyawa tetap

aktif sebagai antibakteri. Penggantian dengan substituen lain, seperti

CN, CONH2, halogen, NH2, NHR, NHCH2R, N(CH3)2, OH, SO2R,

SO2NHR atau gugus heterosiklik, menghilangkan aktifitas karena

Struktur umum : R1 CH CH NH C R2

OOH

CH2OH

R1 R2 Nama obat

Azidamfenikol

Kloramfenikol

Setofenikol

Tiamfenikol

NO2

NO2

CHCl2

CHCl2

CHCl2SO2CH3

C CH3

O

CH2-N=N N



48

terjadi perubahan-perubahan keelektronegatifan, volume molekul, dan

sistem tipe p-kuinoid.

d) Pemindahan gugus nitro ke posisi orto atau meta juga menurunkan

aktifitas antibakteri.

e) Rantai samping asil sangat penting untuk aktifitas antibakteri.

Peningkatan ukuran rantai menyebabkan penurunan aktifitas.

Substitusi gugus dikloroasetil dengan gugus asidoasetil

(azidamfenikol) menghasilkan senyawa yang tetap aktif sebagai

antibakteri.

f) Stereokimia sangat berperan untuk aktifitas antibakteri. Karena

kloramfenikol mempunyai dua pusat kiral, maka dapat membentuk

empat isomer yaitu (-)treo, (+)treo, (-)eritro dan (+)eritro. Dari

keempat isomer tersebut yang aktif sebagai antibakteri hanyalah

isomer D-(-)treo.

g) Penggantian dua gugus hidroksil, perluasan atau pemendekan gugus

CH2OH ujung dan substitusi atom H pada C-2, menghilangkan

aktifitas antibakteri.

h) Penggantian atom dikloro dengan dibromo menurunkan kekuatan

antibakteri, sedang penggantian dengan gugus CF3 dapat

meningkatkan aktifitas (1,7 kali) terhadap E. Coli (Siswandono, 2008).

Dosis

Tabel II.13 Dosis serta waktu paro beberapa obat turunan Amfenikol

(Siswandono, 2008)

Turunan Amfenikol Dosis Waktu paro

Kloramfenikol Oral atau IV 50 – 100 mg/kgbb/hari 1,5 – 4,1 jam

Tiamfenikol Oral 20-30 mg/kgbb/hari dalam dosis

terbagi 3-4 kali

1,6 – 4,2 jam



49

Efek samping : depresi sum-sum tulang belakang yang dapat

mengakibatkan anemia aplastik, anemia hipoplastik, granulositopenia dan

trombositopenia (Anderson,2002).

2.3.2 Turunan Tetrasiklin merupakan antibiotik broad spektrum yang

dapat berikatan dengan ribosom subunit 30S sehingga menghambat sintesis

protein. Aktifitasnya dapat membunuh bakteri Gram-positif, Gram-negatif,

aerob dan anaerob seperti spirochetes, mycoplasma, rickettsia, chlamydia,

dan beberapa protozoa.

Farmakokinetik :absorbsi oral sekitar 93% dan konsentrasi dalam plasma

3 mg/L (6,5 mol/L) setelah 2-4 jam pemberian dosis 200 mg. Absorbsinya

terganggu apabila diminum bersama dengan susu, sehingga

bioavailabilitasnya turun 30%. Dieksresi dalam urin dalam bentuk

unchamnge.

Tabel II.14 Struktur turunan Tetrasiklin (Siswandono, 2008)

R1 R2 R3 R4 Nama Obat

H

H

H

OH

H

OH

OH

H

H

OH

OH

OH

OH

=CH2

H

H

H

CH3

CH3

CH3

H

-

CH3

H

H

H

Cl

H

Cl

H

H

N(CH3)2

Sansiklin

Tetrasiklin

7-Klortetrasiklin

5-Oksitetrasiklin

Demeklosiklin

Metasiklin

Doksisiklin

Minosiklin

R4

OH

R1

OH

OH

CONH2O O

OH

N(CH3)2R3 R2

Struktur umum :



50

Hubungan struktur-aktifitas Tetrasiklin

1. Pengaturan linier dari empat cincin adalah persyaratan untuk dapat

menimbulkan aktifitas biologis. Konfigurasi pusat kiral pada C-4, C-

4a dan C-12a sangat penting untuk aktifitas, sedang konfigurasi pada

C-5a dan C-6 kemungkinan dapat berubah-ubah.

2. Adanya dua sistem elektron π yang berbeda (gugus kromofor

fenoldiketon dan trikarbonilmetan) penting untuk aktifitas

antibakteri. Adanya gugus 4-dimetilamino penting untuk

pembentukan ion Zwitter, untuk distribusi optimum dalam tubuh dan

untuk aktivitas in vivo. Hilangnya gugus tersebut menyebabkan

senyawa kehilangan aktivitas.

3. Pada gugus 2-karbonamid, hanya gugus karbonil yang penting untuk

aktivitas. Satu atom H pada gugus amida dapat diganti dengan gugus

lain tanpa kehilangan aktifitas.

4. Modifikasi pada C-6 dan C-7 menghasilkan turunan yang

mempunyai stabilitas kimia lebih besar, memperbaiki sifat

farkamokinetik dan meningkatkan aktifitas antibakteri (Siswandono,

2008).

Dosis

Tabel II.15 Dosis dan waktu paruh dari beberapa obat golongan Tetrasiklin (Siswandono, 2008)

Turunan Tetrasiklin Dosis Waktu paruh Tetrasiklin 250-500 mg 4 dd 8-10 jam

Oksitetrasiklin 250-500 mg 4 dd 6-10 jam Klortetrasiklin 250-500 mg 4 dd 7 jam

Demeklosiklin 150 mg 4 dd 15 jam

Efek samping : dapat menyebabkan sedikit perubahan pada flora normal

usus, nausea, diare. Ada ikatan dengan kalsium pada tulang dan gigi



51

sehingga menyebabkan perubahan warna pada tulang dan gigi pada anak

selama masa pertumbuhan (Anderson,2002).

2.3.3 Turunan Aminoglikosida

Aminoglikosida adalah derivat dari aminocyclitol yang mempunyai

aktifitas bakterisidal membunuh bakteri aerob Gram-negatif dengan

mengadakan ikatan pada ribosom 30S subunit dan 50S subunit, dan

umumnya resisten terhadap bakteri anaerob. Kondisi asam dapat

menurunkan aktifitas invitro. Aminoglikosida memiliki efek postantibiotik

dalam mmembunuh bakteri Gram-negatif sehingga dapat mengurangi

frekuensi dan interval dosis.

Farmakokinetik : Penggunaan intra muskular (IM) absorbsinya lebih cepat

dibandingkan per oral maupun per rektal dengan peak serum 0,5 – 1,5 jam

setelah pemberian yang hampir sama dengan pemberian melalui intra vena

(IV). Ikatan antar aaminoglikosida dengan protein plasma sangan rendah.

Aminoglikosida dieliminasi melalui filtrasi glomerulus dalam bentuk

unchanged drug.

1"

2"

R1 R2

NH2

OHNH2

NH2

OH NH2

: Kanamisin A

: Kanamisin B

: Kanamisin C

O

NH2

HOH2C

HO OH

O

HO

HO

CH2

R2 OHO O

NH2

H2N

R1

III

III

1

2

3

4

6

51'

2'3'

4'5'

6'



52

Gambar 2.1 Struktur turunan Aminoglikosida (Siswandono, 2008)

Hubungan struktur-aktifitas Aminoglikosida

1. Modifikasi pada cincin I

Cincin I sangat penting untuk aktivitas karena merupakan sasaran

utama penginaktifan enzim bakteri dan menentukan karakteristik

spektrum antibakteri yang luas.

2. Modifikasi pada cincin II

Cincin II sangat sensitif terhadap perubahan struktur, modifikasi gugus

fungsional akan menghilangkan aktifitas antibakteri.

R1 R2

CH3 CH3

CH3 H

H H

: Gentamisin C 1

: Gentamisin C 2

: Gentamisin C 1A

O

NHH3C OH

OH

OCH

NH2 O

R1

NH R2

HO O

NH2

H2N

CH3

OO

NH2

HR

H3C

H3COH

N

HN

OH

OOH

O

H2N

CH2NH2

Sisomisin (R = H)Netilmisin (R = C 2H5)



53

3. Modifikasi pada cincin III

Gugus-gugus fungsional pada cincin III dapat diganti tanpa

menimbulkan penurunan aktifitas yang bermakna (Siswandono, 2008).

Dosis

Tabel II.16 Konsentrasi serum, dosis dan waktu paro dari beberapa obat golongan Aminoglycoside (Siswandono, 2008)

Aminoglycoside Dosis Konsentrasi serum Waktu paro

Tobramisin 1–2 mg/kg 3–10 mg/L 2 jam

Gentamisin 1–2 mg/kg 3–10 mg/L 2 jam

Amikasin 5–7.5 mg/kg 15–30 mg/L 2 – 3 jam

Efek samping : Aminoglikosida dapat menginduksi nefrotoksik dalam

batas sedang., dapat memperparah penyakit ginjal. Faktor resiko tergantung

dari lama terapi yang bisa menyebabkan ototoksik, bakteremia,

hipovolemia, suhu tubuh naik, dan penyakit liver (Anderson,2002).

2.3.4 Turunan Makrolide

Turunan makrolide seperti azithromycin adalah senyawa bakteriostatik

dan hanya efektif pada mikroorganisme yang aktif membelah. Turunan ini

mengikat secara irreversibel pada subunit ribosom 50S sehingga memblok

ikatan tRNA.

Farmakokinetik : bioavailabilitas oral 37%, setelah pemberian oral 500 mg

konsentrasi dalam serum 0,41mg/L(0,55 mol/L) dalam 2 jam.

Dimetabolisme di liver dan banyak dieksresi membran biliar dan hanya 6%

dieksresi di urin dalam bentuk unchange product.



54

Gambar 2.2 Struktur turunan Makrolide (Siswandono, 2008)

Dosis

Tabel II.17 Dosis dan waktu paro dari beberapa obat golongan Makrolide

(Siswandono, 2008)

Turunan Makrolide

Dosis Waktu paro

Eritromisin stearat Oral : 250-500 mg 4 dd : IV : 15-20 mg/kgbb/hari

2 – 3 jam

Oleandomisin fosfat Oral : 250-500 mg 4 dd -

Spiramisin Oral : 500 mg 3 dd, selama 5 hari 8 jam

Roksitromisin Oral :150 mg 2 dd, lebih baik sebelum makan

10,5 jam

Azitromisin 150 mg 1 dd, selama 5 hari (masa kerja panjang)

Efek samping : efek samping relatif rendah antara lain gangguan saluran

cerna yang ringan (sakit kepala, mual, pusing, dan diare) dan reaksi alergi

(Anderson,2002).

2.3.5 Quinolon

Siprofloksasin merupakan salah satu turunan Quinolon yang bekerja

dengan mekanisme menghambat bakteri DNAgyrase. Antibiotik ini aktif

terhadap bakteri aerob, Gram-negatif, terutama Enterobacteriace dan juga

aktif membunuh Pseudomonas aeruginosa dan Staphylococcus.

CH2CH3

OH

OH

OH

OH OH

CH3

CH3

CH3

CH3CH3

CH3

CH3

CH3

CH3

CH3CH3

X = CO : EritromisinX = N-CH 3 : AzitromisinX = C=N-OCH 2O(CH 2)2OCH 3 : Roksitromisin

Oleandomisin ( R = H )

Troleandomisin ( R = COCH 3 )

H3C OCH3

O

XO

O O

H3C

H3C O

H3C

N(CH3)2

O O

N(CH3)2

OR

H3C

OCH3

O OR O

O

H2C

H3C

OR

OOO

O

6

911

desosamin kladinosa2'3'



55

Farmakokinetik : absorbsi oral sekitar 70-80%, penggunaan bersama

makanan dapat menurunkan absorbsi. Konsentrasi serum 3 ± 0,6 mg/L ( 9 ±

1,8 mmol/L) setela pemberian oral 750 mg. Antibiotik ini dapat digunakan

sebagai pengobatan meningitis, namun penggunaanya sangat terbatas.

Tabel II.18 Struktur turunan Quinolon (Siswandono, 2008)

Hubungan Struktur-Aktivitas turunan Quinolon

1. Gugus penting untuk aktivitas antibakteri adalah asam 1,4-dihidro-4-

okso-3-piridin-karboksilat yang bergabung dengan cincin aromatik.

2. Substituen terbaik pada R1 adalah gugus etil atau isopropil. Penggantian

dengan metil atau gugus alkil yang lebih besar sehingga aktivitas

menurun.

N

OF

R2

COOH

X R1

Struktur umum :

Nama Obat

NHN

NN CH3

NN CH3

Norfloksasin

Pefloksasin

Siprofloksasin

Ofloksasin

NHN

HN Akrosoksasin

H

H

H

NHN

CH3

H Amifloksasin

F Fleroksasin

O

F Lomefloksasin

H Flumekuin

R1 R2 X

CH2XCH2

CH CH3

C2H5

C2H5

C2H5

C2H5

XCH2

CH CH3

NHCH3

CH2CH2F

NN CH3

NN CH3

CHH2C CH2



56

3. Esterifikasi dan amidasi gugus karboksilat (R2) .Senyawa memerlukan

hidrolisis enzimatis untuk menunjukkan efek .

4. Yang aktif pada cincin kedua adalah cincin benzen (X = CH, turunan 4-

kuinolon), cincin piridin (X = N, turunan naftiridin) dan cincin pirimidin

(turunan pirido-pirimidin).

5. Modifikasi isosterik, yaitu penggantian atom N dengan CH sehingga

aktivitas antibakteri tinggi.

6. Pemasukan substituen pada posisi 2 dapat menurunkan aktivitas,

pemasukan pada posisi 5, 6, 7 dan 8 dapat menaikkan.

Dosis

Tabel II.19 Dosis dan waktu paro beberapa obat glongan Quinolon

(Anderson, 2002)

Turunan Quinolon

Dosis Waktu paro

siprofloksasin PO 250–750 mg 2 dd ; IV 200–400 mg

3 – 7 jam

Enoksasin PO 200–400 mg 2 dd ; 2,3 – 4 jam

Gatifloksasin PO or IV 200– 400 mg daily -

Levofloksasin PO or IV 250– 500 mg daily 6 – 8 jam

Lomefloksasin PO 400 mg daily 0,5 – 0,6 jam

Moksifloksasin PO 400 mg daily 11.5-15.6 jam

Norfloksasin PO 200–400 mg 2 dd 2,3 – 4 jam

Ofloksasin PO or IV 200–400 mg 2 dd 0,5 – 0,6 jam

Sparfloksasin PO 400 mg 1 dd -

Trovafloksasin PO 200 mg daily -

Efek samping : nausea, vomiting, diare, pusing, insomnia, anxiety, dan

juga bisa menyebabkan anafilaktik syok (Anderson,2002).



57

2.3.6 Turunan Sulfonamid

Sulfamethoksazole (SMZ) merupakan sintesis analog para-aminobenzoic

acid (PABA), yang memiliki mekanisme menghambat sintesis asam

dihidropterik dari PABA. Trimethoprim (TMP) bekerja menghambat enzim

asam dihidrofolik reduktase menjadi asam tetrahidrofolik. Kombinasi

keduanya aktif membunuh bakteri anaerob, Pseudomonas aeruginosa, dan

Streptococcus faecalis.

Farmakokinetik : TMP dan SMZ oral absorbsinya 90-100%, konsentrasi

serum 0,9-1,9 mg/L (3,1-6,5 mol/L) TMP dan 20-50 mg/L (79-198 mol/L)

smz setelah 1-4 jam pemberian 160 mg TMP dan 800 mg SMZ. TMP

maupun SMZ dieksresi dalam urin 24-72 jam.

Dosis : pemberian per oral 160 mg TMP dan 800 mg SMZ .

Efek samping : Iritasi GIT seperti nausea, vomiting, dan anorexia. Reaksi

alergi pada kulit yang diikuti dengan kenaikan suhu tubuh, bisa terjadi

trombositopeni, neutropenia (Anderson, 2002).

2.2.6.3 Terapi Topikal untuk Luka Kaki Diabetik

Dibandingkan dengan terapi sistemik, terapi topikal untuk luka

kaki diabetik memiliki keuntungan antara lain dapat mempertahankan

konsentrasi obat yang tinggi dan berkelanjutan pada daerah luka, sangat

mudah diaplikasikan, dan menghindari resiko toksisitas pada penggunaan

sistemik. Menurut pedoman luka kaki diabetik penggunaan antibiotik

sistemik untuk pengobatan infeksi akut dan penggunaan antimikroba topikal

untuk menghambat kolonisasi mikroba yang berat. Ada beberapa jenis

terapi topikal untuk luka kaki diabetik.

a) Dressing

Pemilihan dressing yang baik yaitu yang dapat menjaga

kelembapan luka dan mengendalikan kelebihan eksudasi. Pemilihan



58

dressing didasarkan pada ukuran, kedalaman, dan karakteristik ulkus

(misalnya kering, eksudatif, purulen, nekrosis). Beberapa produk

dikembangkan dengan meniru struktur dan komposisis matrik ekstraselular :

1) Collagen/Oxidized Regenerated Cellulose Dressing

Merupakan komposit steri, beku-kering, dari degenerasi selulosa

teroksidasi dan kolagen, diindikasikan untuk pengelolaan luka eksudat.

Kolagen/ORC dressing dengan autologus secara sinergis sebagai faktor

pertumbuhan untuk proses penyembuhan luka kaki diabetik.

2) Small Intestine Submucosa

Merupakan biomaterial aselular yang berasal dari usus kecil

submukosa babi. Hasil dari random, prospektif, terkontrol, dan

multicenter didapat small intestine submucosa dapat digunakan untuk

penyembuhan luka kaki diabetik dalam 12 minggu.

3) Bilayer Acellular Matrix

Tinjauan retrospektif dari 105 pasien yang menjalani penerapan

Integra yaitu manajemen tendon dan jaringan tulang setelah perawatan

luka infeksi yang dalam pada kaki diabetik dapat menurunkan kejadian

amputasi pada ekstremitas bawah. Dalam studi lain , debridement ulkus

kaki diabetik akut dimana luka sudah meliputi tendon / tulang diterapi

dengan matriks bilayer aselular setelah 21 hari, lalu dilakukan cangkok

kulit

4) Hyaff-11

Merupakan sebuah biomaterial berbasis Hyaluronan terdiri dari

ester benzil asam hyaluronic. Degradasi diikuti dengan dressing yang

dilakukan akan melepaskan asam hyaluronik yang tinggi dalam luka.

Digunakan untuk luka kronik termasuk luka kaki diabetik (Richmond et

al., 2013).



59

a) Antiseptik

Antiseptik adalah disinfektan yang dapat digunakan pada kulit utuh

dan beberapa luka terbuka untuk membunuh atau menghambat

mikroorganisme. Antiseptik yang umum digunakan termasuk hidrogen

peroksida memiliki keterbatasan aktivitas debriding dan bakterisidal,

chlorhexidine memiliki aktivitas long-acting terhadap berbagai baik bakteri

Gram negatif dan Gram positif dan yodofor yang melepaskan iodida bebas

namun mungkin dapat menyebabkan sitotoksik. Formula baru yang

dikembangkan seperti Codexomer iodin memberikan sistem penghantaran

obat yang berkelanjutan untuk luka lembab tanpa kerusakan jaringan yang

jelas. Senyawa perak (logam, nanokristalin, dan ion) memiliki spektrum

bakterisida luas dan mulai dikembangkan sebagai antiseptik topikal dalam

berbagai jenis pembalut luka. Ion perak dapat membunuh bakteri dengan

beberapa mekanisme merusak dinding sel, membran sel dan

ribonukleoprotein. Perak juga terbukti berkhasiat membunuh beberapa

kuman patogen termasuk meticillin-resistance Staphilococcus aureus

(MRSA), vancomycin-resistant enterococci (VRE), dan extended-spectrum

-lactamase produk.

b) Antibiotik Topikal

Antibiotik topikal pertama berasal dari agen dikembangkan

untuk penggunaan sistemik (sulfonamid di pertengahan 1930-an), dalam

dekade berikutnya dikembangkan topikal penisilin, basitrasin, gramisidin,

aminoglikosida (neomisin), polimiksin, tetrasiklin, dan kloramfenikol.

Kemudian juga dikembangkan asam fusidic, klindamisin, metronidazol,

mupirosin dan retapamulin. Neomisin aktif terhadap sebagian besar kuman

batang Gram negatif (tidak termasuk Pseudomonas) dan staphylococci.

Polimiksin aktif terhadap beberapa kuman batang Gram negatif termasuk

Pseudomonas, tapi tidak pada Gram positif cocci. Basitrasin aktif terhadap



60

sebagian besar gram positif organisme, dan resistensi dan toksisitas jarang

terjadi. Mupirosin aktif terhadap kuman aerobik Gram positif (kecuali

Enterococci) dan memiliki toksisitas minimal. Retapamulin, yang telah

disetujui pada tahun 2007, senyawa dengan aktivitas in vitro terhadap

sebagian besar Gram positif. Retapamulin telah terbukti efektifitasnya sama

dengan asam fusidic topikal dan cephalexin oral untuk mengobati impetigo

atau luka infeksi traumatis, tetapi tidak ada data tentang penggunaan agen

ini untuk luka kronis.

Tabel II.20 Produk Antibiotik Topikal untuk mengobati luka kronis (Lipsky

dan Hoey, 2016)

Jenis Produk Bentuk sediaan Spektrum Bakteri Gentamisin Krim 0,1%,

ointment 0,1% Streptococci, Staphylococci, P.

Aeuginosa, Klebsiella pneumoniae,

Enterobacter aerogenes Metronidazole Krim 0,75%, gel

1%, lotion 0,75% Aktifitas sangat baik untuk membunuh bakteri anaerob

Neomisin sulfat

Powder, krim 0,5%, ointment 0,55

Sangat baik untuk bakteri Gram negatif kecuali P. aeruginosa, dan untuk kuman Gram positif S. aureus

Basitrasin Ointment, powder Gram positif seperti Staphylococcus dan Streptococcus

Polimiksin B Krim 500 unit/gram

Gram negatif termasuk P.

aeruginosa, minimal pada Gram positif

Meluasnya penggunaan antibiotik telah mengakibatkan

meningkatnya resistensi antibiotik. Resistensi antibiotik dapat

menyebabkan morbiditas lebih lanjut dan mengakibatkan biaya

pengobatan tambahan. Manajemen agresif dari infeksi resisten

antibiotik antara lain meminimalkan kontak dengan pasien untuk

mengurangi penyebaran organisme dan upaya untuk menyelesaikan



61

infeksi atau kolonisasi melalui penggunaan antibiotik untuk

organisme sensitif. Tantangan utama dalam menangani infeksi luka

oleh bakteri resisten antibiotik adalah penggunaan profilaksis yang

meminimalkan pembentukan organisme resisten di daerah luka.

Metode yang dipilih harus efektif terhadap berbagai organisme atau

broad spectrum dan harus dapat untuk cepat menghilangkan potensi

kolonisasi bakteri (Wright et al., 1998).

Selain itu kebersihan dan gaya hidup juga sangat mempengaruhi

terjadinya infeksi kulit, berikut merupakan beberapa hal yang dapat

dilakukan untuk mengurangi keparahan infeksi seperti menggunakan

emolien untuk mengobati kulit kering, jika kulit kering atau rusak, hindari

sabun yang dapat mengiritasi kulit, menghindari penggunaan barang

kebersihan pribadi seperti handuk, menjaga kebersihan tangan sebelum dan

sesudah menyentuh luka.

2.4 Data laboratorium dan data klinik

A. Gejala diabetes dapat ditunjukkan dari hasil tes yang memenuhi

kriteria berikut (Cook C.L et al., 2008):

1. Konsentrasi plasma glukosa (pada setiap waktu tanpa

mempertimbangkan waktu terakhir kali makan) 200 mg/dL (11,1

mmol/L).

2. Konsentrasi plasma glukosa puasa ( yaitu tidak ada asupan makan

selama 8 jam) 126 mg/dL (7,0 mmol/L)

3. Konsentrasi plasma glukosa TTGO (Tes Toleransi Glukosa Oral) (2

jam setelah pemberian beban gula 75 g) 200mg/dL (11,1 mmol/L).

4. Antibodi : Insulin autoantibody [IAA], Islet cell antibody [ICA],

Glutamic acid decarboxylase antibody [GAD Ab]



62

Normal : <1:4 titer; tidak ada antibodi terdeteksi.

Tidak Normal : Peningkatan jumlah Insulin-dependen diabetes melitus.

Antibodi tersebut digunakan untuk membedakan DM tipe 1 dan 2, pada

DM tipe 1 terdapat satu atau lebih autoantibodi tersebut saat diagnosis

dan pada DM tipe 2 jumlahnya sangat rendah dan bahkan tidak ada.

A. Infeksi luka kaki diabetik

Infeksi kaki didiagnosa secara klinis dengan adanya tanda-tanda

klinis (misalnya, demam , menggigil , dan leukositosis), sekresi purulen (

nanah), tanda-tanda klasik lokal atau gejala peradangan (kehangatan,

kemerahan, rasa sakit atau nyeri, dan indurasi). Pada luka kronis, tanda-

tanda tambahan menunjukkan penyembuhan infeksi mungkin termasuk

penyembuhan tertunda, warna kulit tidak normal, fragile, dan atau bau

busuk. Hampir dua pertiga pasien dengan infeksi kaki diabetes memiliki

penyakit pembuluh darah perifer, dan 80 % telah kehilangan sensasi

protektif. Infeksi yang paling sering melibatkan kaki depan, terutama jari-

jari kaki dan metatarsal (Lipsky, 2004).

Tanda-tanda klinik seperti ruam merah, rasa panas pada kulit,

nyeri hingga kehilangan sensasi rasa merupakan gejala umum yang terdapat

pada infeksi luka kaki diabetik. Neuropati dan iskemia juga berkontribusi

memperparah keadaan (Lipsky B.A, 2013). LED (Laju Endap Darah) yaitu

ukuran kecepatan endap eritrosit. Nilainya meningkat pada kondisi infeksi

akut dan kronis (Pedoman Interpretasi Data Klinik, 2011). Dan Dari

keterangan Pedoman Interpretasi Data Klinik Kementrian Kesehatan RI

2011 adanya infeksi harus memenuhi dua diantara kondisi berikut yaitu

peningkatan suhu (normal 36,5 ˚C – 37,5 ˚C ), peningkatan leukosit (WBC)

(normal 4000 – 10000/m), peningkatan RR (normal 14 – 20bpm),

peningkatan nadi (normal 60 – 100 bpm)



63

Tabel II.20 Karakteristik klinis yang membantu menentukan tingkat

keparahan infeksi ( Lipsky, 2004).

Karakteristik Infeksi ringan sampai sedang

Infeksi luas

Keadaan luka Progresifitas lambat Akut atau progresifitas cepat Ulser Hanya melibatkan kulit Sampai menembus ke jaringan

subkutan Jaringan yang terlibat

Epidermis, dermis Fasia, otot, sendi dan tulang

Selulitis Minimal ( kurang dari 2 cm sekitar ulkus)

Meluas, jauh dari ulkus

Tanda-tanda lokal

Inflamasi yang minimal Inflamasi yang meluas, krepitus, bula, nekrosis atau gangren

Tanda-tanda sistemik

Sangat minimal atau tidak ada

Demam, menggigil , hipotensi , kebingungan , deplesi volume, leukositosis

Kontrol metabolik

Agak tidak normal (hiperglikemia)

Parah hiperglikemia , asidosis , azotemia , kelainan elektrolit

Pembuluh darah kaki

Hambatan minimal (normal sampai pulse sedikit berkurang)

Tidak ada pulse, berkurangnya aliran darah pada pergelangan kaki dan telapak kaki

Komplikasi Tidak ada bahkan minimal (kalus, atau ulkus)

Luka tusukan , abses , edema , logam implan atau protesa lainnya

2.5 Drug Therapy Problem (DRP)

Drug therapy problem merupakan pengetahuan yang harus

dimiliki praktisi tenaga kesehatan terkait hal yang tidak diinginkan terjadi

pada pasien yang bertentangan dengan tujuan dari terapi. Tujuan identifikasi

drug therapy problem adalah untuk membantu pasien mencapi tujuan terapi

dan mendapatkan hasil terapi terbaik. Dalam mengidentifikasi, menangani,

dan mencegah drug therapy problem seorang praktisi harus memahami

bagaimana terjadinya drug therapy problem pada pasien. Terdapat tiga

komponen drug therapy problem :



64

1. Resiko yang tidak diinginkan pada pasien. Bisa dalam bentuk

komplain, gejala, diagnosis, penyakit, hasil data laboratorium yang

tidak normal.

2. The drug therapy (produk maupun regimen dosis) yang berhubungan

dengan masalah terkait.

3. Hubungan yang ada antara pasien dan drug therapy

Masalah yang terjadi pada pasien dapat dikategorikan menjadi 7

tipe dari drug therapy problem. Yang termasuk didalamnya yaitu efek

samping, toksisitas, kegagalan pengobatan, upaya pencegahan, kepatuhan

terapi. Tujuh kategori tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut :

1) Terapi obat yang tidak dibutuhkan pasien karena tidak memiliki indikasi

klinis sesuai kondisi pasien saat itu.

2) Tambahan terapi obat yang digunakan untuk terapi maupun upaya

pencegahan sesuai kondisi medis pasien.

3) Produk obat yang tidak memiliki efektivitas seperti yang diinginkan.

4) Dosis yang terlalu rendah sehingga tidak memberikan respon.

5) Obat yang dapat menyebabkan reaksi merugikan pada pasien.

6) Dosis obat yang terlalu tinggi sehingga menimbulkan efek yang tidak

diinginkan.

7) Pasien yang tidak dapat menggunakan obat secara teratur

(ketidakpatuhan pasien).

Pada kategori pertama dan kedua dari tipe drug therapy problem

berkaitan dengan indikasi. Kategori tiga dan empat berkaitan dengan

efektivitas. Kategori kelima dan keenam berkaitan dengan keamanan dan

kategori ketuju berkaitan dengan kepatuhan pasien (Cipolle, 2006).



65

Tabel II.21 Interaksi Antibiotik dengan obat lain

Antibiotik Obat lain Keterangan Amoksisilin Allopurinol Meningkatkan insiden Rash

Asam klavulanat Memiliki efek sinergis baik in vivo maupun in vitro

Probenesid Menurunkan sekresi renal tubular Sulfonamid Memberikan hasil positif palsu

pada tes glukosa pada urin Siprofloksasin Aminoglikosida Memiliki efek sinergis maupun

additif dalam membunuh kuman Enterobacteriaceae dan Ps,

aeruginosa Antasida Mengurangi absorbsi dari

siprofloksasin Metrotrexat Meningkatkan konsentrasi

metrotrexat dan meningkatkan resiko efek toksik

Multivitamin, mineral dan vitamin

Mengurangi absorbsi dari siprofloksasin

Doksisiklin Antasida Mengurangi absorbsi dari doxycyclin

Antikonvulsan (karbamazepin, barbiturat dan fenitoin)

Menurunkan half life dari doxycyclin

Hormonal kontrasepsi Menurunkan efektifitas dari kontrasepsi

Metronidazol Alkohol Flushing,headache, nausea, vomiting

Phenobarbital Menurunkan serum half life dan meningkatkan metabolisme dari metronidazol

Sefepim Aminoglikosida Meningkatkan resiko nefrotoksik dan ototoksik

Erithromisin Benzodiazepin (alprazolam, midazolam, triazolam)

Meningkatkan konsentrasi plasma dari benzodiazepin, menyebabkan prolonged sedatif dan efek hypnotik



66

Lanjutan Tabel II.21 Interaksi Antibiotik dengan obat lain

Antibiotik Obat lain Keterangan Seftriakson Aminoglikosida Nefrotoksik Meropenem Probenezid Menurunkan sekresi renal tubular

dari meropenem, dan meningkatkan Imipenem dan Silastatin

-laktam antiinvectives Bersifat antagonis dalam membunuh Enterobacteriaceae dan Ps.

aeruginosa Probenesid Dapat meningkatkan konsentrasi dan

waktu paruh. Sefiksim Karbamazepin Meningkatkan konsentrasi

karbamazepin Nifedipin Meningkatkan konsentrasi plasma

dan AUC dari cefixime Sefuroksim Aminoglikosida Meningkatkan resiko Nefrotoksik

Diuretik Meningkatkan resikom Nefrotoksik

2.3 Studi penggunaan obat

Studi penggunaan obat atau Drug Utilization Studi (DUS) adalah studi

yang mempelajari proses penggunaan obat, yang didefinisikan World

Health Organization (WHO) sebagai pemasaran, distribusi, peresepan, dan

penggunaan obat dalam masyarakat dengan titik berat pada hasil

pengobatan dan konsekuensi sosial dan ekonomi yang ditimbulkan oleh

pengobatan tersebut. Tujuan DUS adalah untuk memfasilitasi penggunaan

obat secara rasional dalam populasi. Dengan DUS dapat diperoleh berbagai

informasi mengenai pengobatan, meliputi keseluruhan penggunaan obat,

kandungan generiknya, informasi tentang kondisi penyakit, serta data

tentang biaya pengobatan untuk menjamin obat digunakan secara efisien

dan ekonomis. Dalam DUS juga dipelajari faktor-faktor mempengaruhi dan

terlibat dalam peresepan, pemberian, dan penggunaan obat meliputi jenis

obat, indikasi penggunaan, dosis pemakaian, dan lama penggunaan

sehingga pengobatan dapat tepat guna dan mencapai hasil yang maksimal.



67

Selain itu dari DUS juga dapat diprediksi efek samping dan bahaya obat

tertentu yang dapat timbul pada penderita sesuai dengan kondisi kliniknya.

Sehingga tidak terjadi hal-hal yang tidak diinginkan(WHO,2004)



68

BAB III

KERANGKA KONSEPTUAL

3.1 Kerangka Konseptual

Diabetes Melitus adalah penyakit sindrom metabolik ditandai dengan

hiperglikemi yang disebabkan oleh penurunan sekresi atau penurunan

aktivitas dari insulin (Noor S, 2015). Pada penderita DM dapat terjadi

komplikasi, salah satunya yaitu luka kaki diabetik yang disebabkan infeksi

dari polimikroorganisme pathogen:Gram positif (S. aureus,, Streptococcus

pyogenes) dan kuman batang Gram negatif (Klebsiella pneumoniae, Proteus

sp, P. aeroginosa, dan Enterococcus spp) penyebab kerusakan jaringan

(Radji et al., 2014; Mendes et al, 2012). Kerusakan jaringan menyebabkan

aliran oksigen dan nutrisi yang diperlukan untuk regenerasi sel tidak

tersampaikan sehingga meningkatkan resiko perkembangan bakteri aerob

dan anaerob pada daerah luka yang akan memperparah luka dan proses

penyembuhan luka semakin lama.

Pengobatan optimal dari luka kaki diabetik perlu diperhatikan.

Penanganan yang tepat pada luka kaki diabet seperti nonfarmakologi (

insisi, debridement, amputasi, wound leavage, hyperbaric oxigen,

revaskularisasi) dan terapi farmakologi yaitu pemberian insulin untuk

mengontrol gula darah, pemberian antibiotik untuk luka infeksi, dan terapi

lain. Di Indonesia pemberian antibiotik untuk luka kaki diabetik antara lain:

Seftriaksone, Siprofloksasin dan meropenem (Maksum et al., 2014). Untuk

mempercepat penyembuhan dan mencegah terjadinya resistensi terhadap

antibiotik maka perlu diperhatikan mengenai jenis, rute pemberian, dosis,

aturan pakai, interval pemberian dan interaksi obat. Secara ringkas

konseptual dari peneliti dapat digambarkan seperti Gambar 3.1



69

69

3.2 Skema Kerangka Konsep

Studi pola penggunaan antibiotik: Jenis Antibiotik Rute Pemberian Dosis Aturan pakai Interval pemberian Drug Related Problem

Antibiotk

Terapi

Non farmakologis : insisi,debridement, amputasi, wound leavage, wound closure, hyperbaric oxigen, revaskularisasi

Foot Ulcer

Data klinik (Suhu tubuh, denyut nadi, RR) , data lab (leukosit, LED) dan data mikrobiologi yang mendukung

Keringat berkurang, kulit kering

Hilang sensasi

Trauma: mekanis, thermis, kimia

Atropi otot

Diabetes melitus

komplikasi

mikrovaskular makrovaskular

neuropati Atherosklerosis

Autonom Sensorik Motorik

Vascular Insufisiency

Hipoksia, nekrosis jaringan

Klasifikasi Wagner : 0. Tidak ada luka terbuka, 1. Ulkus Superfisialis,

terbatas pada kulit. 2. Ulkus terkait inflamasi

jaringan yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses

3. Ulkus dalam melibatkan abses maupun osteomyelitis

4. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki, bagian depan kaki atau tumit

5. Uklus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki

Kuman penginfeksi Gram positif (S.aureus,Streptococ

cus pyogenes), Gram negatif (Klebsiella

pneumoniae, Proteus

sp, P . aeroginosa).

Aerob (Nitrobacter, Acenobacter),Anaerob (Streptococcus,

Aerobacter



70

3.3 Kerangka Operasional

Gambar3.2KerangkaOperasional

Pasien dengan diagnosa diabetik foot ulcer atau luka kaki diabetik yang memenuhi kriteria inklusi di IRJ Poli Bedah RSUD Dr. Soetomo pada bulan 1Januari 2015-30 April 2016.

Rekam Medik

Data Penderita : inisial nama, no.RM, alamat, umur, diagnosa, riwayat penyakit lain, tanggal MRS, tanggal KRS. Data Klinik : suhu tubuh, denyut nadi, RR Data Laboratorium : Leukosit, LED

Terapi Antibiotika

Studi pola penggunaan antibiotik: Jenis Antibiotik Rute Pemberian Dosis Aturan pakai Interval pemberian Drug Related Problem

(Interaksi obat dan efek samping obat)

Pemindahan ke lembar pengumpul data

Rekapitulasi Data

Analisis data

Kriteria inklusi : Pasien dengan diagnosa Diabetes Melitus dengan luka kaki

diabetik grade 0-5 (menurut klasifikasi Wagner) dan menjalani rawat jalan di poli

bedah RSUD Dr. Soetomo selama periode 1 Januari 2015 – 30 April 2016.



71

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Jenis Penelitian

Penelitian dilakukan dengan metode penelitian observasional,

peneliti tidak melakukan intervensi dan atau perlakuan apapun pada

penderita. Bersifat deskriptif dan dilakukan dengan cara retrospektif.

4.2 Populasi dan Sampel

4.2.1 Populasi

Populasi penelitian ini adalah seluruh pasien yang mengalami

Diabetes Melitus dengan Foot ulcer atau luka kaki diabetik serta

mendapatkan terapi antibiotik dan menjalani rawat jalan di poli Bedah

RSUD Dr. Soetomo Surabaya selama periode 1 Januari 2015 – 30 April

2016.

4.2.2 Sampel

Sampel penelitian ini adalah pasien yang memenuhi kriteria inklusi

dan menjalani rawat jalan di RSUD Dr. Soetomo pada periode 1 Januari

2015 – 30 April 2016.

4.2.3 Kriteria Inklusi

Kriteria Inklusi meliputi :

1. Pasien dengan diagnosa Diabetes Melitus dengan Foot ulcer dan

memiliki klasifikasi Wagner.

2. Menjalani rawat jalan di poli bedah RSUD Dr Soetomo selama

periose 1 Januari 2015 sampai 30 April 2016.



72

4.2.4 Kriteria Eksklusi

Kriteria Ekslusi meliputi :

Pasien dengan penyakit infeksi lain, pasien tidak mendapatkan terapi

antibiotik.

4.3 Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian yang digunakan berupa Dokumen Medik

Kesehatan (DMK) pasien dan lembar pengumpulan data.

4.4 Tempat dan Waktu Penelitian

Tempat penelitian dilakukan di Instalasi Rawat Jalan Poli Bedah

RSUD Dr. Soetomo Surabaya serta penelitian ini dilaksanakan pada 1

Januari 2015 – 30 April 2016.

4.5 Definisi Operasional

Pasien

Pasien yang didiagnosa Diabetes Melitus dengan luka kaki diabetik tanpa

penyakit infeksi lain, mendapatkan antibiotik dan menjalani rawat jalan di

Poli Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada periode 1 Januari 2015 – 30

April 2016.

Penyakit Diabetes Melitus

Pasien yang mengalami gejala klinis meliputi poliuri, polidipsi, polipagi,

dan data laboratorium konsentrasi plasma glukosa (pada setiap waktu tanpa

mempertimbangkan waktu terakhir kali makan) 200 mg/dL (11,1

mmol/L). Konsentrasi plasma glukosa puasa ( yaitu tidak ada asupan makan

selama 8 jam) 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Konsentrasi plasma glukosa pada

TTGO (Tes Toleransi Glukosa Oral) (2 jam setelah pemberian beban gula



73

75 g) 200mg/dL (11,1 mmol/L).

Foot ulcer

Penyakit yang ditandai dengan adanya infeksi oleh bakteri pada kaki pasien

diabetes melitus. Bakteri penginfeksi antara lain batang gram positif

(Staphylococus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus

pyogenes, ) dan kuman batang gram negatif (Klebsiella pneumoniae,

Proteus sp, E.coli, Pseudomonas aeroginosa, Acinobacter spp dan

Enterococcus spp).

Antibiotik

Obat yang memiliki kemampuan menekan pertumbuhan maupun

membunuh bakteri baik bakteri Gram positif, Gram negatif, aerob, maupun

anaerob pada pasien luka kaki diabetik.

Terapi Empiris

Terapi antibiotika yang diberikan kepada pasien diabetes melitus dengan

luka kaki diabetik sebelum didapatkan hasil kultur kuman dan hasil uji

sensitivitas/resistensi kuman terhadap antibiotik tertentu.

Terapi Definitif

Terapi antibiotika yang diberikan kepada pasien diabetes melitus dengan

luka kaki diabetik setelah didapatkan hasil kultur kuman dan hasil uji

sensitivitas/resistensi kuman terhadap antibiotik tertentu.

Dosis Obat

Takaran atau jumlah obat yang diberikan kepada pasien sampai

menimbulkan efek terapi dan berdasarkan usia, berat badan, dan jenis

penyakit.



74

Rute pemakaian

Jalur pemakaian obat pada pasien, misalnya peroral atau parenteral.

Data laboratorium

Data laboratorium adalah hasil analisis pemeriksaan laboratorium pasien

luka kaki diabetik yaitu jumlah Leukosit dan LED.

Data klinik

Data klinik adalah data yang berhubungan dengan gejala klinis yang

ditunjukkan oleh pasien luka kaki diabetik meliputi suhu tubuh, denyut

nadi, RR.

Drug Related Problem

Permasalahan terkait obat yang dapat mempengaruhi outcome terapi pasien

kaki diabetik baik DRP aktual yang langsung terjadi permasalahan bila ada

interaksi obat atau DRP potensial yang akan terjadi keadaan yang lebih

buruk dalam jangka panjang DRP yang terjadi antara lain dosis terlalu

tinggi dan efek samping obat.

Interaksi Obat

Interaksi obat yang dimaksud adalah interaksi antara antibiotik dengan obat

lain yang diterima pasien.

4.6 Cara Pengumpulan Data

Dari buku registrasi pasien di Rawat Jalan Poli Bedah RSUD Dr.

Soetomo diketahui DMK pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Dari DMK

pasien yang telah ditetapkan dikumpulkan dan dilakukan pencatatan data

yang diperlukan kedalam Lembar Pengumpul Data. Data yang dicatat

meliputi nomor Rekam Medik, data demografi pasien (inisial nama, umur,



75

alamat, data klinik, data laboratorium, riwayat penyakit terdahulu, penyakit

lain, dan data terapi antibiotik yang diterima meliputi jenis, dosis, rute

pemberian, frekuensi, serta masalah terkait obat bila terjadi)

4.7 Analisis Data

Pengolahan data dilakuakan antara lain :

1. Analisis hasil prosentase penggunaan antibiotik meliputi jenis, dosis, rute

pemberian, frekuensi pemberian antibiotik. Data disajikan dalam bentuk

uraian, tabel dan diagram.

2. Analisa secara deskriptif antara terapi yang diperoleh dengan data klinik

dan data laboratorium pasien yang disajikan dalam bentuk uraian.

3. Analisis DRP terkait penggunaan antibiotik meliputi interaksi obat.



76

BAB V

HASIL PENELITIAN

Data yang digunakan dalam studi penggunaan antibiotik pada

pasien luka kaki diabetik diperoleh dari Dokumen Medik Kesehatan Pasien

(DMK) di Instalasi Rawat Jalan Poli Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya

periode 1 Januari 2015 – 30 April 2016. Pengambilan data dilakukan secara

retrospektif dan diperoleh data pasien yang memenuhi kriteria inklusi

penelitian berjumlah 35 pasien. Dari data yang diperoleh akan diolah

sebagai berikut :

5.1 Data Demografi Pasien

Pasien luka kaki diabetik berdasarkan data demografinya

dibedakan berdasarkan jenis kelamin dan usia. Dari data rekam medis

berdasarkan jenis kelaminnya terdapat 12 pasien laki-laki dan 23 pasien

perempuan. Rentang usia pasien sekitar 35 – 70 tahun yang dikelompokkan

menjadi 3 kelompok yaitu usia dewasa yaitu 26-45 tahun, lansia yaitu 46 –

65 tahun, dan manula >65 tahun (Depkes, 2009). Data demografi jenis

kelamin dan usia akan dijabarkan pada Tabel V.1

Tabel V.1 Demografi jenis kelamin dan usia No Golongan

Usia (tahun) Jenis Kelamin Jumlah Prosentase Usia

(%) Laki-laki Perempuan 1 26-45 2 2 4 11% 2 46-65 10 20 30 86% 3 >65 - 1 1 3%

Prosentase Jenis Kelamin (%)

12 23 35 100% 34% 66%



77

5.2 Frekuensi Kontrol Pasien Rawat Jalan

Dari data yang ada di Rekam Medik Kesehatan, frekuensi kontrol

pasien luka kaki diabetik dibagi menjadi 6 kelompok dengan interval yang

sama yaitu 1-5 kali kontrol, 6-10 kali kontrol, 11-15 kali kontrol, 16-20 kali

kontrol, 21-25 kali kontrol, dan 26-30 kali kontrol. Data jumlah kontrol

pasien rawat jalan dijabarkan pada Tabel V.2.

Tabel V.2 Distribusi jumlah kontrol pasien rawat jalan luka kaki diabetik Frekuensi

kontrol Jumlah pasien

Derajad Luka

1-5 kali 1x kontrol 9 pasien Derajat luka Wagner tetap 2x kontrol 6 pasien Derajat luka Wagner tetap 3x kontrol 5 pasien Derajat luka Wagner tetap 4x kontrol 4 pasien Derajat luka Wagner tetap 5x kontrol 1 pasien Derajat luka turun (III-IV ke III) 6-10 kali 7x kontrol 2 pasien Derajat luka Wagner tetap 9x kontrol 3 pasien Derajat luka Wagner tetap 11-15 kali 14x kontrol 1 pasien Derajad luka naik (II-III ke III) 15x kontrol 1 pasien Derajad luka turun (III ke II) 16-20 kali 18x kontrol 2 pasien Derajat luka Wagner tetap 21-25 kali - - - 26-30 kali 27x kontrol 1 pasien Derajat luka naik (II ke III)

5.3 Lokasi Infeksi Luka Kaki Diabetik

Berdasarkan penelitian Reiber, lokasi ulkus tersering adalah

dipermukaan jari dorsal dan plantar (52%), daerah plantar (metatarsal dan

tumit 37%) dan daerah dorsum (11%). Namun, dengan penelitian

retrospektif terdapat kelemahan yaitu ketidaklengkapan dari data rekam

medik. Pada data rekam medis ditulis lokasi infeksi yang terjadi pada pasien



78

rawat jalan yaitu sinistra 17 pasien, dekstra 11 pasien, dekstra-sinistra 3

pasien dan 4 pasien tidak ada keterangan. Data tempat infeksi dijabarkan

pada Gambar 5.2.

Gambar 5.1 Distribusi tempat infeksi pasien rawat jalan infeksi luka kaki diabetik

5.4 Derajat Wagner

Derajat Wagner merupakan klasifikasi yang didasarkan pada luas

dan kedalam dari luka. Berdasarkan data dalam rekam medis derajat

Wagner pasien luka kaki diabetik dibagi menjadi 6. Derajat 0 tidak terdapat

pasien. Derajat I sebanyak 3 pasien (8,57%). Derajat II sebanyak 8 pasien

(22,86%). Derajat III sebanyak 11 pasien (31,42%). Derajat IV sebanyak 6

pasien (17,14%). Derajat V sebanyak 1 pasien (2,86%). Pada pasien juga

terjadi perubahan derajat Wagner, dari derajat III- IV ke derajat III

sebanyak 1 pasien (2,86%), dari derajat III ke derajat II sebanyak 1 pasien

(2,86%), dari derajat II ke derajat I sebanyak 1 pasien (2,86%), dari derajat

II ke derajat III sebanyak 2 pasien (5,71%) dan dari derajat III ke derajat IV

sebanyak 1 pasien(2,86%). Data disajikan dalam Tabel V.2 sebagai berikut.

Tabel V.3 Derajat Wagner pasien luka kaki diabetik No. Derajat Wagner Jumlah Prosentase (%) 1 0 0 0 2 I 3 8,57 3 II 8 22,86 4 III 13 37,14 5 IV 6 17,14 6 V 1 2,86

46% 31%

9% 11% sinistra

dekstra



79

Tabel V.4 Pasien luka kaki diabetik yang mengalami kenaikan derajat luka No. Derajat Wagner Jumlah Prosentase (%) 1 II ke III 2 5,71

Tabel V.5 Pasien luka kaki diabetik yang mengalami penurunan derajat luka No. Derajat Wagner Jumlah Prosentase (%)

1 III-IV ke III 1 2,86 2 III ke II 1 2,86

5.5 Terapi Pada Pasien Infeksi Luka Kaki Diabetik

5.5.1 Terapi Non Farmakologi

Manajemen utama penanganan luka kaki diabetik adalah

perawatan luka, khususnya penanganan pada stadium awal luka sehingga

memungkinkan penyembuhan yang cepat. Pasien luka kaki diabetik harus

menerima perawatan yang sesuai, umumnya terdiri dari debridement,


yang tepat untuk penyembuhan luka (Lipsky et al, 2012). Dalam penelitian

ini rawat luka yang dilakukan berupa debridement, dressing, insisi, dan

nekrotomi. Dari 35 pasien, yang paling banyak mendapatkan rawat luka

dressing sejumlah 33 pasien (94,28%) menggunakan Daryantulle, dan

diikuti perawatan luka debridement 8 pasien (22,86%)

Tabel V.6 Terapi Non-Farmakologi pasien luka kaki diabetik Jenis terapi Derajat luka Jumlah

Pasien Prosentase

Debridement II,III,IV,V 8 (22,86%) Dressing I,II,III,IV,V 33 (94,28%)

Terapi Farmakologis Pemberian antibiotik yang adekuat merupakan bagian dari

manajemen kaki diabetik yang lebih komprehensif. Penelitian tahun 2010 di

Swiss yang melakukan evaluasi kualitatif dengan alur Gyssen menemukan

dari 1.577 pasien, 700 mendapat antibiotik (44,4%) dengan total 1270



80

peresepan antibiotik. Baik Infectious Diseases Society of America (IDSA)

maupun International Diabetes Federation (IDF) mengklasifikasikan infeksi

luka kaki diabetik berdasarkan keparahan dan digunakan untuk

mengarahkan terapi antibiotik yang tepat. Secara klinik luka yang bukan

merupakan infeksi seharusnya tidak diberikan antibiotik sistemik,

sebaliknya hampir semua luka infeksi membutuhkan terapi antibiotik. Pada

penelitian ini sejumlah 30 pasien (85,71%) menerima terapi Farmakologis.

Profil Penggunaan Antibiotik pada Pasien Infeksi

5.6.1 Jenis dan Rute Pemberian Antibiotik

Jenis dan Rute Pemberian antibiotik merupakan bagian dari

parameter untuk evaluasi penggunaan antibiotik. Idealnya pemilihan jenis

antibiotik berdasarkan aktifitas terhadap kuman penginfeksi

Tabel V.7 Jenis dan Rute pemberian Antibiotik Oral

Nama Antibiotik Rute Pemberian Jumlah Pasien Prosentase (%)

Amoksisilin Oral 1 2,86 Sefadroksil Oral 2 5,71 Sefiksim Oral 5 14,28 Siprofloksasin Oral 2 5,71 Levofloksasin Oral 1 2,86 Klindamisin Oral 2 5,71 Metronidazol Oral 24 68,57

- Keterangan : -Prosentase dihitung dari jumlah pasien masing-masing obat dibagi seluruh pasien - Ada beberapa pasien yang mendapatkan lebih dari satu macam antibiotika

Tabel V.8 Jenis dan Rute pemberian Antibiotik Topikal

Nama Antibiotik Rute Pemberian

Cara Pemberian Jumlah Pasien

Prosentase (%)

Gentamisin (Genoint 0,3% eo)

Topikal Dioleskan pada luka kaki diabet

14 40

Kanamisin (Kanamisin serbuk injeksi 1 g)

Topikal Ditaburkan pada luka kaki diabet

10 28,57

- Keterangan : -Prosentase dihitung dari jumlah pasien masing-masing obat dibagi seluruh pasien - Ada beberapa pasien yang mendapatkan lebih dari satu macam antibiotika



81

Penggunaan Antibiotika

Tabel V.9 dan V.10 menunjukkan gambaran penggunaan

antibiotik pada pasien rawat jalan di RSUD Dr. Soetomo. Hasil penelitian

menunjukkan antibiotik tunggal yang banyak digunakan adalah

Metronidazol sebanyak 21 pasien (60%). Sedangkan untuk antibiotik

kombinasi yang paling banyak adalah Metronidazol dan Gentamisin 8

pasien (22,86%).

Tabel V.9 Penggunaan Antibiotik Tunggal pada Pasien Luka Kaki Diabetik

Antibiotik Tunggal Jumlah Prosentase MetronidazolPO 21 60% AmoksisilinPO 2 5,71% SiprofloksasinPO 1 2,86% LevofloksasinPO 1 2,86% KanamisinP 7 20% GentamisinT 8 22,85%

- Keterangan : -Prosentase dihitung dari jumlah pasien masing-masing obat dibagi seluruh pasien - Ada beberapa pasien yang mendapatkan lebih dari satu macam antibiotika -PO : Per Oral ;T : Topikal ; P :Parenteral; Gentamisin : (Genoint 0,3% eo)

Tabel V.10 Penggunaan Antibiotik Kombinasi pada Pasien Luka Kaki

Diabetik

Antibiotik Kombinasi Jumlah Prosentase MetronidazolPO dan GentamisinT 8 22,86% MetronidazolPO dan SefiksimPO 5 14,28% MetronidazolPO dan KlindamisinPO 1 2,86% MetronidazolPO dan SefadroksilPO 1 2,86% MetronidazolPO dan KanamisinP 2 5,71% MetronidazolPO dan SiprofloksasinPO 1 2,86% KanamisinT dan GentamisinT 5 14,28% MetronidazolPO, GentamisinT dan SefadroksilPO 2 5,71% MetronidazolPO, KanamisinP, dan KlindamisinPO 1 2,86% GentamisinT, SefiksimPO dan KanamisinP 1 2,86%

- Keterangan : -Prosentase dihitung dari jumlah pasien masing-masing obat dibagi seluruh pasien - Ada beberapa pasien yang mendapatkan lebih dari satu macam antibiotika -PO : Per Oral ; T : Topikal; P :Parenteral; Gentamisin : (Genoint 0,3% eo)



82

Penggunaan Antibiotik pada pasien luka kaki diabetik di RSUD

Dr. Soetomo Surabaya yang dikelompokkan menurut klasifikasi Wagner

disajikan dalam Tabel V.11.

Tabel V.11 Penggunaan Antibiotik serta cakupan kuman pada Pasien luka

kaki diabetik dikelompokkan menurut klasifikasi Wagner

Derajat Wagner

Penggunaan Antibiotik Cakupan Kuman

I

- MetronidazolPO(1) - MetronidazolPO + SefiksimPO (1) - MetronidazolPO + GentamisinT(1)

Gram negatif (Citrobacter, S

marcescens, Providencia P aeruginosa) Anaerob dan protozoa (Bacteroides fragilis, E coli, Klebsiella, Enterobacter

sp, Clostridium difficile) II - MetronidazolPO(1)

- SefiksimPO(1) - GentamisinT(3) - KanamisinP(1) - SiprofloksasinPO(1)

Anaerob, protozoa, Gram positif dan Gram negatif (Bacteroides fragilis,

Clostridium difficile, P aeruginosa, M

tuberculosis, Citrobacter, S marcescens, Providencia, E coli, Klebsiella, Enterobacter, Streptococcus

pneumoniae, Enterococcus Faecalis) III - MertronidazolPO (2)

- GentamisinT(2) - Kanamisinp(1) - AmoksisilinPO (1) - MertronidazolPO + GentamisinT(2) - GentamisinT + Kanamisinp(1) - MertroindazolPO + Sefiksimpo(2) - MertroindazolPO + Kanamisinp + KlindamisinPO(1) - GentamisinT + Sefiksimpo + Kanamisinp(1)

Gram positif, Gram negatif, Anaerob, protozoa (Bacteroides fragilis,

Clostridium difficile,Streptococci, penicillin-resistant staphylococci,

Helicobacter pylori, Enterococci

Bacteroides

Fragilis Citrobacter, S marcescens, Providenci, P aeruginosa, E coli, Klebsiella, Enterobacter , M

tuberculosis)

IV - MertronidazolPO (4) - GentamisinT(3) - Kanamisinp(2) - LevofloksasinPO (1) -MertronidazolPO + KlindamisinPO(1) - MertronidazolPO + SiprofloksasinPO(1)

Gram positif, Gram negatif, Anaerob dan protozoa (Bacteroides fragilis,

Clostridium difficile,Citrobacter, S

marcescens, Streptococcus pneumoniae,

staphylococci, Enterococcus Faecalis, Providenci, P aeruginosa E coli, proteus, Haemophilus sp,Klebsiella, Enterobacters p, H. Influenzae)

V MertronidazolPO(1) Anaerob dan protozoa (Bacteroides

fragilis, Clostridium difficile) - Keterangan : -PO : Per Oral ; T : Topikal; P :Parenteral

- ( ) jumlah pasien



83

Dosis dan Frekuensi Penggunaan Antibiotika

Pada Tabel V.12 menunjukkan jenis, dosis, frekuensi, waktu paruh

dan rute pemberian antibiotika pada pasien luka kaki diabetik. Kesesuaian

dosis dan frekuensi pemberian Antibiotika pada data hasil penelitian

dibandingkan dengan literatur ada beberapa yang kurang sesuai. Akan

dijelaskan dalam pembahasan.

Tabel V.12 Jenis, frekuensi, dosis dan rute pemberian antibiotika pada penderita luka kaki diabetik

Antibiotika Cakupan Kuman Frekuensi (kali/hari)

Dosis (mg)

Dosis dan frekuensi menurut

literatur

Kesesu-aian

Metronidazol (Oral)

Anaerob dan protozoa (Bacteroides fragilis,

Clostridium difficile)a

3 500 400-500 mg tiap 8 jam (BNF 2011)

Sesuai

Sefiksim (Oral)

Gram negatif (Citrobacter, S

marcescens, Providencia)b

2 100 200-400 mg /hari dibagi dalam 1-2 kali sehari (BNF 2011)

Sesuai

Klindamisin (Oral)

Gram positif dan Anaerob (Streptococci, penicillin-resistant

staphylococci,

Bacteroides

Fragilis )a

3 300 150-300 mg tiap 6 jam (AHFS 2011) ; 150-450 mg tiap 6-8 jam ; 300-450 mg 3 kali/hari (Liu,2011)

Sesuai

2

Sefadroksil (Oral)

Gram-positive, anaerob ( H. Influenzae,

Streptococci,

staphylococci)b

3 500 1000 mg/hari single dose atau dalam 2 kali pemberian (AHFS 2011);infeksi kulit: 30 mg/kg/hari tiap 12 jam, maksimal 2 g/hari (antimicrobe.org)

Sesuai

2 500

Amoksisilin (Oral)

Streptococcy, Helicobacter pylori, Enterococcib

3 500 250 mg 3 kali sehari, dosis bisa ditingkatkan 2 kalinya untuk infeksi berat (BNF 2011)

Sesuai



84

Lanjutan Tabel V.12 Jenis, frekuensi, dosis dan rute pemberian antibiotika pada penderita luka kaki diabetik

Antibiotika Cakupan Kuman Frekuensi (kali/hari)

Dosis (mg) yang

dipakai

Dosis dan frekuensi menurut literatur

Kesesu-aian

Siprofloksasin (Oral)

Gram positive dan Gram negative (Streptococcus

pneumoniae, Enterococcus

Faecalis)c

2 500 500 mg setiap 12 jam (AHFS 2011)

Sesuai

Levofloksasin (Oral)

Gram positive dan Gram negative (Enterobacter sp, P

aeruginosa, Haemophilus sp)b

2 500 250 mg sehari atau 500 mg 1-2 kali sehari (BNF 2011)

Sesuai

Gentamisin (Topikal)

(Genoint 0,3% eo)

Gram-negative organisms (P

aeruginosa E coli, proteus, klebsiella, enterobacter)b

3 Dioles secukupnya pada luka

Oles pada mata 3-4 kali sehari (Drug.com)

Tidak sesuai

Kanamisin (Parenteral)

(Serbuk injeksi)

Gram negatif dan Gram positif (P aeruginosa, M

tuberculosis)

1 Ditaburkan ke daerah lesi secukupnya

- Tidak sesuai pemilihan jenis dan tidak sesuai aturan pakai

Keterangan : a) Sumber dari AHFS Drug Information Esential thn 2011; b)Sumber dari Katzung, 2014; c)BNF ed 61 - Gentamisin : (Genoint 0,3% eo)

Drug Related Problems (DRPs)

Penggunaan obat yang diberikan kepada pasien luka kaki diabetik

dapat diamati kemungkinan terjadinya Drug Related Problems (DRPs).

Berikut pada Tabel V. 13 merupakan data DRPs yang mungkin terjadi pada

pasien luka kaki diabetik. DRPs yang terjadi meliputi masalah regimen obat

(77,14%).



85

Tabel V.13 Data DRPs yang terjadi pada pasien luka kaki diabetik Identifikasi

DRPs Penjelasan Penggunaan

obat pada penelitian

Penggunaan obat

menurut literatur

Prosentase (%)

Keterangan

Masalah Tepat Obat

Pemilihan jenis antibiotik

Peresepan Kanamisin serbuk injeksi untuk luka kaki diabetik

- 28,57 Kanamisin tidak termasuk dalam pilihan antibiotik yang direkomendasikan literatur untuk pengobatan luka kaki diabetik

Masalah Regimen Obat

Pengguna-an obat tidak sesuai aturan pakai

Kanamisin serbuk injeksi digunakan dengan cara ditaburkan ke daerah lesi

- Tidak sesuai karena serbuk injeksi harus direkonstitusi dan diberikan secara intravena infusion selama 30-60 menit tetapi dilapangan penggunaannya ditaburkan pada luka.

Genoint 0,3% eo digunakan untuk salep kulit

Genoint 0,3% eo merupakan salep mata

40 Memanfaatkan sterilitas sediaan yang baik.



86

BAB VI

PEMBAHASAN

Populasi penderita luka kaki diabetik yang menjalani rawat jalan di

RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 1 Januari 2015 – 30 April 2016

diperoleh sampel yang memenuhi kriteria inklusi sebesar 35 pasien yang

terdiri dari 12 laki-laki (34%) dan 23 perempuan (66%). Sedangkan dari

segi usia pasien dikelompokkan menjadi 3 kelompok yaitu usia dewasa

yaitu 26-45 tahun, lansia yaitu 46 – 65 tahun, dan manula >65 tahun

(Depkes, 2009). Penelitian yang dilakukan (Radji et al., 2014) di Jakarta

menyatakan bahwa jumlah laki-laki (54,3%) lebih banyak dari perempuan

(45,7%) dan paling banyak terjadi adalah pada usia 51-60 tahun. Namun,

pada hasil penelitian ini didapatkan bahwa pasien luka kaki diabetik

sebagian besar adalah perempuan dengan usia 46-65 tahun. Pada penelitian

ini didapatkan paling tinggi adalah perempuan dikarenakan pada perempuan

memiliki jumlah lemak lebih tinggi (20-25%) dari laki-laki (15-20%)

sehingga peningkatan kadar lipid (lemak darah) lebih tinggi dan faktor

resiko terjadinya diabetes melitus pada perempuan 3-7 lebih tinggi

dibandingkan pada laki-laki. Low density lipoprotein (LDL) tingkat

trigliserida yang lebih tinggi pada perempuan mengakibatkan buruknya

sirkulasi ke sebagian besar jaringan dan menyebabkan hipoksia serta cedera

jaringan, merangsang reaksi peradangan dan merangsang terjadinya

arterosklerosis (Hastuti,2008). Dari segi usia 65 tahun keatas fungsi tubuh

secara psikologis menurun yang mempengaruhi penurunan sekresi atau

resistensi insulin sehingga kemampuan fungsi tubuh terhadap pengendalian

glukosa darah yang tinggi kurang optimal yang akan menyebabkan

arterosklerosis dan makroangiopati yang dapat mempengaruhi penurunan



87

sirkulasi pembuluh darah salah satunya pembuluh darah besar atau sedang

di tungkai (Hastuti,2008).

Frekuensi kontrol pasien rawat jalan berpengaruh pada kondisi

luka pasien karena dengan melakukan perawatan luka secara rutin maka

luka pasien akan semakin membaik. Hal ini sesuai dengan penelitian di

Spain yang dilakukan oleh Calle yang menyatakan bahwa risiko 13 kali

lebih besar terjadi ulkus diabetika pada kelompok yang tidak melakukan

perawatan kaki dibandingkan kelompok yang melakukan perawatan kaki

secara teratur (Calle et al., 2001). Namun, hasil penelitian pada Tabel V.2

menunjukkan bahwa frekuensi yang paling besar yaitu 1-5 kali kontrol

sebanyak 25 pasien (71,43%). Frekuensi kontrol yang rendah ini

dikarenakan faktor kepatuhan pasien seperti pasien tidak memiliki waktu

untuk melakukan perawatan, biaya perawatan yang dijalani dalam periode

waktu yang lama, tidak ada dukungan emosional dan bantuan dari keluarga,

teman atau penyedia layanan kesehatan, kurangnya aksesibilitas, serta

lamanya waktu menunggu pelayanan kesehatan (Jin, 2008). Frekuensi

kontrol ini jika dihubungkan dengan derajad luka pasien, maka untuk pasien

yang melakukan kontrol secara rutin tidak selalu mengalami perbaikan luka.

Seperti pada pasien yang melakukan kontrol 14 kali luka pasien semakin

naik (dilihat dari perubahan derajad luka pasien dari II-III ke III), sebanyak

dua pasien yang melakukan kontrol 18 kali namun tidak ada perubahan

(dilihat dari derajad luka pasien yang tetap). Tidak adanya perubahan

kondisi luka pasien ini dapat disebabkan oleh beberapa faktor antara lain

tingkat kebersihan pasien yang masih rendah dan gaya hidup pasien yang

tidak maumenggunakan alas kaki untuk melindungi luka dapat memperlama

penyembuhan luka. Terdapat beberapa hal yang dapat dilakukan untuk

mengurangi keparahan luka seperti menggunakan emolien untuk mengobati

kulit kering, jika kulit kering atau rusak, hindari sabun yang dapat



88

mengiritasi kulit, menghindari penggunaan barang kebersihan pribadi

seperti handuk, menjaga kebersihan tangan sebelum dan sesudah

menyentuh luka (Hastuti,2008).

Tempat luka kaki diabet berdasarkan penelitian Reiber, lokasi

ulkus tersering adalah dipermukaan jari dorsal dan plantar (52%), daerah

plantar (metatarsal dan tumit 37%) dan daerah dorsum (11%). Namun,

dengan penelitian retrospektif terdapat kelemahan yaitu ketidaklengkapan

data rekam medik. Pada data rekam medik tertulis lokasi luka kaki diabet

adalah pada bagian sinistra 17 pasien (46%), pada bagian dekstra 11

pasien(36%), bagian dekstra-sinistra 3 pasien (9%) dan sisanya 4 pasien

(11%) tidak ada keterangan.

Klasifikasi luka pada diabetik foot ulcer menggunakan klasifikasi

Wagner yakni berdasarkan luas dan kedalaman luka. Derajat Wagner 0

tidak ada luka terbuka kulit utuh, derajat I ulkus sebatas pada kulit, derajat

II ulkus terkait inflamasi jaringan melibatkan tulang, sendi dan formasi

abses, derajat III ulkus dalam yang melibatkan abses maupun osteomilitis,

derajat IV ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada

ibu jari, bagian depan kaki atau tumit, derajat V ulkus dengan kematian

jaringan tubuh pada seluruh kaki. Dari data yang diperoleh penderita

terbanyak yaitu pada derajat Wagner III 13 pasien (37,14%), diikuti derajat

Wagner II (22,86%) 8 pasien, lalu derajat Wagner IV (17,14%) 6 pasien,

derajat Wagner I 3 pasien(8,57%), dan derajat Wagner V 1 pasien (2,86%).

Terdapat tiga pasien yaitu Tn. P dan Ny Sn yang mengalami perbaikan

kondisi luka yang ditandai dengan menurunnya derajat Wagner III-IV ke III

dan III ke II. Namun juga terdapat kondisi luka yang semakin memburuk

yang terjadi pada Ny WA dan Tn E M ditandai dengan bertambahnya

derajat Wagner yaitu dari dari derajat II-III ke III dan dari derajat II ke III.

Pada penelitian ini sebagian besar adalah penderita ulkus derajat Wagner III



89

(31,14%). Penelitian yang dilakukan oleh Decroli di Rumah Sakit Dr M

Djamil Padang juga menyatakan hal yang sama bahwa pasien luka kaki

diabetik kategori ulkus derajat 3 adalah yang terbanyak (55%). Luka kaki

diabetik Wagner III yaitu infeksi telah mengenai jaringan subkutis, otot dan

dapat lebih dalam sampai ke tulang, dengan tanda-tanda infeksi lokal yang

jelas serta eritema dengan ukuran lebih dari 2 cm. Hal ini dikarenakan

pasien rawat jalan merupakan pasien dengan kondisi keparahan penyakit

menengah. Menilai tingkat keparahan infeksi penting untuk memilih

rejimen antibiotik dan menentukan kebutuhan akan perawatan luka. Infeksi

ringan relatif mudah diobati, sedang infeksi berat mungkin dapat

mengancam nyawa. Pasien dengan infeksi serius harus dirawat inap untuk

kemungkinan dilakukan intervensi bedah, resusitasi cairan, dan kontrol gula

darah. Pada pasien rawat inap dilakukan pemantauan ketat terkait

pengobatan dan perawatan luka. Sedangkan pasien dengan luka ringan

melakukan rawat jalan, dengan sering (misalnya, setiap beberapa hari).

Namun, perawatan luka (debridement, perubahan dressing, tekanan off -

loading) dan kontrol glikemik harus dioptimalkan baik pada pasien rawat

inap maupun rawat jalan sesuai dengan kondisi pasien (lypsky, 2004).

Sedangkan untuk pasien dengan infeksi berat (Derajat 4) yaitu pasien yang

memiliki luka dalam, melibatkan tulang dan sendi dan terjadi iskemia berat

(gangren) merupakan pasien yang harus menjalani rawat inap di Rumah

Sakit (Mendes, 2012).

Terapi luka kaki diabetik dapat dibagi menjadi terapi

farmakologi dan terapi non farmakologi. Terapi non farmakologi

berdasarkan guidline Infectious Diseases Society of America (IDSA) yaitu

dengan melakukan perawatan luka yang umumnya terdiri dari debridement,


yang tepat untuk penyembuhan luka.



90

Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada

kasus ulkus diabetika. Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya

pembersihkan benda asing dan jaringan nekrotik pada luka. Luka tidak

akan sembuh apabila masih didapatkan jaringan nekrotik, debris, calus,

fistula/rongga yang memungkinkan kuman berkembang (Lipsky et al,

2012). Tujuan utama debridement dan dressing untuk membuang jaringan

nekrotik (jaringan yang sudah mati dan kalus), mengurangi tekanan dan

mengurangi mikroorganisme yang ada pada luka. Penghilangan jaringan

nekrotik secara teratur dapat mempercepat tingkat penyembuhan luka.

Debridement perlu dilakukan seiring terbentuknya jaringan nekrotik yang

baru. Debridement dilakukan dengan diikuti pengaplikasian dressing atau

penutup luka (Frykberg et al., 2006). Dalam penelitian ini rawat luka yang

dilakukan berupa debridement sejumlah 8 pasien (22,86%) pada pasien

dengan derajad II,III,IV,V.

Setelah dilakukan debridemen luka harus diirigasi dengan

larutan garam fisiologis Nasal Saline atau pembersih lain misalnya Povidon

Iodin kemudian dilakukan dressing (balutan). Dressing merupakan

pembalutan luka, dalam manajemen luka lokal dressing merupakan pilihan

utama untuk mengelola eksudat. Dressing dapat dikategorikan menjadi

dressing aktif, pasif, dan interaktif. Dressing pasif utamanya berfungsi

sebagai pelindung. Dressing aktif yang dapat merangsang modifikasi luka

dengan menstimulasi aktifitas seluler dan pengeluaran growth factor

(Frykberg et al., 2006). Dalam penelitian ini rawat luka yang dilakukan

berupa dressing sejumlah 33 pasien (94,28%) pada pasien luka kaki

diabetik derajat I,II,III,IV,V. Dressing yang dilakukan berupa dressing aktif

menggunakan Daryantulle yang berisi Framisetin sulfat yang merupakan

antibiotik golongan aminoglikosida yang tidak dapat diberikan secara

sistemik oral karena tidak bisa diabsorbsi dalam saluran cerna sehingga



91

pemberian topikal lebih efektif. Aminoglikosida merupakan senyawa

bakterisid, dapat menghambat pertumbuhan bakteri Gram positif dan Gram

negatif serta efektif terhadap mikobakteri (Siswandono, 2008).

Pada pasien luka kaki diabetik saat berjalan maka kaki

mendapatkan beban yang besar, dengan keadaan neuropati permukaan

plantar kaki mudah mengalami luka atau luka menjadi sulit sembuh akibat

tekanan beban tubuh maupun iritasi kronis sepatu yang digunakan. Upaya

off loading berdasarkan penelitian terbukti dapat mempercepat kesembuhan

ulkus. Metode off loading yang sering digunakan adalah: mengurangi

kecepatan saat berjalan kaki, istirahat (bed rest), penggunaan kursi roda dan

penggunaan alas kaki (Lipsky et al, 2012).

Sedangkan untuk terapi Farmakologi, pemberian antibiotik yang

adekuat merupakan bagian dari manajemen kaki diabetik yang lebih

komprehensif. Penelitian tahun 2010 di Swiss yang melakukan evaluasi

kualitatif dengan alur Gyssen menemukan dari 1.577 pasien, 700 mendapat

antibiotik (44,4%). Karena luka kaki diabet merupakan infeksi dari

beberapa mikroorganisme pathogen maka dibutuhkan antibiotika yang

memiliki aktifitas terhadap mikroorganisme yang menyebabkan kerusakan

jaringan trsebut. Mikroorganisme pathogen penyebab luka kaki diabetik

meliputi kuman batang Gram positif (Staphylococus aureus, Staphylococcus

epidermidis, Streptococcus pyogenes), kuman batang Gram negatif

(Klebsiella pneumoniae, Proteus sp, E.coli, Pseudomonas aeroginosa,

Acinobacter spp dan Enterococcus spp), dan bakteri anaerob Prevotella

spp, Peptostreptococcus spp (Radji et al., 2014; Mendes et al, 2012).

Idealnya pemilihan antibiotik berdasarkan kultur dan sensitifitas, namun

data tersebut tidak selalu tersedia sehingga sulit dalam menilai keberhasilan

terapi. Apabila tersedia data kultur maka dapat dipilih antibiotika sesuai

dengan jenis kuman penginfeksi (Mendes et al, 2012).



92

Kunci untuk kesuksesan terapi antibiotik adalah tercapainya

konsentrasi obat yang tinggi di lokasi infeksi. Rute pemberian antibiotika

meliputi parenteral, oral dan topikal. Antibiotik parenteral diindikasikan

untuk pasien sakit secara sistemik, memiliki infeksi yang parah, tidak dapat

mentoleransi agen oral, atau diduga memiliki resistensi terhadap obat oral

yang tersedia. Setelah kondisi pasien stabil, sebagian besar pasien beralih ke

terapi oral (Lypsky, 2004). Dalam penelitian ini pasien luka kaki diabetik di

poli rawat jalan merupakan pasien dengan luka ringan sampai sedang

(paling banyak grade 3). Rute pemberian antibiotik yang diberikan pada

pasien diabetik dengan infeksi ringan sampai sedang umumnya oral dan

topikal. Sehingga pemberian antibiotik parenteral tidak sesuai dengan

literatur.

Untuk infeksi awal dapat digunakan antibiotik topikal, jika

sudah pada tingkat ringan menengah diberikan antibiotik oral, jika infeksi sudah pada tingkat menengah berat dapat diberikan antibiotik oral dan juga

antibiotik topikal pada daerah lesi, dan apabila luka sudah sangat berat dan

meluas dapat diberika antibiotik parenteral (Lipsky et al, 2012). Pada hasil

penelitian ini untuk jenis dan rute pemberian antibiotik oral paling banyak

yaitu Metronidazol 24 pasien (68,57%). Metronidazol merupakan antibiotik

golongan Nitroimidazol. Metronidazole adalah salah satu antiprotozoa

berspektrum luas yang efektif untuk melawan banyak protozoa bahkan juga

terhadap bakteri patogen anaerob (Priyanto, 2009). Jaringan nekrotik atau

luka gangren, terutama pada pasien dengan gangguan aliran arteri sering

menyebabkan infeksi bakteri anaerob sehingga membutuhkan terapi untuk

kuman anaerob misalnya dengan metronidazol, klindamisin, atau agen yang

lebih luas untuk bakteri anaerob (Lipsky, 2007). Kuman penyebab infeksi

luka pada kaki diabetik yang paling banyak diisolasi adalah anaerob

Clostridium spp (50%) diikuti oleh Peptostreptococcus spp (40 %)



93

(Pednekar et al., 2015). Sehingga pemberian metronidazol sesuai dengan

cakupan kuman pada infeksi kaki diabetik.

Terkait pemilihan antibiotika topikal terdapat beberapa hal

yang harus diperhatikan yaitu dapat mempertahankan konsentrasi obat yang

tinggi pada lokasi infeksi, obat dengan sifat lipofilisitas tinggi yang dapat

menembus membran, untuk memulai trapi dengan antibiotika biasanya

diberikan antibiotik spektrum luas tetapi setelah hasil kultur mikroba keluar

maka dapat dipilih antibiotik yang spesifik atau spektrum sempit, dan

pemilihan antibiotik juga harus memperhatikan lama penggunaan untuk

menghindari adanya resistensi. Rute pemberian topikal memungkinkan

untuk digunakan secara berulang lebih dari satu kali pemakaian dan

penggunaan topikal juga dapat mempertahankan konsentrasi yang tinggi

pada daerah luka dan menghindari potensi terjadinya efek toksik serius yang

berhubungan dengan penggunaan sistemik (Lipsky et al, 2012). Antibiotik

topikal paling banyak digunakan adalah Gentamisin pada 14 pasien (40%).

Gentamisin mempunyai aktifitas bakterisidal membunuh bakteri aerob

Gram-negatif. Gentamisin yang merupakan turunan aminoglikosida tidak

dapat diberikan sistemik secara oral karena tidak bisa diabsorbsi dalam

saluran cerna sehingga pemberian topikal lebih efektif (Siswandono,2008).

Beberapa produk antibiotik topikal yang dapat digunakan antara lain

Gentamisin krim 0,1% dan ointment 0,1%; Metronidazole krim 0,75%, gel

1%, lotion 0,75%; Neomisin sulfat Powder, krim 0,5%, ointment 0,5%;

Basitrasin, dan Polimiksin B (Lipsky dan Hoey, 2016). Sedangkan

antibiotik topikal seperti perak sulfadiazin, neomisin, polimiksin B,

gentamisin, metronidazol, dan mupirosin masing-masing telah digunakan

untuk infeksi jaringan lunak (Lipsky et al., 2004). Dalam penelitian ini,

antibiotik topikal yang diresepkan sudah sesuai dengan teori.



94

Untuk penggunaan antibiotik secara tunggal maupun kombinasi

dari dua atau lebih golongan antibiotika lain bertujuan meningkatkan

spektrum antimikroba dan efektifitas terapi (Lipsky, 2007). Untuk antibiotik

kombinasi yang paling banyak digunakan pada penelitian ini adalah

Metronidazol (oral) dengan Gentamisin (topikal) pada 8 pasien (22,86%).

Kombinasi antara metronidazol yang aktif membunuh kuman anaerob dan

Gentamisin aktif membunuh bakteri aerob Gram-negatif menjadi lebih

efektif dalam membunuh kuman penyebab luka kaki diabetik.

Pada Tabel V.11 menjelaskan penggunaan antibiotik serta cakupan

kuman pada pasien luka kaki diabetik dikelompokkan menurut klasifikasi

Wagner. Terlihat bahwa semakin meningkat derajat luka maka penggunaan

antibiotik juga semakin banyak dan beragam. Untuk derajad luka Wagne I

antibiotik yang paling banyak digunakan yaitu kombinasi metronidazol dan

sefiksim, deraja luka Wagner II pemberian tunggal Gentamisin, derajad

luka Wagner III paling banyak yaitu pemberian tunggal Metronidazol,

derajad luka Wagner IV paling banyak yaitu pemberian Metronidazol.

Metode klasifikasi yang digunakan ada dua kategori yaitu infeksi yang

mengancam tubuh dan tidak mengancam tubuh. Untuk kategori infeksi yang

tidak mengancam tubuh, yaitu infeksi ringan sampai sedang, ulserasi terjadi

pada daerah superfisialis, tidak melibatkan iskemia, kondisi ini sama

dengan klasifikasi Wagner derajat 0 – 2 dan terapi antibiotika yang

digunakan meliputi sefaleksin, klindamisin, amoksisilin, levofloksasin, dan

sefadroksil. Sedangkan untuk kategori infeksi yang mengancam tubuh

memiliki satu atau lebih dari kondisi seperti : luka lebih besar dari 2 cm,

nekrosis jaringan lunak, fluctuance, bau, gangren, dan osteomyelitis,

kondisi ini sama dengan klasifikasi Wagner 3-4 dan terapi antibiotika yang

digunakan adalah ampisilin-sulbaktam, ceftazidim-klindamisin,

florokuinolon-klindamisin, vankomisin-levofloksasin-metronidazol. Pada



95

penggunaan antibiotik menyesuaikan kondisi luka dan kuman penyebab.

Pada derajat Wagner 5 dimana jumlah penderita sebanyak 1 orang dan

mendapatkan terapi antibiotik metronidazol saja karena dalam waktu

penelitian pasien hanya melakukan satu kali kontrol, sehingga tidak dapat

dilihat antibiotik yang digunakan selanjutnya apa saja.

Pada Tabel V.12 menerangkan jenis, frekuensi, dosis dan rute

pemberian antibiotika pada penderita luka kaki diabetik. Terdapat ketidak

sesuaian dalam pemilihan jenis antibiotik Kanamisin. Kanamisin tidak

termasuk dalam pilihan antibiotik yang direkomendasikan literatur untuk

pengobatan luka kaki diabetik. Menurut literatur antibiotik yang digunakan

untuk luka kaki diabetik antara lain golongan sefalosporin yaitu seftriakson,

sefaleksin, seftizoksim, sefasitin; antibiotik golongan penisilin yaitu

ampisilin/sulbaktam, amoksisilin/klavulanat, piperasilin/tazobaktam;

antibiotik golongan floroquinolon yaitu siprofloksasin, klindamisin,

ofloksasin, levofloksasin, trovafloksasin; carbapenem (Lipsky et al., 2004).

Antibiotik yang digunakan pada luka infeksi ringan dapat digunakan

sefaleksin, amoksisilin/klavulanat, klindamisin. Untuk infeksi sedang dapat

digunakan ampisilin/sulbaktam, klindamisin, siprofloksasin. Untuk infeksi

berat dapat digunakan imipenem/cilastin, klindamisin, ampisilin (Modha,

2007). Untuk antibiotik topikal dikembangkan topikal penisilin, basitrasin,

gramisidin, aminoglikosida (neomisin), polimiksin, tetrasiklin, dan

kloramfenikol. Kemudian juga dikembangkan asam fusidic, klindamisin,

metronidazol, mupirosin dan retapamulin (Lipsky dan Hoey, 2016). Selain

karena tidak direkonedasikan literatur pemilihan jenis antibiotik kanamisin

serbuk injeksi (parenteral) tidak sesuai karena antibiotik parenteral

diindikasikan untuk pasien sakit secara sistemik, memiliki infeksi yang

parah, tidak dapat mentoleransi agen oral, atau diduga memiliki resistensi

terhadap obat oral yang tersedia(Lypsky, 2004), sedangkan dalam penelitian



96

ini pasien luka kaki diabetik di poli rawat jalan merupakan pasien dengan

luka ringan sampai sedang (paling banyak grade 3). Ditinjau dari rute

pemberian, kanamisin serbuk injeksi diberikan dengan rute yang tidak

sesuai dengan aturan pakai. Seharusnya kanamisin serbuk injeksi diberikan

secara parenteral tetapi dalam penelitian ini diberikan dengan cara

ditaburkan pada luka kaki diabet. Hal ini termasuk dalam medication error

tipe wrong administration technique errors yaitu kesalahan dalam

penggunaan prosedur atau tidak sesuai dengan aturan pakai (Jhanjee et al.,

2011). Menurut teknisi kesehatan di lapangan, tujuan pemakaian kanamisin

yang tidak sesuai ini adalah untuk mengurangi bau pada luka kaki diabet

namun belum ada penelitian mengenai hal tersebut sehingga perlu ditinjau

kembali mengenai penggunaan kanamisin untuk luka kaki diabet.

Dari segi dosis antibiotik yang diberikan pada pasien luka kaki

diabetik sudah sesuai dengan literatur. Sedangkan untuk rute pemberian

antibiotik terdapat ketidak sesuaian dalam penggunaan prosedur atau tidak

sesuai dengan aturan pakai dalam hal ini dimasukkan dalam DRP. Pada

tabel DRP yang terjadi sebanyak 28,57% mengalami drug related problem

terkait pemilihan jenis antibiotik dan penggunaan yang tidak sesuai aturan

pakai antibiotik kanamisin serbuk injeksi yang telah dibahas pada paragraf

diatas. Drug Related Problem juga terjadi pada penggunaan Gentamisin

(Genoint 0,3% eo) sebesar 40%. Gentamisin yang merupakan sediaan

salep mata, tetapi dilapangan pengaplikasiannya pada luka kaki diabet,

menurut teknisi kesehatan di lapangan hal ini memanfaatkan sterilitas dari

sediaan salep mata sehingga diharapkan jika sediaan steril tidak menambah

kontaminasi mikroba pada luka. Dari aspek Farmasis hal ini termasuk

medication error tipe wrong administration technique errors yaitu

kesalahan dalam penggunaan prosedur atau tidak sesuai dengan aturan

pakai. Adanya medication error dapat meningkatkan morbiditas dan



97

mortalitas yang berefek pada peningkatan biaya pengobatan (Jhanjee et al.,

2011). Farmasis seharusnya melakukan pemantauan dan evaluasi untuk

dapat mencegah dan mengurangi kesalahan penggunaan obat. Salah satu

strategi untuk meningkatkan keselamatan pasien adalah dengan mencegah

terjadinya kejadian tidak diharapkan (adverse event), membuat sistem

identifikasi dan pelaporan adverse event serta mengurangi efek akibat

adverse event (Departemen Kesehatan, 2008).

Keberhasilan terapi pasien luka kaki diabet dapat dilihat dari

outcomes (penurunan suhu tubuh, penurunan jumlah leukosit sebagai tanda

infeksi, penurunan derajat luka atau pengecilan ukuran luka maupun

tindakan amputasi). Namun, keberhasilan terapi dalam penelitian ini tidak

diamati karena penelitian ini dilakukan secara retrospektif yang memiliki

kelemahan salah satunya yaitu ketidaklengkapan data rekam medik. Data

outcomes terapi tidak selalu tertulis dalam rekam medik (seperti penurunan

jumlah leukosit dan hasil pemeriksaan data lab) karena untuk pasien rawat

jalan juga tidak selalu dilakukan pemeriksaan data lab sehingga tidak

diketahui perubahan jumlah leukosit yang merupakan bagian dari tanda

infeksi. Keberhasilan terapi memerlukan kerjasama antar profesi kesehatan

dalam perencanaan terapi, pemilihan obat, penggunaan obat dengan benar

sesuai aturan pakai, dan pemantauan respon terapi, selain itu juga faktor

kepatuhan pasien untuk melakukan kontrol luka secara teratur sehingga

dapat mempercepat penyembuhan luka.

Penelitian ini dilakukan secara retrospektif yang memiliki

kelemahan kurang lengkapnya data rekam medik pasien dan tidak dapat

melihat kondisi luka pasien yang sebenarnya. Sehingga untuk penelitian

selanjutnya sebaiknya dilakukan dengan metode prospektif.



98

BAB VII

KESIMPULAN DAN SARAN

7.1 Kesimpulan

Pada hasil penelitian mengenai penggunaan antibiotika pada pasien

luka kaki diabetik periode 1 Januari 2015 – 30 April 2016 yang dilakukan

secara retrospektif dari Rekam Medik diperoleh 35 pasien, dapat

disimpulkan hal-hal berikut :

1. Jenis antibiotik tunggal oral yang paling banyak diberikan

yaitu Metronidazol pada 21 pasien (60%), dan antibiotika

yang diberikan secara kombinasi yaitu Metronidazol (oral) dan

Gentamisin (topikal) 8 pasien (22,86%).

2. Rute antibiotika yang paling banyak diberikan yaitu

Metronidazol oral pada 24 pasien (68,57%), sedangkan

pemberian secara topikal paling banyak yaitu Gentamisin pada

14 pasien (40%)

3. Dosis yang diberikan kepada pasien sudah sesuai

dibandingkan literatur.

4. Frekuensi antibiotika yang digunakan oleh pasien luka kaki

diabetik sudah sesuai dengan literatur.

5. Dressing yang banyak digunakan mengandung Framisetin

sulfat yaitu antibiotik golongan aminoglikosida

(Daryantulle) sebanyak (94,28%).

6. Drug Related Problems (DRP) yang teridentifikasi dari hasil

penelitian meliputi pemilihan jenis antibiotik (28,57%) dan

penggunaan obat yang tidak sesuai dengan aturan pakai (40%)



99

namun dalam hal ini DRP yang terjadi tidak memberikan efek

merugikan pada pasien.

7.2 Saran

1. Perlu ditingkatkan dalam pengisian atau kelengkapan lembar DMK

pasien meliputi data peresepan obat, data subjektif maupun

objektif dari pasien.

2. Perlu dilakukan penelitian dengan metode prospektif mengikuti

perkembangan pasien sehingga bisa melihat kondisi luka dan efek

samping aktual yang terjadi.

3. Perlu peningkatan kerjasama antara pasien, dokter, farmasis, dan

tenaga kesehatan lainnya dalam mengoptimalkan penggunaan

antibiotika terutama untuk menghindari perkembangan resistensi

terhadap antibiotika dan peningkatan pelayanan kesehatan terhadap

masyarakat.



100

DAFTAR PUSTAKA

Anne, G., Robin, A., Mathew, S., 2014. Diabetes Mellitus and Human Health Care A Holistic Approach to Diagnosis and Treatment. Canada:Apple Academic Press, Inc. p.1-132

BMJ Group. British National Formulatory (BNF) 61. 2011. London: BMJ Group and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britanian.

Boedisantoso, A., Subekti, I., 2013. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Second Edition, Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. p165-175.

Bonner M, Benson P, James W. 2008. Topical Antibiotics. Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine, 7th ed. New York: McGraw-HillAnderson, Philip O., Knoben James E., Troutman William G., 2002. Handbook of Clinical Drug Data. Tenth Edition. United States of America:The McGraw-Hill Companies, Inc. p.55-203.

Brem Harold, Sheehan Peter, Boulton Andrwe J.M., 2004. Protocol for Treatment of Diabetic Foot Ulcer. The American Journal of Surgery. 187 (Suppl to May 2004) 1S–10S

Calle et al. 2001. Reduction in Foot Ulcer Incident. Diabetes Care. Vol 24 (II). Page 405-415

Cipolle R. J., 2012. Pharmaceutical Care Practice:The patient centered Approach to Medication Management Service. 5thEd. Mc. Graw Hills Inch, USA.

Clayton, W., Elasy, T. A., 2009. A review of the Pathophysiology, classification, and treatment of foot ulcers in Diabetic Patients. Clinical Diabetes. 27(2). p 52-58.



101

Cook, C. L., Johnson, J. T., Wade, W. E., Dipiro J. T. 2008. Pharmacotherapy, A Pathophysiolocic Approach 7th ed. Chapter 7. New York :McGraw-Hill. p 643-667.

Departemen Kesehatan RI. 2009. Umur Menurut Kategori. Jakarta : Ditjen Yankes

Dipiro, J. T., Talbert R. L.,Yee G. C., Matzke G. R., Wells Barbara G., Posey L. M. 2011. Pharmacotherapy, A Pathophysiolocic Approach 8th ed. Chapter 83. New York : McGraw-Hill. p 1205-1242.

Fitriani A., 2015. Evaluasi penggunaan antibiotik pada pasien Diabetes Melitus tipe 2 dengan komplikasi Foot Ulcer di instalasi rawat inap RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro. Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Frykberg, G.R., Zgonis Thomas. Armstrong G. D., Driver Vickie R., et al.

2006. Diabetic Foot Disorder. The Journal of Foot and Ankle Surgery. Vol 45 (V).

Greenspan, F. S., Baxter, J.D, 2000. Endokrinologi Dasar dan Klinik ed IV. diterjemahkan oleh Wijaya C, Maulany F.S, Samsudin S. Jakarta: EGC. p.742-823.

Gunawan, Gan S., Nafrialdi, S. R. 2012. Farmakologi dan Terapi. Ed 5. Departemen Farmakologi dan Terapi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. p 585-731

Hastuti Rini Tri, 2008. Faktor-Faktor Risiko Ulkus Diabetika Pada Penderita Diabetes Mellitus (Studi kasus di RSUD Dr. Moewardi Surakarta). Surakarta



102

International Diabetes Federation. 2013. Diabetes Atlas. 6th edition, Belgium : International Diabetes Federation.

Janjee A., MS Bhatia, S Srivastava, 2011. Medication Error in Clinical Practice. Delhi Psychiatry Journal. Vol. 14 No.2

Jin jing, Sklar G. E., Oh Sen V. M., Li Shu C., 2008. Factors affecting therapeutic compliance: A review from the patient’s perspective. Therapeutics and Clinical Risk Management 2008:4(1) 269–286.

Kennedy, Martha, S. N, Masharani, Umesh, Katzung, Bertram G., Trevor, Anthony J., 2014. Pancreatic Hormones dan Antidiabetic Drugs in Basic & Clinical Pharmacology. 13 edition. Chapter 41.

Leese, G.,Nathwani, D., Young, Seaton, A., Kennon, B., Hopkinson, H., Stang, D., Lipsky, B., Jeffcoate, W., Berendt. T., 2009. Use of antibiotik in people with diabetic foot disease: A consensus ctatemen, The Diabetic Foot Journal, 12(2), 1-10.

Lipsky, B. A. 2004. Medical Treatment of Diabetic Foot Infections.(Suppl 2). Diakses dari http://cid.oxfordjournals.org/ pada 3 November, 2015.

Lipsky, B. A. 2007. Empirical therapy for diabetic foot infections : are there clinical clues to guide antibiotic selection .Clin Microbiol Infect 2007; 13: 351–353..

Lipsky, B. A., Berendt, A. R., Cornia, P. B., Pile, J. C., Peters, E. J. G.,Armstrong, D. G.,Senneville, E. 2012. Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clinical Infectious Diseases. 54(12), p 132–173.

Lipsky, B.A, Kuss Michael, Edmon M, et al. 2012. Topical Application of a Gentamicin-Collagen Sponge Combined with Systemic Antibiotic Therapy for the Treatment of Diabetic Foot Infections of Moderate Severity. Journal of the American Podiatric Medical Association. Vol 102 No 3. Page 223-232.



103

Long Fang, Zang z., Yang Zhaoxia, Zeng J., Jiang Y., 2015. Imprinted electrochemical sensor based on magnetic multi-walled carbon nanotube for sensitive determination of kanamycin. Journal of Electroanalytical Chemistry. 755 (2015) 7–14

Martins-Mendes, M. Monteiro-Soares, E.J. Boyko, M. Ribeiro, P. Barata, J. Lima, R. Soares, 2012. Diabetic Foot Infections: Current Diagnosis and Treatment. The Journal of Diabetic Foot Complication. Vol 4 (Issue 2). Page 26-45.

McEvoy, Gerald K, Snow, Elaine, K. Kester, L. 2011. Ahfs Drug Information. Bethesda, Maryland. American Society of Health-System Pharmacists.

Modha, D., Bukhari, S., Swann, A., Kong, MF., Dawson, K., 2015. Evaluation of The Beneficial effect of L-Cysteine in the treatment of type 2 Diabetes Mellitus. Hamburg : Anchor Academic Publishing. p 1-67

Noor, S., Zubair, M., Ahmad, J., 2015. Diabetic Foot Ulcer- A review on pathophysiology, classification andmicrobial etiology. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews. India. Aligarh Muslim University. p 1-29.

Omar, N. S., El-nahas, M. R., & Gray, J. 2008. Novel antibiotics for the management of diabetic foot infections. International Journal of Antimicrobial Agents 31. p 411–419.

Radji, M., Shirleyana, C., & Fauziyah, S. 2014. Diabetes & Metabolic Syndrome : Clinical Research & Reviews Antibiotic therapy for diabetic foot infections in a tertiary care hospital in Jakarta , Indonesia. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews. p 7–10.

Reiber GE, Boyko EJ and Smith DG. 1995. Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes. In: Diabetes in America, eds. National



104

Institutes of Health. 2nd ed. National Diabetes Data Group. Washington, DC 409–428.

Schwinghammer, Terry L., Dipiro, J. T., 2014. Endocrinologic Disorders. Pharmacotherapy, A Pathophysiolocic Approach 9th ed. Chapter 4. New York : McGraw-Hill. p 161-175.

Singh, S., Pai, D. R., & Yuhhui, C. 2013. Diabetic Foot Ulcer – Diagnosis and Management. Clinical Research on Foot & Ankle. Vol I (3), p 1–9.

Siswandono, Soekardjo B., 2008. Hubungan Struktur-Aktifitas Obat Antibiotika. Kimia Medisinal. p 109-162.

Tiwari, S., Pratyush, D. D., Gupta, S. K., & Singh, S. K. 2014. Significance of Surgical Intervention in the Management of Diabetic Foot Infections. Microbiology for Surgical Infections. Chapter 15. p 251-266.

Wright J. Barry, Lam Kan, Burrell Robert E., 1998. Wound management in an era of increasing bacterial antibiotic resistance: A role for topical silver treatment. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiolog. Fort Saskatchewan, Alberta, Canada

Yuhelma, Hasneli,Y., Nauli F.A., 2014. Identifikasi dan Analisis Komplikasi Makrovaskuler dan Mikrovaskuler pada Pasien Diabetes Mellitus. Universitas Riau. Indonesia. 49 (2003-2013).

Yuhelma, Hasneli,Y., Nauli F.A., 2014. Identifikasi dan Analisis Komplikasi Makrovaskuler dan Mikrovaskuler pada Pasien Diabetes Mellitus. Universitas Riau. Indonesia. 49 (2003-2013).



105

Lampiran

Lampiran-1 Ethical Clearance



106

Lampiran-2 Lembar Pengumpul Data

No.

Identitas pasien Tanggal kontrol

Keluhan, diagnosa

dan tindakan

Data klinik, lab,atau

mikrobiologi

Terapi farmakologis Terapi non farmakologi Nama Obat Penggunaan

1. No. RMK:12480XXX Nama:Tn P Jenis Kelamin:Laki-laki Usia:47 Alamat: J T Sby

15 Februari 2016

Subjektif : Pasien rujukan RSUA dengan ulkus kronis pedis sinistra, pasien merasakan nyeri, pasien menderita Diabetes Melitus ± 20 tahun Assesment: Ulkus pedis sinistra,

KU cukup VS stabil k/c aicd -/-/-/- terdapat ulkus, slough, jaringan nekrotik

1. Paracetamol 500mg

1. Sehari tiga kali satu tablet

Rawat luka



107

Wagner III – IV Planning: Rawat luka

16 Februari 2016

Subjektif : pasien mengeluh nyeri kaki kiri Assesment: Ulkus pedis sinistra, Wagner III – IV Planning: Rawat luka

KU cukup VS stabil k/c aicd -/-/-/-

1. Salbutamol 2 mg tab

2. Nasal Oxygen canula adult


Rawat luka

19 Februari 2016

Subjektif : Pasien datang ke poli untuk kontrol rawat luka Assesment: DM tipe 2 + Ulkus pedis

KU cukup k/l anemis (+)

1. Asam Mefenamat 500 mg tab

1. Sehari 3 kali satu tablet

Rawat luka debridement dan diberi Daryantulle



108

Wagner III Planning: Rawat luka

1 Maret 2016

Subjektif: kontrol untuk rawat luka Assesment: DM tipe 2 + Ulkus pedis Wagner III Planning: Rawat luka

KU cukup k/l anemis (+) terdapat ulkus dan pus

1. Asam Mefenamat 500 mg

1. Sehari 3 kali 1 tablet

Rawat luka debridement dan diberi Daryantulle

4 Maret 2016

Subjektif: kontrol untuk rawat luka Assesment: DM tipe 2 + Ulkus pedis sinistra Wagner III Planning: Rawat luka

KU cukup VS stabil

1. Na Diklofenak 50 mg

2. Vit B kompleks tab

1.sehari dua kali satu tablet 2. sehari satu kali satu tablet

Rawat luka dressing dan diberi Daryantulle



109

No Identitas pasien Tanggal kontrol

Keluhan, diagnosa dan

tindakan

Data klinik, lab, atau

mikrobiologi

Terapi farmakologis Terapi non farmakologi Nama Obat Penggunaa

n 2. No.

RMK:12479XXX Nama:Ny K Jenis Kelamin:Perempuan Usia:56 Alamat:B RT 02 M Sby

1 Maret 2016

Subjektif: Pasien kontrol post MRS tgl 26-02-2016 dengan luka ulcer di kaki kanan Assesment: DM tipe 2 Ulkus pedis Wagner II Planning: Rawat luka, Debridemen

KU cukup

1. Sefiksim 100 mg kaps

2. Ranitidin 150 mg tab

3. NS 500 ml/B- braund NHS

1. Sehari dua kali satu kapsul

2. Sehari dua kali satu tablet

3. Untuk irigasi luka


3 Maret 2016

Subjektif : Pasien kontrol dengan luka ulcer di kaki kanan Assesment: DM tipe 2

- 1. Metronidazole 500 mg tab

2. Ranitidin 150 mg tab

3. Metoclopramide 10 mg


2. Sehari dua kali satu tablet




110

Ulkus pedis Wagner II Planning: Rawat luka


4 Maret 2016

Subjektif : Pasien kontrol dengan luka ulcer di kaki kanan Assesment: DM tipe 2 Ulkus pedis Wagner II Planning: Rawat luka, Debridemen

- 1. Vit B 12 50 mcg 1. Sehari satu kali


No. Identitas pasien Tanggal kontrol


tindakan


mikrobiologi

Terapi farmakologis Terapi non farmakologi Nama Obat Penggunaa

n 3. No.

RMK:10456XXX Nama:Ny M

19 Januari 2015

Subjektif : luka di kaki kanan sejak 10 hari yang

KU cukup VS stabil Status lokalis :

- - Rawat luka



111

Jenis Kelamin:Perempuan Usia:58 Alamat:K M Sby

lalu. Riwayat DM sejak 9 tahun yang lalu Assesment : DM + Ulkus pedis dekstra Wagner I Planning : rawat luka

regio pedis dekstra slough (+), ulkus (+), nyeri tekan (-)

19 Januari 2015

Subjektif : kontrol DM + Ulkus diabet Assesment : DM + Ulkus pedis dekstra Wagner I Planning : rawat luka + debridemen, nekrotomi

Status lokalis : regio pedis dekstra slough (+), pus (+)

- - Rawat Luka

14 April 2015

Subjektif : luka di jempol kaki kanan sejak

TD 120/80 Nadi 80 RR 20 Suhu tubuh

1. Glikuidon 30 mg tab

2. Metronidazole 500 mg tab

1. Sehari satu kali satu tablet

Rawat luka



112

1 minggu yang lalu. Riwayat DM Assesment : Foot Diabetikum Wagner I Planning : rawat luka + debridemen

36 C Status lokalis : diameter luka 4 cm batas tegas, pinggir kemerahan, bengkak, nyeri tekan (-)

3. Sefiksim 100 mg kaps

4. Vit B compleks tab



4. Sehari satu kali

15 April 2015

Subjektif : Pasien datang kontrol rawat luka Assesment : DM +Ulkus Gangren pedis dekstra Wagner I Planning : Rawat luka

KU cukup VS stabil Status lokalis : ulkus (+), granulasi (+), slough (+)

1. Metronidazole 500 mg tab

2. NS 500 mL/ B-Braund NHS

3. C Gentamycin EO


2. Untuk irigasi luka

3. Sehari tiga kali

Rawat luka d

dressing an diberi Daryantulle



113

2 Februari 2016

Subjektif : Pasien kontrol untuk rawat luka Assesment: DM +Ulkus Gangren pedis dekstra Wagner I Planning: Rawat luka

KU cukup VS stabil Status lokalis : ulkus (+), slough (+)

1. Vit. B tab 2. Amlodipin 5 mg

tab 3. Sefiksim 100 mg

kaps 4. Metronidazole

500 mg tab






16 Februari 2016

Subjektif : Pasien kontrol untuk rawat luka Assesment: DM +Ulkus Gangren pedis dekstra Wagner I

1. Glimepirid 2 mg tab

2. Metformin 850 mg tab

3. NS 500 mL/B-Braun NHS



3. Untuk irigasi

Rawat luka



114

Planning : Rawat luka

luka

14 April 2016

Subjektif : Pasien kontrol untuk rawat luka Assesment: DM +Ulkus Gangren pedis dekstra Wagner I Planning: Rawat luka

1. Metformin 850 mg tab

2. Glimepirid 2 mg tab

3. Vit B 12 50 mcg




Rawat luka


Keluhan, diagnosa

dan tindakan


mikrobiologi

Terapi farmakologis Terapi Non Farmakologi Nama Obat Penggunaan

16. No. RMK:12469XXX Nama:Tn N C Jenis Kelamin:Laki-laki Usia: 59 tahun Alamat : Ktb Sby

12 Januari 2016

Subjektif : Pasien kontrol luka pada kaki kiri Assesment : Ulkus pedis

KU cukup N 88 Rr 18

- - Dilakukan rawat luka dressing dan diberikan Daryantulle



115

sinistra Wagner III DM Tipe II Planning: Rawat luka

19 Januari 2016

Subjektif : Pasien kontrol luka pada kaki kiri Assesment : Ulkus pedis sinistra Wagner III DM Tipe II Planning: Rawat luka

KU cukup - - Dilakukan rawat luka dressing dan diberikan Daryantulle

27 Januari 2016

Subjektif : Pasien kontrol luka pada kaki kiri Assesment : Ulkus pedis sinistra Wagner III

KU cukup Status generalis dbn

1. Metronidazol 500 mg ta


Dilakukan rawat luka dressing dan diberikan Daryantulle



116

DM Tipe II Planning: Rawat luka



tindakan


mikrobiologi

Terapi farmakologis Terapi Non Farmakologi Nama

Obat Penggunaan

21. No. RMK:12493XXX Nama:Ny A Jenis Kelamin:Perempuan Usia: 48 tahun Alamat : Jl Klsr Sby

4 April 2016

Subjektif : Pasien mengeluhkan luka borok di kaki kiri sejak 2 minggu (luka awalnya kecil, semakin lama semakin nyeri, demam) Assesment : ulkus diabetik pedis sinistra Wagner III Planning: Rawat luka

KU cukup Status generalis dbn Status lokalis tidak berbau terdapat pus dan terasa nyeri

- -

Dilakukan rawat luka dressing dan diberikan Daryantulle



117



SKRIPSI - repository.unair.ac.idrepository.unair.ac.id/55104/2/FF Fk 06 16.pdf · vii yang besar...

Documents

Transcript of SKRIPSI - repository.unair.ac.idrepository.unair.ac.id/55104/2/FF Fk 06 16.pdf · vii yang besar...