8/18/2019 Skrining Gizi Awal

1/3

SKRINING GIZI AWAL

Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang

tidak direncanakan /tidak diinginkan selama 6 bulanterakhir ?o  Tidak

0o  Tidak yakin (ada tanda; baju menjadi longgar

!o  "a# ada penurunan $$ sebanyak%

1&' kg

16&10 kg

!11&1' kg

)1' kg

* Tidak tahu berapa kg penurunannya

!

!. Apakah asupan makan pasien berkurang karena

penurunan na+su makan / kesulitan menerima

makanan ?o  Tidak

0o  "a

1

 Total skor

,,,,..

$ila skor - !# pasien berisiko malnutrisi# konsul ke

Ahli ii

8/18/2019 Skrining Gizi Awal

2/3

FORMULIR SKRINING LANJUT

iagnosis edis %

$$% kg T$% cm 2T% kg/m!

 Tinggi 3utut % cm 33A % cm

1. 4kor 2T 4kor• 2T )!0 (5besitas ) 0 0 (

• 2T 17#'&!0 1

• 2T 817#' !

!. 4kor kehilangan $$ yang tidak direncanakan &6 bulan terakhir

• $$ hilang 8 ' 9 0 (

• $$ hilang '&10 9 1

• $$ hilang )109 !

. 4kor e+ek penyakit akut• Ada asupan nutrisi )' hari 0 (

•  Tidak ada asupan nutrisi ) ' hari !

 :umlah skor keseluruhan

asil

1 % Beresiko rendah; ulangi skrining setiap < hari! % Resiko menenah! monitoring asupan selama hari. :ika ada

peningkatan# lanjutkan pengkajian dan ulangi skrining setiap <

hari.

=> %

=ama % :enis elamin % Tanggal 3ahir %

@arameter

8/18/2019 Skrining Gizi Awal

3/3

-! % Beresiko tini ;bekerjasama dalam Tim ukungan

ii/@anitia Asuhan =utrisi. payakan peningkatan asupan gii

dan memberikan makanan sesuai dengan daya terima.

onitoring asupan makanan setiap hari. langi skrining setiap <

hari.

 Tanggal %

 Tanda tangan#

( ietisien/Ahli ii >uangan