SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI1 Nama 1 Nama2 NIP 2 NIP3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang4 Jabatan 4 Jabatan5 Unit Kerja 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AKTARGET

KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 1 1 -

2

3

4

5

6

7

8

9

10

JUMLAH ANGKA KREDIT 0

.,..20Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0NIP. NIP.

Catatan :* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

1

Halaman 2 dari 22

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014

NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AKTARGET

AKREALISASI

Waktu Biaya Waktu Biaya1 2 3.000 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 141 0

0.000 1 0 1 1 0 0 1 0 1 1 0 276 92

2 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

3 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

4 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

5 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

6 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

7 00.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

8 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

PENGHITUNGAN

NILAI CAPAIAN SKPKuant/

OutputKual/Mutu

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Halaman 3 dari 22

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014

NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AKTARGET

AKREALISASI

Waktu Biaya Waktu Biaya1 2 3.000 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

PENGHITUNGAN

NILAI CAPAIAN SKPKuant/

OutputKual/Mutu

Kuant/ Output

Kual/Mutu

9 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

10 0

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah 0.000 -

a. Tugas Tambahan -

b. Kreatifitas -

Nilai Capaian SKP92.00 ***)

(Sangat Baik)

Pontianak,31 Desember 2014Pejabat Penilai

PNS yang dinilai:0

NIP. 00 NIP.

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/ UNSUR PENUNJANG :

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : ......DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2013

1 YANG DINILAI

a. Nama 0

b. NIP. 0

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0 April.2005

d. Jabatan Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama 0

b. NIP. 0

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0 April.2005

d. Jabatan Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Drg. Multi J. Bhatarendro

b. NIP. 19641401 198812 1 002

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda/ IV C April. 2009

d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 92.00 X 60% 55.20

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 70 Cukup

2. Integritas 70 Cukup

3. Komitmen 70 Cukup

4. Disiplin 70 Cukup

5. Kerjasama 70 Cukup

6. Kepemimpinan Buruk

7. Jumlah 350

8. Nilai Rata-rata 70

9. Nilai Perilaku Kerja 70 X 40% 28.00

NILAI PRESTASI KERJA83.20

(Baik)

5

Tanggal, ...........................................

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPILYANG DINILAI (APABILA ADA)

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggall..

8 REKOMENDASI

9 DIBUAT TANGGALPEJABAT PENILAI

0

NIP.

10

0

NIP. 0

11 DITERIMA TANGGAL TANGGALATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Drg. Multi J. Bhatarendro

NIP. 19641401 198812 1 002

DITERIMA TANGGAL, PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER DAN PENJELASANNYA

LAMPIRAN XII. : KEPMENKESNOMOR : 1580/MENKES/XI/2003TANGGAL : 13 Nopember 2003

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

1 2 3

UNSUR UTAMAI PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan formal 1 Sarjana/ Diploma IV

dan mendapat gelar ijazah 2 Diploma II/Diploma III3 SLTA

B. Mengikuti Pendidikan dan pelatihan a Lamanya lebih dari 960 jamfungsional dibidang kefarmasian b Lamanya antara 641-960 jamdan memperoleh Surat Tanda c Lamanya antara 481-640 jamTamat Penidikan dan Pelatihan d Lamanya antara 161-480 jam(STTPL) atau Sertifikat e Lamanya antara 81-160 jam

f Lamanya antara 30-80 jam

II PEKERJAAN A. Menyiapkan perangkat lunak 1 Menyiapkan Rencana TahunanKEFARMASIAN Kefarmasian a. Menyusun TOR

b. Mengumpulkan datac. Mengolah data

12

d. Menganalisa data12

e. Menyusun rancanganf. Menyajikan rancangang. menyempurnakan rancangan

2 Menyusun rencana 3 bulanana. Mengumpulkan datab. Mengolah datac. Menganalisis datad. Menyajikan Rancangan

3 Menyusun rencana bulanana. Mengumpulkan datab. Mengolah datac. Menganalisis datad. Menyajikan Rancangan

4 Menyusun Rencana Operasional

5 Menyiapkan Juklak / Juknisa. mengumpulkan data/literaturb. menyusun rancanganc. Menyajikan rancangand. Menyempurnakan rancangan

6 Menyiapkan baha peraturan, standar, dan pedomana. mengumpulkan data/literaturb. menyusun rancanganc. Menyempurnakan rancangan

B. Menyiapkan pelaksanaan pengadaan 1 Menyiapkan data pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, PKRTsediaan farmasi, alat kesehatan, dan PKRT 2 Menyiapkan evaluasi data pengadaan sediaan farmasi dan alat

kesehatan dan PKRT

3 Menyiapkan sediaan obat jadi:a. Menyiapkan produksi obat

1

2b. Menyiapkan ruangan Produksic. Melaksanakan produksi obat dibawah pengawasan Apotekerd. Menyiapkan rekomendasi pengujian laboratoriume. menyiapkan pengujian mulu obat jadif. menyiapkan laporan hasil pengujian laboratorium

4 Menyiapkan sterilisasi bahan

5 Menyiapkan sterilisasi alat kesehatan

6 Melaksanakan pengemasan kembalia. tingkat kesulitan Ib. tingkat kesulitan II

7 Menerima sediaan farmasi, alat kesehatan da PKRT

8 Menyimpan sediaan farmasi, alat kesehatan dan PKRT.

9 Melaksanakan pengiriman dan pengambilan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan PKRTa. Tingkat Kesulitan Ib. Tingkat Kesulitan II

10 Menyiapkan penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan PKRT

11 Membuat catatan, stok, dan laporan pemakaian sediaan farmasi alatkesehatan dan PKRT.

C. Menyiapkan pelaksanaan pelayanan 1 Memberi harga obatkefarmasian

2 Meracik dan mengemas obata. Tingkat Kesulitan Ib. Tingkat Kesulitan IIc. Tingkat Kesulitan IIId. Tingkat Kesulitan IV

3 Memeriksa ulang sediaan obat dan memberikan, penjelasan penggunaan obat kepada pasiena. Tingkat Kesulitan Ib. Tingkat Kesulitan IIc. Tingkat Kesulitan III

4 Menyiapkan laporan penggunaan narkotika dan psikotropika

5 Menyiapkan Penghapusan Resep

6 Menjadi saksi dalam penghapusan resep

7 Membuat catatan kefarmasian untuk pasien rawat inap dan rawat jalan

8 Menyiapkan pemberian obat kepada pasien rawat inap

D. Melaksanakan Tugas di tempat mem- Melaksanakan Tugas di tempat mempunyai resiko tinggi dan/ataupunyai resiko tinggi dan/atau rawan rawan

III PENGEMBANGAN A. Membuat karya tulis/karya Ilmiah di 1 Karya Ilmiah hasil penelitian, pengujian, survey, dan atau evaluasiPROFESI bidang farmasi di bidang farmasi /kesehatan yang dipublikasikan.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secaranasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

2 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang kefarmasian/kesehatan yang dipublikasikana. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasionalb. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu

Pengetahuan Indonesia

3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiridalam bidang kefarmasian/kesehatan yang tidak dipublikasikana. Dalam bentuk bukub. Dalam bentuk makalah

4 Menyampaikan gagasan berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan Ilmiah dalam pertemuan Ilmiah

B. Mengembangkan tknologi tepat guna Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang farmasidi bidang farmasi

C. Merumuskan Sistem Pelayanan 1 Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yang mengandung nilaiKesehatan nilai perubahan

2 Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yang mengandung nilainilai penyempurnaan dan perbaikan

D. Membuat buku pedoman/petunjuk Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis pelaksanaan /petunjuk teknis di di bidang pelayanan kefarmasianbidang pelayanan kefarmasian

E. Memberikan bimbingan teknis di Memberikan bimbingan teknis di bidang pelayanan kefarmasianbidang pelayanan kefarmasian kepada kepada Apoteker di bawah jenjang jabatannyaApoteker dibawah jenjang jabatannya

Angka Kredit Kumulatif Minimal Unsur Utama (80%)

UNSUR PENUNJANGIV KEGIATAN YANG A. Mengajar/melatih yang berkaitan Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang pelayanan

MENUNJANG dengan bidang pelayanan kefarmasian kefarmasianPELAKSANAAN TUGASASISTEN APOTEKER B. Menerjemahkan/menyadur buku dan 1 Terjemahan/saduran dalam buku kefarmasian yang dipublikasikan

bahan lain di bidang kefarmasian a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secaranasional

b. Dalam MajalahIlmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

2 Terjemahan saduran dalam bidang kefarmasian/kesehatan yangtidak dipublikasikana. Dalam bentuk bukub. Dalam bentuk makalah

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

C. Menjadi anggota organisasiprofesi di 1 Tingkat nasional/internasional, tiap tahun sebagai:bidang kefarmasian a. Pengurus Aktif

b. Anggota Aktif

2 Tingkat provinsia. Pengurus aktifb. Anggota aktif

D. Mengikuti seminar/lokakarya atau 1 mengikuti seminar/lokakarya atau simposiumsimposium a. Sebagai pemrasaran

b. Sebagai moderatorc. Sebagai pembahasd. Sebagai nara sumbere. Sebagai peserta

2 Mengikuti /berperan serta dalam delegasi ilmiah

a. sebagai ketuab. sebagai anggota

E. Memperoleh penghargaan/tanda jasa 1 Penghargaan/Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanyaa. Tingkat nasional/Internasionalb. Tingkat provinsic. Tingkat Kabupaten/kotamadya

F. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Asisten ApotekerFungsional Asisten Apoteker

G. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh Gelar Kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang tugas pokoknya

1 Sarjana Muda/DII/DIII2 Sarjana / D IV

Angka Kredit Kumulatif Minimal Unsur Penunjang (20%)

ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER DAN PENJELASANNYA

BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

4 5

Sarjana/ Diploma IV setiap ijazahDiploma II/Diploma III setiap ijazah

setiap ijazah

Lamanya lebih dari 960 jam Setiap SertifikatLamanya antara 641-960 jam Setiap SertifikatLamanya antara 481-640 jam Setiap SertifikatLamanya antara 161-480 jam Setiap SertifikatLamanya antara 81-160 jam Setiap SertifikatLamanya antara 30-80 jam Setiap Sertifikat

Menyiapkan Rencana TahunanMenyusun TOR Tiap PaketMengumpulkan data Tiap PaketMengolah data

Sederhana Tiap PaketKompleks Tiap Paket

Menganalisa dataSederhana Tiap PaketKompleks Tiap Paket

Menyusun rancangan Tiap RancanganMenyajikan rancangan Tiap Kalimenyempurnakan rancangan Tiap Kali

Menyusun rencana 3 bulananMengumpulkan data Tiap PaketMengolah data Tiap PaketMenganalisis data Tiap PaketMenyajikan Rancangan Tiap Rancangan

Menyusun rencana bulananMengumpulkan data Tiap PaketMengolah data Tiap PaketMenganalisis data Tiap PaketMenyajikan Rancangan Tiap Rancangan

Menyusun Rencana Operasional Tiap Paket

Menyiapkan Juklak / Juknismengumpulkan data/literatur Tiap Paketmenyusun rancangan Tiap RancanganMenyajikan rancangan Tiap RancanganMenyempurnakan rancangan Tiap Rancangan

Menyiapkan baha peraturan, standar, dan pedomanmengumpulkan data/literatur Tiap Paketmenyusun rancangan Tiap RancanganMenyempurnakan rancangan Tiap Rancangan

Menyiapkan data pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, PKRT Tiap Paket

Menyiapkan evaluasi data pengadaan sediaan farmasi dan alat Tiap Laporankesehatan dan PKRT

Menyiapkan sediaan obat jadi:Menyiapkan produksi obat Tiap Laporan

Menyiapkan dan menimbang bahan obata. Tingkat Kesulitan I Tiap 100 sediaanb. Tingkat Kesulitan II Tiap 100 sediaanc. Tingkat Kesulitan III Tiap 100 sediaanMemeriksa Bahan Obat Tiap Sediaan

Menyiapkan ruangan Produksi Tiap Kali ProduksiMelaksanakan produksi obat dibawah pengawasan Apoteker Tiap KaliMenyiapkan rekomendasi pengujian laboratorium Tiap Rekomendasimenyiapkan pengujian mulu obat jadi Tiap Sediaanmenyiapkan laporan hasil pengujian laboratorium Tiap Laporan

Menyiapkan sterilisasi bahan Tiap Kali

Menyiapkan sterilisasi alat kesehatan Tiap Kali

Melaksanakan pengemasan kembalitingkat kesulitan I Tiap 100 kemasantingkat kesulitan II Tiap 100 kemasan

Menerima sediaan farmasi, alat kesehatan da PKRT Tiap Kali

Menyimpan sediaan farmasi, alat kesehatan dan PKRT. Tiap Kali

Melaksanakan pengiriman dan pengambilan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan PKRT

Tingkat Kesulitan I Tiap KaliTingkat Kesulitan II Tiap Kali

Menyiapkan penghapusan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan PKRT Tiap Laporan

Membuat catatan, stok, dan laporan pemakaian sediaan farmasi alat Tiap Laporankesehatan dan PKRT.

Memberi harga obat Tiap 100 lembar

Meracik dan mengemas obatTingkat Kesulitan I Tiap LembarTingkat Kesulitan II Tiap LembarTingkat Kesulitan III Tiap LembarTingkat Kesulitan IV Tiap Lembar

Memeriksa ulang sediaan obat dan memberikan, penjelasan penggunaan obat kepada pasien

Tingkat Kesulitan I Tiap 100 LembarTingkat Kesulitan II Tiap 100 LembarTingkat Kesulitan III Tiap 100 Lembar

Menyiapkan laporan penggunaan narkotika dan psikotropika Tiap Laporan

Menyiapkan Penghapusan Resep Tiap Kali

Menjadi saksi dalam penghapusan resep Tiap Kali

Membuat catatan kefarmasian untuk pasien rawat inap dan rawat Tiap Kali

Menyiapkan pemberian obat kepada pasien rawat inap Tiap Kali

Melaksanakan Tugas di tempat mempunyai resiko tinggi dan/atau Tiap Tahun

Karya Ilmiah hasil penelitian, pengujian, survey, dan atau evaluasidi bidang farmasi /kesehatan yang dipublikasikan.

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Tiap BukunasionalDalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Tiap Naskah Tulisan Pengetahuan Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang kefarmasian/kesehatan yang dipublikasikan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Tiap BukunasionalDalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Tiap naskah Tulisan Pengetahuan Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiridalam bidang kefarmasian/kesehatan yang tidak dipublikasikan

Dalam bentuk buku Tiap BukuDalam bentuk makalah Tiap Naskah Tulisan

Menyampaikan gagasan berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan Ilmiah dalam pertemuan Ilmiah Tiap kali

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang farmasi Tiap Kali

Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yang mengandung nilai Tiap Rumusannilai perubahan

Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian yang mengandung nilai Tiap Kalinilai penyempurnaan dan perbaikan

Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis Tiap Naskahdi bidang pelayanan kefarmasian

Memberikan bimbingan teknis di bidang pelayanan kefarmasian Tiap kalikepada Apoteker di bawah jenjang jabatannya

Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang pelayanan Tiap 2 Jplkefarmasian

Terjemahan/saduran dalam buku kefarmasian yang dipublikasikanDalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Tiap BukunasionalDalam MajalahIlmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Tiap TulisanPengetahuan Indonesia

Terjemahan saduran dalam bidang kefarmasian/kesehatan yangtidak dipublikasikan

Dalam bentuk buku Tiap BukuDalam bentuk makalah Tiap Naskah

Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap Abstrak

Tingkat nasional/internasional, tiap tahun sebagai:Pengurus Aktif Tiap TahunAnggota Aktif Tiap Tahun

Tingkat provinsiPengurus aktif Tiap TahunAnggota aktif Tiap Tahun

mengikuti seminar/lokakarya atau simposiumSebagai pemrasaran Tiap KaliSebagai moderator Tiap KaliSebagai pembahas Tiap KaliSebagai nara sumber Tiap KaliSebagai peserta Tiap Kali

Mengikuti /berperan serta dalam delegasi ilmiah

sebagai ketua Tiap Kalisebagai anggota Tiap Kali

Penghargaan/Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerjanyaTingkat nasional/Internasional Tiap Tanda JasaTingkat provinsi Tiap Tanda JasaTingkat Kabupaten/kotamadya Tiap Tanda Jasa

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Asisten Apoteker Tiap Tahun

Memperoleh Gelar Kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidang tugas pokoknyaSarjana Muda/DII/DIII IjazahSarjana / D IV Ijazah

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER DAN PENJELASANNYA

PELAKSANA

Pelaksana Penyelia

II/a II/b II/c II/d III/a III/b III/c III/d

6 7 8 9 10 11 12 13 14

604025

1596321

0,0420,011

0,0170,035

0,0350,0500,0410,0200,065

0,0120,0080,0300,020

0,0100,0080,0380,010

ANGKA KREDIT

Pelaks. Pemula

Pelaksana Lanjutan

0,007

0,0050,0300,0200,065

0,0080,0400,005

0,0135

0,0270

0,006

0,0020,0030,0100,0050,0030,0050,0050,0050,010

0,0015

0,002

0,0050,006

0,004

0,020

0,0030,005

0,045

0,009

0,004

0,0020,0030,0060,014

0,0030,0060,032

0,020

0,012

0,002

0,003

0,002

0,500

12,5

6

8

4

73,5

2,5

5

7,5

4,5

2

0,150

20 32 48 64 80 120 160 240

0,040

7,00

3,5

31,5

1,5

10,750

0,50,350

,

3,02,02,02,01,0

1,51,0

3,02,52,0

0,5

3,05,0

5 8 12 16 20 30 40 60

25 40 60 80 100 150 200 300

SKPPENGUKURANPENILAIAN SKPangka kredit