SKPFORMULIR SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPILNOI. PEJABAT PENILAINOII. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI1Nama1Nama2NIP2NIP3Pangkat/Gol.Ruang3Pangkat/Gol.Ruang4Jabatan4Jabatan5Unit Kerja5Unit KerjaNOIII. KEGIATAN TUGAS JABATANAKTARGETKUANT/OUTPUTKUAL/MUTUWAKTUBIAYA102030405678910Jakarta, .. Januari 2015Pejabat Penilai,Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai0000Catatan :* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

PENGUKURANPENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPILJangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..NOI. Kegiatan Tugas JabatanAKTARGETAKREALISASIPENGHITUNGANNILAI CAPAIAN SKPKuant/ OutputKual/MutuWaktuBiayaKuant/ OutputKual/MutuWaktuBiayapersen waktupersen biayakuantitaskualitaswaktubiayaRW24RB2412345678910111213141000000000000.000.000000.00000000000.00000.00000002000000000000.000.000000.00000000000.00000.00000003000000000000.000.000000.00000000000.00000.00000004000000000000.000.000000.00000000000.00000.00000005000000000000.000.000000.00000000000.00000.00000006000000000000.000.000000.00000000000.00000.00000007000000000000.000.000000.00000000000.00000.00000008000000000000.000.000000.00000000000.00000.00000009000000000000.000.000000.00000000000.00000.000000010000000000000.000.000000.00000000000.00000.0000000II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :1(tugas tambahan)(1.76*G8-N8)/G8)*100)(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))(tugas tambahan)(1.76*I8-P8)/I8)*100)(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))2(kreatifitas)(kreatifitas)0Nilai Capaian SKP0.000.000.., 31 Desember 20..Pejabat Penilai,00

PENILAIAN4.UNSUR YANG DINILAIJumlah6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAIa. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) / Nilai Prestasi Akademik *)0.0x60%0.00ATAS KEBERATANb.Perilaku Kerja1. Orientasi Pelayanan(Buruk)2. Integritas(Buruk)3. Komitmen(Buruk)4. Disiplin(Buruk)5. Kerjasama(Buruk)6. Kepemimpinan(Buruk)Jumlah0Tanggal, .Nilai rata rata0.00(Buruk)7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABATNilai Perilaku Kerja0.00x40%0.00PENILAI ATAS KEBERATAN0.00NILAI PRESTASI KERJA0.0005. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERISIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)Tanggal, .Tanggal, .8.REKOMENDASIPENILAIAN PRESTASI KERJAPEGAWAI NEGERI SIPILKEMENTERIAN/LEMBAGAJANGKA WAKTU PENILAIANPROV/KAB/KOTA .BULAN: Januari s/d 31 Desember 20151.YANG DINILAIa. N a m a09. DIBUAT TANGGAL, .b. N I P0PEJABAT PENILAIc. Pangkat, Golongan ruang, TMT0d. Jabatan/Pekerjaan00e. Unit Organisasi002.PEJABAT PENILAI10.DITERIMA TANGGAL, ..a. N a m a0PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAIb. N I P0c. Pangkat, Golongan ruang, TMT00d. Jabatan/Pekerjaan00e. Unit Organisasi011.DITERIMA TANGGAL, 3.ATASAN PEJABAT PENILAIATASAN PEJABAT PENILAIa. N a m ab. N I P0c. Pangkat, Golongan ruang, TMT0d. Jabatan/Pekerjaane. Unit Organisasi

Sheet2