LAPORAN KASUS UJIANSKIZOFRENIFORM PROVISIONAL

Disusun Oleh :Adlina Sharfi 030.08.008

Pembimbing :Dr. Pramudya P, Sp.KJDr. Agus Susanto, Sp.KJDr. Eunice P. Najoan, Sp.KJDr. Rudyhard E. Hutagalung, Sp.KJDr. Feri Ikhwan Nasution, Sp.KJ

ILMU KESEHATAN JIWAPERIODE 18 AGUSTUS 2014 20 SEPTEMBER 2014RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJOFAKULTAS KODEKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

PEMERIKSAAN STATUS PASIEN

I. IDENTITASNama : Nn. RJenis kelamin : PerempuanUsia : 23 TahunAgama : IslamPendidikan terakhir : SMAPekerjaan : -Status Perkawinan : Belum MenikahAlamat Rumah : Jl. Pertanian RT 4/3 no 65, Tanah Baru Beji, DepokTanggal masuk RS : 30 Agustus 2014

II. ANAMNESISAnamnesis didapatkan melalui auto dan alloanamnesis. Dilakukan autoanamnesis pada hari Senin, 1 September 2014 pukul 07.00, Rabu, 3 September 2014 pada pukul 09.00 dan Senin 8 September 2014 pukul 07.00 dan heteroanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada hari Senin, 1 September 2014 pukul 07.00 dan Rabu, 3 September 2014 pada pukul 09.00

A. KELUHAN UTAMAPasien datang diantar ibunya ke Bangsal Bengkalis RS TNI AL Mintoharjo dengan keluhan tidak mau minum obat sejak 2 hari SMRS.

B. KELUHAN TAMBAHANBicara melantur dan perilaku dirasakan semakin kacau sejak 5 hari SMRS.C. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Autoanamnesis Senin, 1 September 2014 pukul 07.00 WIBPasien datang diantar ibunya ke Bangsal Bengkalis RS TNI AL Mintoharjo dengan keluhan tidak mau minum obat sejak 2 hari SMRS. Pasien tampak ketakutan dan berulang kali mengucapkan salam serta terkadang menari-nari saat dilakukan wawancara. Awalnya pasien berulang kali menyebutkan bahwa ia adalah orang Islam dan menanyakan apakah pemeriksa orang Islam atau bukan. Menurut pasien, ia tidak mau meminum obat dikarenakan obat-obatan memiliki efek samping menurut yang ia baca dari suatu sumber di internet. Saat ditanyakan apakah ia memiliki kesulitan tidur atau malah merasa tidak ingin tidur, menurutnya tidurnya selama ini baik-baik saja, pulas dan tidak mudah terbangun. Selama wawancara pasien berulang kali mengatakan bahwa ia mencium bau amis terkadang bau harum namun ia tidak mengetahui sumber bau tersebut darimana. Pasien juga mengatakan terkadang ia mendengar bisikan-bisikan namun ia tidak mengetahui itu suara siapa, menurutnya seperti suara seorang ibu-ibu, beberapa orang ibu-ibu mengatakan bahwa ia bukan orang Islam. Saat mendengar suara tersebut, ia tidak mengetahui bagaimana wujud dan dimana ibu-ibu tersebut, ia hanya bisa mendengar bisikan-bisikannya. Menurutnya, ia tidak pernah melihat sesuatu hal gaib atau mistis atau hal-hal tertentu yang hanya ia seorang yang dapat melihat.Saat ditanyakan mengenai suatu hal, pasien seringkali menjawab hal yang tidak berhubungan atau hanya memberi salam dan memberi tahukan bahwa ia adalah orang Islam dan sering terdiam. Saat ditanyakan mengenai apakah ada hal yang mengganggu pikiran pasien, menurut pasien, ia merasa berdosa karena dia adalah orang Islam dan dia takut mati karena memiliki banyak dosa. Pasien menolak untuk memberitahukan dosa apa saja yang dimaksud. Saat ditanyakan mengenai beberapa jenis dosa, pasien terkadang menjawab hal yang tidak berhubungan, terkadang membaca tata tertib Rumah Sakit dan terkadang menjawab kata-kata yang tidak nyambung.Pasien mengakui bekerja sebagai kasir sebelumnya di sebuah pusat pertokoan, namun berhenti sejak hampir 2 bulan yang lalu dikarenakan menurutnya banyak rekan kerjanya yang membicarakan tentang dirinya. Pasien tidak pernah mendengar hal tersebut dari rekannya langsung, namun ia merasa bahwa setiap rekan kerjanya melihat dirinya ia merasa mereka mengetahui ia memiliki banyak dosa. Pasien juga merasakan bahwa rekan kerjanya berubah terhadap dirinya, namun ia tidak mengetahui bagaimana perubahannya, ia hanya merasa mereka berubah. Pasien juga merasakan ada suatu perubahan di dirinya, namun ia tidak mengetahui apa yang berubah diirinya dan ia juga tidak mengetahui bagaiman ia bisa merasakan perubahan tersebut.Pasien memiliki kekasih, bernama Yudo dan sudah menjalani hubungan tersebut selama 8 bulan. Pasien merasa berdosa pacaran dengan Yudo, namun ia pacaran secara Islam dan akan menikah setelah tabungan Yudo cukup. Pasien memiliki keinginan menikah dengan kekasihnya. Keinginan untuk menikah dikarenakan kekasihnya sudah mengemukakan maksud untuk berhubungan serius dengannya kepada kedua orang tua pasien dan orang tua kedua belah pihak menyetujui hal tersebut. Pasien tidak menjawab saat ditanyakan sudah berapa kali ia berpacaran. Pasien menyangkal adanya gangguan tidur ataupun tidur berlebihan selama 4 bulan terakhir, gangguan nafsu makan atau peningkatan nafsu makan berlebih, keinginan untuk jalan-jalan atau aktifitas sesuai hobinya berkurang atau berlebihan, merasa mudah lelah ataupun tidak pernah lelah, kesulitan berkonsentrasi terhadap pekerjaan dan perasaan sedih atau gembira berlebihan.Autoanamnesis Rabu, 3 September 2014 pada pukul 09.00 WIBPasien merasa takut akan kematian dan takut terhadap Tuhan karena ia berdosa. Pasien merasa berdosa karena pernah mencuri uang ibunya saat kecil, sering pulang malam, sering berbohong terhadap kedua orang tua, pernah berbuat zinah beberapa kali dengan mantan pacar yang bernama Eko, pacarnya saat ini yang bernama Yudo dan seorang temannya, pasien suka merokok dan pernah mengkonsumsi narkoba beberapa kali untuk coba-coba saat SMA.Pasien juga merasa tetangganya banyak yang membicarakan dia, setiap melihat tetangganya ia merasa tetangganya mengetahui perbuatan dosa-dosanya. Namun pasien tidak pernah mendengar secara langsung bahwa ada yang membicarakannya. 2 hari SMRS, pasien minta dimandikan oleh bibinya karena mendengar suara ibu-ibu beberapa orang, yang ia tidak kenal dan tidak terlihat, suara tersebut menyuruhnya untuk dimandikan. Saat suara tersebut datang, tercium wangi bunga, kadang wangi hewan seperti kambing.

Autoanamnesis, Senin 8 September 2014 pukul 07.00 WIB3 bulan SMRS, pasien pindah kerja ke tempat yang baru. Sejak kurang lebih satu bulan sejak pindah, pasien mulai mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk pindah dari agama Islam. Pasien juga mulai sering mencium bau-bauan aneh, seperti wangi bunga pemakaman. Pasien saat itu juga merasa teman-temannya berubah terhadap dirinya, mereka sering membicarakan kebiasaaan orang lain dan sering mengatakan hal bahwa wajah pasien berubah menjadi aneh, seringkali menurut pasien mereka berbicara dengan bahasa-bahasa yang tidak ia mengerti. Pasien saat itu meyakini juga bahwa ada sesuatu yang berubah dalam dirinya.Pada saat awal pindah kerja, kurang lebih 4 bulan SMRS, pasien mengetahui mantan pacarnya, yang bernama Eko memiliki seorang pacar baru. Ia merasakan kecemburuan karena masih merindukan Eko dan sesekali masih ingin kembali berhubungan dengan Eko, namun setiap ia menghubungi Eko, Eko menghindar, hal ini membuat pasien gelisah dan tidak tenang hingga sulit tidur. Kesulitan dirasa saat untuk memulai tidur dan sering terbangun di malam hari tanpa sebab yang jelas. Pasien telah menjalin hubungan selama 7 tahun dengan Eko dan sering putus sambung, dengan Eko lah pasien pertama kali melakukan hubungan seksual. Pasien merasa ada ikatan dan sulit terlepas dari Eko. Pasien putus dengan Eko 1 tahun yang lalu, namun masih sering kontak. Sejak putus pasien sulit tidur namun tidak pernah mendengar suara-suara maupun mencium bau-bauan.Heteroanamnesa dengan Ibu pasien, Senin, 1 September 2014 pukul 07.00 WIBMenurut Ibu pasien, sejak keluar dari perawatan di RS TNI AL Mintoharjo, awal Agustus lalu, pasien menjadi lebih pendiam awalnya. Pandangan mata pasien sering terlihat kosong, sering melamun dan tidak mau kembali bekerja ataupun kuliah karena masih sakit. Pasien dirawat pertama kali pada akhir Juli 2014, dikarenakan mencoba bunuh diri dengan menggigit tangannya, ibu pasien tidak mengerti mengapa hal ini terjadi, menurutnya hal ini dikarenakan ia stres di kantor akibat diperintah atasannya untuk pindah agama. Luka pasien dijahit di sebuah klinik dekat kantornya. Setelah percobaan bunuh diri pasien, pasien sempat dibawa ke pengobatan alternatif beberapa kali untuk mengusir makhluk halus, kemudian pasien lebih tenang beberapa hari namun setelah itu kembali berperilaku kacau hingga akhirnya dibawa ke RS TNI AL Mintoharjo.

Heteroanamnesis dengan Ibu pasien, Rabu, 3 September 2014 pukul 09.00 WIB10 hari SMRS, pasien dibawa ibu dan keluarganya ke kampungnya untuk menghadiri acara pernikahan kakak laki-lakinya. Selama disana pasien menurut Ibu pasien dan keluarga, pasien terlihat pendiam, jarang berinteraksi dengan sanak saudaranya. Dahulu bila bertemu saudara-saudaranya, pasien sangat gembira dan sering bersenda gurau dengan mereka. Pasien berada disana selama 5 hari. Saat di kampung, pasien sempat mengatakan keinginannya untuk menikah dengan pacarnya saat ini, Yudo. Ibu pasien merestui hubungan pasien dan pacarnya. Ayah pasien pun menyetujui hubungan pasien dan pacarnya.Sejak keluar RS pada awal Agustus dan selama di kampung beberapa kali pasien mengatakan mendengar suara-suara, namun Ibu pasien lupa apa saja yang dikatakan oleh suara-suara tersebut. Sejak 5 hari SMRS, setelah kepulangannya dari kampung, bicara pasien semakin kacau, berulang kali memberi salam dan memberitahu orang-orang bahwa pasien orang Islam. 4 hari SMRS, pasien minta dibawa ke pengobatan alternatif karena membaca di internet obat-obatannya banyak efek samping, sehingga ia ingin berobat herbal. Lalu saat itu pasien dibawa ke pengobatan herbal, diberi jamu dan diberitahukan bahwa minum obat ini saja tidak berefek samping.2 hari SMRS, pasien gatal-gatal dan tidak lagi mau meminum jamunya serta obat dokter, tingkah pasien pun semakin kacau sering menari-nari dan menyanyi sendiri lalu beberapa kali mengamuk.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien pernah dirawat sebelumnya di bagian jiwa 1x, yaitu pada bulan Juli tahun 2014. Pasien dirawat selama 2 minggu dan saat keluar Rumah Sakit, ia berubah menjadi lebih pendiam dan sering melamun. Pasien rutin kontrol di poli jiwa RS TNI AL Mintoharjo. Pasien dirawat sebelumnya karena mencoba bunuh diri dengan menggigit tangannya sendiri sampai dijahit dan disertai bicara serta perilaku yang aneh, dimana pasien berulang kali mengucapkan kalimat syahadat, pasien juga mendengar suara yang menyuruhnya untuk menggigit tangannya, namun ia tidak tahu suara siapa dan dimana keberadaan suara tersebut. Selama rawat inap, pasien mendapat terapi sebelumnya: Persidal tab 2x2mg, Clorilex tab 2x12,5mg, THP 2x2mg. Dan selama rawat jalan sejak tanggal 11 Agustus 2014, pasien mendapat terapi Risperidon tab 2x2mg, THP tab 2x2mg, Clorilex tab 1x25mg dan Fluoxetine tab 1x20mg.

2. Riwayat Gangguan MedikPasien memiliki alergi obat namun ia tidak mengetahui alergi apa saja.

3. Riwayat Penggunaan ZatPernah mengkonsumsi pil extasy saat masih remaja hanya beberapa kali saat dugem dengan teman. Pasien juga pernah mencoba mengkonsumsi alkohol namun hanya 1x dan ia tidak menyukai rasanya, saat itu ia masih kuliah semester awal.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat prenatal dan perinatalSelama mengandung, ibu pasien dalam keadaan sehat. Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang dan minum alkohol selama kehamilan disangkal. Pasien lahir normal, cukup bulan, trauma lahir atau cacat bawaan disangkal.

2. Masa kanak awalPasien dibesarkan oleh kedua orang tuanya sejak kecil. Masa ini dilalui dengan baik, pasien tidak pernah sakit berat, tumbuh kembang pasien normal seperti anak lainnya.

3. Masa kanak pertengahanMenurut ibu pasien, pasien tidak pernah tinggal kelas, sering masuk dalam ranking 10 besar di kelasnya dan memiliki banyak teman.

4. Masa kanak akhirPasien tidak pernah tinggal kelas, masih sering masuk dalam ranking 20 besar di kelasnya dan memiliki banyak teman. Ia juga orang yang mudah bergaul dan aktif di OSIS.

5. Riwayat dewasaPasien tidak sempat menyelesaikan kuliahnya karena ia ingin bekerja.

E. RIWAYAT KELUARGA Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Dibesarkan oleh kedua orang tua dan tinggal bersama kedua orang tua sejak kecil. Kakak pasien yang pertama laki-laki, 29 tahun. Kakak pasien yang kedua, perempuan, namun meninggal beberapa hari setelah dilahirkan. Pasien lebih dekat dengan ibunya sejak kecil karena ayah pasien adalah orang yang mudah marah. Pasien dan kakaknya saling menyayangi, ia juga tidak iri saat kakaknya menikah. Hubungan pasien dan kakaknya baik sejak kecil.Genogram :

Keterangan

: Laki-laki : Perempuan

: Pasien : Meninggal ( perempuan)

F. SITUASI SEKARANGPasien saat ini telah berhenti dari pekerjaannya dan tinggal di rumah bersama kedua orang tuanya. Ia juga tidak melanjutkan kuliahnya. Pasien masih rutin mandi, menyisir dan berdandan sesekali. Ia juga masih melaksanakan solat 5 waktu menurut ibunya. Tidak ada aktifitas keagamaan yang berubah beberapa bulan terakhir. Pasien juga tidak mengikuti aktifitas keagaamaan yang baru seperti pengajian atau mengikuti ceramah tertentu sejak remaja hingga saat ini.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA DAN KEHIDUPANNYAPasien mengetahui bahwa dirinya berada di bangsal jiwa RSAL Mintohardjo, ia mengetahui ia dibawa ke bangsal jiwa karena sakit namun tidak mengetahui sakit apa namun ia begitu tidak yakin apakah ia mengalami sakit tertentu. Pasien datang atas keinginan ibunya.

III. STATUS MENTALIS Diperiksa hari Senin,1 September 2014 pukul 14.00 WIB.

A. DESKRIPSI UMUM1. PenampilanPasien seorang perempuan berusia 23 tahun, penampilan tampak sesuai dengan usia, tubuh tampak proporsional. Secara umum berpenampilan kurang rapi dengan mengenakan baju tidur bolong di beberapa bagian. Rambut pendek, lurus, tersisir, bersih, terkesan terawat. Kebersihan diri terlihat baik. Pasien sering terlihat ketakutan, terutama bila ibunya pergi meninggalkannya meski hanya ke kamar mandi.

2. KesadaranKuantitatif: Compos MentisKualitatif: Berubah

3. Perilaku dan Aktivitas PsikomotorSelama wawancara pasien cukup kooperatif dan terkadang melakukan kontak mata dengan pemeriksa. Ekspresi wajah tampak datar, berulang kali mengucapkan salam sela pemeriksaan. Pasien sering menggerak-gerakan jari tangan dan terkadang melakukan gerakan tangan menari-nari. Selama wawancara pasien duduk tegak.4. PembicaraanPasien mampu menjawab sebagian besar pertanyaan pemeriksa, meskipun beberapa kali menjawab pertanyaan dengan jawaban tidak berhubungan dan terkadang tidak dapat dimengerti. Terkadang ekspresi dan emosi tidak sesuai, Jumlah pembicaraan dan isi pembicaraan cukup banyak. Pasien mampu menjawab dengan cepat dan lancar pertanyaan pemeriksa.

5. Sikap Terhadap PemeriksaPasien cukup kooperatif.

B. KEADAAN AFEKTIF1. Afek: Dangkal2. Keserasian: Tidak serasi3. Empati : Tidak dapat diempati.

C. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum, dan Kecerdasana. Taraf Pendidikan Formal :SMAb. Taraf Pengetahuan :Sesuai dengan pendidikan, ia mengetahui presiden RI saat inic. Taraf Kecerdasan:Pasien dapat menjawab soal berhitung sederhana dengan tepat.

2.Daya Konsentrasi : Selama wawancara pasien mampu memusatkan perhatian ke pemeriksa walau sesekali perhatian mudah teralihkan ke orang-orang yang lewat di sekitarnya. Pasien mampu menjawab sebagian besar pertanyaan dengan tepat . 3.OrientasiWaktu: Baik, pasien mengetahui saat ini siang hari.Tempat: Baik, pasien mengetahui keberadaanya di bangsal jiwa RS TNI AL MintoharjoOrang: Baik, pasien mampu mengenali ibunya dan petugas RS

4.Daya ingata. Jangka Panjang : Baik, pasien dapat menyebutkan nama panggilan dan daerah asal saat ditanyab. Jangka Pendek: Baik, pasien dapat menyebutkan menu sarapan pagi dan siangnyac. Segera: Baik, pasien dapat mengulang beberapa hal yang diucapkan pemeriksa

5. Pikiran Abstrak: Pasien dapat menyebutkan persamaan buah apel dan jerukD. GANGGUAN PERSEPSI1. HalusinasiHalusinasi auditorik (+) mendengar suara beberapa orang memerintah dirinya, terkadang mengomentari dirinya Halusinasi olfaktori (+)mencium bau amis, hewan dan bunga pemakaman2. IlusiWaham berdosa berulang kali ketakutan mati karena memiliki banyak dosa3. Depersonalisasi(+) merasa teman-teman kantor berubah 4. Derealisasi(+) merasa bahwa dirinya tidak seperti yang dahulu lagi

E. PROSES BERPIKIR1. Arus Berpikira. Produktifitas:Cukupb. Kontinuitas: Asosiasi longgar (+), inkoherensi (+), terkadang irelevan c. Hendaya berbahasa: -2. Isi Pikirana. Preokupasi: Merasa dirinya banyak dosab. Gangguan pikiran: Waham berdosa

F. PENGENDALIAN IMPULSPasien dapat mengendalikan impuls selama diwawancarai, pasien duduk tenang dan cukup kooperatif.

G. DAYA NILAI1. Norma Sosial: Pasien cukup sopan selama wawancara dan pemeriksaan2. Uji Daya Nilai: Kapabilitas penilaian sosial pasien dirasa cukup baik, bisa memberikan penilaian yang sesuai terhadap merespon suatu situasi3. Daya Realita: Terganggu ( Terdapat waham berdosa dan halusinasi auditori serta olfaktori)

H. TILIKAN (INSIGHT)Derajat II pasien mengakui dan menyangkal bahwa dirinya sakit, pada saat bersamaan.I. TARAF DAPAT DIPERCAYA Dapat dipercayaIV. PEMERIKSAAN PSIKOLOGISTidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN FISIKA. INTERNAKeadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Compos MentisTekanan Darah: 110/70Nadi: 88 x/menit, regular, isi cukupRespirasi: 16 x/menit, teraturSuhu: AfebrisMata: Cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Mulut: Mukosa bibir kering (-)Jantung: Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)Paru: Suara napas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-AbdomenInspeksi :Perut datar, tidak ada pelebaran vena.Auskultasi :Bising usus (+) kesan normal Palpasi :Supel, Turgor kulit normal, nyeri tekan/lepas (-/-), Hepar tidak teraba membesar. Lien tidak teraba membesar. Tidak teraba adanya massa.Perkusi:Timpani(+), undulasi dan pekak alih tidak dilakukan.Ekstremitas: Edema tungkai atas dan bawah (-/-), akral tungkai atas dan bawah hangat (+/+)

B. NEUROLOGITidak dilakukan

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan

VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA1. Karakteristik gejalaPada pasien terdapat gejala berikut dan telah berlangsung >dari 1 bulan (pada pasien gejala telah berlangsung selama 4 bulan)1. Waham waham berdosa2. Halusinasi auditorik dan olfaktori3. Disorganized speech asosiasi longgar (+), inkoherensi (+), irelevan (+)4. Disorganized behaviour memberi salam berulang-ulang5. Gejala negatif afek dangkal1. Durasi lebih dari 1 bulan, namun kurang dari 6 bulan. Pasien telah mengalami gangguan jiwa selama kurang lebih 4 bulan.1. Pasien tidak memiliki riwayat gangguan mood, seperti mania atau major depresive episode anamnesis 1. Gangguan tersebut tidak disebabkan oleh kondisi medik umum atau gangguan penyalahgunaan zat Penggunaan zat hanya saat pasien SMA dan