PRESENTASI KASUS

SEORANG PRIA USIA 17 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA

HEBEFRENIK DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh :

Dea Alberta Setiawati G9911112041

Pembimbing :

dr. Adriesti Herdaetha, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA

SURAKARTA

2012

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS

Nama : Tn. A

Umur : 17 tahun

Jenis Kelamin : Pria

Agama : Islam

Alamat : Selogiri, Wonogiri

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Status : Belum Menikah

Masuk Rumah Sakit : 23 Agustus 2012

Tanggal Pemeriksaan : 23 Agustus 2012

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesa dan alloanamnesa.

Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 23 Agustus 2012

Alloanamnesa dilakukan pada tanggal 23 Agustus 2012, dengan

1. Ny S, 38 tahun, ibu kandung pasien, pendidikan SD, pekerjaan ibu

rumah tangga

A. Keluhan Utama :

Gaduh gelisah dan berteriak – teriak

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

1. Alloanamnesa

Ny. S merupakan ibu kandung pasien, menceritakan bahwa

pasien dibawa ke RSJ Surakarta karena gaduh gelisah dan berteriak –

teriak. Kurang lebih sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien

tidak tidur dan suka berkeliaran keluar rumah pada malam hari

(kembali ke rumah pada pagi hari).

2

Kurang lebih satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien

sudah tampak bingung dan mondar - mandir, berkeliaran keluar rumah,

dan bicara melantur. Ibu pasien juga mengatakan bahwa pasien sering

tertawa dan bicara sendiri.

Sekitar tiga setengah bulan yang lalu, pasien pernah mondok di

RSJ Surakarta dengan keluhan yang lebih berat, yaitu gaduh gelisah,

berteriak – teriak, memecahkan kaca dan merusak benda – benda lain,

serta berusaha mencekik leher kakek tirinya. Pasien mondok selama

satu setengah bulan di bangsal Ayodya. Setelah pulang, pasien

melanjutkan kontrol di poliklinik RSJ Surakarta.

Awalnya pasien tinggal di Jakarta hingga lulus SMP,

kemudian, satu setengah tahun yang lalu, pasien bersama ibu dan

kedua adiknya pindah ke Solo dan ibu pasien menikah lagi setelah

bercerai dengan ayah kandung pasien. Pasien bersama ibu dan kedua

adik pasien, tinggal di rumah orang tua ayah tiri pasien. Di Solo,

pasien sempat bersekolah di STM selama empat bulan. Kemudian,

pasien keluar dari STM, dengan alasan tidak mau bersekolah lagi.

Setelah pasien berhenti sekolah, pasien mendapat masalah di

keluarganya. Pasien dituduh mencuri sertifikat rumah oleh kakek

tirinya. Pasien yang tinggal satu rumah dengan kakek tirinya, merasa

tertekan. Semenjak peristiwa tersebut, pasien mulai sering berbicara

sendiri, tertawa sendiri, mengamuk, dan sulit tidur.

2. Autoanamnesa

Pasien adalah seorang pria berumur 17 tahun, berpenampilan

tidak sesuai umur, dan perawatan diri kurang baik. Pasien mengaku

bernama Agus. Pasien berulang – ulang berteriak untuk tidak disuntik

seperti saat dirawat di Ayodya. Saat ditanya kenapa pasien dibawa ke

RSJD Surakarta, pasien menjawab bahwa pasien dibawa paksa ke RSJ

Surakarta dan tidak mengetahui penyebab pastinya. Pasien juga

berbicara sendiri dan ketika ditanya dengan siapa dia bicara, pasien

3

mengatakan berbicara pada sosok hitam yang tidak diketahui jenis

kelaminnya. Pasien mengatakan bahwa sosok hitam tersebut selalu ada

bersama dia dimanapun dia berada. Topik pembicaraan pasien dengan

sosok hitam tersebut adalah tentang makanan dan perilaku dirinya.

Saat dilakukan wawancara lebih lanjut, pasien berbicara melantur,

marah – marah, tertawa sendiri, tidak memperhatikan, dan tidak

kooperatif.

C. Riwayat Penyakit dahulu

1. Riwayat Psikiatri

Pasien pernah 1 kali dirawat di RSJ Surakarta dengan keluhan gaduh

gelisah, berteriak – teriak, dan merusak barang – barang.

Tahun 2012 : mondok (+) selama satu setengah bulan dengan

diagnosis F20.1 Episode Skizofrenia Hebefrenik

2. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat diabetes mellitus : disangkal

- Riwayat trauma : disangkal

- Riwayat kejang : disangkal

- Riwayat asma : disangkal

3. Riwayat Medis Lain

- Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

- Riwayat merokok : (+) sejak tahun 2005

- Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara, termasuk anak

yang diharapkan, selama kehamilan tidak ada kelainan, lahir cukup

bulan, secara normal, langsung menangis saat lahir dan ditolong oleh

bidan. Pasien mendapatkan ASI eksklusif dari ibu.

4

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak lainya dan

diasuh oleh ibu kandung dan ayah kandungnya dengan kasih sayang

dan perhatian yang cukup. Pasien tumbuh normal dan tidak pernah

menderita sakit berat.

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien sekolah SD saat usia 6 tahun. Kemampuan belajar

pasien sama dengan teman-teman sebayanya. Pasien memiliki

prestasi yang cukup di sekolah. Setiap ada masalah dengan teman

atau tentang pelajaran, pasien selalu meminta ibunya ke sekolah

untuk membantunya menyelesaikan masalah.

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien pernah bersekolah di STM selama empat bulan. Setelah

keluar dari STM, pasien mulai berbicara sendiri dan melantur, serta

tertawa sendiri. Pasien mulai jarang berinteraksi dengan keluarga

ataupun lingkungannya.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien tidak bekerja

b. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah

c. Riwayat Pendidikan

Pasien tamat SMP

d. Agama

Pasien pemeluk agama Islam

e. Aktivitas Sosial

Pasien jarang berinteraksi

f. Situasi Hidup Sekarang

Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal di rumah

kakek tirinya dengan kedua orang tua, dua adik kandung, paman

tiri, serta kakek tiri pasien.

5

E. Riwayat Keluarga

Pasien Tn A, 17 tahun

Tidak ditemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama

atau gangguan jiwa.

Keterangan :

: tanda gambar untuk jenis kelamin pria

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar yang menunjukkan pasien

: tanda gambar untuk menunjukkan yang telah meninggal

: tanda gambar untuk menunjukkan perceraian

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Seorang pria, 17 tahun, penampilan tidak sesuai umur, perawatan diri

kurang baik, memakai celana pendek ABRI kotor, dan tangan, kaki,

serta badan dicoret – coret dengan spidol.

2. Psikomotor

Pasien hiperaktif (meronta untuk melepaskan ikatan di tangan dan

kaki).

6

3. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa tidak kooperatif. Saat ditanya, pasien

marah – marah dan berteriak – teriak.

b. Kesadaran

1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS E4V5M6

2. Kualitatif : Berubah

c. Pembicaraan

Pasien menjawab tidak sesuai dengan pertanyaan yang diberikan, isi

pembicaraan tidak dapat dilogika, tetapi isi dan banyaknya pembicaraan

cukup banyak. Pasien berkata - kata dengan volume suara yang keras

(berteriak), intonasi, dan artikulasi yang jelas.

d. Alam Perasaan

1. Mood : iritable

2. Afek : labil

3. Keserasian : tidak serasi (inappropriate)

e. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : (+) pasien melihat dan mendengar suara-suara yang

membicarakan makanan dan perilaku dirinya

2. Ilusi : (-)

3. Depersonalisasi : (-)

4. Derealisasi : (-)

f. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : Non realistik

2. Arus pikir : Inkoheren

3. Isi pikir : waham (-)

g. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi

Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat.

Tempat : baik, pasien mengenali bahwa saat ini sedang berada di

rumah sakit

7

Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

pemeriksaan

2. Daya ingat

Jangka panjang : baik, pasien dapat menyebutkan nama-nama

anggota keluargnya

Jangka sedang : baik, pasien dapat menceritakan kejadian

sebelum dibawa ke RSJD Surakarta dan kapan

tepatnya dibawa

Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang

dimakan saat sarapan

Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan angka “2514”

yang pemeriksa sebutkan kepada pasien.

3. Daya konsentrasi dan perhatian

Konsentrasi : tidak mudah dialihkan

Perhatian : tidak mudah dialihkan

4. Kemampuan abstrak

Pasien dapat tidak mampu menyebutkan arti perumpamaan yang

ditanyakan pemeriksa kepadanya.

5. Kemampuan menolong diri sendiri

Kurang, pasien tidak dapat makan, minum, mandi, BAK, dan BAB

sendiri secara mandiri. Pasien juga sulit tidur.

6. Tilikan

1. Penilaian realita : buruk

2. Tilikan : derajat I

7. Taraf Dapat dipercaya

Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya

8

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

1. Kesan Utama : composmentis, kesan status gizi baik

2. Vital Sign :

a. Tekanan darah : 115/78 mmHg

b. Nadi : 88 kali/menit

c. Suhu : 36,5oC

d. Respirasi : 20 kali/menit

Kesan : Pemeriksaan vital sign dalam batas normal

B. Status Neurologi

1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6

2. Fungsi luhur : baik

3. Fungsi kognitif : baik

4. Fungsi sensorik : baik

N N

N N

5. Fungsi motorik : baik

Kontraksi otot Tonus otot

+5 +5 N N

+5 +5 N N

Reflek fisiologis Reflek patologis

+2 +2 - -

+2 +2 - -

6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan, pasien pria usia 17 tahun

karena terlihat gaduh gelisah dan berteriak – teriak. Pasien berulang – ulang

berteriak untuk tidak disuntik seperti saat dirawat di Ayodya. Saat ditanya

kenapa pasien dibawa ke RSJD Surakarta, pasien menjawab bahwa pasien

9

dibawa paksa ke RSJ Surakarta dan tidak mengetahui penyebab pastinya.

Pasien juga berbicara sendiri dan ketika ditanya dengan siapa dia bicara,

pasien mengatakan berbicara pada sosok hitam yang tidak diketahui jenis

kelaminnya. Pasien mengatakan bahwa sosok hitam tersebut selalu ada

bersama dia dimanapun dia berada. Topik pembicaraan pasien dengan sosok

hitam tersebut adalah tentang makanan dan perilaku dirinya. Saat dilakukan

wawancara lebih lanjut, pasien berbicara melantur, marah – marah, tertawa

sendiri, tidak memperhatikan, dan tidak kooperatif.

Dari alloanamnesis, pasien dibawa ke RSJ Surakarta karena gaduh

gelisah dan berteriak – teriak. Kurang lebih sejak tiga hari sebelum masuk

rumah sakit, pasien tidak tidur dan suka berkeliaran keluar rumah pada

malam hari (kembali ke rumah pada pagi hari). Kurang lebih satu minggu

sebelum masuk rumah sakit, pasien sudah tampak bingung dan mondar -

mandir, berkeliaran keluar rumah, dan bicara melantur. Ibu pasien juga

mengatakan bahwa pasien sering tertawa dan bicara sendiri. Sekitar tiga

setengah bulan yang lalu, pasien pernah mondok di RSJ Surakarta dengan

keluhan yang lebih berat, yaitu gaduh gelisah, berteriak – teriak,

memecahkan kaca dan merusak benda – benda lain, serta berusaha mencekik

leher kakek tirinya. Pasien mondok selama satu setengah bulan di bangsal

Ayodya. Setelah pulang, pasien melanjutkan kontrol di poliklinik RSJ

Surakarta.

Awalnya pasien tinggal di Jakarta hingga lulus SMP, kemudian, satu

setengah tahun yang lalu, pasien bersama ibu dan kedua adiknya pindah ke

Solo dan ibu pasien menikah lagi setelah bercerai dengan ayah kandung

pasien. Pasien bersama ibu dan kedua adik pasien, tinggal di rumah orang tua

ayah tiri pasien. Di Solo, pasien sempat bersekolah di STM selama empat

bulan. Kemudian, pasien keluar dari STM, dengan alasan tidak mau

bersekolah lagi. Setelah pasien berhenti sekolah, pasien mendapat masalah di

keluarganya. Pasien dituduh mencuri sertifikat rumah oleh kakek tirinya.

Pasien yang tinggal satu rumah dengan kakek tirinya, merasa tertekan.

10

Semenjak peristiwa tersebut, pasien mulai sering berbicara sendiri, tertawa

sendiri, mengamuk, dan sulit tidur.

Dari status mental didapatkan aktivitas psikomotor yang hiperaktif

saat pemeriksaan, kesadaran kualitatif yang berubah, alam perasaan dimana

mood iritable, dan afek labil, dengan ketidakserasian antara mood dan afek.

Terdapat halusinasi visual dan auditorik. Pada proses fikir didapatkan bentuk

non realistic dan arus fikir inkoheren. Daya konsentrasi dan perhatian tidak

mudah dialihkan. Penilaian realita buruk, derajat tilikan I, untuk status interna

dan neurologi tidak didapatkan kelainan.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan

psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan

(distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan

sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat

disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

Diagnosis Aksis I

Pada satus mental didapatkan bentuk pikir non realistik sehingga

pasien tergolong psikotik.

Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat adiktif

dan psikoaktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku

akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya

kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini.

Berdasarkan data ini kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang

menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang

diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental

organik (F00-F09) dapat disingkirkan.

Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang

jelas dan bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah, mood iritable, afek

labil, keserasian inappropriate, dan terdapat gangguan persepsi berupa

11

halusinasi visual dan auditorik berupa sosok hitam yang selalu bersama

pasien dan membicarakan makanan dan perilaku dirinya. Secara keseluruhan

gejala tersebut timbul lebih dari tiga bulan dan menyebabkan gangguan

bermakna pada fungsi sosial dan pemanfaatan waktu luang.

Berdasarkan data-data tersebut di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ

III, untuk aksis I, diusulkan diagnosis untuk pasien ini sebagai gangguan

skizofrenia hebefrenik (F20.1), karena ditemukan kriteria umum dari

skizofrenia hebefrenik yang menonjol.

Pedoman diagnostiknya :

Kriteria umum diagnosis skizofrenia harus dipenuhi. Sebagai

tambahan, diagnosis hebefrenia untuk pertama kali hanya ditegakkan pada

usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya mulai 15-25 tahun), adanya

inappropriate terhadap mood dan afek, sering disertai cekikikan (giggling),

senyum sendiri (self-absorbed smiling), tertawa menyeringai (grimaces),

proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu

(rambling) serta inkoheren.

Berdasarkan data-data tersebut, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ-

III untuk axis I, ditegakkan diagnosis skizofrenia hebefrenik (F20.1).

Diagnosis Aksis II

Gangguan kepribadian dependen

Diagnosis Aksis III

Tidak ada diagnosis

Diagnosis Aksis IV

Masalah keluarga

Diagnosis Aksis V

Skala GAF saat ini : 50-41 (gejala berat / serious, disabilitas berat)

12

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

Axis II : Gangguan kepribadian dependen

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah keluarga

Axis V : GAF 50-41

VIII. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak ada

B. Psikologik :

1. Gangguan perilaku

2. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)

3. Gangguan persepsi (halusinasi)

4. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, arus pikir)

5. Gangguan penilaian realita

IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa

1. Chlorpromazin 1 x 100 mg

2. Risperidon 2 x 2 mg

B. Non Medikamentosa

Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.

Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara

pengobatan dan efek samping pengobatan

Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.

Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.

Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap.

Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.

Kepada keluarga :

13

Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan

yang dialami pasien.

Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan suasana atau

lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan

pasien.

Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan

pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.

X. PROGNOSIS

Good Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset lambat X

2. Faktor pencetus jelas √

3. Onset akut √

4.Riwayat sosial dan, pekerjaan

pramorbid yang baik√

5. Gangguan mood √

6. Mempunyai pasangan X

7. Riwayat keluarga gangguan mood X

8. Sistem pendukung yang baik √

9. Gejala positif √

Poor Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset muda √

2. Faktor pencetus tidak jelas X

3. Onset tidak jelas X

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan

pramorbid jelekX

5. Perilaku menarik diri, autistic X

6. Tidak menikah, cerai/janda/duda √

14

7. Riwayat keluarga skizofrenia X

8. Sistem pendukung yang buruk X

9. Gejala negative X

10. Tanda dan gejala neurologis X

11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X

12. Banyak relaps X

13. Riwayat trauma perinatal X

14. Riwayat penyerangan X

Kesimpulan Prognosis

o Qua ad vitam : bonam

o Qua ad sanam : dubia ad bonam

o Qua ad fungsionam : dubia ad bonam

15