BAB IPENDAHULUAN

0. Latar BelakangBlok Tumbuh Kembang dan Geriatri adalah blok kesembilan belas pada semester 6 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario B yang mengenai Reni, anak perempuan usia 18 bulan, dibawa ibunya ke Poli anak RSMP dengan keluhan muntah dan BAB cair sejak 3 hari yang lalu. Reni mengalami muntah dengan frekuensi 2 kali sehari banyaknya sekitar 1-3 sendok makan. Frekuensi BAB 3 kali sehari dengan konsistensi cair, jumlah setiap kali BAB sekitar gelas belimbing. BAB tidak disertai lendir dan darah. Satu bulan yang lalu Reni mengalami demam tidak terlalu tinggi, turun naik, disertai batuk dan pilek. Namun tidak mengalami sesak nafas.Berat badan Reni tidak naik sejak 10 bulan yang lalu, malah bahkan turun. Berat badan tertinggi pada saat usia 8 bulan yaitu 6,6 kg dan saat ini berat badan turun menjadi 6 kg. Reni diberi ASI ekslusif hanya sampai usia 2 bulan. Sejak usia 2 bulan dilanjutkan dengan ASI dan susu formula 3 kali sebanyak 2 sendok takar (dalam air 60 ml air), dan ditambah porsinya secara bertahap menjadi 5 kali sehari sebanyak 4 sendok takar (dalam 120 ml air) pada usia 8 bulan. Makanan pendamping ASI usia 8 bulan sampai dengan sekarang. Saat ini Reni makan nasi 3x1 sdm/hari dengan lauk hanya kecap manis dan kerupuk, susu formula 600ml/hari, cemilan (snack, wafer, kerupuk, teh gelas), air putih.0. Maksud dan TujuanAdapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Data TutorialTutor: dr. Thia PrameswarieModerator: Egyd TradigaSekretaris Meja: Bunga Rezeki AnandaSekretaris Papan: Sulthanah AnnisaWaktu: Senin, 15 Juni 2015 Pukul 13.00 14.30 WIB.Jumat, 19 Juni 2015Pukul 13.00 14.30 WIB.Rule tutorial: 1. Alat komunikasi di non-aktifkan 2. Semua anggota harus mengeluarkan pendapat 3. Berbicara yang sopan dan penuh tata krama4.Tidak boleh makan dan minum selama tutorial.2.2 SKENARIOReni, anak perempuan usia 18 bulan, dibawa ibunya ke Poli anak RSMP dengan keluhan muntah dan BAB cair sejak 3 hari yang lalu. Reni mengalami muntah dengan frekuensi 2 kali sehari banyaknya sekitar 1-3 sendok makan. Frekuensi BAB 3 kali sehari dengan konsistensi cair, jumlah setiap kali BAB sekitar gelas belimbing. BAB tidak disertai lendir dan darah. Satu bulan yang lalu Reni mengalami demam tidak terlalu tinggi, turun naik, disertai batuk dan pilek. Namun tidak mengalami sesak nafas.Berat badan Reni tidak naik sejak 10 bulan yang lalu, malah bahkan turun. Berat badan tertinggi pada saat usia 8 bulan yaitu 6,6 kg dan saat ini berat badan turun menjadi 6 kg. Reni diberi ASI ekslusif hanya sampai usia 2 bulan. Sejak usia 2 bulan dilanjutkan dengan ASI dan susu formula 3 kali sebanyak 2 sendok takar (dalam air 60 ml air), dan ditambah porsinya secara bertahap menjadi 5 kali sehari sebanyak 4 sendok takar (dalam 120 ml air) pada usia 8 bulan. Makanan pendamping ASI usia 8 bulan sampai dengan sekarang. Saat ini Reni makan nasi 3x1 sdm/hari dengan lauk hanya kecap manis dan kerupuk, susu formula 600ml/hari, cemilan (snack, wafer, kerupuk, teh gelas), air putih. Riwayat Kehamilan dan Persalinan: Reni anak pertama dari ibu usia 24 tahun. Selama hamil ibu sehat dan periksa hamil 4 kali ke bidan. Lahir spontan pada kehamilan 37 minggu. Segera setelah lahir langsung menangis, skor APGAR 1 menit 9 dan 5 menit 10. Berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan lahir 48 cm. Lingkar kepala lahir 33 cm.Riwayat Imunisasi: BCG 1 kali, DPT 1 kali, Polio 1 kaliRiwayat pertumbuhan : berikut gambar KMS Reni

Riwayat perkembangan : Saat ini Reni sudah bisa duduk namun dengan berpegangan, dapat menggapai benda. Riwayat pengobatan : Pernah berobat ke bidan tapi tidak sembuh. Sejak usia 10 bulan, Reni tidak pernah lagi dibawa ke posyandu. Pemeriksaan Fisik: Keadaan Umum: tampak kurus, apatis, cengeng, berat badan 6 kg, panjang badan 71 cm, lingkar kepala 45 cm.Tanda vital: HR: 112x/menit, RR: 32x/menit, T:37,50CKeadaan Spesifik:Kepala : Wajah dismorfik tidak ada Wajah seperti orang tua Rambut kepala tipis, warna merah kekuningan, mudah dicabut Kontak mata baik Melihat dan menangis kepada pemeriksa Menoleh ketika dipanggil namanyaThorak : iga gambang (piano sign)Abdomen : cekungEkstremitas: Edema tidak ada Tidak ada kelaianan anatomi pada kedua tungkai dan kaki Baggy pants (+)Kulit : kelainan kulit (dermatosis) tidak adaStatus Neurologikus: Gerakan normal, kekuatan 4 Refleks fisiologi normal Klonus dan tonus normal Tidak ada gerakan yang tidak terkontrol Refleks patologi (-)2.3 KLARIFIKASI ISTILAH1.Muntah :Mengeluarkan kembali apa yang sudah ada dalam lambung.

2.ASI eksklusif:Pemberian air susu ibu selama 6 bulan (0-6 bulan) tanpa makanan tambahan

3.Wajah dismorfik:Kelainan bentuk morfologi wajah

4.Apatis:Tidak memiliki perasaan (emosi) atau sikap tidak acuh5

5.Demam :Meningkatnya temperature tubuh diatas normal (37,50C)

6.Susu formula:Susu buatan berasal dari hewan

7.Baggy pant:Gambaran tubuh seperti memakai celana yang kebesaran atau gambaran otot paha yang mengendur

8.Tonus :Ketegangan jaringan khususnya otot

9.Klonus :Kontraksi otot yang bersifat mengejang dan melemas secara bergantian

10.Piano sign (iga gamblang):Tulang iga yang terlihat seperti tuts piano pada permukaan kulit.

11. APGAR skore:Penilaian bayi baru lahir meliputi warna kulit, denyut jantung, tonus otot, pernafasan, respon refleks

2.4 IDENTIFIKASI MASALAH1. Reni, anak perempuan usia 18 bulan, dibawa ibunya ke Poli anak RSMP dengan keluhan muntah dan BAB cair sejak 3 hari yang lalu. Reni mengalami muntah dengan frekuensi 2 kali sehari banyaknya sekitar 1-3 sendok makan. Frekuensi BAB 3 kali sehari dengan konsistensi cair, jumlah setiap kali BAB sekitar gelas belimbing. BAB tidak disertai lendir dan darah.2. Satu bulan yang lalu Reni mengalami demam tidak terlalu tinggi, turun naik, disertai batuk dan pilek. Namun tidak mengalami sesak nafas.3. Berat badan Reni tidak naik sejak 10 bulan yang lalu, malah bahkan turun. Berat badan tertinggi pada saat usia 8 bulan yaitu 6,6 kg dan saat ini berat badan turun menjadi 6 kg.4. Reni diberi ASI ekslusif hanya sampai usia 2 bulan. Sejak usia 2 bulan dilanjutkan dengan ASI dan susu formula 3 kali sebanyak 2 sendok takar (dalam air 60 ml air), dan ditambah porsinya secara bertahap menjadi 5 kali sehari sebanyak 4 sendok takar (dalam 120 ml air) pada usia 8 bulan.5. Makanan pendamping ASI usia 8 bulan sampai dengan sekarang. Saat ini Reni makan nasi 3x1 sdm/hari dengan lauk hanya kecap manis dan kerupuk, susu formula 600ml/hari, cemilan (snack, wafer, kerupuk, teh gelas), air putih. 6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan: Reni anak pertama dari ibu usia 24 tahun. Selama hamil ibu sehat dan periksa hamil 4 kali ke bidan. Lahir spontan pada kehamilan 37 minggu. Segera setelah lahir langsung menangis, skor APGAR 1 menit 9 dan 5 menit 10. Berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan lahir 48 cm. Lingkar kepala lahir 33 cm.7. Riwayat Imunisasi:BCG 1 kali, DPT 1 kali, Polio 1 kali8. Riwayat pertumbuhan : berikut gambar KMS Reni

9. Riwayat perkembangan : Saat ini Reni sudah bisa duduk namun dengan berpegangan, dapat menggapai benda.10. Riwayat pengobatan : Pernah berobat ke bidan tapi tidak sembuh. Sejak usia 10 bulan, Reni tidak pernah lagi dibawa ke posyandu.11. Pemeriksaan Fisik: Keadaan Umum: tampak kurus, apatis, cengeng, berat badan 6 kg, panjang badan 71 cm, lingkar kepala 45 cm.Tanda vital: HR: 112x/menit, RR: 32x/menit, T:37,50CKeadaan Spesifik:Kepala : Wajah dismorfik tidak ada Wajah seperti orang tua Rambut kepala tipis, warna merah kekuningan, mudah dicabut Kontak mata baik Melihat dan menangis kepada pemeriksa Menoleh ketika dipanggil namanyaThorak : iga gambang (piano sign)Abdomen : cekungEkstremitas: Edema tidak ada Tidak ada kelaianan anatomi pada kedua tungkai dan kaki Baggy pants (+)Kulit : kelainan kulit (dermatosis) tidak adaStatus Neurologikus: Gerakan normal, kekuatan 4 Refleks fisiologi normal Klonus dan tonus normal Tidak ada gerakan yang tidak terkontrolRefleks patologi (-)

2.5 ANALISIS MASALAH1. Reni, anak perempuan usia 18 bulan, dibawa ibunya ke Poli anak RSMP dengan keluhan muntah dan BAB cair sejak 3 hari yang lalu. Reni mengalami muntah dengan frekuensi 2 kali sehari banyaknya sekitar 1-3 sendok makan. Frekuensi BAB 3 kali sehari dengan konsistensi cair, jumlah setiap kali BAB sekitar gelas belimbing. BAB tidak disertai lendir dan darah.a. Bagaimana hubungan umur dan jenis kelamin dengan keluhan muntah dan BAB cair sejak 3 hari yang lalu?Jawab : Sebagian besar diare terjadi pada anak dibawah usia 2 tahun. Hasil analisa lanjut SDKI (1995) didapatkan bahwa umur balita 12-24 bulan mempunyai resiko terjadi diare 2,23 kali dibandingkan anak umur 25-59 bulan. Kejadian diare pada anak laki-laki hampir sama dengan anak perempuan. (Ilmu Kesehatan Anak FKUI,1985)

b. Apa saja kemungkinan penyebab penyakit (muntah BAB cair dan muntah) pada anak usia 18 bulan ?Jawab :Penyebab muntah : 1. Obstruksi1. Stenosis pilorus1. Antral web1. Intusuepsi1. Volvulus2. Non Obstruksi1. RGE1. Intoleransi Laktosa1. CMPSE1. Gastroenteritis1. NEC3. Sistem Syaraf Pusat1. Meningitis1. Ensefalitis1. Peningkatan Tekanan Intra Kranial4. Ganguan Organ Lain1. Infeksi Saluran Pernafasan1. Infeksi saluran pencernan1. Infeksi Saluran Kemih1. Hepatitis1. Gangguan Metabolik5. Non Organik 1. Tekhnik Makan1. Erofologi1. Motion Sickness (IDAI,2008 )Penyebab Diare menurut buku ajar pediatik Nelson : 2012 meliputi:INFEKSI0. Golongan Bakteri1. Aeromonal1. Bacilus1. Escheria Coli1. Vibrio Cholera1. Shigella1. Salmonella1. Golongan Virus1. Astovirus1. Enteric adenovirus1. Rotavirus1. Corona Virus2. Golongan Parasit1. Balantidium coli1. Blastocytis Hominis1. Giardia Lamblia1. Entamoeba Histolitica

NONINFEKSI1. Defek anatomis1. Malrotasi1. Penyakit Hirchsprug1. Bowel Syndrome1. Atrofi microvili1. Defisiensi disakarida1. Malabsorbsi Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltose dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa, dan galaktosa). Malabsorbsi lemak Malabsorbsi protein1. Penyakit Cheliac1. Keracunan Makanan1. Neoplasma1. Factor makanan : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan(Nelson,2012)c. Apa makna muntah dan BAB cair 3 hari yang lalu dengan frekuensi 2 kali sehari sekitar 1-3 sendok makan. BAB 3 kali sehari dengan konsistensi cair, jumlah setiap kali BAB sekitar gelas belimbing, BAB tidak disertai lendir dan darah dan telah berlangsung sejak 3 hari yang lalu dan juga mengalami dengan frekuensi 2 kali sehari banyaknya sekitar 1-3 sendok makan?Jawab :Frekuensi : 3x sehari : pada bayi yang minum ASI, frekuensi buang air 3 4 kali masih dalam keadaan fisiologis atau normal apabila bb meningkat normal, tetapi jika bb tidak meningkat dan mengalami kegagalan nutrisi maka sudah bisa disebut diare karena belum sempurnanya perkembangan saluran cerna. (Jufrie, 2012)BAB dengan jumlah gelas belimbing dengan frekuensi 1-3 sendok : Banyaknya cairan yang keluar dari tubuh Reni. BAB cair + muntah= ( gelas belimbing x 3) + (3 sendok makan x 2)= 200- 210 ml/ hariBAB tidak disertai darah dan lendir : Makna tidak ada darah dan lendir untuk menyingkirkan diagnosis disentri dan juga menandakan bahwa diarenya bukan disebabkan oleh infeksi shigella spp. (Wahidiyat, 2007)

d. Bagaimana patofisiologi BAB dan muntah pada Reni ?Jawab :Mekanisme BAB cair (diare)Malnutrisi pemecahan cadangan energy berlangsung terus menerus cadangan energy tubuh termasuk organ-organ dalam (intestinum tenue) atrofi villi-villi intestinum tenue fungsi villi untuk absorbsi air dan nutrisi terganggu, sel kripta menyekresikan air gerakan peristaltik usus cairan dan sisa makanan terdorong keluar melalui anus BAB cair (diare) (Subagyo, 2012 )Mekanisme muntahMalnutrisi pemecahan cadangan energy berlangsung terus menerus cadangan energy tubuh termasuk organ-organ dalam (intestinum tenue) atrofi villi-villi intestinum tenue fungsi villi untuk absorbsi air dan nutrisi terganggu, sel kripta menyekresikan air gerakan peristaltik usus distensi usus stimulasi nervus vagus muntah.(Hegar, 2012)

e. Bagaimana dampak keluhan diare dan muntah terhadap pertumbuhan dan perkembangan Reni ?Jawab :Karena diare pada Reni baru berlangsung selama 3 hari, diare pada Reni dikategorikan diare akut. Untuk diare akut akan mengganggu keseimbangan asam basa serta cairan elektrolit yang ada pada anak tersebut. Tetapi untuk perkembangan dan pertumbuhan belum terjadi gangguan, karena masih berlangsung akut bukan kronis.(Soenarto, 2012)

f. Berapa frekuensi dan volume BAB normal pada anak usia 18 bulan ?Jawab :Frekuensi BAB pada anak menurun seiring dengan bertambahnya usia. Pada minggu-minggu pertama kehidupan, bayi dapat BAB rata-rata lebih dari 4 kali sehari, kemudian menurun menjadi 2 kali sehari pada usia 4 bulan dan 1 kali sehari pada usia 4 tahun. Sembilan puluh lima persen anak berusia 1 sampai 4 tahun mengalami BAB 3 kali sehari hingga dua hari sekali atau tiga kali seminggu. (Soenarto, 2012)

2. Satu bulan yang lalu Reni mengalami demam tidak terlalu tinggi, turun naik, disertai batuk dan pilek. Namun tidak mengalami sesak nafas.a. Apa makna 1 bulan yang lalu Reni mengalami demam tidak terlalu tinggi, turun naik, batuk, dan pilek, dan tidak sesak nafas ?Jawab :Makna demam tidak terlalu tinggi, turun naik, batuk, dan pilek : Bahwa telah terjadinya penurunan sistem antibodi tubuh akibat dari malnutrisi. Perubahan respon imun terjadi di awal perjalanan malnutrisi yang signifikan pada anak. Kehilangan hipersensitivitas, limfosit T sedikit, gangguan respon limfosit, fagositosis gangguan sekunder menurun dan sitokin tertentu, dan penurunan sekresi immunoglobulin A (IgA) adalah beberapa perubahan yang mungkin terjadi. (Chandra RK, 2010)Perubahan ini mempengaruhi kekebalan tubuh anak terhadap infeksi parah dan kronis, paling sering, diare menular, yang kompromi lebih lanjut gizi menyebabkan anoreksia, penurunan penyerapan nutrisi, dan meningkatkan kebutuhan metabolik. (Chandra RK, 2010) Makna tidak mengalami sesak nafas : Untuk menyingkirkan diagnosis. Dilihat dari manifestasi salah satunya penyakit gizi buruk yaitu kwashiorkor yang dapat mengalami edema sehingga akan menekan diafragma dan membuat anak menjadi sesak. (Lin, 2007)

b. Adakah hubungan antara Reni mengalami demam tidak terlalu tinggi, turun naik, batuk, dan pilek, dan tidak sesak nafas dengan keluhan BAB cair dan muntah ?Jawab :Dilihat dari waktunya satu bulan yang lalu, demam, batuk dan pilek tidak ada hubungannya dengan BAB cair dan muntah, tetapi dari sini kita mengetahui bahwa Reni sering terkena infeksi yang berulang karena malnutrisi (gizi buruk) yang menyebabkan imunitas menurun sehingga mudah terserang infeksi saluran pernapasan yang pada akhirnya terjadi peningkatan metabolisme tubuh untuk menghadapi agen infeksi tersebut, hal ini semakin menguras cadangan energi tubuh sehingga kerusakan mukosa intestinum tenue (atrofi villi) semakin parah sehingga memperbesar risiko terjadinya diare. (Wahidiyat, 2007)

c. Apa penyebab demam tidak terlalu tinggi, turun naik, batuk, dan pilek ?Jawab :Etiologi demam a. Factor infeksi : infeksi bakteri, virus, jamur, ataupun parasit. b. Factor non infeksi : factor lingkungan, penyakit autoimun, keganasan, pemakaian obat-obatan Batuk:a. Infeksi (virus, rdg paru, tbc dll )b. Mekanis (asap rokok, debu)c. Perubahan suhu badand. Rangsangan kimia (bau , gas)e. Penyakit jantungf. Inflamasi pada saluran pernapasanPilek:a. Mikroorganisme (infeksi),b. Inhalasi gas toksik,c. Debu (alergi).( Price and wilson, 2003)

d. Bagaimana patofisiologi demam tidak terlalu tinggi, turun naik, batuk, dan pilek ?Jawab :Asupan nutrisi kurang intake makanan turun metabolism meningkat kebutuhan kalori meningkat penurunan sistem imun atrofi tymus, berkurangnya leukosit,CD4+ dan CD8+ rasio, dan adanya sel T yang immature respon terhadap infeksinya juga berkurang demam tidak terlalu tinggi, turun naik dan batuk pilek.( Price and wilson, 2003)

3. Berat badan Reni tidak naik sejak 10 bulan yang lalu, malah bahkan turun. Berat badan tertinggi pada saat usia 8 bulan yaitu 6,6 kg dan saat ini berat badan turun menjadi 6 kg.a. Apa makna BB Reni tidak mengalami kenaikan sejak usia 10 bulan, BB tertinggi saat usia 8 bulan yaitu 6,6 dan saait ini BB turun menjadi 6 kg ? Jawab :Kemungkinan telah mengalami gagal tumbuh (failure-to-thrive), Hal ini dapat dilihat dari BB Reni yang berada dibawah persentil -3 (severely wasted).Adapun kebutuhan dasar yang dibutuhkan untuk kembang anak antara lain ASUH, ASIH, dan ASAH. Pada kasus ini, aspek ASUH ( intake makanan, ketersediaan makanan di rumah) yang mendominasi penyebab failure-to-thrive yang dialami Reni. (IDAI, 2008) b. Bagaimana keadaan normal BB usia 8 bulan ? Jawab :Keadaan normal BB usia 8 bulan yaitu 8 kg. (Wahidiyat, 2007)Perkiraan berat badan anak adalah sebagai berikut:1) Berat badan2 kali BB lahir: 4-5 bulan3 kali BB lahir: 1 tahun4 kali BB lahir: 2 tahun2) Kenaikan berat badan per bulan pada tahun pertama700-1000 gram/bulan pada triwulan I500-600 gram/bulan pada triwulan II350-450 gram/bulan pada triwulan III250-350 gram/bulan pada triwulan IV3) Kenaikan berat badan per hari20-30 gram pada 3-4 bulan pertama15-20 gram pada sisa tahun pertama(Nelson, 2012 )

c. Apa penyebab penurunan BB ? Jawab :Penyebab langsung : Kurangnya jumlah dan kualitas makanan yang dikonsumsi Menderita penyakit kronis Cacat bawaan dan menderita penyakit kanker Anak yang mendapat makanan cukup baik tetapi seringdiserang atau demam akhirnya menderita gizi buruk Penyebab tidak langsung : Ketersediaan pangan rumah tangga Perilaku Pelayanan kesehatan Kemiskinan Pendidikan rendah(Sari, 2010 )

4. Reni diberi ASI ekslusif hanya sampai usia 2 bulan. Sejak usia 2 bulan dilanjutkan dengan ASI dan susu formula 3 kali sebanyak 2 sendok takar (dalam air 60 ml air), dan ditambah porsinya secara bertahap menjadi 5 kali sehari sebanyak 4 sendok takar (dalam 120 ml air) pada usia 8 bulan.a. Apa hubungan pemberian ASI sampai usia 2 bulan dengan keluhan BB yang dialami ? Jawab :ASI eksklusif adalah pemberian ASI tanpa makanan dan minuman tambahan lain pada bayi berumur nol sampai enam bulan. Bahkan air putih tidak diberikan dalam tahap ASI eksklusif ini. Berdasarkan definisi diatas tindakan ibu Reni tidak tepat karena ASI ekslusif seharusnya diberiakan sampai usia 6 bulan dan hanya ASI saja yg diberikan karena produksi ASI pada periode tersebut sudah mencukupi kebutuhan bayi untuk tumbuh kembang yang sehat. Apabila pada periode ini bayi dipaksa menerima makanan selain ASI, maka timbul gangguan kesehatan pada bayi, seperti diare, alergi dan lain sebagainya. Pada kasus ini Reni hanya ASI sampai 2 bulan dan sudah mendapat susu formula jadi tindakan ibu Reni tidak tepat dalam pengasuhan anak.(Wiknjosastro, 2009 )

b. Berapa lama idealnya bayi diberi ASI eksklusif ?Jawab :ASI eksklusif adalah pemberian ASI tanpa makanan dan minuman tambahan lain pada bayi berumur nol sampai enam bulan atau sampai dua tahun. Bahkan air putih tidak diberikan dalam tahap ASI eksklusif ini. (Depkes RI, 2004)

c. Apa manfaat ASI ?Jawab :Manfaat pemberian ASI yang diperoleh bayi adalah : ASI sebagai nutrisi. ASI meningkatkan daya tahan tubuh. ASI yang keluar saat kelahiran bayi sampai hari ke-4 atau ke-7 (kolostrum) mengandung zat kekebalan 10-17 kali lebih banyak dari susu matang (mature). Zat ini akan melindungi bayi dari penyakit diare (mencret). ASI meningkatkan kecerdasan. Nutrien pada ASI yang diperlukan untuk pertumbuhan otak bayi adalah taurin, laktosa, dan asam lemak ikatan panjang (DHA, AA, omega-3, omega-6). ASI meningkatkan jalinan kasih sayang. Dengan menyusui, maka akan terjalin kasih sayang antara ibu dan bayinya. Si bayi juga merasa aman, tenteram, dan terjaga. ASI sebagai makanan tunggal untuk memenuhi semua kebutuhan pertumbuhan bayi sampai usia 6 bulan. Suhu ASI sama dengan suhu tubuh. Kesesuaian suhu inilah yang menyebabkan kenyamanan tersendiri bagi bayi. ASI dapat mengurangi terjadinya sakit telinga dan infeksi saluran pernafasan pada bayi. ASI melindungi bayi dari serangan alergi. ASI meningkatkan daya penglihatan dan kepandaian bicara bayi. ASI membantu pembentukan rahang yang bagus. ASI mengurangi risiko terkena penyakit kencing manis, kanker pada anak, dan diduga mengurangi kemungkinan menderita penyakit jantung. ASI menunjang perkembangan motorik sehingga bayi ASI eksklusif akan lebih cepat bisa berjalan. ASI menunjang perkembangan kepribadian, kecerdasan emosional, kematangan spiritual, dan hubungan sosial yang baik. (Wiknjosastro, 2009 )

d. Apa dampak tidak diberi ASI ? Jawab :Anak yang tidak diberikan ASI eksklusif sampai 6 bulan sangat berisiko terkena infeksi karena tidak terbentuk antibodi (igA) yang baik, terganggu proses perkembangan otak, malnutrisi pada anak, kecerdasan yang tidak sempurna.(Prawirohardjo, 2006 )

e. Bagaimana hubungan antara pemberian ASI eksklusif sampai dua bulan ditambah susu formula dengan BB Reni ?Jawab :Pemberian susu formula pada usia 2 bulan tidak dianjurkan karena pada saluran cerna bayi belum terbentuk secara sempurna dan pada susu formula tidak ada faktor antibody (igA) sehingga mudah terjadi infeksi seperti BAB cair (diare) dan muntah yang dapat menyebabkan penurunan berat badan pada kasus ini. (Prawirohardjo, 2006 )f. Apa perbedaan susu ASI dan susu Formula ? Jawab :Dari kandungan nutrisi yang lebih lengkap (ASI terdapat kolostrum dan antibodi, sedangkan susu formula tidak), susu formula cenderung kurang higienis, ASI lebih mudah dicerna daripada susu formula karena berat molekul yang lebih kecil dan yang terakhir susu formula dapat menyebabkan alergi pada bayi tertentu (intoleransi laktosa).(Wahidiyat, 2007)g. Bagaimana takaran susu formula pada anak usia 8 bulan ? Jawab :Takaran susu formula yaitu : Umur 2 minggu 2 bulan : 100 120 ml/kali minum Umur 2 3 bulan : 120 140 ml/kali minum Umur 3 4 bulan : 140 160 ml/kali minum Umur 4 5 bulan : 160 200 ml/kali minum Umur 5 6 bulan : 200 220 ml/kali minum Umur 6 bulan keatas : 200 250 ml/kali minumJadi, untuk usia 8 bulan itu sekitar 200 250 ml/kali minum. (Wahidiyat, 2007)

5. Makanan pendamping ASI usia 8 bulan sampai dengan sekarang. Saat ini Reni makan nasi 3x1 sdm/hari dengan lauk hanya kecap manis dan kerupuk, susu formula 600ml/hari, cemilan (snack, wafer, kerupuk, teh gelas), air putih. a. Kapan pemberian makanan pendamping ASI ? Jawab :( Jadwal pemberian makanan dan makanan tambahan pada bayi berdasarkan Ikatan Dokter Anak Indonesia )Waktu Pemberian0-6 bulan 6-7 Bulan7-9 Bulan 0. ulan>12 Bulan

06.00ASI on demandASIASI/PASIASI/PASIASI/PASI

08.00ASI on demandBubur SusuBubur menuu Nasi TimNasi Tim Menuju Makanan KeluargaMakanan Keluarga

10.00ASI on demandBuah segar dan BiskuitBuah segar / BiskuitBuah Segar / BiskuitSnack

12.00ASI on demandASIBubur Menuju Nasi TIMNasi TIM Menuju Makanan KeluargaMakanan Keluarga

14.00ASI on demandASIASI/PASIASI/PASI

16.00ASI on demandBuah Segar/ BiskuitBuah Segar / BiskuitBuah Segar/ BiskuitSnack

18.00ASI on demandBubur SusuBubur Menuju nasi timNasi TIM Menuju makanan KeluargaMakanan Keluarga

(IDAI, 2008)

b. bagaimana pemilihan jenis makanan yang baik diberikan pada bayi 8 bulan?Jawab :

Usia(bulan )Energi yang ditambahkan sebagai ASITeksturFrekuensiJumlah rata-rata makanan yang biasanya dimakan perhari

6-8200 kkal per hariMulai dengan bubur kental, makanan yang dihaluskan lanjutkan dengan makanan keluarga yang dhulauskan2-3kali

tergantung nafsu makan anak, dapat diberikan 1-2 kali snackMulai dengan 2-3 sdm/hari makan, tingkatkan bertahap maximal waktu maknan jam

9-11300 kkal per hariMakanan yang dicincang halus atau dihaluskan dan makanan yang dapat diambil sendiri oleh bayi3-4 kali perhari. Tergantung nafsu makan anak, dapat diberikan 1-2 kali snackMakanan ditingkatkan bertahap sesuai dengan kemampuan bayi. Waktu makan maximal jam

12-23550 kkal per hariMakanan keluarga, dicincang atau dihaluskan bila perlu3-4 kali per hari.Tergantung nafsu makan anak, dapat diberikan 1-2 kali snackMakanan ditingkatkan bertahap sesuai dengan kemampuan bayi. Waktu makan maximal jam

(IDAI, 2008)

c. Bagaimana hubungan riwayat gizi dengan keluhan utama (BAB dan muntah) ?Jawab :Keluhan diare dan muntah akan memperparah status gizi yang dialami Reni, Kondisi ini menyebabkan Reni tidak mengalami kenaikan BB. Diare juga bisa menyebabkan Reni mengalami dehidrasi dan penurunan berat badan.(Nelson, 2012 )

d. Apa saja kandungan gizi makanan yang dikonsumsi Reni ?Jawab :Kalori nasi 3 x 1 sdm/hari = 13 kaloriKalori kecap manis = 46 kaloriKalori kerupuk = 79 kalori Kalori susu formula 600 ml/hari = 144 kalori Kalori teh gelas = 80 kalori Jadi jumlah kalori yang didapatkan Reni dari makanan yang diberikan selama ini adalah 362 kalori/hari. (Chandra, 2010 )

e. Bagaimana jumlah kalori yang dibutuhkan pada usia 8 bulan ? Jawab :Kebutuhan nutrisi : - BB ideal Reni 8,5 kgTabel kebutuhan nutrisi : Usia(tahun )RDA(kkal/kgBB)

0-1100-120

1-3100

4-690

7-980

10-12L: 60-70P: 50-60

12-18L: 50-60P: 40-50

Rumus menghitung kebutuhan kalori : BB ideal x RDA=(8,5x100)-(8,5x120)=850-1020 kalori/hariNutrisi yang diberikan pada Reni sangat kurang. Dimana nutrisi yang harus Reni dapatkan sekitar 850-1020 kalori/hari sedangkan yang Reni dapatkan hanya 362, sehingga kebutuhan kalori yang tidak terpenuhi sebanyak 488-658 kalori/hari sehingga kebutuhan kalori sangat kurang. (Chandra, 2010)

f. Apa makna Reni makan nasi 3x1 sdm/hari dengan lauk hanya kecap manis dan kerupuk, susu formula 600ml/hari, cemilan (snack, wafer, kerupuk, teh gelas), air putih?Jawab :Dalam kasus ini Reni tidak mendapatkan asupan nutrisi yang cukup dan sesuai untuk anak seusianya ditambah Reni hanya mendapatkan ASI ekslusif 2 bulan, ditambah setiap harinya Reni hanya mendapatkan susu formula sebanyak 600 ml per hari, sehingga Reni mengalami gagal tumbuh dan keterlambatan perkembangan. (Ismail, 2012 )

6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan: Reni anak pertama dari ibu usia 24 tahun. Selama hamil ibu sehat dan periksa hamil 4kali ke bidan. Lahir spontan pada kehamilan 37 minggu. Segera setelah lahir langsung menangis, skor APGAR 1 menit 9 dan 5 menit 10. Berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan lahir 48 cm. Lingkar kepala lahir 33 cm.a. Bagaimana interpretasi riwayat kehamilan dan persalinan?Jawab :KasusInterpretasiketerangan

Lahir spontan kehamilan 37 minggu NormalKelahiran aterm ( cukup bulan)

Lahir langsung menangisNormalTidak asfiksia

Skor APGAR1 menit 95 menit 10NormalTidak asfiksiaNilai : 0-3 : asfiksia berat 4-6 : asfiksia ringan 7-10 : normal

Berat badan lahir 3000 gramNormalNormal (2500gram-3500gram)

Panjang badan lahir 48 cmNormalNormal (48cm-53cm)

Lingkar kepala lahir 33 cmNormalNormal (33cm-35cm)

(IDAI,2008)

b. Apakah ada hubungan riwayat kehamilan dan persalinan dengan pertumbuhan (BB dan TB) dan perkembangan (bisa duduk) Reni ?Jawab :Tidak ada hubungan karena semua riwayat kehamilan dan persalinan normal.(IDAI,2008)

c. Bagaimana cara penilaian APGAR score ? Jawab :Interpretasi :0 3 = sangat rendah4 7 = agak rendah8 10 = normalJadi pada kasus Reni menit pertama dan kelima adalah normal. (Wahidiyat, 2007)

7. Riwayat Imunisasi:BCG 1 kali, DPT 1 kali, Polio 1 kalia. Bagaimana interpretasi riwayat imunisasi ?Jawab :Riwayat imunisasi BCG : 1 kali DPT : 1 kali Polio : 1 kaliAbnormalImunisai tidak lengkap

(IDAI,2008)b. Apa saja yang termasuk imunisasi dasar ? Jenis imunisasiUmur Waktu Pemberian

BulanTahun

01234691518123

Hepatitis BIIIIII

BCGX

DPTIIIIIIIV

PolioIIIIIIIVV

campakX

Jawab :

Di Di Indonesia, ada 2 kelompok imunisasi, kelompok pertama yaitu imunisasi dasar wajib dilakukan sebelum anak berusia 1 tahun. Terdiri dari 5 jenis yaitu Hepatitis B(Hib), BCG, DPT, Polio, Campak. Sedangkan kelompok yang ke-2 adalah imunisasi yang dianjurkan, sifatnya sebagai imunisasi tambahan. Jenis imunisasi ini antara lain MMR, Act Hib, Tifus atau demam Tifoid, dan Varilrix ( cacar air ). (IDAI,2008)

8. Riwayat pertumbuhan : berikut gambar KMS Reni

a. Bagaimana intepretasi dari KMS Reni ? Jawab :Interpretasi KMS Reni : Usia 0 8 bulan, gizi Reni baik. Usia 9 bulan terjadi penurunan, ini menandakan bahwa Reni mengalami gizi kurang.

b. Bagaimana intepretasi Z score pada saat ini ? Jawab : Penentuan status gizi menggunakan cut off Z score WHO 2006 untuk usia 0-5 tahun dan persentase berat badan ideal sesuai kriteria Waterlow untuk anak di atas 5 tahun.

Z-scoreIndikator Pertumbuhan

TB/UBB/UBB/TBIMT

> 3Sangat tinggiSangat gemukObesObes

> 2TinggiGemukOverweight Overweight

> 1Normal NormalGizi baik

0 (median)NormalNormalGizi baik

< -1 NormalNormalGizi baik

< -2PendekKurusGizi kurangKurus

< -3Sangat pendekSangat kurusGizi burukSangat kurus

Pada kasus BB/U Reni : diantara -2 3 Z score intepretasi sangat kurus atau berdasarkan BB/TB Gizi buruk.

9. Riwayat Perkembangan : saat ini Reni sudah bisa duduk namun dengan berpegangan,dapat menggapai benda. a. Bagaimana intepretasi dari riwayat perkembangan ? Jawab :Reni mengalami gangguan perkembangan karena pada usia 18 bulan anak seharusnya sudah bisa berjalan dan pada usia tersebut juga anak sudah dapat berbicara dengan sederhana (1-2 kata).(Nelson, 2012 )b. Bagaimana perkembangan normal anak usia 18 bulan ?Jawab : Perkembangan fisis dan mental (Gerakan kasar dan halus, emosi, social, perilaku, bicara) pada usia 18-24 bulan antara lain: Naik turun tangga Menyusun 6 kotak Menunjuk mata dan hiduungnya Menyusun kalimat dengan 2 kata Belajar makan sendiri Belajar mengontrol BAK/BAB Menaruh minat apa yang dikerjakan orang-orang yang lebih besar Bermain-main dengan anak-anak lain(Nelson, 2012)c. Bagaimana pemeriksaan perkembangan anak ? Jawab :Dengan menggunakan KPSP : Pada kasus KPSP anak umur 18 bulan : NoKegiatanYaTidak

1Tanpa bantuan dapatkah anak anda bertepuk tangan atau melambai-lambai?Jawablah TIDAK jika ia membutuhkan bantuanSosialisasi & kemandirianYaTidak

2Dapatkah anak anda mengatakan pa-pa jika ia memanggil atau melihat ayahnya?Dapatkah anak anda mengatakan ma-ma jika ia Memanggil atau melihat ibunya?Jawablah YA jika anak anda mengatakan salah satu diantaranya.Bicara & bahasaYaTidak

3Dapatkah anak anda berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira 5 detik?Gerak kasarYaTidak

4Dapatkah anak anda berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30 detik atau lebih?Gerak kasarYaTidak

5Tanpa berpegangan atau menyentuh laintai, dapatkah anak anda membungkuk atau memungut mainan atau benda lain di lantai dan kemudian berdiri kembali?Gerak kasarYaTidak

6Dapatkah anak anda menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek?Ia dapat melakukannya dengan menunjuk, menarik atau mengeluarkan suara yang menyenangkanSosialisasi & kemandirianYaTidak

7Dapatkah anak anda berjalan sepanjang ruangan tanpa jatuh dan terhayung-hajungGerak kasarYaTidak

8Jika anak anda memungut benda kecil seperti kacang, apakah ia mengambilnya dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti gambar dibawah ini

Gerak halusYaTidak

9Jika anda menggelindingkan bola ke anak anda, apakah ia menggelindingkan atau melempar kembali ke anda ?Gerak halus; sosialisasi & kemandirianYaTidak

10Dapatkah anak anda memegang sendiri cangkir atau gelas dan meminum dari tempat tersebut tanpa tumpah? Sosialisasi & kemandirianYaTidak

10. Riwayat pengobatan : pernah berobat ke bidan tapi tidak sembuh. Sejak usia 10 bulan,Reni tidak pernah pergi lagi dibawa ke posyandu. a. Apa makna pernah berobat tapi tidak sembuh ? Jawab :Masalah gizi yang dialami oleh Reni merupkan masalah yang tidak bisa diselesaikan dalam satu waktu saja, artinya perlu perhatian khusus agar kondisi pertumbuhan dan perkembangan Reni sesuai dengan anak seusianya, sehingga dibutuhkan manajemen khusus untuk anak dengan gangguan gizi secara komperehensif.(Chandra, 2010)b. Apa dampak tidak dibawa keposyandu ? Jawab :Akibatnya adalah kurang bisa mendeteksi dini adanya gangguan pertumbuhan dan perkembangan pada Reni karena kegiatan seperti menimbang berat badan, mengukur panjang badan dan lingkar kepala tidak dilakukan dan dipantau secara berkala. Selain itu terjadi kurang lengkapnya pemberian imunisasi dasar pada Reni (BCG dan Polio hanya 1 kali, seharusnya diberikan 4 kali)(IDAI,2008)

11. Pemeriksaan Fisik: Keadaan Umum: tampak kurus, apatis, cengeng, berat badan 6 kg, panjang badan 71 cm, lingkar kepala 45 cm.Tanda vital: HR: 112x/menit, RR: 32x/menit, T:37,50CKeadaan Spesifik:Kepala : Wajah dismorfik tidak ada Wajah seperti wjah orang tua Rambut kepala tipis, warna merah kekuningan, mudah dicabut Kontak mata baik Melihat dan menangis kepada pemeriksa Menoleh ketika dipanggil namanyaThorak : iga gambang (piano sign)Abdomen : cekungEkstremitas: Edema tidak ada Tidak ada kelaianan anatomi pada kedua tungkai dan kaki Baggy pants (+)Kulit : kelainan kulit (dermatosis) tidak adaStatus Neurologikus: Gerakan normal, kekuatan 4 Refleks fisiologi normal Klonus dan tonus normal Tidak ada gerakan yang tidak terkontrol Refleks patologi (-)a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik?jawab :Pemeriksaan Fisik : Hasil Pemeriksaan fisik umumNilai NormalInterpretasi

Tampak kurusIdeal Kurang nutrisi

ApatisCompos mentisPenurun kesadaran

CengengAbnormal, biasa pada anak malnutrisi

Berat badan 6 kgSangat kurus dibawah percentil -3

Panjang badan 71 cmSangat pendek

Lingkar kepala 45 cmNormal

HR 112x/menit>1 tahun : < 140

Normal

RR 32x/menit12 bln 5 thn : < 40

Normal

T 37,5o C36,5-37,2oCDemam

Keadaan spesifik : Kepala : Wajah dismorfik tidak ada Normal Wajah seperti wajah orang tua khas pada marasmus Rambut kepala tipis warna merah kekuningan mudah dicabut khas pada marasmus Kontak mata baik Normal Melihat dan menangis kepada pemeriksa Abnormal Menoleh ketika dipanggil namanya NormalThoraks: iga gambang (piano sign) AbnormalAbdomen: cekung AbnormalGenitalia: baggy pants (+) Abnormal, khas pada marasmusEkstremitas: Edema tidak ada Normal Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki Normal Kulit: kelainan kulit (dermatosis) tidak ada NormalStatus neurologikus: Gerakan normal, kekuatan 4 ada parese Reflex fisiologis normal normal Klonus dan tonus normal normal Tidak ada gerakan yang tidak terkontrol normalReflekspatologis (-) normal

b. Bagaimana mekanisme pemeriksaan fisik ? Jawab :kekurangan makananCadangan energi dipakai oleh tubuh sebagai sumber energikatabolisme protein trjd dan diubah jd karbohidratJar.lemak dipecah mnjd as lemakCadangan protein dipecah terus menerus Rambut kurang protein Kurang Kalori Protein ( Marasmus ) Atrofi otot kegagalan an BB disertai dengan kehilangan BBTampak kurushilangnya lemak subkutan Abdomen cekungpd abdomentulang rusuk tampak lebih jelasIga gambangApatis cadangan protein di otot di pecah terusEnergi ke otak kurangdaerah pantatbaggy pantsGizi buruk ( Malnutrisi )

Perasaan ingin makan (Cengeng )Intake gizi kurang

Kekuatan 4

Rambut kepala tipis warna merah kekuningan dan mudah dicabut

pd wajah

Seperti orang tua

(Nelson, 2012)

12. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini ?Jawab :Anamnesis :a. Keluhan BAB cair 3 kali sehari dengan konsistensi cair sebanyak gelas belimbing selama 3 hari dan muntah2 kali sehari selama 3 hari sebanyak 1-3 sendok makan. b. Berat badan tidak pernah naik sejak usia 16 bulanc. Belum bisa duduk tanpa bantuand. Belum bisa mengucapkan papa mamaPemeriksaan fisik :Keadaan umum : tampak kurus, apatis, cengeng, berat badan, panjang badan , lingkaran kepala Tanda vital: HR, RR:, T:Keadaan spesifik :Kepala : Wajah dismorfik tidak ada Wajah seperti orang tua Rambut kepala tipis warna merah kekuningan mudah dicabut Kontak mata baik Melihat dan menangis kepada pemeriksa Menoleh ketika dipanggil namanyaThoraks: Iga gambang (piano sign)Abdomen: CekungGenitalia: Baggy pants (+)Ekstremitas: Edema tidak adaKulit: Kelainan kulit (dermatosis) tidak ada(Lin, 2007)

13. Apa saja kemungkinan diagnosis pada kasus ini ?Jawab :Gejala MarasmusKwarsiorkorMarasmus-kwarsiorkor

Wajah seperti orang tua+-+

Rambut kepala tipis+++

Rewel +++

Iga gambang (piano sign)+-+

Baggy pants+_-

Edema -++

Abdomen CekungCembungCembung

Dermatosis -++

Hepatomegali _+-

(Lin, 2007)

14. Apa saja pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan pada kasus ini ?Jawab : Darah rutin Urin rutin Feses rutin Rontgen thorax Protein serum Pemeriksaan elektrolit(Price and wilson,2003)

15. Apa diagnosis yang paling mungkin pada kasus ini ?Jawab : Marasmus karena gizi buruk disertai gangguan pertumbuhan dan perkembangan. 16. Bagaimana cara menatalaksana kasus ini secara komplrehensif ?Jawab :1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah)Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP berat/Gizi buruk. Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan saring/cair 2-3 jam sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok. Jika anak mengalami gangguan kesadaran, berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk ke RSU kabupaten.2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah)Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360 C. Pada keadaan ini anak harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas.Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal, dan meletakkan lampu didekatnya. Lampu tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi sampai menyentuh anak. Selama masa penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. Jika suhu anak sudah normal dan stabil, tetap dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan hipothermia. 3. Pengobatan dan Pencegahan kekurangan cairanTanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk dengan dehidrasi adalah :a. Ada riwayat diare sebelumnyab. Anak sangat kehausanc. Mata cekungd. Nadi lemahe. Tangan dan kaki teraba dinginf. Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama.Tindakan yang dapat dilakukan adalah :a. Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal (lampiran 4). b. Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum, lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan 1:14. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolitPada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya :a. Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah. b. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu.Berikan :a. Makanan tanpa diberi garam/rendah garamb. Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral (Zn, Cuprum, Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk makanan lumat/lunakContoh bahan makanan sumber mineral Sumber Zink: daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah, telur ayamSumber Cuprum: daging, hati.Sumber Mangan: beras, kacang tanah, kedelai.Sumber Magnesium : kacang-kacangan, bayam.Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang2an, apel, alpukat, bayam, daging tanpa lemak.5. Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksiPada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak, oleh karena itu pada semua KEP berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis sebagai berikut :UMURATAUBERAT BADANKOTRIMOKSASOL(Trimetoprim + Sulfametoksazol)Beri 2 kali sehariselama 5 hariAMOKSISILINBeri 3 kali sehariuntuk 5 hari

Tablet dewasa80 mg trimetoprim + 400 mg sulfametoksazolTablet Anak20 mg trimetoprim + 100 mg sulfametoksazolSirup/5ml40 mg trimetoprim + 200 mg sulfametoksazolSirup125 mgper 5 ml

2 sampai 4 bulan(4 - < 6 kg)12,5 ml2,5 ml

4 sampai 12 bulan(6 - < 10 Kg)25 ml5 ml

12 bln s/d 5 thn(10 - < 19 Kg)137,5 ml10 ml

Vaksinasi Campak bila anak belum di imunisasi dan umur sudah mencapai 9 bulanCatatan :Mengingat pasien KEP berat / Gizi buruk umumnya juga menderita penyakit infeksi, maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi lebih parah .Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke RumahSakitUmum.6. Pemberianmakananbalita KEP berat/GiziburukPemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu :Fase Stabilisasi, Fase Transisi, Fase RehabilitasiFase Stabilisasi ( 1-2 hari)Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma basal saja.Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas dengan persyaratan diet sebagai berikut :a. Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosab. Energi : 100 kkal/kg/haric. Protein : 1-1.5 gr/kg bb/harid. Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari)e. Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi Formula WHO 75/pengganti/Modisco dengan menggunakan cangkir/gelas, bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet f. Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco atau pengganti dan jadwal pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak Keterangan : Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema, maka tahapan pemberian formula bias lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam) Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75 / pengganti / Modisco dalam sehari, maka berikan sisa formula tersebut melalui pipanasogastrik ( dibutuhkanketrampilanpetugas ) Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi setiap jam dan pada harike 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam Lanjutkan pemberian makan sampai harike 7 (akhir minggu 1)

Pantau dan catat :a. Jumlah yang diberikan dan sisanyab. Banyaknya muntahc. Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinjad. Berat badan (harian)selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema , mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan naik7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth)Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi :Fase Transisi (minggu ke 210. Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara perlahan-lahan untuk menghindari risiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendada10. Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energidan protein yang sama.10. Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200 ml/kgbb/harPemantauan pada fase transis0. Frekwensi nafas0. Frekwensi denyut nadikali/menit dan denyut nadi> 25 kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula.Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.0. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makanSetelah fase transisi dilampaui, anak diberi:a. Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering.b. Energi : 150-220 Kkal/kg bb/haric. Protein 4-6 gram/kg bb/harid. Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO 100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.Setelah fase rehabilitasi (mingguke 3-7) anak diberi :a. Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan seringb. Energi : 150-220 kkal/kgbb/haric. Protein 4-6 g/kgbb/hariBila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan Formula (lampiran 2) karena energy dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.d. Secara perlahan diperkenalkan makanan keluargaPemantauan fase rehabilitasiKemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan :a. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.b. Setiap minggu kenaikan bb dihitung. Baik bila kenaikan bb 50 g/Kg bb/minggu. Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-evaluasi menyeluruh.TAHAPAN PEMBERIAN DIET

FASE STABILISASI :FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI

FASE TRANSISI :FORMULA WHO 75 FORMULA WHO 100 ATAU PENGGANTI

FASE REHABILITASI :FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI)

MAKANAN KELUARGA

8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikroSemua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe).Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya pada minggu ke 2). Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya.Berikan setiap hari : Tambahan multivitamin lain Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut :DosisPemberian Tablet BesiFolatdanSirupBesiUMUR DAN BERAT BADANTABLET BESI/FOLATSulfas ferosus 200 mg + 0,25 mg Asam Folat Berikan 3 kali sehariSIRUP BESISulfas ferosus 150 ml Berikan 3 kali sehari

6 sampai 12 bulan(7 - < 10 Kg) tablet2,5 ml (1/2 sendok teh)

12 bulan sampai 5 tahun tablet5 ml (1 sendok teh)

9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosionalPada KEP berat / gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan :a. Kasih sayangb. Ciptakan lingkungan yang menyenangkanc. Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 30 menit/harid. Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuhe. Tingkatkan keterlibatan ibu (memberimakan, memandikan, bermain dsb)

10. Persiapan untuk tindak lanjut di rumahBila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapatdirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa.Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti pada lampiran 5, dan aktifitas bermain.Nasehatkan kepada orang tuauntuk :a. Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di Puskesmasb. Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMT-Pemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran 5) dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu/puskesmas.c. pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padatd. penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandue. Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwalAnjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000 SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.(Lin, 2007)

17. Apa kemungkinan yang terjadi apabila kasus ini tidak ditatalaksana dengan baik ?Jawab : Defesiensi mikronutrien Anemia defisiensi besi Kematian (Nelson, 2007)

18. Bagaimana prognosis pada kasus ini ?Jawab :Dubia ad bonam19. Apa Kompetensi Dokter Umum pada kasus ini ?Jawab:

Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntasKompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter.(Konsil kedokteran Indonesia,2012 )

20. Bagaimana pandangan Islam pada kasus ini ?Jawab :Ayat yang membahas tentang ASI terdapat dalam ayat Al-Quran Surat Al-Baqarah: 233;

Para ibu hendaklah menyusukan anak-anaknya selama dua tahun penuh, yaitu bagi yang ingin menyempurnakan penyusuan.. (Al-Baqarah: 233)

2.6 KESIMPULANReni, anak perempuan usia 18 bulan mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan karena menderita marasmus yang disebabkan gizi buruk. 2.7 KERANGKA KONSEPReni, anak perempuan usia 18 bulan

Intake kurang

Gizi burukKurang gizi

MarasmusImunitas turun

Mudah terserang Infeksi

Gangguan pertumbuhan dan perkembangan

DAFTAR PUSTAKAChandra, RK. 2010. nutrition and immunity : lessons from the past and new insight into the future. Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.Hegar, Badriul. 2012. Muntah. Dalam Mohammad Juffie dkk, Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2008. Buku Ajar Neonatologi. Jakarta : Badan Penerbit IDAI.Ismail, Rusdi. 2012. Gagal Tumbuh pada Penyakit Gastrointestinal. Dalam Mohammad Juffie dkk, Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.Juffrie, Mohammad, 2012, Buku Ajar Gatroenterologi-Hepatologi IDAI , Ed 3. Jakarta: IDAILin, CA. 2007. a prospective assesment of food and nutrient intake in a population of Malawian chidren at risk for kwashiorkor and marasmus.Nelson, Waldo, dkk. 2000. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15, Jilid 1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.Prawirohardjo, Sarwono. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, edisi pertama, cetakan keempat. Jakarta : Yayasan Bina PustakaSubagyo, Bambang dan Nurtjahjo Budi Santoso. 2012. Diare Akut. Dalam Mohammad Juffie dkk, Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.Soenarto, Yati. 2012. Diare Kronis dan Diare Persisten. Dalam Mohammad Juffie dkk, Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.Price,A. Sylvia, and Wilson, M. Lorraine., Patofisiologi, 6th ed., EGC., Jakarta. 2003. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1985. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : EGC.Sari, Dina Kartika, dkk. 2010. Pediatrica. Jogjakarta : Tosca Enterprise.Wahidiyat, Iskandar. 2007. Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1. Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Wiknjosastro, Hanifa, Abdul Bari Saifuddin, Trijatmo Rachimhadhi. 2009. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Laporan Skenario B Blok XIX Tutorial 7 |43