Skenario 5Perawatan Compromised MedisSeorang anak perempuan umur 12 tahun, datang ke RSGM Unej dengan keluhan gigi belakang bawah kanan sakit sejak 3 bulan yang lalu, sehingga pasien tidak bisa mengunyah makanan pada daerah gigi yang sakit. Pada gusinya sering sekali muncul benjolan dan keluar nanahnya. Hasil pemeriksaan intra oral terlihat gigi 46 mengalami karies yang besar, perforasi atap pulpa dan test vitalitas negative. Dokter mendiagnosa gigi 46 tersebut abses alveolaris apikalis. Gambaran roentgen foto tampak terjadinya perforasi bifurkasi dan apeks gigi masih terbuka. Pada anamnesa diketahui pasien mempunyai riwayat pada pendarahannya, maka di lakukan konsul karena pasien memerlukan tindakan compromised medic supaya perawatan pada keluhan gingivanya dapat dilakukan dengan baik.

STEP 1. Identifikasi Kata Sulit1. Perawatan Compromised medisPerawatan pada pasien dengan kondisi medis atau kelainan yang dikompromiskan atau sedang menjalani perawatan medis yang membutuhkan penanganan khusus karena rentan terhadap infeksi dan komplikasi yang serius. Tujuan dari perawatan ini agar tidak merugikan dan membahayakan nyawa pasien. Sebaiknya pasien dikonsulkan terlebih dahulu kepada dokter yang menangani bidang tersebut sebelum dilakukan perawatan.2. KonsulPelimpahan penanggungjawaban atau pelimpahan wewenang sementara kepada dokter yang berkompeten di bidangnya

3. Perforasi bifurkasiKeadaan dimana bagian bifurkasi gigi terbuka. Jika terbuka 1-2 mm masih bisa dilakukan perawatan endo, jika lebih dari 1-2 mm maka perlu tindakan bedah.4. Riwayat perdarahanPasien yang memiliki jejak medis perdarahan atau perpanjangan bleeding time, dapat dilihat dari riwayat sebelumnya dalam rekam medis pasien.

STEP 2. Rumusan Masalah1. Pertanyaan apa saja yang diajukan pada anamnesa sehingga bisa memperoleh informasi yang diinginkan dari pasien?2. Apa saja macam gangguan perdarahan dan bagaimana cara menanggulanginya?3. Apa tujuan dilakukannya tindakan compromised medis?4. Apakah rencana perawatan gigi untuk kasus pada skenario?

STEP 3. Identifikasi Masalah1. Anamnesa harus dilakukan setepat mungkin untuk mengorek informasi penting tentang keadaan medis pasien. Riwayat penyakit pasien harus dibuat selengkap mungkin. Beberapa penyakit gangguan perdarahan dapat diperoleh secara inheritance sehingga pertanyaan-pertanyaan juga perlu diarahkan ke anggota keluarga yang lain. Karena pasien pada skenario masih anak-anak jadi anamnesa bisa dibantu oleh orang tua pasien. Pertanyaan dapat berupa, apakah ada anggota keluarga anda yang mengalami gangguan perdarahan, apakah pernah mengalami perdarahan yang cukup lama setelah trauma seperti luka karena jatuh, atau karena tindakan medis seperti ekstraksi gigi atau mungkin operasi. Apakah anda sedang mengonumsi obat-obatan tertentu, obat-obatan yang disebutkan pasien dicermati apakah ada obat antikoagulan atau obat-obatan untuk penyakit kronis. Apakah pasien mudah mengalami lebam setelah terbentur sedikit atau ringan, apakah terdapat spider angiomas (sekumpulan pembuluh-pembuluh darah abnormal dekat permukaan kulit), apakah terdapat petechiae (bintik-bintik merah, biru atau ungu akibat perdarahan kecil di dalam kulit), apakah terdapat ecchymosis (darah bocor dari pembuluh darah yang pecah di bawah kulit, perdarahan yang lebih besar dari petechiae), apakah terdapat hematoma (kumpulan darah diluar pembuluh darah karena dinding arteri atau vena rusak dan darah bocor ke jaringan sekitar). Apakah terdapat pembesaran gingiva yang hiperplasi karena penderita leukemia biasanya mengalami hiperplasi gingiva. Pada pasien yang mengalami defisiensi platelet sering terjadi petechiae dan ecchymosis. Pada pasien dengan trombositopenia mengalami perdarahan spontan pada gingiva. Perdarahan spontan pada gingiva yang dimaksud adalah gingiva terlihat normal tidak ada tanda-tanda inflamasi dan timbunan plak tetapi mudah berdarah. Kita dapat lihat dari rekam medis pasien apakah pernah ada riwayat perdarahan spontan sebelumnya.

2. Gangguan perdarahan seperti kelainan pada penyembuhan luka, pada waktu perdarahan seperti hemofilia, pada proses terjadinya infeksi atau kelainan sel-sel darah seperti leukemia, kenampakan jaringan seperti purpura, sel darah berada di jaringan menimbulkan bintik-bintik merah.

Macam- macam gangguan perdarahan menurut Lockhart:1. Vascular diseaseContohnya Hereditary hemorrhagic telangiectasia, purpura, scurvy, Cushing syndrome, Ehlers-Danios syndrome2. Platelet disorders Quantitative disorders (Thrombocytopenia)a. Immune-mediated Idiopathic, drug-induced, collagen vascular disease, sarcoidosisb. Non-immune mediated Disseminated intravascular coagulation, Microangiopathic hemolytic anemia, leukemia, myelofibrosis Qualitative disorderCongenital, Von Willebrands disease, acquired seperti drug induced, liver disease, alkoholisme3. Coagulation factor deficiencies Congenital Hemophilia A karena kekurangan faktor VIII, hemophilia B karena kekurangan faktor IX, von Willebrands disease Acquired Liver disease, vitamin K defisiensi, warfarin use, disseminated intravascular coagulation4. Fibrinolytic defectsStreptokinase therapy, disseminated intravascular coagulation

Macam-macam kelainan perdarahan menurut Rose, 1997:1. Nonthrombocytopenic purpurasTerjadi perdarahan, normal levels of plateletsDapat disebabkan karenaa. Vascular wall alterations Scurvy (severe lack of vitamin C), infeksi, chemicals, allergyb. Disorders of platelet function Genetic defects (Bernard-Soulier disease), drugs (aspirin, NSAIDs, alkohol, beta-lactam antibiotics, peniciline, cephalothins), allergy, autoimmune disease, von Willebrands disease (secondary factor VIII deficiency)2. Thrombocytopenic purpuraTerjadi perdarahan, lower than average platelet counta. Primary Idiophatic Thrombocytopenic purpura (ITP)b. Secondary chemicals, agen fisika seperti radiasi, penyakit sistemik seperti leukemia, metastasis kanker pada tulang, drugs (NSAIDs, nonsteroidal anti-inflammatory drugs), infeksi virus atau bakteri3. Disorders of coagulation Inherited1. Hemophilia A (kekurangan faktor VIII)2. Hemophilia B (kekurangan faktor IX) AcquiredLiver disease, vitamin deficiency, anticoagulation drugs (heparin, coumarin, aspirin, NSAIDs, Disseminated intravascular coagulation (DIC)

Terdapat beberapa cara menanggulangi masalah perdarahan: Jika perdarahan kecil tidak dibutuhkan penanganan Jika perdarahan high risk diperlukan profilaktik transfusi platelet, obat-obatan seperti asam traneksamat Medium risk diberi desmopresan untuk mencegah perdarahan Low risk terapi sistemik diberi obat-obatan seperti asam traneksamatDalam bidang kedokteran gigi:Pemberian periodontal dressing setelah perawatan periodontal dengan atau tanpa topical antifibrinolytic agents dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan. Pada saat perawatan endo jarum jangan sampai melebihi apeks sehingga tidak memicu perdarahan. Anastesi lokal dengan cara infiltrasi pada daerah bukal, intra papillary, dan intraligamen tidak memerlukan obat hemostatic namun anasthesi dengan cara blok mandibular dan infiltrasi lingual harus diberikan anti hemostatik.

3. Tujuan dilakukannya perawatan compromised medis:1. memberi pertolongan pertama pada pasien2. menstabilkan keadaan pasien3. memberikan perawatan yang sesuai, sehingga tidak terjadi komplikasi4. mengurangi rasa nyeri dan ketidaknyamanan pasien5. mengendalikan kondisi pasien saat sedang dilakukan perawatan kedokteran gigi6. antisipasi reaksi yang tidak diinginkan sebagai contoh interaksi obat7. tidak melakukan kontraindikasi perawatan pada pasien8. memprediksi resiko yang mungkin timbul9. menetapkan konsul dan rujukan yang diperlukan

4. Rasa sakit pada gigi dapat ditanggulangi dengan memberikan parasetamol atau asetaminofen. Penggunaan aspirin harus dihindari karena dapat menimbulkan penghambatan agregasi platelet. Untuk perawatan pada kasus abses alveolaris apikalis adalah ekstraksi sekaligus sebagai jalan keluar dari pus. Sebelum dilakukan ekstraksi ada baiknya diberikan antibiotik profilaksis, dan setelah diekstraksi untuk menghilangkan bakteri secara mendalam digunakan terapi antibiotik juga. Untuk penyembuhan luka diberi periodontal pack, microfibrial kolagen, topikal thrombin. Lokal anastesi gel foam gelatin spons. Anastesi tidak disarankan anastesi blok karena dapat mengakibatkan hematoma, lebih baik menggunakan anastesi infiltrasi. Untuk daerah yang masih tersisa dilakukan perawatan ortho agar daerah yang tersisa dapat tertutupi gigi-gigi lain dan oklusi pasien menjadi sehat.

STEP 4. MappingPemeriksaan

Rencana PerawatanTujuan PertimbanganMacam PenyakitDiagnosisMedical Compromised

STEP 5. Learning Objective1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan macam-macam penyakit medical compromised dan manifestasinya di rongga mulut (macam, dasar pemikiran, manajemen compromised medis)2. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan pertimbangan perawatan compromised medis di kedokteran gigi.