LI.1 Mampu Memahami dan Menjelaskan Anatomi ProstatLO 1.1 Secara Makroskopik

Prostat merupakan organ kelenjar fibromuskular yang mengelilingi urethra pars prostatica. Prostata mempunyai panjang + 3 cm dengan berat + 20 gram dan terletak di antara collum vesicae di atas dan diaphragma urogenitale di bawah.Prostat dikelilingi oleh capsula fibrosa. Di luar capsula terdapat selubung fibrosa, yang merupakan bagian lapisan visceral fascia pelvis. Prostat yang berbentuk kerucut mempunyai basis prostatae yang terletak superior dan berhadapan dengan collum vesicae; dan apex prostatae yang terletak di inferior dan berhadapan dengan diaphragma urogenitale. Kedua ductus ejaculatorius menembus bagian atas fascies posterior prostatae untuk bermuara ke urethra pars prostatica pada pinggir lateral utriculus prostaticus.

Kelenjar prostat yang jumlahnya banyak tertanam di dalam campuran otot polos dan jaringan ikat, dan ductusnya bermuara ke urethra pars prostatica. Prostat secara tidak sempurna terbagi menjadi lima lobus:a. Lobus anterior terletak di depan urethra dan tidak mempunyai jaringan

kelenjar.b. Lobus medius/medianus adalah kelenjar berbentuk baji yang terletak di

antara urethra dan ductus ejaculatorius. Permukaan atas lobus medius berhubungan dengan trigonum vesicae, bagian ini mengandung banyak kelenjar.

c. Lobus posterior terletak dibelakang urethra dan di bawah ductus ejaculatorius, juga mengandung kelenjar.

d. Lobi prostatae dexter dan sinister terletak di samping urethra dan dipisahkan satu dengan lainnya oleh alur vertikal dangkal yang terdapat pada fascies posterior prostatae. Lobi laterales mengandung banyak kelenjar.

Batas-batas prostata. Batas superior : basis prostat melanjutkan diri sebagai collum vesica urinaria,

otot polos berjalan tanpa terputus dari satu organ ke organ yang lain. b. Batas inferior : apex prostat terletak pada permukaan atas diafragma

urogenitalis. Uretra meninggalkan prostat tepat diatas apex permukaan anterior.

c. Anterior : permukaan anterior prostat berbatasan dengan simphisis pubis, dipisahkan dari simphisis oleh lemak ekstraperitoneal yang terdapat pada cavum retropubica(cavum retziuz). Selubung fibrosa prostat dihubungkan dengan permukaan posterior os pubis dan ligamentum puboprostatica. Ligamentum ini terletak pada pinggir garis tengah dan merupakan kondensasi vascia pelvis.

d. Posterior : permukaan posterior prostat berhubungan erat dengan permukaan anterior ampula recti dan dipisahkan darinya oleh septum retovesicalis (vascia Denonvillier). Septum ini dibentuk pada masa janin oleh fusi dinding ujung bawah excavatio rectovesicalis peritonealis, yang semula menyebar ke bawah menuju corpus perinealis.

1

e. Lateral : permukaan lateral prostat terselubung oleh serabut anterior m. levator ani waktu serabut ini berjalan ke posterior dari os pubis.

i. Ductus ejaculatorius menembus bagisan atas permukaan prostat untuk bermuara pada uretra pars prostatica pada pinggir lateral orificium utriculus prostaticus.

Vaskularisasi Prostataa. Cabang arteria vesicalis inferior dan arteria rectalis media.b. Venae membentuk plexus venosus prostaticus, yang terletak di antara capsula

prostatica dan selubung fibrosa. Plexus venosus prostaticus menampung darah dari vena dorsalis profunda penis dan sejumlah venae vesicales, selanjutnya bermuara ke vena iliaca interna.

Persarafan prostatBerasal dari pleksus hipogastrikus inferior dan membentuk pleksus prostatikus.Prostat mendapat persarafan terutama dari serabut saraf tidak bermielin.Beberapa serat ini berasal dari sel ganglion otonom yang terletak di kapsula dan di stroma. Serabut motoris, mungkin terutama simpatis, tampak mempersarafi sel-sel otot polos di stroma dan kapsula sama seperti dinding pembuluh darah.

LO 1.1 Secara MikroskopikProstat melingkari pangkal urethra yang keluar dari vesica urinaria. Kelenjar ini merupakan kumpulan dari 30-50 kelenjar tubuloalveolar kompleks yang kecil-kecil, bermuara ke dalam urethra pars prostatica, melalui 15-30 saluran keluar kecil. Kelenjar-kelenjar kecil terletak di mukosa dan dikelilingi oleh kelenjar-kelenjar submukosa. Kelenjar utama terletak di bagian tepi dan merupakan klenjar terbesar. Keseluruhan kelenjar dibungkus oleh simpai fibroelastik yang mengandung banyak serat otot polos di sebelah dalam dan kaya akan plexus venosus. Bagian-bagian kelenjar terbenam di dalam stroma padat yang di bagian tepi berlanjut pada simpai. Stromanya juga fibroelastik dan mengandung sejumlah berkas serat otot polos. Alveoli dan tubuli kelenjar sangat tidak teratur dan sangat beragam bentuk dan ukurannya. Alveoli dan tubuli bercabang berkali-kali, keduanya memiliki lumen yang lebar. Lamina basal kurang jelas dan epitelnya sangat berlipat-lipat. Jenis epitelnya selapis atau bertingkat dan bervariasi dari silindris hingga kubis rendah, tergantung pada status endokrin dan kegiatan kelenjar. Sitoplasma mengandung banyak butir sekret, lisosom, dan butir lipid. Saluran keluar mempunyai lumen yang tidak teratur dan mirip tubuli sekretorius yang kecil.

Sekret prostat merupakan cairan seperti susu, bersifat agak alkali, kaya dengan enzim proteolitik, terutama fibrinolisinyang membantu pencairan semen.Sekret juga mengandung sejumlah besar fosfatase asam. Pada kanker prostat, terdapat peningkatan kadar enzim fosfatase asam di dalam darah. Pada sajian, sekret terlihat sebagai massa granular yang asidofilik. Seringkali mengandung bahan-bahan bulat atau bulat telur yang disebut konkremen prostat (korpora

2

amilasea) yang merupakan kondensasi sekret yang mungkin mengalami perkapuran.

LI.2 Mampu Memahami dan Menjelaskan Benigna Prostat HiperplasiaLO 2.1 Definisi

a. BPH adalah kondisi patologis yang paling umum pada pria dan penyebab kedua yang paling sering untuk intervensi medis pada pria diatas usia 60 tahun (smeltzer, 2001 : 1625)

b. BPH adalah pembesaran progresif dari kelenjar prostat ( secara umum pada pria lebih tua dari 50 tahun ) menyebabkan berbagai derajat obstruksi uretral dan pembatasan aliran urinarius ( Doenges, 1999 : 671)

c. BPH atau disebut tumor prostate jinak adalah pertumbuhan berlebihan dari sel prostate yang tidak ganas. pembesaran prostate jinak akibat sel sel prostate memperbanyak diri melebihi kondisi normal, biasanya dialami laki laki berusia di atas 50 tahun.

d. BPH adalah hiperplasia kelenjar periuretra yang mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah (capita selecta, edisi 3)

LO 2.2 EtiologiHingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua).7

Beberapa teori atau hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat adalah:1. Teori Hormonal

Dengan bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu antara hormon testosteron dan hormon estrogen. Karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer dengan pertolongan enzim aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjadinya hiperplasia pada stroma, sehingga timbul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk inisiasi terjadinya proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk perkembangan stroma. Kemungkinan lain ialah perubahan konsentrasi relatif testosteron dan estrogen akan menyebabkan produksi dan potensiasi faktor pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan terjadinya pembesaran prostat.Pada keadaan normal hormon gonadotropin hipofise akan menyebabkan produksi hormon androgen testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. Dengan makin bertambahnya usia, akan terjadi penurunan dari fungsi testikuler (spermatogenesis) yang akan menyebabkan penurunan yang

3

progresif dari sekresi androgen. Hal ini mengakibatkan hormon gonadotropin akan sangat merangsang produksi hormon estrogen oleh sel sertoli. Dilihat dari fungsional histologis, prostat terdiri dari dua bagian yaitu sentral sekitar uretra yang bereaksi terhadap estrogen dan bagian perifer yang tidak bereaksi terhadap estrogen.

2. Teori Growth Factor (Faktor Pertumbuhan)Peranan dari growth factor ini sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar prostat. Terdapat empat peptic growth factor yaitu: basic transforming growth factor, transforming growth factor 1, transforming growth factor 2, danepidermal growth factor.

3. Teori peningkatan lama hidup sel-sel prostat karena berkurangnya sel yang mati

4. Teori Sel Stem (stem cell hypothesis)Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorang dewasa berada dalam keadaan keseimbangan “steady state”, antara pertumbuhan sel dan sel yang mati, keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu dalam jaringan prostat yang dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat berproliferasi. Pada keadaan tertentu jumlah sel stem ini dapat bertambah sehingga terjadi proliferasi lebih cepat. Terjadinya proliferasi abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi atau proliferasi sel stroma dan sel epitel kelenjar periuretral prostat menjadi berlebihan.

5. Teori Dehidrotestosteron (DHT)

Faktor risiko yang terbukti berpengaruh terhadap terjadinya BPHLaki-laki yang memiliki umur _ 50 tahun memiliki risiko sebesar 6,24 dibandingdengan laki-laki yang berumur < 50 tahun. Sesuai dengan pertambahan usia, kadar testosteron mulai menurun secara perlahan pada usia 30 tahun dan turun lebih cepat pada usia 60 tahun keatas. Risiko BPH pada laki-laki dengan riwayat keluarga yang pernah menderita BPH sebesar 5,28 kali lebih besar dibandingkan dengan yang tidak mempunyai riwayat keluarga yang pernah menderita BPH. Dimana dalam riwayat keluarga ini terdapat mutasi dalam gen yang menyebabkan fungsi gen sebagai gen penekan tumor mengalami gangguan sehingga sel akan berproliferasi secara terus menerus tanpa adanya batas kendali. Hal ini memenuhi aspek biologic plausibility dari asosiasi kausal. Laki-laki dengan frekuensi yang rendah dalam mengkonsumsi makanan berserat memiliki risiko 5,35 lebih besar untuk terkena BPH dibandingkan dengan yang mengkonsumsi makanan berserat dengan frekuensi tinggi. Diet makanan berserat diharapkan mengurangi pengaruh bahan-bahan dari luar dan akan memberikan lingkungan yang akan menekan

4

berkembangnya sel-sel abnormal. merokok mempunyai risiko 3,95 lebih besar dibandingkan dengan yang tidak memiliki kebiasaan merokok. Nikotin dan konitin (produk pemecahan nikotin) pada rokok meningkatkan aktifitas enzim perusak androgen, sehingga menyebabkan penurunan kadar testosteron.

LO 2.3 KlasifikasiUntuk menentukan kriteria prostat yang membesar dapat dilakukan dengan beberapa cara, diantaranya adalah :1. Rektal grading

Berdasarkan penonjolan prostat ke dalam rektum : derajat 1 : penonjolan 0-1 cm ke dalam rektum derajat 2 : penonjolan 1-2 cm ke dalam rektum derajat 3 : penonjolan 2-3 cm ke dalam rektum derajat 4 : penonjolan > 3 cm ke dalam rektum

2. Berdasarkan jumlah residual urine derajat 1 : <> derajat 2 : 50-100 ml derajat 3 : >100 ml derajat 4 : retensi urin total

3. Intra vesikal grading derajat 1 : prostat menonjol pada bladder inlet derajat 2 : prostat menonjol diantara bladder inlet dengan muara ureter derajat 3 : prostat menonjol sampai muara ureter derajat 4 : prostat menonjol melewati muara ureter

4. Berdasarkan pembesaran kedua lobus lateralis terlihat pada uretroskopi : derajat 1 : kissing 1 cm derajat 2 : kissing 2 cm derajat 3 : kissing 3 cm derajat 4 : kissing >3 cm6

LO 2.4 Patogenesis & Patofisiologi

Patogenesis BPH disebabkan oleh faktor statik dan faktor dinamik. Faktor statik berhubungan dengan pembesaran anatomis kelenjar prostat yang akan menyebabkan penyumbatan fisik pada leher kandung kemih sehingga nantinya akan menyumbat aliran urin. Pembesaran kelenjar prostat ini tergantung dari stimulasi androgen pada jaringan epitel dan stromal yang terdapat pada kelenjar prostat. Testosterone adalah hormon androgen testicular utama pada pria sedangkan androstenedion adalah hormone androgen adrenal utama. Kedua hormon ini bertanggungjawab terhadap pembesaran penis dan skrotum, meningkatkan massa otot dan menjaga libido normal pria. Androgen ini akan diubah menjadi metabolit aktifnya yaitu dihydrotestosterone (DHT) yang dapat

5

menyebabkan pertumbuhan dan pembesaran kelenjar prostat. Sedangkan faktor dinamik berhubungan dengan peningkatan tonus α-adrenergik pada komponen stromal kelenjar prostat, leher kandung kemih dan uretra posterior yang akan menghasilkan kontraksi kelenjar prostat di sekeliling uretra dan mempersempit lumen uretra (Lee, 2008).

Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis (90%) dan sebagiandari kelenjar adrenal (10%) masuk dalam peredaran darah dan 98% akan terikatoleh globulin menjadi sex hormon binding globulin (SHBG). Sedang hanya 2%dalam keadaan testosteron bebas. Testosteron bebas inilah yang bisa masuk ke dalam target cell yaitu sel prostat melewati membran sel langsung masuk kedalam sitoplasma, di dalam sel, testosteron direduksi oleh enzim 5 alpha reductase menjadi5 dyhidro testosteron yang kemudian bertemu dengan reseptor sitoplasma menjadi hormone receptor complex. Kemudian hormone receptor complex ini mengalami transformasi reseptor, menjadi nuclear receptor yang masuk kedalam inti yang kemudian melekat pada chromatin dan menyebabkan transkripsi m-RNA. RNA ini akan menyebabkan sintese protein menyebabkan terjadinya pertumbuhan kelenjar prostat.

6

7

LO 2.5 Manifestasi KlinisKeluhan pada saluran kemih bagian bawahKeluhan pada saluran kemih bagian bawah (LUTS) terdiri atas gejala obstruksi dan gejala iritasi, seperti yang terlihat pada tabel di bawah ini.

Gejala Obstruksi dan IritasiObstruksi IritasiHesitansiPancaran miksi lemahIntermitensiMiksi tidak puasMenetes setelah miksi

FrekuensiNokturiaUrgensiDisuria

Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan LUTS, beberapa ahli/organisasi urologi membuat sistem skoring yang secara subyektif dapat diisi dan dihitung sendiri oleh pasien. Sistem skoring yang dianjurkan oleh WHO adalah Skor Internasional Gejala Prostat atau IPSS (International Prostatic Symptom Score).Sistem skoring IPSS terdiri atas tujuh pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi (LUTS) dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Setiap pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi diberi nilai 0-5, sedangkan keluhan yang menyangkut kualitas hidup pasien diberi nilai 1-7. Dari skor IPSS itu, dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam tiga derajat, yaitu (1) ringan: skor 0-7, (2) sedang: skor 8-19, dan (3) berat: skor 20-35.Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi otot vesica urinaria untuk mengeluarkan urine. Pada suatu saat, otot vesica urinaria mengalami kepayahan (fatigue) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urine akut.Timbulnya dekompensasi vesica urinaria didahului oleh beberapa faktor pencetus, antara lain:a. Volume vesica urinaria yang tiba-tiba terisi penuh, yaitu pada cuaca dingin,

menahan kencing terlalu lama, mengkonsumsi obat-obatan atau minuman yang mengandung diuretikum (alkohol, kopi), dan minum air dalam jumlah yang berlebihan

b. Massa prostat tiba-tiba membesar, yaitu setelah melakukan aktivitas seksual atau mengalami infeksi prostat akut

c. Setelah mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor atau yang dapat mempersempit leher vesica urinaria, antara lain golongan antikolinergik atau α-adrenergik.

Keluhan pada saluran kemih bagian atasKeluhan akibat penyulit hiperplasia prostat pada saluran kemih bagian atas berupa gejala obstruksi, antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (yang merupakan tanda dari hidronefrosis), atau demam (yang merupakan tanda adanya infeksi atau urosepsis).

Gejala di luar saluran kemih

8

Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atau hemoroid. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal.

LO 2.6 DiagnosisAnamnesis : gejala obstruktif dan gejala iritatifPemeriksaan FisikPemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani, reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan di dalam rektum dan tentu saja teraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan :1. Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal)2. Adakah asimetris3. Adakah nodul pada prostate4. Apakah batas atas dapat diraba5. Sulcus medianus prostate6. Adakah krepitasiColok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan prostat teraba membesar, konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, permukaan rata, lobus kanan dan kiri simetris, tidak didapatkan nodul, dan menonjol ke dalam rektum. Semakin berat derajat hiperplasia prostat, batas atas semakin sulit untuk diraba. Sedangkan pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi.Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total, daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus.Pada pemeriksaan abdomen ditemukan kandung kencing yang terisi penuh dan teraba masa kistus di daerah supra simfisis akibat retensio urin dan kadang terdapat nyeri tekan supra simfisis.Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Patologi AnatomiMikroskopis :Jaringan prostat terdiri dari stroma dan asini kelenjar prostat.Asini dilapisi epitel kubis proliferative, sebagian asini dengan lumen melebar kistik, dalam lumen

9

terdapat corpora amylaceae.Stroma jaringan ikat fibromuskuler berserbukan sel limfosit.

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi.1. Darah : Ureum dan Kreatinin,Elektrolit,Blood urea nitrogen,Prostate Specific Antigen (PSA),Gula darah2. Urin : Kultur urin + sensitifitas test,Urinalisis dan pemeriksaan mikroskopik,SedimenSedimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urine berguna dalam mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan.Faal ginjal diperiksa untuk mengetahui kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih bagian atas. Sedangkan gula darah dimaksudkan untuk mencari kemungkinan adanya penyakit diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada vesica urinaria.

Pemeriksaan pencitraan1. Foto polos abdomen (BNO)

BNO berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala dapat menunjukkan bayangan vesica urinaria yang penuh terisi urin, yang merupakan tanda dari suatu retensi urine. Selain itu juga bisa menunjukkan adanya hidronefrosis, divertikel kandung kemih atau adanya metastasis ke tulang dari carsinoma prostat.2. Pielografi Intravena (IVP)

Pemeriksaan IVP dapat menerangkan kemungkinan adanya:- kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis

- memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh adanya

indentasi prostat (pendesakan vesica urinaria oleh kelenjar prostat) atau ureter di sebelah distal yang berbentuk seperti mata kail atau hooked fish- penyulit yang terjadi pada vesica urinaria yaitu adanya trabekulasi,

divertikel, atau sakulasi vesica urinaria- foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin

3. Sistogram retrogradApabila penderita sudah dipasang kateter oleh karena retensi urin, maka sistogram retrograd dapat pula memberi gambaran indentasi.4. USG secara transrektal (Transrectal Ultrasonography = TURS)Untuk mengetahui besar atau volume kelenjar prostat, adanya kemungkinan pembesaran prostat maligna, sebagai petunjuk untuk melakukan biopsi aspirasi

10

prostat, menentukan volume vesica urinaria dan jumlah residual urine, serta mencari kelainan lain yang mungkin ada di dalam vesica urinaria seperti batu, tumor, dan divertikel.5. Pemeriksaan SistografiDilakukan apabila pada anamnesis ditemukan hematuria atau pada pemeriksaan urine ditemukan mikrohematuria. Sistografi dapat memberikan gambaran kemungkinan tumor di dalam vesica urinaria atau sumber perdarahan dari atas bila darah datang dari muara ureter, atau batu radiolusen di dalam vesica. Selain itu juga memberi keterangan mengenai basar prostat dengan mengukur panjang uretra pars prostatika dan melihat penonjolan prostat ke dalam uretra.6. MRI atau CT jarang dilakukanDigunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacam – macam potongan.

Pemeriksaan Lain1. UroflowmetriUntuk mengukur laju pancaran urin miksi. Laju pancaran urin ditentukan oleh:

-daya kontraksi otot detrusor

- tekanan intravesica

- resistensi uretra

Angka normal laju pancaran urin ialah 10-12 ml/detik dengan puncak laju pancaran mendekati 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, laju pancaran melemah menjadi 6 – 8 ml/detik dengan puncaknya sekitar 11 – 15 ml/detik. Semakin berat derajat obstruksi semakin lemah pancaran urin yang dihasilkan.2. Pemeriksaan Tekanan Pancaran (Pressure Flow Studies)Pancaran urin melemah yang diperoleh atas dasar pemeriksaan uroflowmetri tidak dapat membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi atau daya kontraksi otot detrusor yang melemah. Untuk membedakan kedua hal tersebut dilakukan pemeriksaan tekanan pancaran dengan menggunakan Abrams-Griffiths Nomogram. Dengan cara ini maka sekaligus tekanan intravesica dan laju pancaran urin dapat diukur.3. Pemeriksaan Volume Residu UrinVolume residu urin setelah miksi spontan dapat ditentukan dengan cara sangat sederhana dengan memasang kateter uretra dan mengukur berapa volume urin yang masih tinggal atau ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonografi setelah miksi, dapat pula dilakukan dengan membuat foto post voiding pada waktu membuat IVP. Pada orang normal sisa urin biasanya kosong, sedang pada retensi urin total sisa urin dapat melebihi kapasitas normal vesika. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi pada penderita prostat hipertrofi.

11

LO 2.7 Diagnosis Banding1. Kelemahan detrusor kandung kemih

a. kelainan medula spinalisb. neuropatia diabetes mellitusc. pasca bedah radikal di pelvisd. farmakologik

2. Kandung kemih neuropati, disebabkan oleh :a. kelainan neurologikb. neuropati periferc. diabetes mellitusd. alkoholismee. farmakologik (obat penenang, penghambat alfa dan parasimpatolitik)

3. Obstruksi fungsional :a. dis-sinergi detrusor-sfingter terganggunya koordinasi antara kontraksi detrusor

dengan relaksasi sfingterb. ketidakstabilan detrusor

4. Kekakuan leher kandung kemih :a.Fibrosis

5. Resistensi uretra yang meningkat disebabkan oleh :a. hiperplasia prostat jinak atau ganasb. kelainan yang menyumbatkan uretrac. uretralitiasisd. uretritis akut atau kronik

6. Prostatitis akut atau kronis

LO 2.8 PenatalaksanaanTerapi FarmakologisTidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalani tindakan medik. Kadang-kadang mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apapun atau hanya dengan nasehat dan konsultasi saja. Namun, di antara mereka akhirnya ada yang membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah. Tujuan terapi pada pasien hiperplasia prostat adalah:a. memperbaiki keluhan miksi,b. meningkatkan kualitas hidup,c. mengurangi obstruksi infravesica,d. mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal,e. mengurangi volume residu urine setelah miksi, danf. mencegah progresifitas penyakit.

12

Hal ini dapat dicapai dengan medikamentosa, pembedahan, atau tindakan endourologi yang kurang invasif.

MedikamentosaTujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk:a. mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab

obstruksi infravesica dengan obat-obatan penghambat α-adrenergik (α-adrenergik blocker), dan

b. mengurangi volume prostat sebagai komponen statik dengan cara menurunkan kadar hormon testosteron/dihidrotestosteron (DHT) melalui penghambat 5α-reduktase.

Selain kedua cara di atas, sekarang banyak dipakai terapi menggunakan fitofarmaka yang mekanisme kerjanya masih belum jelas.

Penghambat reseptor α-adrenergikCaine adalah yang pertama kali melaporkan penggunaan obat penghambat α-adrenergik sebagai salah satu terapi BPH. Pada saat itu dipakai fenoksibenzamin, yaitu α-blocker yang tidak selektif dan ternyata mampu memperbaiki laju pancaran miksi dan mengurangi keluhan miksi. Namun, obat ini tidak disenangi oleh pasien karena dapat menyebabkan komplikasi sistemik yang tidak diharapkan, di antaranya adalah hipotensi postural dan kelainan kardiovaskuler lainnya.Pada penggunaan terapi untuk BPH, pemberian α1-bloker menyebabkan relaksasi otot-otot trigon dan sfingter di leher kandung kemih serta otot polos kelenjar prostat yang membesar, sehingga memperbaiki aliran urine serta gejala-gejala lain yang menyertai obstruksi prostat tersebut.Dalam golongan ini termasuk derivat kuinazolin dan beberapa obat lain, misalnya indoramin dan urapidil.Dalam kelompok ini (α1-blocker selektif) termasuk prazosin sebagai prototipe, terazosin, doksazosin, alfulozin, dan tamsulozin. Semuanya merupakan antagonis kompetitif pada reseptor α1 yang sangat selektif dan sangat poten. Prazosin, terazosin, doksazosin, dan alfulozin mempunyai potensi yang sama pada reseptor α1A, α1B, dan α1D. Tamsulozin lebih selektif untuk reseptor α1A (dan α1D) dibanding terhadap α1B, sehingga lebih kuat memblok reseptor α1A di prostat. Karena itu tamsulozin efektif untuk pengobatan BPH dengan hanya sedikit efek terhadap darah.a. Farmakodinamik. Efeknya yang utama adalah hasil hambatan reseptor α1

pada otot polos arteriol dan vena, yang minmbulkan vasodilatasi dan venodilatasi sehingga menurunkan resistensi perifer dan aliran baik vena. Penurunan resistensi perifer menyebabkan penurunan tekanan darah, tetapi biasanya tidak menimbulkan refleks takikardi. Hal ini disebabkan:- α1-bloker tidak memblok α2 prasinaps sehingga tidak meningkatkan

pelepasan NE dari ujung saraf (yang akan merangsang jantung melalui reseptor β1 yang tidak diblok),

13

- penurunan aliran balik vena menyebabkan berkurangnya peningkatan curah jantung dan denyut jantung (berbeda dengan vasodilator murni, misalnya hidralazin, yang tidak menyebabkan venodilatasi),

- bekerja sentral untuk mengurangi pelepasan NE dari ujung saraf di perifer, dan

- menekan fungsi baroreseptor pada pasien hipertensi.Karena efek vasodilatasinya, maka aliran darah di organ-organ vital (otak, jantung, ginjal) dapat dipertahankan, demikian juga dengan aliran darah perifer di ekstremitas.Kelompok obat ini cenderung mempunyai efek yang baik terhadap lipid serum pada manusia, menurunkan kolesterol LDL dan trigliserid serta meningkatkan kadar kolesterol HDL.

b. Farmakokinetik. Semua derivat kuinazolin diabsorpsi dengan baik pada pemberian oral, terikat kuat pada protein plasma (terutama α1-glikoprotein), mengalami metabolisme yang ekstensif di hati, dan hanya sedikit yang diekskresi utuh melalui ginjal.Perbedaan utama terletak pada waktu paruh eliminasinya. Prazosin mempunyai waktu paruh 2-3 jam sehingga harus diberikan 2-3 kali sehari. Terazosin mempunyai waktu paruh 12 jam, sehingga harus diberikan 1-2 kali sehari. Sedangkan dosazosin dengan waktu paruh 20-22 jam dapat diberikan sekali sehari. Tamsulozin mempunyai waktu paruh 5-10 jam, alfulozin 3-5 jam.

c. Efek samping. Efek samping utama yang potensial dapat terjadi pada pemberian α1-bloker adalah fenomen dosis pertama, yakni hipotensi postural yang hebat dan sinkop yang terjadi 30-90 menit setelah pemberian dosis pertama. Hal ini disebabkan oleh penurunan tekanan darah yang cepat pada posisi berdiri akibat mula kerja yang cepat tanpa disertai refleks takikardia sebagai kompensasi, bahkan diperkuat dengan oleh kerja sentral mengurangi aktivitas simpatis; di samping dosis awal yang terlalu besar. Fenomen ini juga terjadi pada peningkatan dosis yang terlalu cepat atau pada penambahan antihipertensi kedua pada pasien yang telah mendapat α1-bloker dosis besar. Toleransi terhadap fenomen ini terjadi dengan cepat, mekanismenya tidak diketahui. Risiko terjadinya fenomen ini dapat dikurangi dengan memberikan dosis awal yang rendah (1 mg prazosin) sebelum tidur, meningkatkan dosis dengan perlahan, dan menambahkan antihipertensi kedua dengan hati-hati. Pada pemberian α1-bloker, tekanan darah harus diukur pada waktu berdiri maupun berbaring untuk melihat adanya efek postural ini. Fenomen dosis pertama ini kecil kemungkinan terjadinya pada pemberian doksazosin, karena selain dilakukan titrasi dosis yang hati-hati, obat ini mempunyai mula kerja yang lambat (yang menyertai masa kerjanya yang panjang) sehingga penurunan tekanan darah terjadi secara perlahan (gradual).Efek samping yang paling sering berupa pusing (hipotensi postural), sakit kepala, ngantuk, palpitasi, edema perifer, dan mual.

Penghambat 5α-reduktaseObat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan dihidrotestosteron (DHT) dari testosteron yang dikatalisis oleh enzim 5α-reduktase di dalam sel-sel prostat.

14

Menurunnya kadar DHT menyebabkan sintesis protein dan replikasi sel-sel prostat menurun.Telah dilaporkan bahwa pemberian obat ini (finasteride) 5 mg/hari yang diberikan sekali setelah enam bulan mampu menyebabkan penurunan prostat hingga 28%; hal ini memperbaiki keluhan miksi dan pancaran miksi.

FitofarmakaBeberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan tertentu dapat dipakai untuk memperbaiki gejala akibat obstruksi prostat, tetapi data-data farmakologis tentang kandungan zat aktif yang mendukung mekanisme kerja obat fitoterapi sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Kemungkinan fitoterapi bekerja sebagai anti-estrogen, anti-androgen, menurunkan kadar sex hormone binding globulin(SHBG), inhibisi basic fibroblast growth factor(bFGF) dan epidermal growth factor (EGF), mengacaukan metabolisme prostaglandin, efek antiinflamasi, menurunkan outflow resistance, dan memperkecil volume prostat.Di antara fitoterapi yang banyak dipasarkan adalah Pygeum africanum, Serenoa repens, Hypoxis rooperi, Radix urtica, dan masih banyak lainnya.

Terapi Non - FarmakologisWatchfull waitingPilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS <7, yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien tidak mendapatkan terapi apapun dan hanya diberi penjelasan mengenai hal-hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya:a. jangan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam,b. kurangi konsumsi makanan atau minuman yang dapat mengiritasi vesica

urinaria (kopi atau cokelat),c. batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin,d. kurangi makanan pedas dan asin, dane. jangan menahan kencing terlalu lama.Secara periodik, pasien diminta untuk datang kontrol dengan ditanya apakah keluhannya menjadi lebih baik (sebaiknya menggunakan skor yang baku), di samping itu, dilakukan pemeriksaan laboratorium, residu urine, atau uroflometri. Jika keluhan miksi bertambah buruk daripada sebelumnya, mungkin perlu dipikirkan untuk memilih terapi yang lain.

Pembedahan terbukaBeberapa macam teknik operasi prostatektomi terbuka adalah metode dari Millin, yaitu melakukan enukleasi kelenjar prostat melalui pendekatan retropubic infravesica, Freyer melalui pendekatan suprapubic transvesica, atau transperineal. Prostatektomi terbuka adalah tindakan yang paling tua yang masih banyak dikerjakan saat ini, paling invasif, dan paling efisien sebagai terapi BPH. Prostatektomi terbuka dapat dilakukan melalui pendekatan suprapubic transvesical (Feyer) atau retropubic infravesical (Millin). Prostatektomi terbuka dianjurkan untuk prostat yang sangat besar (>100 gram).

15

Penyulit yang dapat terjadi setelah prostatektomi terbuka ialah inkontinesia urine (3%), impotensia (5-10%), ejakulasi retrogad (60-80%), dan kontraktur leher vesica urinaria (3-5%). Perbaikan gejala klinis sebanyak 85-100%, dan angka mortalitas sebanyak 2%.

TURP (Reseksi prostat transurethra)Reseksi kelenjar prostat dilakukan transurethra dengan mempergunakan cairan irigan (pembilas) agar daerah yang akan direseksi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah. Cairan yang dipergunakan adalah berupa larutan non ionic, yang dimaksudkan agar tidak terjadi hantaran listrik pada saat operasi. Cairan yang sering dipakai dan harganya cukup murah yaitu H2O steril (aquades).Salah satu kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonik, sehingga cairan ini dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena yang terbuka pada saat reseksi. Kelebihan H2O dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia relatif atau gejala intoksikasi air atau dikenal dengan sindroma TURP. Sindroma ini ditandai dengan pasien yang mulai gelisah, kesadaran somnolen, tekanan darah meningkat, dan terdapat bradikardi. Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami edema otak yang akhirnya jatuh dalam koma dan meninggal. Angka mortalitas sindroma TURP ini adalah sebesar 0,99%.Untuk mengurangi risiko timbulnya sindroma TURP, operator harus membatasi diri untuk tidak melakukan reseksi lebih dari 1 jam. Di samping itu, beberapa operator memasang sistostomi suprapubic terlebih dahulu sebelum reseksi yang diharapkan dapat mengurangi penyerapan air ke sirkulasi sistemik. Penggunaan cairan non ionik lain selain H2O yaitu glisin, yang dapat mengurangi risiko hiponatremia pada TURP, tetapi karena harganya cukup mahal, beberapa klinik urologi di Indonesia memilih pemakaian aquades sebagai cairan irigasi.

Kontrol berkalaSetiap pasien hiperplasia prostat yang telah mendapatkan pengobatan perlu dikontrol secara teratur untuk mengetahui perkembangan penyakitnya. Jadwal kontrol tergantung pada tindakan apa yang sudah dijalaninya.Pasien yang hanya mendapatkan pengawan (watchfull waiting) dianjurkan kontrol setelah 6 bulan, kemudian setiap tahun untuk mengetahui apakah terjadi perbaikan klinis. Penilaian dilakukan dengan pemeriksaan skor IPSS, uroflometri, dan residu urine pasca miksi.

Pasien yang mendapatkan terapi penghambat 5α-reduktase harus dikontrol pada minggu ke-12 dan bulan ke-6 untuk menilai respon terhadap terapi. Kemudian setiap tahun untuk menilai perubahan gejala miksi. Pasien yang menjalani pengobatan penghambat α-adrenergik harus dinilai respons terhadap pengobatan setelah 6 minggu dengan melakukan pemeriksaan IPSS, uroflometri, dan residu urine pasca miksi. Kalau terjadi perbaikan gejala tanpa menunjukkan penyulit yang berarti, pengobatan dapat diteruskan. Selanjutnya kontrol dilakukan setelah 6 bulan dan kemudian setiap tahun. Pasien setelah menerima pengobatan secara medikamentosa dan tidak menunjukkan tanda-tanda perbaikan, perlu dipikirkan tindakan pembedahan atau terapi intervensi yang lain.

16

Setelah pembedahan, pasien harus menjalani kontrol paling lambatt 6 minggu pasca operasi untuk mengetahui kemungkinan terjadinya penyulit. Kontrol selanjutnya setelah 3 bulan untuk mengetahui hasil akhir operasi.Pasien yang mendapatkan terapi invasif minimal harus menjalani kontrool secara teratur dalam jangka waktu lama, yaitu setelah 6 minggu, 3 bulan, 6 bulan, dan setiap tahun. Pada pasien yang mendapatkan terapi invasif minimal, selain dilakukan penilaian terhadap skor miksi, dilakukan juga pemeriksaan kultur urine.

LO 2.9 Komplikasia. Retensi urine akut. Retensi urine yang terjadi dapat menimbulkan rasa sakit

dan ketidakmampuan untuk berkemih. Pemasangan kateter diperlukan untuk mengosongkan vesica urinaria. Beberapa pasien dengan BPH menjalani operasi untuk mengatasi retensi urine akut ini.

b. Infeksi saluran kemih.c. Batu kandung kemih. Keadaan ini terjadi jika vesica urinaria (dalam waktu

yang cukup lama) tidak kosong sepenuhnya.d. Kerusakan ginjal. Hal ini paling sering disebabkan karena infeksi dan

retensiUrin akut BPH juga dapat menyebabkan hidronefrosis (pembengkakan ginjal akibat penumpukan urine).

LO 2.10 Prognosis- Dubia ad bonam

- Lebih dari 90°% pasien mengalami perbaikan sebagian atau perbaikan dari

gejala yang dialaminya. Sekitar 10 – 20% akan mengalami kekambuhan penyumbatan dalam 5 tahun.

- Penelitian pun menunjukan bahwa pria dengan BPH yang tidak mendapatkan

terapi, 31-55% mengalami perburukan gejala dan hanya 1-5% yang berkembang menjadi komplikasi

PencegahanUntuk menghindari gangguan prostat, pria yang berusia 40 tahun ke atas perlu memperhatikan beberapa hal sebagai berikut:a. Menjalankan pola hidup yang sehat. Cara yang paling sederhana adalah

mengkonsumsi buah-buahan yang mengandung antioksidan yang penting bagi prostat, seperti tomat, alpukat, dan kacang-kacangan.

b. Cukupi kebutuhan lemak essensial. Asam lemak omega-3 dan mineral seng (Zn) dapat mengurangi gejala gangguan prostat. Makanan yang kaya akan katekin, terutama epigalokatekin galat (epigallocatechinsgallate), selenium, sulforafan, dan vitamin C mendorong kemampuan sistem kekebalan tubuh dan menghilangkan racun pencetus kanker (karsinogenik). Tidak hanya itu, zat-zat tersebut juga meningkatkan pembentukan enzim penumpas sel tumor dan kanker, termasuk kanker prostat.

17

c. Sering mengkonsumsi kubis-kubisan. Beberapa hasil penelitian menyebutkan pria yang sering mengkonsumsi kubis-kubisan kurang berisiko mendapatkan gangguan prostat.

d. Periksalah kesehata prostat secara rutin ke dokter. Ini untuk mengantisipasi munculnya gangguan pada prostat. Jika ditemukan adanya masalah, maka masalah tersebut dapat ditangani dan diterapi dengan cepat.

Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS <7, yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien tidak mendapatkan terapi apapun dan hanya diberi penjelasan mengenai hal-hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya:- jangan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam,- kurangi konsumsi makanan atau minuman yang dapat mengiritasi vesica

urinaria (kopi atau cokelat),- batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin,- kurangi makanan pedas dan asin, dan- jangan menahan kencing terlalu lama.

LI.3 Mampu Memahami dan Menjelaskan adab sholat pada kasus ini

Bagaimana jika menggunakan kateter?Jika penggunaan alat ini termasuk kondisi terpaksa, di mana kateter harus tetap terpasang dan tidak bisa dilepas waktu shalat, atau jika sering dilepas akan membahayakan orang yang sakit, maka tidak masalah shalat dalam keadaan kateter tetap terpasang. Sebagaimana firman Allah:

�م� �ط�ع�ت ت اس� م�ا ه� الل ق�وا ف�ات

“Bertaqwalah kalian kepada Allah semampu kalian.” (QS. At-Taghabun: 16).Allah juga berfirman:

ع�ه�ا و�س� �ال إ ا �ف�س� ن �ه� الل �ل�ف� �ك ي � ال

“Allah tidak membebani satu jiwa kecuali sesuai kemampuannya.” (QS. Al-Baqarah: 286).Akan tetapi jika memungkinkan untuk dilepas, meskipun diupayakan hanya dua kali sehari, maka dia bisa atur agar kateter dilepas ketika mendekati waktu asar dan waktu isya. Ketika kateter dilepas mendekati waktu asar, kemudian dia bisa shalat dzuhur di akhir waktu, disambung dengan shalat asar setelah masuk waktunya. Atau dilepas ketika mendekati isya, kemudian si sakit bisa shalat maghrib, disambung dengan shalat isya setelah masuk waktu.

Setelah membahas bolehnya jamak karena sakit, Ibnu Qudamah mengatakan:

18

من روينا لما معناهما في ومن البول سلس به ولمن للمستحاضة الجمع يجوز وكذلكالحديث

“Demikian pula dibolehkan bagi wanita mustahadhah, atau orang yang punya penyakit beser dan yang sejenis dengannya untuk melakukan jamak, berdasarkan hadis yang kami bawakan.”Hadis yang dibawakan Ibnu Qudamah adalah hadis dari Hamnah binti Jahsy radhiyallahu ‘anha, beliau pernah bertanya kepada Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam tentang hukum shalat dan puasa, sementara dia terus keluar darah. Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam bersabda:

الظهر وتصلين تطهرين حين تغتسلين ثم العصر وتعجلي الظهر تؤخري أن على قويت فإنالصالتين بين وتجمعين تغتسلين ثم العشاء وتعجلين المغرب تؤخرين ثم ،� جمعا والعصر

فافعلي…

“Jika kamu sanggup, lakukan hal berikut: akhirkan shalat dzuhur dan segerakan shalat asar di awal waktu. Kamu mandi kemudian shalat dzuhur dan asar dijamak. Kemudian kamu akhirkan shalat maghrib dan segerakan shalat isya di awal waktu, kemudian kamu jamak dua shalat itu…dst.” (HR. Turmudzi dan yang lainya)Kesimpulannya, kaum muslimin boleh shalat sesuai dengan keadaan yang dia mampu, namun jangan sampai dia meninggalkan cara shalat yang lebih sempurna padahal masih mampu diusahakan. Seperti orang yang masih bisa duduk, maka dia tidak boleh shalat sambil berbaring. Atau orang yang masih bisa wudhu, namun memilih untuk melakukan tayamum.Allahu a’lamDisadur dari Fatawa Syabakah Islamiyah, di bawah bimbingan Dr. Abdullah al-Faqih, no. 72615.

Sumber gambar: http://da.wikipedia.org/wiki/Fil:Foley_catheter.pngDijawab oleh Ustadz Ammi Nur Baits (Dewan Pembina www.KonsultasiSyariah.com)

19