SKENARIO 3
-
Upload
nidia-ramadhani -
Category
Documents
-
view
787 -
download
1
Transcript of SKENARIO 3
SKENARIO 3: RAKA MENCONG
Raka, usia 30 tahun datang ke puskesmas diantar isterinya dengan keluhan mulut mencong ke kiri sejak 2 hari yang lalu. Keluhan ini seiring dengan mata kanannya tidak dapattertutup rapat. Keluar cairan berbau busuk dari telinga kanan sejak satu bulan terakhir terus menerus. Cairan di telinga kanan ini sudah diderita sejak kecil dan hilang timbul. Raka mempunyai hobi berenang di sungai dekat rumahnya. Pada daerah belakang daun telinga kanan tampak pus yang keluar dari lobang kecil (fistula) berwarna kuning kehijauan. Pus dibelakang telinga ini sudah diderita sejak 1 minggu yang lalu. Pendengaran telinga kanan berkurang sejak 12 tahun terakhir. Kadang-kadang Raka juga menderita vertigo disertai rasa mual. Isteri Raka ingat tetangganya yang juga mencong mulutnya beberapa waktu yang laludan disertai dengan tuli juga, sehingga ia membawa Raka untuk berobat ke puskesmas.
Dari pemeriksaan dokter didapatkan mulut mencong ke kiri dan mata kanan lagoftalmus. Pada telinga luar tampak fistula retro aurikular kanan. Terdapat nyeri ketok mastoid. Pada liang telinga kanan tampak sekret purulen berbau busuk, membran timpani perforasi marginal, ada kolesteatom. Pada telinga kiri nyeri ketok mastoid (-), sekret (-), membran timpani utuh. Pada pemeriksaan garpu tala (512 Hz) didapatkan Rinne telinga kanan (-), telinga kiri (+), Weber lateralisasi ke kanan, Schwabach kanan memanjang, dan kiri sama dengan pemeriksa. Berdasarkan diagnosisnya dokter Puskesmas memutuskan untuk merujuk Raka ke RS.
Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada Raka dan tetangganya ?
Terminologi
1. Fistula: saluran abnormal antara dua organ dalam atau berjalan dari suatu organ ke permukaan
tubuh
2. Vertigo: vertere -> memutar, ggn keseimbangan (telinga), penderita merasa pusing dan serasa
berputar
3. Lagoftalmus: keadaan kelopak mata tidak dapat menutup secara sempurna
4. Fistula retro aurikular: lubang dibelakang daun telinga
5. Perforasi marginal dari membran timpani: lubang yang berlokasi di bagian pinggir membran
timpani
6. Kolesteatom: kista epitelial yang berisi deskuamasi epitel yang terdapat di liang telinga
7. Rinne test: pemeriksaan gangguan pendengaran dengan menggunakan garpu tala dengan
prinsip membandingkan hantaran tulang dan hantaran udara
8. Weber: pemeriksaan gangguan pendengaran dengan menggunakan garpu tala dengan prinsip
membndingkan hantaran getaran pada telinga kiri dan kanan
9. Schwabach: pemeriksaan gangguan pendengaran dengan menggunakan garpu tala dengan
prinsip membndingkan hantaran tulang dan udara pada telinga pemeriksa dan pasien
Identifikasi Masalah
1. Mengapa mulut Raka mencong ke kiri sejak 2 hari yang lalu seiring dengan mata kanannya
tidak dapat tertutup rapat?
2. Mengapa keluar cairan berbau busuk dari telinga kanan Raka sejak satu bulan terakhir?
3. Mengapa sejak kecil sudah keluar cairan dari telinga kanan Raka yang hilang timbul?
4. Bagaimanakah hubungan berenang di sungai dengan keluhan Raka saat ini?
5. Mengapa pus kuning kehijauan keluar dari fistula di belakang daun telinga kanan Raka sejak
satu minggu yang lalu?
6. Mengapa sejak 12 tahun terakhir pendengaran Raka berkurang dan bagaimana hubungannya
dengan keluhan saat ini?
7. Mengapa Raka menderita vertigo disertai mual dan bagaimana hubungannya dengan keluhan
saat ini?
8. Mengapa tetangga Raka mulutnya mencong dan disertai tuli? Apa bedanya penyakit tetangga
Raka dengan Raka?
9. Bagaimana intepretasi pemeriksaan dokter di puskesmas?
10. Apa diagnosis penyakit Raka sehingga dokter memutuskan untuk merujuk Raka ke rumah
sakit?
Analisis Masalah
1. Mulut Raka mencong ke kiri kemungkinan kelumpuhan N. Fasialis (VII) Bell's palsy atau
stroke.
2. Keluar cairan berbau busuk dari telinga kanan Raka sejak satu bulan terakhir berarti ada
infeksi pada telinga Raka. Otitis media supuratif kronik. Kumam penyebab terbanyak
Streptokokus dan Stapilokokus yang masuk ke liang telinga. Hal ini juga berkaitan dengan hobi
berenang sehingga air masuk ke dalam telinga. Bila tidak dikeluarkan, bakteri bisa mengendap di
dalam telinga.
3. Keluar cairan dari telinga kanan Raka yang hilang timbul karena 1/3 luar liang telinga banyak
kelenjar penghasil serum dan elinga bagian dalam kelenjar pengahsil serum lebih sedikit. Bila
membran timpani ada perforasi, cairan dari telinga dalam bisa keluar melewati membran timpani
Riwayat ISPA di faring sewaktu bayi juga dapat menyebabkan keluar cairan dari telinga karena
bakteri masuk bakteri ke tuba eustachius (penghubung faring dengan telinga tengah) karena tuba
eustachius pada bayi agak mendatar.
4. Berenang di sungai dapat menyebabkan infeksi sekunder karena air sungai banyak bakteri<
Air yang masuk ke telinga dan bila air tidak dikeluarkan menyebabkan bakteri mengendap di
liang telinga ditambah infeksi lama dapat menyebabkan keluhan yang dialami Raka.
5. Fistula dapat terjadi karena kelainan kongenital ataupun infeksi di tulang mastoideus
(mastoiditis)
Nervus fasialis melewati telinga tengah, bila terjadi gangguan di telinga tengah, nervus fasialis
pun terganggu. Pus kuningkehijauan merupakan secret akibat infeksi bakteri.
6. Pendengaran Raka berkurang karena pada telinga terdapat perforasi dan pus. Bila terdapat
perforasi membran timpani dan pus menyebabkan hantaran suara ke tulang pendengaran
Gangguan telinga tengah terganggu.
7. Vertigo dan rasa mual karena infeksi sudah mengenai canalis semisirkularis sehingga timbul
gangguan keseimbangan.
8. Tetangga Raka dengan mulut mencong kemungkinan:
- Stroke bisa mengenai saraf yang mensarafi meatus akustikus interna
- Bell's palsy kelumpuhan saraf fasialis
- TIA
9. Interpretasi:
- mulut mencong ke kiri dan mata kaman lagoftalmus N. VII kanan yang kena
- fistula reto aurikular
- nyeri ketok mastoid gangguan telinga tengah dan dalam
- sekret purulen bau busuk infeksi
- membran timpani perforasi marginal perforasi di pinggir membran timpani
- kolesteatom akibat dari perforasi membran timpani epitel dari liang telinga masuk ke
telinga dalam ; infeksi lama metaplasia
- telinga kiri normal
- schwabach memanjang tuli konduktif
10. Diagnosis dokter puskesmas OMSK dengan kompilaksi paresis n. Vii, mastoiditis, labirinitis
dan OMK maligna. Raka dirujuk karena sudah komplikasi banyak, pemeriksaan lanjut dan
tatalaksana. Pemeriksaan lanjutan yang mungkin akan dilakukan yaitu kultur, radiologi,
audiogram, pemeriksaan lain pada telinga
Sistematika
Faringitis
Infeksi Telinga Tengah (OMA)Gangguan
Keseimbangan
Perforasi Membran Timpani
Infeksi Sekunder
Cairan bau busuk, warna kuning
kehijauan
Keluhan pendengaran
berkurang
Mastoiditis
Terbentuk fistula
retroaurikular
Labirinitis
Vertigo
Gangguan keseimbangan
Pemeriksaan fisik
Diagnosis OMSK Maligna
Rujuk
Pemeriksaan penunjang (Kultur, rontgen,
audiometri)
Tatalaksana (Drainase pus, operasi, antibiotik)
mulut mencong ke kiri, mata kanan lagoftalmus. nyeri ketok mastoid,
sekret purulen berbau busuk di telinga kanan, membran timpani perforasi marginal, kolesteatom,
Rinne telinga kanan (-) dan telinga kiri (+), Weber lateralisasi ke kanan, Schwabach kanan memanjang, dan
kiri sama dengan pemeriksa
NoninfeksiInfeksi
Learning Objective
Mahasiswa mampu menjelaskan Epidemiologi, Etiologi, Patogenesis dan patofisiologi, Manifestasi Klinis, Diagnosis, penatalaksanaan komprehensif (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif), Komplikasi, Prognosis, Identifikasi kasus yang memerlukan rujukan dari:
1. Penyakit infeksi pada telinga2. Penyakit non-infeksi pada telinga3. Gangguan keseimbangan
1. Penyakit Infeksi pada Telinga
1.1 Otitis Eksterna
Definisi
Otitis eksterna adalah radang merata kulit liang telinga yang disebabkan oleh kuman
maupun jamur (otomikosis) dengan tanda-tanda khas yaitu rasa tidak enak di liang telinga,
deskuamasi, sekret di liang telinga dan kecenderungan untuk kambuhan. Pengobatan amat
sederhana tetapi membutuhkan kepatuhan penderita terutama dalam menjaga kebersihan liang
telinga.
Etiologi
Swimmer’s ear (otitis eksterna) sering dijumpai, didapati 4 dari 1000 orang, kebanyakan
pada usia remaja dan dewasa muda. Terdiri dari inflamasi, iritasi atau infeksi pada telinga bagian
luar. Dijumpai riwayat pemaparan terhadap air, trauma mekanik dan goresan atau benda asing
dalam liang telinga. Berenang dalam air yang tercemar merupakan salah satu cara terjadinya
otitis eksterna (swimmer’s ear). Bentuk yang paling umum adalah bentuk boil (Furunkulosis)
salah satu dari satu kelenjar sebasea 1/3 liang telinga luar.
Pada otitis eksterna difusa disini proses patologis membatasi kulit sebagian kartilago dari
otitis liang telinga luar, konka daun telinga penyebabnya idiopatik, trauma, iritan, bakteri atau
fungal, alergi dan lingkungan. Kebanyakan disebabkan alergi pemakaian topikal obat tetes
telinga. Alergen yang paling sering adalah antibiotik, contohnya: neomycin, framycetyn,
gentamicin, polimixin, anti bakteri (Holmes et al, 1982) dan anti histamin. Sensitifitas poten
lainnya adalah metal dan khususnya nikel yang sering muncul pada kertas dan klip rambut yang
mungkin digunakan untuk mengorek telinga. Infeksi merupakan penyakit yang paling umum dari
liang telinga luar seperti otitis eksterna difusa akut pada lingkungan yang lembab.
Patofisiologi
Saluran telinga bisa membersihkan dirinya sendiri dengan cara membuang sel-sel kulit
yang mati dari gendang telinga melalui saluran telinga. Membersihkan saluran telinga dengan
cotton bud (kapas pembersih) bisa mengganggu mekanisme pembersihan ini dan bisa mendorong
sel-sel kulit yang mati ke arah gendang telinga sehingga kotoran menumpuk disana.
Penimbunan sel-sel kulit yang mati dan serumen akan menyebabkan penimbunan air
yang masuk ke dalam saluran ketika mandi atau berenang. Kulit yang basah dan lembut pada
saluran telinga lebih mudah terinfeksi oleh bakteri atau jamur.
Klasifikasi Otitis Eksterna
A. Penyebab tidak diketahui :
Malfungsi kulit : dermatitis seboroita, hiperseruminosis, asteotosis
Eksema infantil : intertigo, dermatitis infantil.
Otitis eksterna membranosa.
Meningitis kronik idiopatik.
Lupus erimatosus, psoriasis.
B. Penyebab infeksi
Bakteri gram (+) : furunkulosis, impetigo, pioderma, ektima, sellulitis, erisipelas.
Bakteri gram (-) : Otitis eksterna diffusa, otitis eksterna bullosa, otitis eksterna
granulosa, perikondritis.
Bakteri tahan asam : mikrobakterium TBC.
Jamur dan ragi (otomikosis) : saprofit atau patogen.
Meningitis bullosa, herpes simplek, herpes zoster, moluskum kontangiosum,
variola dan varicella.
Protozoa
Parasit
C. Erupsi neurogenik : proritus simpek, neurodermatitis lokalisata/desiminata, ekskoriasi,
neurogenik.
D. Dermatitis alergika, dermatitis kontakta (venenat), dermatis atopik, erupsi karena obat,
dermatitis eksamatoid infeksiosa, alergi fisik.
E. Lesi traumatika : kontusio dan laserasi, insisi bedah, hemorhagi (hematom vesikel dan
bulla), trauma (terbakar, frosbite, radiasi dan kimiawi).
F. Perubahan senilitas.
G. Deskrasia vitamin.
H. Diskrasia endokrin.
Otitis Eksterna Sirkumskripta (Furunkel/ bisul)
Otitis eksterna sirkumskripta adalah infeksi bermula dari folikel rambut di liang
telinga yang disebabkan oleh bakteri stafilokokus dan menimbulkan furunkel di liang telinga
di 1/3 luar. Sering timbul pada seseorang yang menderita diabetes.
Gejala klinis otitis eksterna sirkumskripta berupa rasa sakit (biasanya dari ringan
sampai berat, dapat sangat mengganggu, rasa nyeri makin hebat bila mengunyah makanan).
Keluhan kurang pendengaran, bila furunkel menutup liang telinga. Rasa sakit bila daun
telinga ketarik atau ditekan. Terdapat tanda infiltrat atau abses pada 1/3 luar liang telinga.
Penatalaksanaan otitis eksterna sirkumskripta :
1. Lokal : pada stadium infiltrat diberikan tampon yang dibasahi dengan 10%
ichthamol dalam glycerine, diganti setiap hari. Pada stadium abses dilakukan
insisi pada abses dan tampon larutan rivanol 0,1%.
2. Sistemik : Antibiotika diberikan dengan pertimbangan infeksi yang cukup berat.
Diberikan pada orang dewasa ampisillin 250 mg qid, eritromisin 250 qid. Anak-
anak diberikan dosis 40-50 mg per kg BB.
3. Analgetik : Parasetamol 500 mg qid (dewasa). Antalgin 500 mg qid (dewasa).
Pada kasus-kasus berulang tidak lupa untuk mencari faktor sistemik yaitu adanya
penyakit diabetes mellitus.
Otitis Eksterna Difus
Otitis eksterna difus adalah infeksi pada 2/3 dalam liang telinga akibat infeksi bakteri.
Umumnya bakteri penyebab yaitu Pseudomonas. Bakteri penyebab lainnya yaitu
Staphylococcus albus, Escheria coli, dan sebagainya. Kulit liang telinga terlihat hiperemis
dan udem yang batasnya tidak jelas. Tidak terdapat furunkel (bisul). Gejalanya sama dengan
gejala otitis eksterna sirkumskripta (furunkel = bisul). Kandang-kadang kita temukan sekret
yang berbau namun tidak bercampur lendir (musin). Lendir (musin) merupakan sekret yang
berasal dari kavum timpani dan kita temukan pada kasus otitis media.
Pengobatan otitis eksterna difus ialah dengan memasukkan tampon yang mengandung
antibiotik ke liang telinga supaya terdapat kontak yang baik antara obat dengan kulit yang
meradang. Kadang-kadang diperlukan obat antibiotika sistemik.
Otomikosis
Infeksi jamur di liang telinga dipermudah oleh kelembaban yang tinggi di daerah
tersebut. Yang tersering ialah jamur aspergilus. Kadang-kadang ditemukan juga kandida
albikans atau jamur lain.
Gejalanya biasanya berupa rasa gatal dan rasa penuh di liang telinga, tetapi sering
pula tanpa keluhan. Pengobatannya ialah dengan membersihkan liang telinga. Larutan asam
asetat 2-5% dalam alkohol yang diteteskan ke liang telinga biasanya dapat menyembuhkan.
Kadang-kadang diperlukan juga obat anti-jamur (sebagai salep) yang diberikan secara
topikal.
Gejala Klinis
Rasa sakit di dalam telinga bisa bervariasi dari yang hanya berupa rasa tidak enak sedikit,
perasaan penuh didalam telinga, perasaan seperti terbakar hingga rasa sakit yang hebat, serta
berdenyut. Meskipun rasa sakit sering merupakan gejala yang dominan, keluhan ini juga sering
merupakan gejala sering mengelirukan. Kehebatan rasa sakit bisa agaknya tidak sebanding
dengan derajat peradangan yang ada. Ini diterangkan dengan kenyataan bahwa kulit dari liang
telinga luar langsung berhubungan dengan periosteum dan perikondrium, sehingga edema dermis
menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakit yang hebat. Lagi pula, kulit dan tulang
rawan 1/3 luar liang telinga bersambung dengan kulit dan tulang rawan daun telinga sehingga
gerakan yang sedikit saja dari daun telinga akan dihantarkan kekulit dan tulang rawan dari liang
telinga luar dan mengkibatkan rasa sakit yang hebat dirasakan oleh penderita otitis eksterna.
Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal dari otitis
eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri tekan daun telinga.
Gatal merupakan gejala klinik yang sangat sering dan merupakan pendahulu rasa sakit
yang berkaitan dengan otitis eksterna akut. Pada kebanyakan penderita rasa gatal disertai rasa
penuh dan rasa tidak enak merupakan tanda permulaan peradangan suatu otitis eksterna akuta.
Pada otitis eksterna kronik merupakan keluhan utama.
Kurang pendengaran mungkin terjadi pada akut dan kronik dari otitis eksterna akut.
Edema kulit liang telinga, sekret yang sorous atau purulen, penebalan kulit yang progresif pada
otitis eksterna yang lama, sering menyumbat lumen kanalis dan menyebabkan timbulnya tuli
konduktif. Keratin yang deskuamasi, rambut, serumen, debris, dan obat-obatan yang digunakan
kedalam telinga bisa menutup lumen yang mengakibatkan peredaman hantaran suara.
Tanda-Tanda Klinis
Menurut MM. Carr secara klinik otitis eksterna terbagi :
1. Otitis Eksterna Ringan : kulit liang telinga hiperemis dan eksudat, liang telinga
menyempit.
2. Otitis Eksterna Sedang : liang telinga sempit, bengkak, kulit hiperemis dan eksudat
positif
3. Otitis Eksterna Komplikas : Pina/Periaurikuler eritema dan bengkak
4. Otitis Eksterna Kronik : kulit liang telinga/pina menebal, keriput, eritema positif.
Menurut Senturia HB (1980) :
Eritema kulit, sekret yang kehijau-hijauan dan edema kulit liang telinga merupakan
tanda-tanda klasik dari otitis diffusa akuta. Bau busuk dari sekret tidak terjadi. Otitis eksterna
diffusa dapat dibagi atas 3 stadium yaitu :
1. “Pre Inflammatory“
2. Peradangan akut (ringan/ sedang/ berat)
3. Radang kronik
Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari keadaan yang serupa dengan otitis eksterna antara lain meliputi :
1. Otitis eksterna nekrotik
2. Otitis eksterna bullosa
3. Otitis eksterna granulose
4. Perikondritis yang berulang
5. Kondritis
6. Furunkulosis dan karbunkulosis
7. Dermatitis, seperti psoriasis dan dermatitis seboroika.
8. Karsinoma liang telinga luar yang mungkin tampak seperti infeksi stadium dini diragukan
dengan proses infeksi, sering diobati kurang sempurna. Tumor ganas yang paling sering
adalah squamous sel karsinoma, walaupun tumor primer seperti seruminoma, kista
adenoid, metastase karsinoma mamma, karsinoma prostat, small (oat) cell“ dan
karsinoma sel renal. Adanya rasa sakit pada daerah mastoid terutama dari tumor ganas
dan dapat disingkirkan dengan melakukan pemeriksaan biopsi.
1. 2 Otitis Media
Definisi
Otits Media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid.
Klasifikasi
Otitis Media Akut (OMA)
Supuratif
Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK)
Otitis Media
Otitis Media Serosa Akut
Non supuratif
Otitis Media Serosa Kronik
1.2.1 Otitis Media Supuratif Akut (OMA)
Definisi
Otitis Media Supuratif Akut (OMA) adalah otitis media yang berlangsung selama 3 minggu atau kurang karena infeksi bakteri piogenik.
Epidemiologi
60-80% bayi memiliki paling sedikit satu episode OMA, dan 90% terjadi pada usia 2-3 tahun. Di Amerika Serikat angka kejadian tertinggi dari OMA terjadi pada usia 6-24 bulan, frekwensi
OMA terjadi pada masa anak-anak, remaja dan dewasa, biasanya anak laki-laki lebih sedikit dibandingkan dengan anak perempuan.
Etiologi
Kuman penyebab utama pada OMA adalah bakteri pyogenik, seperti Streptokokus haemolitikus, stafilakokus aureus, Pneumokokus, Haemopilus influenza (sering pada anak berumur kurang dari 5 tahun), Esherichia colli, streptokokus anhemolitikus, proteus vulgaris dan pseudomonas auregenosa.
Faktor Predisposisi
Genetik, infeksi, imunologi dan lingkungan
Patofisiologi
Telinga tengah biasanya steril, suatu hal yang mengagumkan menimbang banyaknya flora organisme yang terdapat di dalam nasopharing dan faring. Gabungan aksi fisiologis silia, enzim penghasil mucus (misalnya muramidase) dan antibodi berfungsi sebagai mekanisme petahanan bila telinga terpapar dengan mikroba kontaminan ini saat menelan. Otitis media akut terjadi bila mekanisme fisiologis ini terganggu. Sebagai mekanisme pelengkap pertahanan di permukaan, suatu anyaman kapiler sub epitel yang penting menyediakan pula faktor – faktor humoral, leukosit polimorfonuklear dan sel fagosit lainnya. Obstruksi tuba eustachius merupakan suatu faktor penyebab dasar pada otitis media akut. Penyakit ini mudah terjadi pada bayi karena tuba eustachiusnya pendek, lebar dan letaknya agak horizontal. Normalnya lapisan mukosa pada telinga tengah menyerap udara pada telinga tengah, namun jika udara tidak dapat dialirkan karena adanya obstruksi relatif tuba eusthachius maka akan terjadi tekana negative dan menimbulkan effuse serosa. Efusi ini pada telinga tengah merupakan media yang fertile untuk perkembangbiakan mikroorganisme dan dengan adanya infeksi saluran napas atas dapat terjadi invasi virus dan bakteri ke telinga tengah, berkolonisasi dan menyerang jaringan dan menimbulkan infeksi. Meskipun infeksi saluran napas terutama disebabkan oleh virus namun sebagian besar infeksi otitis media akut disebabkan oleh bakteri piogenik. Bakteri yang sering ditemukan antara lain Streptococcus pneumoniae, Haemophillius influenza dan Sterptococcus beta hemolitikus. Sejauh ini Streptococcus pneumoniae merupakan organisme penyebab tersering pada semua kelompok umur . Hemophilus influenza adalah patogen yang sering ditemukan pada anak di bawah usia lima tahun, meskipun juga merupakan patogen pada orang dewasa.
Gejala klasik otitis media akut antara lain berupa nyeri, demam, malaise dan kadang – kadang nyeri kepala di samping nyeri telinga; khusus pada anak – anak dapat terjadi anoreksia, mual dan muntah. Demam dapat tinggi pada anak kecil namun dapat pula tidak ditemukan pada 30% kasus. Seluruh atau sebagian membrane timpani secara khas menjadi merah dan menonjol dan
pembuluh – pembuluh darah di atas membrane timpani dan tangkai maleus berdilatasi dan menjadi menonjol. Secara singkatnya dapat dikatakan terdapat abses telinga tengah.
Pada banyak kasus pencetus OMA disebabkan oleh infeksi saluran nafas atas yang mengakibatkan kongesti, bengkak dari mukosa nasalis, nasopharynx dan tuba eustachius. Sumbatan dari isthmus tuba auditiva akibat dari penimbunan secret dari telinga tengah: hasil perlawanan tubuh terhadap bakteri atau virus yang berupa nanah sebagai penyebab utama OMA. Perluasan radang atau infeksi dari hidung atau nasopharinx kedalam cavum tympani dimungkinkan akibat ada hubungan langsung hidung dan cavum tympani melalui tuba eustachius serta persamaan jenis mukosa antara kedua tempat tersebut.
Pembengkakan pada jaringan sekitar saluran tuba eustachius dapat menyebabkan lender yang dihasilkan sel-sel di telinga tengah berkumpul di belakang gendang telinga. Jika lender dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu karena gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas. Kehilangan pendengaran yang dialami sekitar 24 db (bisikan halus). Namun cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan gangguan pendengaran hingaa 45 db (kisaran pembicaraan normal). Selain itu telinga juga akan terasa nyeri. Dan yang paling berat, cairan yang banyak tersebut dapat merobek gendang telinga karena tekanannya.
Pada anak lebih mudah terserang OMA disbanding orang dewasa karena beberapa hal:
- System kekebalan tubuh anak masih dalam perkembangan.- Saluran Eustachius pada anak masih lebih lurus secara horizontal dan lebih pendek bila
dibandingkan dengan orang dewasa sehingga ISPA lebih mudah menyebar ke telinga tengah.
- Adenoid (adenoid: salah satu organ di tenggorokan bagian atas berperan dalam kekebalan tubuh) pada anak relative lebih besar disbanding orang dewasa. Posisi adenoid berdekatan dengan muara eustachius sehingga adenoid yang besar mengganggu terbukanya saluran eustachius. Selain itu saluran eustachius sendiri dapat terinfeksi dimana infeksi tersebut kemudian menyebar ketelinga tengah lewat saluran eustachius.
Manifestasi Klinis
Perubahan mukosa tengah sebagai akibat infeksi dapat dibagi menjadi 5 stadium:
1. Stadium Oklusi Tuba Eustachius.
Tanda adanya oklusi tuba eustachius ialah gambaran retraksi membrane tympani akibat terjadinya tekanan negative dalam telinga tengah, akibat absorbsi udara, hal ini diakibatkan oleh adanya radang di mukosa hidung dan nasofaring karena infeksi saluran nafas atas berlanjut ke mukosa tuba eustachius. Keadaan ini mengakibatkan fungsi tuba eustachius dan mukosa cavum tympani. Akibatnya mukosa tuba eustachius mengalami
edema yang akan menyempitkan lumen tuba eustachius. Keadaan ini mengakibatkan fungsi tuba eustachius terganggu (fungsi ventilasi dan drainase). Gangguan fungsi ini antara lain menyebabkan berkurangnya pemberian oksigen kedalam cavum tympani berkurang (hipotensi), menjadi kurang dari 1 atm dan disebut vacum. Kondisi vakum selanjutnya akan menyebabkan terjadinya perubahan pada mukosa tympani, berupa:
· Peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan limfe.
· Peningkatan permeabilitas dinding sel.
· Terjadinya proliferasi sel kelenjar mukosa.
Perubahan yang terjadi pada mukosa cavum tympani tersebut, mengakibatkan terjadinya perembesan cairan kedalam cavum tympani (transudasi). Keadaan ini disebut sebagai Hidrops ex vacuo. Kadang-kadang membrane tympani tampak normal (tidak ada kelainan) atau berwarna keruh pucat. Dimana gangguan telinga yang dirasakan akibatnya vacuum hydrops ex vacuo. Keluhan yang dirasakan: telinga terasa penuh (seperti kemasukan air), pendengaran terganggu, nyeri pada telinga (otalgia), tinnitus.
Pada pemeriksaan otoskopi didapat gambaran membrane tympani berubah menjadi retraksi/tertarik ke medial (dengan tanda-tanda) lebih cekung, brevis lebih menonjol, manubrium mallei lebih horizontal dan lebih pendek, plika anterior tidak tampak lagi dan refleks cahaya hilang atau berubah
2. Stadium Hiperemis
Pada stadium hiperemis, tampak pembuluh darah yang melebar di membrane tympani atau seluruh membrane tympani tampak hiperemis serta edema secret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serousa sehingga masih sukar terlihat.
3. Stadium Supurasi (Bombans).
Edeme yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superficial, serta terbentuknya eksudat yang purulen di cavum tympani, menyebabkan membrane tympani menonjol (bulging) kearah liang telinga luar. Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, seerta rasa nyeri di telinga bertambah hebat.
Apabila tekanan nanah di cavum tympani tidak berkurang, maka terjadi iskemia, akibat tekanan pada kapiler-kapiler, serta timbul tromboflebitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan sub mukosa. Nekrosisi ini pada membrane tympani terlihat sebagai daerah yang lebih lembek dan kekuningan. Ditempat ini akan terjadi rupture..
Pada orang dewasa biasanya dating dengan keluhan otalgia hebat, pada penderita bayi dan anak rewel dan gelisah, demam tinggi dan ISPA yang disertai biasanya masih
ada. Pada pemeriksaan otoskopi: pada meatus akustikus externus tidak didapatkan secret, membrane timpani tampak hiperemi, cembung kea rah lateral (bombans), Terkadang tampak adanya pulsasi (keluar nanah dari lubang perforasi sesuai dengan denyutan nadi.
4. Stadium Perforasi
Karena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian antibiotic atau virulensi kuman yang tinggi, maka terjadi rupture membrane tympani dan nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar, akibatnya nyeri yang dirasakan penderita berkurang. Selain itu disebabkan oleh tekanan yang tinggi pada cavum tympani akibat kumpulan mucous , ahkirnya menimbulkan perforasi pada membrane tympani.
Keluhan yang di rasakan sudah banyak berkurang, karena tekanan di cavum tympani sudah banyak berkurang, selain itu keluar cairan dari telinga, penurunan pendengaran dan keluhan infeksi saluran nafas atas masih di rasakan, pada pemeriksaan otoskopi meatus externus masih didapati banyak mukopus dan setelah dibersihkan akan tampak membrane tympani yang hiperemis dan perforasi paling sering terletak di sentral.
5. Stadium Resolusi
Bila membrane tympani tetap utuh, maka keadaan membrane tympani berlahan-lahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi perforasi, maka secret akan berkuran dan mongering. Bila daya tahan tubuh baik dan virulensi kuman rendah maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan. Pada stadium ini kebanyakan yang masih dirasakan adanya gangguan pendengaran, keluhan sebelumnya sudah tidak dirasakan lagi. Pada pemeriksaan otoskopi meatus akustikus externus bersih dari secret, membrane tympani tidak tampak lagi, warnanya sudah kembali lagi seperti mutiara, yang masih tampak adalah perforasi pars tensa.
Diagnosis
Diagnosis OMA harus memenuhi tiga hal berikut
o Penyakitnya timbul mendadak (akut)
o Ditemukanya tanda efusi (efusi: pengumpulan cairan disuatu rongga tubuh) di telinga tengah. Efusi dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut:
1. Menggembungnya gendang telinga.
2. Terbatas/tidak gerakan gendang telinga.
3. Adanya bayangan cairan dibelakang gendang telinga.
4. Cairan yang keluar dari telinga.
o Adanya tanda atau gejala peradangan telinga tengah, yang di buktikan adanya salah satu tanda berikut:
1. Kemerahan pada gendang telinga
2. Nyeri telinga yang mengganggu tidur dan aktivitas normal.
Anak dengan OMA dapat mengalami nyeri telinga atau riwayat menarik-narik daun telinga pada bayi, keluarnya cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran, demam, sulit makan, mual dan muntah, serta rewel. Namun gejala-gejala ini ( kecuali keluarnya cairan dari telinga) tidak sepesifik untuk OMA tidak dapat didasarkan pada riwayat semata.
Penatalaksanaan
Pengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya.
· Pad stadium oklusi tujuannya adalah mengembalikan fungsi tuba eustachius secepatnya. Untuk itu digunakan tetes hidung yang berfungsi sebagai vasokonstriktor untuk mengatasi penyempitan tuba akibat edema. Obat yang dapat digunakan adalah solution efedrin 1% untuk orang dewasa dan 0.25-0.5% untuk bayi danak-anak. Obat lain untuk mengatasi ISPA misalnya golongan aspirin.
· Pada stadium hiperemis, terapi yang di \berikan adalah antibiotic, obat tetes hidung dan analgetik. Antibiotic yang dianjurkan adalah golongan ampicillin dan penisilin. Terapi awal diberikan penisilin intramuscular agar didapatkan kosentrasi yang lebih adekuat di dalam darah, pemberian dianjurkan selama 7 hari. Pada anak ampisilin diberikan dengan dosis 50-100 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 4 dosis.
· Pada stadium supurasi, selain antibiotic, idealnya harus dilakukan miringotomi, bila membrane masih utuh, sehingga rupture membrane tympani dapat dihindari.
· Pada stadium perforasi sering terlihat secret banyak keluar, pengobatan yang dilakukan adalah obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari serta antibiotic yang adekuat.
· Pada stadium resolusi tidak memerlukan obat-obatan lagi, karena ISPA juga sudah sembuh. Penderita disarankan untuk menjaga kebersihan telinga, tidak boleh kemasukan air atau dikorek-korek guna menghindari kekambuhan.
Komplikasi
Otitis media kronik ditandai dengan riwayat keluarnya cairan secara kronik dari satu atau dua telinganya. Jika gendang telinga telah pecah lebih dari 2 minggu, resiko infeksi menjadi sangat umum. Umumnya penanganan yang dilakukan adalah mencuci telinga dan mengeringkannya selama beberapa minggu hingga cairan tidak lagi keluar.
Otitis media yang tidak diobati dapat mnyebar ke jaringan sekitar telinga tengah, termasuk otak. Namun umumnya komplikasi ini jarang terjadi, salah satunya adalah mastoiditis pada 1 dari 1000 anak dengan OMA yang tidak diobati.
Otitis media yang tidak diatasi juga dapat menyebabkan hilangnya pendengaran permanent, cairan di telinga tengah dan otitis media kronik dapat mngurangi pendengaran anak serta dapat menyebabkan masalah dalam kemampuan bicara dan bahasa.
Prognosis
Prognosis pada OMA baik bila diberikan terapi yang adekuat (antibiotic yang tepat dan dosis cukup).
1.2.2 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK)
Definisi
OMSK adalah stadium dari penyakit telinga tengah dimana terjadi peradangan
kronis dari telinga tengah dan mastoid dan membran timpani tidak intak (perforasi) dan
ditemukan sekret purulen yang hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau
berupa nanah dan berlangsung lebih dari 2 bulan.
Klasifikasi OMSK
OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu :
1. Tipe aman = tipe jinak
Tipe aman ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala klinik yang
bervariasi dari luas dan keparahan penyakit. Beberapa faktor lain yang mempengaruhi keadaan
ini terutama patensi tuba eustachius, infeksi saluran nafasatas, pertahanan mukosa terhadap
infeksi yang gagal pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah, disamping itu campuran
bakteri aerob dan anaerob, luas dan derajat perubahan mukosa, serta migrasi sekunder dari epitel
skuamous. Sekret mukoid kronis berhubungan dengan hiperplasia goblet sel, metaplasia dari
mukosatelinga tengah pada tipe respirasi dan mukosiliar yang jelek.
Tipe aman terbagi atas:
• Fase aktif
Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului oleh perluasan
infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah berenang dimana kuman masuk
melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid sampai mukopurulen. Ukuran perforasi
bervariasi dari sebesar jarum sampai perforasi subtotal pada pars tensa. Jarang ditemukan polip
yang besar pada liang telinga luar. Perluasan infeksi ke sel-sel mastoid mengakibatkan
penyebaran yang luas dan penyakit mukosa yang menetap harus dicurigai bila tindakan
konservatif gagal untuk mengontrol infeksi, atau jika granulasi pada mesotimpanum dengan atau
tanpa migrasi sekunder dari kulit, dimana kadang-kadang adanya sekret yangberpulsasi diatas
kuadran posterosuperior.
• Fase tidak aktif / fase tenang
Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga
tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Gejala lain yang dijumpai
seperti vertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam telinga.
Faktor predisposisi pada tipe aman:
Infeksi saluran nafas yang berulang, alergi hidung, rhinosinusitis kronis
Pembesaran adenoid pada anak, tonsilitis kronis
Mandi dan berenang dikolam renang, mengkorek telinga dengan alat yang
terkontaminasi
Malnutrisi dan hipogammaglobulinemia
Otitis media supuratif akut yang berulang
2. Tipe bahaya = tipe ganas
Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Tipe bahaya lebih sering
mengenai pars flasida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retraksi yang mana
bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom. Kolesteatom adalah suatu massa
amorf, konsistensi seperti mentega, berwarna putih, terdiri dari lapisan epitel bertatah yang telah
nekrotis.
Perforasi Membran Tympani
Definisi
Perforasi atau hilangnya sebagian jaringan dari membrane timpani yang menyebabkan
hilangnya sebagian atau seluruh fungsi dari membrane timpani. Membran timpani adalah organ
pada telinga yang berbentuk seperti diafragma, tembus pandang dan fleksibel sesuai dengan
fungsinya yang menghantarkan energy berupa suara dan dihantarkan melalui saraf pendengaran
berupa getaran dan impuls-impuls ke otak. Perforasi dapat disebabkan oleh berbagai kejadian,
seperti infeksi, trauma fisik atau pengobatan sebelumnya yang diberikan.
Menurut letaknya :
Bentuk perforasi membran timpani adalah :
1. Perforasi sentral
Lokasi pada pars tensa, bisa antero-inferior, postero-inferior dan postero-superior,
kadang-kadang sub total.
2. Perforasi marginal
Terdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari anulus fibrosus.
Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total. Perforasi pada
pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom.
3. Perforasi atik
Terjadi pada pars flasida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma.
4. Perforasi postero-superior
Epidemiologi
Secara umum, insiden OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Kehidupan
sosial ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gizi yang jelek
merupakan faktor yang menjadi dasar untuk meningkatnya prevalensi OMSK pada negara yang
sedang berkembang.
Etiologi
Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang
dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis, tonsilitis,
rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius. Fungsi tuba Eustachius yang
abnormal merupakan faktor predisposisi yang dijumpai pada anak dengan cleft palate dan
Down’s syndrom. Adanya tuba patulous, menyebabkan refluk isi nasofaring yang
merupakan faktor insiden OMSK yang tinggi di Amerika Serikat.
Kelainan humoral (seperti hipogammaglobulinemia) dan cell-mediated (seperti
infeksi HIV, sindrom kemalasan leukosit) dapat manifestasi sebagai sekresi telinga kronis.
Penyebab OMSK antara lain:
1. Lingkungan
2. Genetik
3. Otitis media sebelumnya.
4. Infeksi
5. Infeksi saluran nafas atas
6. Autoimun
7. Alergi
8. Gangguan fungsi tuba eustachius.
Patogenesis
Adanya disfungsi tuba Eustachius, yaitu suatu saluran yang menghubungkan rongga di
belakang hidung (nasofaring) dengan telinga tengah (kavum timpani), merupakan penyebab
utama terjadinya radang telinga tengah ini (otitis media). Pada keadaan normal, muara tuba
Eustachius berada dalam keadaan tertutup dan akan membuka bila kita menelan. Tuba
Eustachius ini berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara telinga tengah dengan tekanan
udara luar (tekanan udara atmosfer). Fungsi tuba yang belum sempurna, tuba yang pendek,
penampang relatif besar pada anak dan posisi tuba yang datar menjelaskan mengapa suatu
infeksi saluran nafas atas pada anak akan lebih mudah menjalar ke telinga tengah sehingga lebih
sering menimbulkan OM daripada dewasa.
Pada anak dengan infeksi saluran nafas atas, bakteri menyebar dari nasofaring melalui tuba
Eustachius ke telinga tengah yang menyebabkan terjadinya infeksi dari telinga tengah. Pada saat
ini terjadi respons imun di telinga tengah. Mediator peradangan pada telinga tengah yang
dihasilkan oleh sel-sel imun infiltrat, seperti netrofil, monosit, dan leukosit serta sel lokal seperti
keratinosit dan sel mastosit akibat proses infeksi tersebut akan menambah permiabilitas
pembuluh darah dan menambah pengeluaran sekret di telinga tengah. Selain itu, adanya
peningkatan beberapa kadar sitokin kemotaktik yang dihasilkan mukosa telinga tengah karena
stimulasi bakteri menyebabkan terjadinya akumulasi sel-sel peradangan pada telinga tengah.
Mukosa telinga tengah mengalami hiperplasia, mukosa berubah bentuk dari satu lapisan,
epitel skuamosa sederhana, menjadi pseudostratified respiratory epithelium dengan banyak
lapisan sel di antara sel tambahan tersebut. Epitel respirasi ini mempunyai sel goblet dan sel yang
bersilia, mempunyai stroma yang banyak serta pembuluh darah. Penyembuhan OM ditandai
dengan hilangnya sel-sel tambahan tersebut dan kembali ke bentuk lapisan epitel sederhana.
Patologi
OMSK lebih sering merupakan penyakit kambuhan dari pada menetap. Keadaan kronis ini
lebih berdasarkan keseragaman waktu dan stadium dari pada keseragaman gambaran
patologi. Secara umum gambaran yang ditemukan adalah:
Terdapat perforasi membrana timpani di bagian sentral.
Mukosa bervariasi sesuai stadium penyakit
Tulang-tulang pendengaran dapat rusak atau tidak, tergantung pada beratnya infeksi
sebelumnya.
Pneumatisasi mastoid
OMSK paling sering pada masa anak-anak. Pneumatisasi mastoid paling akhir
terjadi antara 5-10 tahun. Proses pneumatisasi ini sering terhenti atau mundur oleh otitis
media yang terjadi pada usia tersebut atau lebih muda. Bila infeksi kronik terus berlanjut,
mastoid mengalami proses sklerotik, sehingga ukuran prosesus mastoid berkurang1.
Gejala Klinis
Diagnosis
1. Telinga berair (otorrhoe)
Sekret bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid ( seperti air dan encer) tergantung stadium
peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan oleh aktivitas kelenjar sekretorik telinga tengah dan
mastoid. Pada OMSK tipe aman, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang
sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan
infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Meningkatnya jumlah sekret dapat disebabkan
infeksi saluran nafas atas atau kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi atau berenang.
Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Sekret yang sangat bau,
berwarna kuning abu-abu kotor memberi kesan kolesteatoma dan produk degenerasinya. Dapat
terlihat keping-keping kecil, berwarna putih, mengkilap. Pada OMSK tipe bahaya unsur mukoid
dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas.
Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga
dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair
tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.
2. Gangguan pendengaran
Gangguan pendengaran tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran.
Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Gangguan pendengaran
mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit ataupun
kolesteatom, dapat menghambat bunyi dengan efektif ke fenestra ovalis. Bila tidak dijumpai
kolesteatom, tuli konduktif kurang dari 20 db ini ditandai bahwa rantai tulang pendengaran
masih baik. Kerusakan dan fiksasi dari rantai tulang pendengaranmenghasilkan penurunan
pendengaran lebih dari 30 db. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi
membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada
OMSK tipe bahaya biasanya didapat tuli konduktif berat karena putusnya rantai tulang
pendengaran, tetapi sering kali juga kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga
ambang pendengaran yang didapat harus diinterpretasikan secara hati-hati.
Penurunan fungsi kohlea biasanya terjadi perlahan-lahan dengan berulangnya infeksi karena
penetrasi toksin melalui foramen rotundum atau fistel labirin tanpa terjadinya labirinitis
supuratif. Bila terjadinya labirinitis supuratif akan terjadi tuli saraf berat, hantaran tulang dapat
menggambarkan sisa fungsi koklea.
3. Otalgia ( nyeri telinga)
Nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK, dan bila ada merupakan suatu tanda yang
serius. Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti
adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret,terpaparnya durameter atau
dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri telinga mungkin ada tetapi
mungkin oleh adanya otitis eksterna sekunder. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi
OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.
4. Vertigo
Vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya. Keluhan vertigo
seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh
kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau
pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran
timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu.
Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa
terjadi akibat komplikasi serebelum. Fistula merupakan temuan yang serius, karena infeksi
kemudian dapat berlanjut dari telinga tengah dan mastoid ke telinga dalam sehingga timbul
labirinitis dan dari sana mungkin berlanj ut menjadi meningitis. Uji fistula perlu dilakukan pada
kasus OMSK dengan riwayat vertigo. Uji ini memerlukan pemberian tekanan positif dan negatif
pada membran timpani, dengan demikian dapat diteruskan melalui rongga telinga tengah.
Tanda Klinis
Tanda-tanda klinis OMSK tipe bahaya :
1. Adanya Abses atau fistel retroaurikular
2. Jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari kavum timpani.
3. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk (aroma kolesteatom)
4. Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.
Pemeriksaan Penunjang
Untuk melengkapi pemeriksaan, dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai
berikut:
Pemeriksaan Audiometri
Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif. Tapi dapat pula
dijumpai adanya tuli sensotineural, beratnya ketulian tergantung besar dan letak perforasi
membran timpani serta keutuhan dan mobilitas. Derajat ketulian nilai ambang pendengaran:
Normal : -10 dB sampai 26 dB
Tuli ringan : 27 dB sampai 40 dB
Tuli sedang : 41 dB sampai 55 dB
Tuli sedang berat : 56 dB sampai 70 dB
Tuli berat : 71 dB sampai 90 dB
Tuli total : lebih dari 90 dB.
Pemeriksaan Radiologi
Bakteriologi
Bakteri yang sering dijumpai pada OMSK adalah Pseudomonas aeruginosa,
Stafilokokus aureus dan Proteus. Sedangkan bakteri pada OMSA Streptokokus pneumonie, H.
influensa, dan Morexella kataralis. Bakteri lain yang dijumpai pada OMSK E. Coli, Difteroid,
Klebsiella, dan bakteri anaerob adalah Bacteriodes sp.
IX.PENATALAKSANAAN
Terapi OMSK memerlukan waktu lama dan harus berulang. Pengobatan penyakit telinga
kronis yang efektif harus didasarkan pada faktor-faktor penyebabnya dan pada stadium
penyakitnya. Bila didiagnosis kolesteatoma, maka mutlak harus dilakukan operasi, tetapi obat-
obatan dapat digunakan untuk mengontrol infeksi sebelum operasi.
Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luas infeksi, dimana pengobatanannya
dibagi atas:
Konservatif
Pembedahan
O MSK Benigna Tenang
Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, air
jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera berobatbila menderita
infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi
(miringoplasti, timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran.
O MSK Benigna Aktif
Prinsip pengobatan OMSK benigna aktif adalah :
Membersihkan liang telinga dan kavum timpani
Pemberian antibiotika :
o antibiotika/antimikroba topikal
o antibiotika sistemik
Pembersihan liang telinga dan kavum timpan (aural toilet)
Tujuan aural toilet adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk perkembangan
mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang baik bagi perkembangan
mikroorganisme. Pembersihan kavum timpani dengan menggunakan cairan pencuci telinga
berupa larutan H2O2 3% selama 3-5 hari. Garam faal agar lingkungan bersifat asam sehingga
merupakan media yang buruk untuk pertumbuhan kuman.
Pemberian antibiotik topikal
Setelah sekret berkurang, terapi dilanjutkan dengan memberikan obat tetes telinga yang
mengandung antibiotika dan kortikosteroid, hal ini dikarenakan biasanya ada gangguan
vaskularisasi ditelinga tengah sehingga antibiotika oral sulit mencapai sasaran optimal. Cara
pemilihan antibiotika yang paling baik adalah berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji
resistensi.
Preparat antibiotika topikal untuk infeksi telinga tersedia dalam bentuk tetes telinga
dan mengandung antibiotika tunggal atau kombinasi, jika perlu ditambahkan kortikosteroid
untuk mengatasi manifestasi alergi lokal. Obat tetes yang dijual di pasaran saat ini banyak
mengandung antibiotika yang bersifat ototoksik. Oleh sebab itu, jangan diberikan secara terus
menerus lebih dari 1-2 minggu atau pada OMSK yang sudah tenang.
Antibiotika yang sering digunakan untuk OMSK adalah:
1. Kloramfenikol
Losin et. al (1983) melakukan penelitian pada 30 penderita OMSK jinak aktif
mendapatkan bahwa sensistifitas kloramfenikol terhadap masing-masing kuman adalah
sebagai berikut: Bacteroides sp. (90%), Proteus sp. (73,33%), Bacillus sp. (62,23%),
Staphylococcus sp. (60%), dan Pseudomonas sp. (14,23%).
2. Polimiksin B atau Polimiksin E
Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif, Pseudomonas, E.coli, dan
Klebsiella.
3. Gentamisin
Gentamisisn adalah antibiotika derivat aminoflikosida dengan spektrum yang luas dan
aktif untuk melawan organisme Gram positif dan negatif. Saah satu bahaya dari
pemberian gentamisin tetes telinga adalah kemungkinan terjadinya kerusakan telinga
dalam. Pemberian gentamisin secara sistemik akan menyebabkan efek ototoksik.
4. Ofloksasin
Ofloksasin mempunyai aktifitas yang kuat untuk bakteri Gram negatif dan positif dan
bekerja dengan cara menghambat enzim DNA gyrase.
Bila sekret telah kering tetapi perforasi masih ada setelah diobservasi selama 2 bulan maka
idealnya dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti yang bertujuan untuk menghentikan infeksi
secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegab terjadinya
komplikasi serta memperbaiki pendengaran.
Jenis pembedahan OMSK
Ada beberapa jenis pembedahan atau teknik yang dapat dilakukan pada OMSK dengan
mastoiditis kronis baik tipe aman atau bahaya, antara lain:1
1. Mastoidektomi sederhana (simple MAstoidectomy).
Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe aman yang dengan pengobatan konservatif tidak
sembuh. Dengan tindakan operasi ini dilakukan pembersihan ruangan mastoid dari
jaringan patologik. Tujuannya ialah supaya infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi.
Pada operasi ini fungsi pendengaran tidak diperbaiki.1
2. Mastoidektomi Radikal
Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe bahaya dengan infeksi atau kolesteotoma yang
sudah meluas.
Pada operasi ini rongga mastoid dan kavum tympani dibersihkan dari semua jaringan
patologik dan mencegah komplikasi ke intrakranial. Fungsi pendengaran tidak di
perbaiki.
Kerugian operasi ini adalah pasien tidak diperbolehkan berenang seumur hidupnya.
Pasien harus dating dengan teratur untuk control, supaya tidak terjadi infeksi kembali.
Pendengaran berkurang sekali, sehingga dapat menghambat pendidikan atau karier
pasien.
Modifikasi operasi ini ialah dengan memasang tandur (graft) pada rongga operasi serta
membuat meatoplast yang lebar, sehingga rongga operasi kering permanen, tetapi
terdapat cacat anatomi, yaitu meatus telinga luar menjadi lebar.
3. Mastoidektomi radikal dengan Modifikasi
4. Miringoplasti.
5. Timpanoplasti
Timpanoplasti adalah prosedur menghilangkan proses patologik didalam telinga tengah
dan diikuti rekontruksi system konduksi suara pada telinga tengah.
Komplikasi
Komplikasi ekstrakranial: Abses subperiosteal, abses bezold
Komplikasi intratemporal: Fistula labirin, Mastoiditis Coalescent, facial paralysis
Komplikasi intrakranial: meningitis, abses otak, Trombosis Sinus Lateral
1.2.3 Otitis Media Serosa
Definisi
Otitis media serosa adalah peradangan non bacterial mukosa kavum timpani yang ditandai
dengan terkumpulnya cairan yang tidak purulen (serous atau mucus), sedangkan membrane
timpani utuh.
Sinonimnya otitis media efusa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa, glue ear.
Etiologi
Gangguan fungsi tuba eustachius merupakan penyebab utama. Gangguan tersebut dapat terjadi
pada:
- Keradangan kronik rongga hidung, nasofaring, faring misalnya oleh alergi
- Pembesaran adenoid dan tonsil
- Tumor nasofaring
- Celah langit-langit.
Patofisiologi
Otitis media serosa terjadi terutama akibat adanya transudat atau plasma yang mengalir
dari pembuluh darah ke telinga tengah yang sebagian besar terjadi akibat adanya perbedaan
tekanan hidrostatik, sedangkan pada otitis media mukoid, cairan yang ada di telinga tengah
timbul akibat sekresi aktif dari kelenjar dan kista yang terdapat di dalam mukosa telinga tengah,
tuba Eustachius, dan rongga mastoid. Faktor yang berperan utama dalam keadan ini adalah
terganggunya fungsi tuba Eustachius. Faktor lain yang dapat berperan sebagai penyebab adalah
adenoid hipertrofi, adenoitis, sumbing palatum (cleft-palate), tumor di nasofaring, barotraumas,
sinusitis, rhinitis, defisiensi imunologik atau metabolic. Keadaan alergik sering berperan sebagai
factor tambahan dalam timbulnya cairan di telinga tengah (efusi ditelinga tengah).
Otitis media sering diawali dengan infeksi pada saluran napas seperti radang tenggorokan
atau pilek yang menyebar ke telinga tengah lewat saluran Eustachius. Saat bakteri melalui
saluran Eustachius, mereka dapat menyebabkan infeksi di saluran tersebut sehingga terjadi
pembengkakan di sekitar saluran, tersumbatnya saluran, dan datangnya sel-sel darah putih untuk
melawan bakteri. Sel-sel darah putih akan membunuh bakteri dengan mengorbankan diri mereka
sendiri. Sebagai hasilnya terbentuklah nanah dalam telinga tengah. Selain itu pembengkakan
jaringan sekitar saluran Eustachius menyebabkan lendir yang dihasilkan sel-sel di telinga tengah
terkumpul di belakang gendang telinga.
Jika lendir dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu karena gendang
telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga dengan organ pendengaran di
telinga dalam tidak dapat bergerak bebas. Kehilangan pendengaran yang dialami umumnya
sekitar 24 desibel (bisikan halus). Namun cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan
gangguan pendengaran hingga 45 desibel (kisaran pembicaraan normal). Selain itu telinga juga
akan terasa nyeri. Dan yang paling berat, cairan yang terlalu banyak tersebut akhirnya dapat
merobek gendang telinga karena tekanannya.
Klasifikasi
1. Otitis media serosa akut
Otitis media serosa akut adalah keadaan terbentuknya sekret di telinga secara tiba-
tiba yang disebabkan oleh gangguan fungsi tuba. Kadaan akut ini dapat disebakan antara
lain oleh:
- Sumbatan tuba, dimana terbentuk cairan di telinga tengah disebabkan oleh tersumbatnya
tuba secara tiba-tiba seperti pada barotraumas.
- Virus. Terbentuknya cairan ditelinga tengah yang berhubungan dengan infeksi virus pada
jalan nafas atas
- Alergi terbentuknya cairan ditelinga tengah yang berhubungan dengan keadaan alergi
pada jalan nafas atas
- Idiopatik
2. Otitis media serosa kronik
Batasan antara kondisi otitis media kronik hanya pada cara terbentuknya secret. Pada
otitis media serosa akut secret terjadi secara tiba-tiba di telinga tengah dengan disertai rasa
nyeri pada telinga, sedangkan pada keadaan kronis secret terbentuk secara bertahap tanpa
rasa nyeri dengan gejala-gejala pada telinga yang berlangsung lama.
Otitis media serosa kronik lebih sering terjadi pada anak-anak, sedangkan otitis media
serosa akut lebih sering terjadi pada orang dewasa. Otitis media serosa unilateral pada orang
dewasa tanpa penyebab yang jelas harus selalu difikirkan kemungkinan adanya karsinoma
nasofaring.
Sekret pada otitis ,.media serosa kronik dapat kental seperti lem, maka disebut glue ear.
Otitis media serosa kronik dapat juga terjadi sebagai gejala sisa dari otitis media akut (OMA)
yang tidak sembuh sempurna.
Diagnosis
1. Anamnesa
a. Telinga terasa penuh, terasa ada cairan (grebeg-grebeg)
b. Pendengaran menurun
c. Terdengar suara dalam telinga sewaktu menelan atau menguap
2. Pemeriksaan fisik :
a. pemeriksaan fisik memperlihatkan imobilitas gendang telinga pada penilaian
otoskop pneumatik. Setelah otoskop ditempelkan rapat-rapat pada liang
telinga, diberikan tekanan positif dan negative. Jika terdapat udara dalam
tympanum, maka udara itu akan tertekan sehingga membrana timpani akan
terdorong ke dalam pada pemberian tekanan positif, dan keluar pada tekanan
negatif. Gerakan menjadi lamban atau tidak terjadi pada otitis media serosa
atau mukoid. Pada otitis media serosa, membrane timpani tampak berwarna
kekuningan, sementara pada otitis media mukoid terlihat lebih kusam dan
keruh. Maleus tampak pendek, retraksi dan berwarna putih kapur. Kadang-
kadang tinggi cairan atau gelembung otitis media serosa dapat tampak lewat
membrane timpani yang semitransparan. Membrane timpani dapat berwarna
biru atau keunguan bila ada produk-produk darah dalam telinga
- otitis media serosa akut : pada otoskopi terlihat mebrana timpani retraksi.
Kadang- kadang tampak gelembung udara (air bubles) atau permukaan
cairan dalam kavum timpani (air-fluid level).
- otitis media serosa kronik : pada otoskopi terlihat mebrana timpani utuh,
retraksi, suram, kuning kemerahan atau keabu-abuan.
b. reflek cahaya berubah atau menghilang
c. garpu tala : untuk membuktikan adanya tuli konduksi
3. Pemeriksaan penunjang (bila tersedia sarana)
a. Audiogram : tuli konduktif
b. Timpanogram : mengukur gerakan gendang telinga, ketika cairan didalam
telinga tengah, gerakan gendang telinga akan terbatas
Penatalaksanaan
Pengobatan pada kedua kondisi ini mula-mula bersifat medis dan kemudian jika perlu,
secara bedah. Pengobatan medis termasuk antibiotik, antihistamin, dekongestan, latihan ventilasi
tuba eustakius dan hiposensitisasi alergi. Hiposensitisasi alergi hanya dilakukan pada kasus-
kasus yang jelas memperlihatkan alergi dengan tes kulit. Bila terbukti alergi makanan, maka diet
perlu di batasi. Antihistamin hanya diberikan pada anak-anak atau dewasa dengan kongesti
hidung atau sinus penyerta. Antihistamin maupun dekongestan tidak berguna bila tidak ada
kongesti nasofaring. Pasien kemudian dinilai akan adanya gangguan penyerta lain seperti
sinusitis kronik, polip hidung, obstruksi hidung, dan hipertrofi adenoid. Penatalaksanaan medis
pada otitis media serosa diteruskan selama 3 bulan. Dalam jangka waktu tersebut, cairan telah
menghilang pada 90 persen pasien. Cairan yang tetap bertahan merupakan indikasi koreksi
bedah. Koreksi ini terdiri dari suatu insisi miringotomi, pengeluaran cairan, dan seringkali juga
pemasangan suatu tuba penyeimbang tekanan. Tuba penyeimbang tekanan ini berfungsi sebagai
ventilasi yang memungkinkan udara masuk ke dalam telinga atengah, dengan demikian
menghilangkan keadaan vakum, dan membiarkan cairan mengalir dan diabsorpsi.
Antibiotik yang digunakan:
- Lini pertama : Amoksisilin 500 mg p.o 7-10 hari atau jika alergi, Eritromycin 333
mg p.o 7-10 hari
- Lini kedua : Augmentin (amoxicillin dan asam clavulanic ) 875 mg 7-10 hari
atau Pediazole (Pediatrics) atau Sefalosporin generasi 3.
Keputusan untuk melakukan intervensi bedah tidak hanya berdasarkan lamanya penyakit.
Derajat gangguan pendengaran dan frekuensi serta parahnya gangguan pendahulu yang juga
perlu dipertimbangkan. Gangguan seringkali bilateral, namun anak dengan cairan yang sedikit,
gangguan pendengaran minimal, atau dengan gangguan unilateral dapat diobati lebih lama
dengan pendekatan yang lebih konservatif. Sebaliknya, penipisan membrane timpani, retraksi
yang dalam, gangguan pendengaran yang bermakna dapat merupakan indikasi untuk
miringotomi segera. Tuba ventilasi dibiarkan pada tempatnya sampai terlepas sendiri dalam
jangka waktu enam bulan hingga satu tahun. Sayangnya karena cairan sering kali berulang,
beberapa anak memerlukan tuba yang dirancang khusus sehingga dapat bertahan lebih dari satu
tahun. Keburukan tuba yang tahan lama ini adalah menetapnya perforasi setelah tuba terlepas.
Pemasangan tuba ventilasi dapat memulihkan pendengaran dan membenarkan membrane
timpani yang mengalami retraksi berat terutama bila ada tekanan negative yang menetap.
Diagnosis banding
Otitis media supuratif akut tipe kataral
Komplikasi
- Infeksi akut telinga
- Kista di telinga tengah
- kerusakan tetap pada telinga dengan kehilangan pendengaran parsial atau lengkap
- Jaringan parut dari gendang telinga (timpanosklerosis)
- Bicara terlambat (jarang)
Prognosis
Otitis media dengan efusi biasanya hilang dengan sendirinya selama beberapa minggu
atau bulan. Pengobatan dapat mempercepat proses ini. Ome biasanya tidak mengancam
nyawa. Kebanyakan anak tidak mengalami kerusakan pada pendengaran jangka panjang
mereka atau kemampuan berbicara, bahkan ketika cairan tetap selama berbulan-bulan.
Pencegahan
Modifikasi berikut dapat membantu mengurangi frekuensi otitis media dengan efusi:
Hindari iritan seperti asap rokok, yang dapat mengganggu fungsi tuba eustakius.
Identifikasi dan menghindari allergen yang dapat menyebabkan Ome anak Anda.
Cuci tangan dan mainan
Gunakan filter udara dan mendapatkan udara segar untuk membantu menurunkan
paparan terhadap kuman udara.
Jangan gunakan terlalu banyak antibiotik. Terlalu sering menggunakan antibiotik
keturunan bakteri semakin resisten.
Menyusui akan membuat anak kurang rentan terhadap infeksi telinga selama bertahun-
tahun.
2. Penyakit Non-infeksi pada Telinga
TRAUMA TELINGA
Trauma Telinga Luar
Laserasi
Sering mengorek2 telinga dengan jari atau suatu jepit rambut atau klip kertas
laserasi dinding kanalis perdarahan sementara, pasien cemas segera hubungi dokter
Tidak memerlukan pengobatan tapi hentikan perdarahan
Kalau ada laserasi hebat pada aurikula eksplorasi dulu apakah ada kerusakan tulang
rawan atau tidak. Tulang rawan perlu diperiksa sebelum reparasi plastik pada kulit. Kalau
ada luka infeksi pada perikondrium beri antibiotik profilaktik
Frosbite
Frosbite pada aurikula→timbul cepat pada suhu rendah+angin dingin yang kuat.
Terjadi perubahan yang perlahan-lahan→tidak terasa nyeri sampai telinga
(tergantung pada dalamnya cedera dan lamanya paparan). Cedera dianggap
sebagai kerusakan selular dan gangguan mikrovaskular. Yang mengarah pada
iskemia lokal.
Terapi:
Pemanasan cepat dengan air hangat bersuhu anatar 100-108 derajat sampai
terlihat tanda-tanda pencairan.
Beri analgesik
Kalau ada infeksi beri antibiotik
Hematoma
Sering ditemukan pada pegulat atau petinju.
Kalau tidak diobati →terbentuknya telinga bunga kol
Terapi: insisi dan drainase kumpulan darah dalam kondisi steril→pemasangan
balut tekan pada konka
Terapi paling baik dilakukan segera setelah cedera, sebelum terjadi organisasi
hematoma
*Para pegulat diingatkan untuk memakai pelindung kepala pada saat berlatih
3. Gangguan Keseimbangan
BENIGN PAROXYSMAL POSITION VERTIGO (BPPV)
Definisi
Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) merupakan vertigo yang ditandai dengan
episode berulang singkat yang dipicu oleh perubahan posisi kepala. BPPV merupakan
penyebab tersering dari vertigo berulang dan vertigo ini disebabkan oleh stimulasi abnormal
dari cupula karena adanya “free-floating otoliths ( canalolithiasis)” atau otolith yang telah
beradhesi dengan cupula (cupulolithiasis) dalam satu dari tiga kanal semisirkular.
Epidemiologi
BPPV adalah gangguan keseimbangan perifer yang sering dijumpai, kira-kira 107 kasus per
100.000 penduduk, dan lebih banyak pada perempuan serta usia tua (51-57 tahun). Jarang
ditemukan pada orang berusia dibawah 35 tahun yang tidak memiliki riwayat cedera kepala.
BPPV sangat jarang ditemukan pada anak.
Etiologi
Pada sekitar 50% kasus penyebabnya tidak diketahui (idiopatik). Beberapa kasus BPPV
diketahui setelah mengalami jejas atau trauma kepala leher, infeksi telinga tengah atau
operasi stapedektomi. Banyak BPPV yang timbul spontan, disebabkan kelainan di otokonial
berupa deposit yang berada di kupula bejana semisirkuler posterior. Deposit ini
menyebabkan bejana menjadi sensitif terhadap perubahan gravitasi yang menyertai keadaan
posisi kepala yang berubah. Penyebab utama BPPV pada orang di bawah umur 50 tahun
adalah cedera kepala. Pada orang yang lebih tua, penyebab utamanya adalah degenerasi
sistem vestibuler pada telinga tengah. BPPV meningkat dengan semakin meningkatnya usia.
Selain itu disebutkan juga bahwa BPPV dapat merupakan suatu komplikasi dari operasi
implant maksilaris.
Mekanisme Patologi
Lepasnya debris otolith dapat
menempel pada cupula (cupulolithiasis)
atau dapat mengambang bebas di kanal
semisirkular (canalolithiasis) (gambar 1).
Penelitian patologis telah menunjukkan
bahwa kedua kondisi tersebut dapat terjadi.
Debris otholith menyingkir dari cupula dan
memberikan sensasi berputar melalui efek
gravitasi langsung pada cupula atau dengan
menginduksi aliran endolymph selama
gerakan kepala di arah gravitasi (gambar 2).
Menurut teori cupulolithiasis, deposit
cupula (heavy cupula) akan memicu efek
gravitasi pada krista. Namun, gerakan debris yang bebas mengambang adalah mekanisme
patofisiologi yang saat ini diterima sebagai ciri khas BPPV. Menurut teori canalolithiasis,
partikel mengambang bebas bergerak di bawah pengaruh gravitasi ketika merubah posisi kanal
dalam bidang datar vertical. Tarikan hidrodinamik partikel menginduksi aliran endolymph,
menghasilkan perpindahan cupular dan yang penting mengarah ke respon yang khas diamati.
Beberapa studi telah berusaha untuk mengidentifikasi utrikular (otolithic) abnormalitas di
BPPV, tetapi telah menghasilkan hasil yang tidak konsisten. Pasien dengan BPPV dapat
menunjukkan kelainan di vestibular yang menimbulkan potensial myogenic, horizontal visual
subjektif dan “gain during off-vertical axis rotation”
Gejala
Penderita BPPV biasanya akan menimbulkan keluhan jika terjadi perubahan posisi kepala
pada suatu keadaan tertentu. Pasien akan merasa berputar atau merasa sekelilingnya berputar
jika akan ke tempat tidur, berguling dari satu sisi ke sisi lainnya, bangkit dari tempat tidur di
pagi hari, mencapai sesuatu yang tinggi atau jika kepala ditengadahkan ke belakang.
Biasanya vertigo hanya berlangsung 5-10 detik.
Kadang-kadang pada penderita BPPV dapat disertai rasa mual dan seringkali pasien
merasa cemas. Penderita biasanya menyadari keadaan ini dan berusaha menghindarinya
dengan tidak melakukan gerakan yang dapat menimbulkan vertigo. Vertigo tidak akan terjadi
jika kepala dalam posisi tegak lurus atau berputar secara aksial tanpa ekstensi. Pada hampir
sebagian besar pasien, vertigo akan berkurang dan akhirnya berhenti secara spontan dalam
jangka waktu beberapa hari sampai beberapa bulan, tetapi kadang-kadang dapat juga sampai
beberapa tahun. BPPV khususnya dapat dibedakan dari Menière disease karena biasanya
pada BPPV tidak terjadi gangguan pendengaran atau telinga berdenging (tinnitus).
Diagnosis
Diagnosis BPPV dapat ditegakkan berdasarkan :
1. Anamnesis
Pasien biasanya mengeluh vertigo dengan onset akut kurang dari 10-20 detik akibat
perubahan posisi kepala. Posisi yang memicu adalah berbalik di tempat tidur pada posisi
lateral, bangun dari tempat tidur, melihat ke atas dan belakang, dan membungkuk.
Vertigo bisa diikuti dengan mual.
2. Pemeriksaan fisik
Pasien memiliki pendengaran yang normal, tidak ada nistagmus spontan, dan pada
evaluasi neurologis normal. Pemeriksaan fisis standar untuk BPPV adalah : Dix-Hallpike
dan Tes kalori.
a. Dix-Hallpike Tes ini tidak boleh dilakukan pada pasien yang memiliki masalah
dengan leher dan punggung. Tujuannya adalah untuk memprovokasi serangan vertigo
dan untuk melihat adanya nistagmus. Cara melakukannya sebagai berikut :
- Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai prosedur pemeriksaan, dan
vertigo mungkin akan timbul namun menghilang setelah beberapa detik.
- Penderita didudukkan dekat bagian ujung tempat periksa, sehingga ketika posisi
terlentang kepala ekstensi ke belakang 30o–40o, penderita diminta tetap membuka
mata untuk melihat nistagmus yang muncul.
- Kepala diputar menengok ke kanan 45o (kalau kanalis semisirkularis posterior
yang terlibat). Ini akan menghasilkan kemungkinan bagi otolith untuk bergerak,
kalau ia memang sedang berada di kanalis semisirkularis posterior.
- Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala penderita, penderita direbahkan
sampai kepala tergantung pada ujung tempat periksa.
- Perhatikan munculnya nistagmus dan keluhan vertigo, posisi tersebut
dipertahankan selama 10-15 detik.
- Komponen cepat nistagmus harusnya “up-bet” (ke arah dahi) dan ipsilateral.
- Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus bisa terlihat dalam arah yang berlawanan
dan penderita mengeluhkan kamar berputar ke arah berlawanan.
- Berikutnya manuver tersebut diulang dengan kepala menoleh ke sisi kiri 45o dan
seterusnya.
Gambar Uji Dix-Hallpike
Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan provokasi ke belakang,
namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Pada pasien
BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbulnya lambat, ± 40 detik,
kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis,
pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan
vertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus.
b. Tes kalori
Tes kalori ini dianjurkan oleh Dick dan Hallpike. Pada cara ini dipakai 2 macam
air, dingin dan panas. Suhu air dingin adalah 30oC, sedangkan suhu air panas adalah
44oC. volume air yang dialirkan kedalam liang telinga masing-masing 250 ml, dalam
waktu 40 detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama nistagmus yang timbul. Setelah
telinga kiri diperiksa dengan air dingin, diperiksa telinga kanan dengan air dingin
juga. Kemudian telinga kiri dialirkan air panas, lalu telinga dalam. Pada tiap-tiap
selesai pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air panas) pasien
diistirahatkan selama 5 menit ( untuk menghilangkan pusingnya).
Diagnosis Banding
1. Vestibular Neuritis
Vestibular neuronitis penyebabnya tidak diketahui, pada hakikatnya merupakan
suatu kelainan klinis di mana pasien mengeluhkan pusing berat dengan mual, muntah
yang hebat, serta tidak mampu berdiri atau berjalan. Gejala-gejala ini menghilang dalam
tiga hingga empat hari. Sebagian pasien perlu dirawat di rumah sakit untuk mengatasi
gejala dan dehidrasi. Serangan menyebabkan pasien mengalami ketidakstabilan dan
ketidakseimbangan selama beberapa bulan, serangan episodik dapat berulang. Pada
fenomena ini biasanya tidak ada perubahan pendengaran.
2. Labirintitis
Labirintitis adalah suatu proses peradangan yang melibatkan mekanisme telinga
dalam. Terdapat beberapa klasifikasi klinis dan patologik yang berbeda. Proses dapat
akut atau kronik, serta toksik atau supuratif. Labirintitis toksik akut disebabkan suatu
infeksi pada struktur didekatnya, dapat pada telinga tengah atau meningen tidak banyak
bedanya. Labirintitis toksik biasanya sembuh dengan gangguan pendengaran dan fungsi
vestibular. Hal ini diduga disebabkan oleh produk-produk toksik dari suatu infeksi dan
bukan disebabkan oleh organisme hidup. Labirintitis supuratif akut terjadi pada infeksi
bakteri akut yang meluas ke dalam struktur-struktur telinga dalam. Kemungkinan
gangguan pendengaran dan fungsi vestibular cukup tinggi. Yang terakhir, labirintitis
kronik dapat timbul dari berbagai sumber dan dapat menimbulkan suatu hidrops
endolimfatik atau perubahan-perubahan patologik yang akhirnya menyebabkan sklerosi
labirin.
3. Penyakit Meniere
Penyakit Meniere adalah suatu kelainan labirin yang etiologinya belum diketahui,
dan mempunyai trias gejala yang khas, yaitu gangguan pendengaran, tinitus, dan
serangan vertigo. Terutama terjadi pada wanita dewasa.
Penatalaksanaan
BPPV dengan mudah diobati. Partikel dengan sederhana perlu dikeluarkan dari kanal
semisirkular posterior dan mengembalikannya ke mana mereka berasal.
Beberapa manuver yang dapat dilakukan, antara lain :
1. Canalith Reposisi Prosedur (CRP)/Epley manuver :
CRP adalah pengobatan non-invasif untuk penyebab paling umum dari vertigo,
terutama BPPV, CRP pertama kali digambarkan sebagai pengobatan untuk BPPV di
tahun 1992. Saat ini CRP atau maneuver Epley telah digunakan sebagai terapi BPPV
karena dapat mengurangi gejala BPPV pada 88% kasus. CRP membimbing pasien
melalui serangkaian posisi yang menyebabkan pergerakan canalit dari daerah di mana
dapat menyebabkan gejala (yaitu, saluran setengah lingkaran dalam ruang cairan telinga
dalam) ke daerah telinga bagian dalam dimana canalit tidak menyebabkan gejala (yaitu,
ruang depan). Canalit biasanya berada pada organ telinga bagian dalam yang disebut
organ otolith, partikel kristal ini dapat bebas dari organ otolith dan kemudian menjadi
mengambang bebas di dalam ruang telinga dalam.
Dalam kebanyakan kasus BPPV canalit bergerak di kanal ketika posisi kepala
berubah sehubungan dengan gravitasi, dan gerakan dalam kanal menyebabkan defleksi
dari saraf berakhir dalam kanal (cupula itu). Ketika saraf berhenti dirangsang, pasien
mengalami serangan tiba-tiba vertigo.
Berdasarkan penelitian meta analisis acak terkendali CRP memiliki tingkat
efektivitas yang sangat tinggi. CRP telah diuji dalam berbagai percobaan terkontrol,
dalam studi ini, 61-80% dari pasien yang diobati dengan CRP memiliki resolusi BPPV
dibandingkan dengan hanya 10-20% dari pasien dalam kelompok kontrol. Berdasarkan
temuan dari tinjauan sistematis literatur, American Academy of Neurology
menyimpulkan bahwa CRP adalah "merupakan terapi yang efektif dan aman yang
ditetapkan yang harus ditawarkan untuk pasien dari segala usia dengan BPPV kanal
posterior (Level rekomendasi A)". Selain itu, American Academy of Otolaryngology -
Bedah Kepala dan Leher Foundation, membuat rekomendasi bahwa "dokter harus
memperlakukan pasien dengan BPPV kanal posterior dengan Manuver reposisi partikel"
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Yoon Kyung Kim dan teman-teman
ditunjukkan bahwa untuk mengontrol gejala BPPV maka diperlukan pelaksanaan
maneuver Epley 1,97 kali. Hal ini membuktikan bahwa maneuver Epley marupakan
maneuver yang paling efektif pada BPPV.
Terdapat sebuah penelitian yang dilakukan oleh Ronald dengan menggunakan
subyek sebanyak 40 pasien dengan BPPV dirawat dengan menggunakan prosedur
reposisi canalith (maneuver Epley) dibandingkan dengan pembiasaan latihan vestibular
untuk menentukan pendekatan pengobatan yang paling efektif. Dua puluh pasien
tambahan dengan BPPV tidak diobati dan menjadi kelompok kontrol. Intensitas dan
durasi gejala dimonitor selama periode 3 bulan. Semua pasien telah menunjukkan
pengurangan gejala-gejala di kelompok perlakuan. Prosedur reposisi canalith tampaknya
memberikan resolusi gejala dengan perlakuan yang lebih sedikit, tetapi hasil jangka
panjangnya bagus, efektif dalam mengurangi BPPV. Sejumlah besar pasien dalam
kelompok kontrol (75%) terus punya vertigo.
- Indikasi Canalith Reposisi Prosedur (CRP)/Epley manuver :
1. Episode berulang pusing dipicu BPPV.
2. Positif menemukan gejala dan nistagmus dengan pengujian posisi (misalnya, uji
Dix-Hallpike).
- Keterbatasan Canalith Reposisi Prosedur (CRT)/Epley manuver :
1. Penggunaan CRP pada pasien tidak memiliki BBPV (diagnosis yang salah).
2. Salah kinerja masing-masing komponen CRP
Prosedur manuver Epley :
Gambar 1. Manuver Epley
- Pertama posisi duduk, kepala menoleh ke kiri ( pada gangguan keseimbangan /
vertigo telinga kiri ) (1)
- Kemudian langsung tidur sampai kepala menggantung di pinggir tempat tidur
(2), tunggu jika terasa berputar / vertigo sampai hilang, kemudian putar kepala
ke arah kanan (sebaliknya) perlahan sampai muka menghadap ke lantai (3),
tunggu sampai hilang rasa vertigo.
- Kemudian duduk dengan kepala tetap pada posisi menoleh ke kanan dan
kemudian ke arah lantai (4), masing-masing gerakan ditunggu lebih kurang 30
– 60 detik.
- Dapat dilakukan juga untuk sisi yang lain berulang kali sampai terasa vertigo
hilang.
Operasi dilakukan pada sedikit kasus pada pasien dengan BPPV berat.
Pasien ini gagal berespon dengan manuver yang diberikan dan tidak terdapat
kelainan patologi intrakranial pada pemeriksaan radiologi. Gangguan BPPV
disebabkan oleh respon stimulasi kanalis semisirkuler posterior, nervus ampullaris,
nervus vestibuler superior, atau cabang utama nervus vestibuler. Oleh karena itu,
terapi bedah tradisional dilakukan dengan transeksi langsung nervus vestibuler dari
fossa posterior atau fossa medialis dengan menjaga fungsi pendengaran.
Prognosis setelah dilakukan CRP (canalith repositioning procedure)
biasanya bagus. Remisi dapat terjadi spontan dalam 6 minggu, meskipun beberapa
kasus tidak terjadi. Dengan sekali pengobatan tingkat rekurensi sekitar 10-25%.
CRP/Epley maneuver terbukti efektif dalam mengontrol gejala BPPV dalam waktu
lama.
2. Latihan Semont Liberatory :
Gambar 2. Manuver Semont Liberatory
Keterangan Gambar :
- Pertama posisi duduk (1), untuk gangguan vertigo telinga kanan, kepala menoleh ke
kiri.
- Kemudian langsung bergerak ke kanan sampai menyentuh tempat tidur (2) dengan
posisi kepala tetap, tunggu sampai vertigo hilang (30-6- detik)
- Kemudian tanpa merubah posisi kepala berbalik arah ke sisi kiri (3), tunggu 30-60
detik, baru kembali ke posisi semula. Hal ini dapat dilakukan dari arah sebaliknya,
berulang kali.
Latihan ini dikontraindikasikan pada pasien ortopedi dengan kasus fraktur tulang panggul
ataupun replacement panggul.
3. Latihan Brandt Daroff
Latihan Brand Daroff merupakan suatu metode untuk mengobati BPPV,
biasanya digunakan jika penanganan di praktek dokter gagal. Latihan ini 95% lebih
berhasil dari pada penatalaksanaan di tempat praktek. Latihan ini dilakukan dalam 3
set perhari selama 2 minggu. Pada tiap-tiap set, sekali melakukan manuver dibuat
dalam 5 kali. Satu pengulangan yaitu manuver dilakukan pada masing-masing sisi
berbeda (membutuhkan waktu 2 menit).
Cara latihan Brand-Darroff :
Gambar 3. Manuver Brand-Darroff
Hampir sama dengan Semont Liberatory, hanya posisi kepala berbeda, pertama
posisi duduk, arahkan kepala ke kiri, jatuhkan badan ke posisi kanan, kemudian balik
posisi duduk, arahkan kepala ke kanan lalu jatuhkan badan ke sisi kiri, masing-masing
gerakan ditunggu kira-kira 1 menit, dapat dilakukan berulang kali, pertama cukup 1-2
kali kiri kanan, besoknya makin bertambah.
TERAPI BEDAH
Dengan CRP berulang dan latihan Brandt-Daroff, pasien masih dapat mengalami veritigo
persisten akibat disabilitas posisi atau frekuensi kambuhan yanga merupakan refrakter dari
manuver reposisi. Terapi bedah dapat dipertimbangkan dalam kesempatan yang jarang, yang
disebut juga “incratable BPPV”.
Transeksi nervus ampula posterior yang mempersarafi kanal posterior (singular
neurectomy) atau oklusi kanal semisirkular posterior (saluran penutup) telah dilakukan untuk
“incratable BPPV”.
Neurektomi tunggal, dijelaskan oleh Gacek pada tahun 1974, merupakan prosedur yang
efisien yang dibuat untuk mengontrol gejala “incratable BPPV”., dengan risiko yang dapat
diterima gangguan pendengaran pasca operasi. Penyumbatan dan oklusi kanal juga
merupakan teknik yang efektif dengan rendahnya resiko gangguan pendengaran.
Namun, intervensi bedah diterapkan jika seluruh CRMs/latihan telah dicoba dan gagal.
TERAPI MEDIKAMENTOSA
Obat rutin seperti vestibular supresan (misalnya antihistamin dan benzodiazepine) tidak
dianjurkan pada pasien BPPV karena penggunaan obat vestibulosuppresan yang
berkepanjangan hingga lebih dari 2 minggu dapat mengganggu mekanisme adaptasi susunan
saraf pusat terhadap abnormalitas vestibular perifer yang sudah terjadi. Selain itu, efek
samping yang timbul bisa berupa kantuk, letargi, dan perburukan keseimbangan. Dokter
dapat memberikan obat untuk 1) mengurangi sensasi berputar dari vertigo atau 2)
mengurangi gejala pusing yang menyertai. Namun, tidak ada vestibular supresan yang efektif
seperti CRMs untuk BPPV dan tidak dapat digunakan sebagai pengganti untuk maneuver
reposisi.
Obat anti vertigo, seperti dimenhydrinate (Dramamine®), belladonna alkaloid
scopolamine (Transderm-Scop®), dan benzodiazepine (Valium®), diindikasikan untuk
mengurangi gejala pusing dan mual sebelum melakukan CRM.
Edukasi
Langkah-langkah berikut ini dapat meringankan atau mencegah gejala vertigo:
- Tidur dengan posisi kepala yang agak tinggi
- Bangunlah secara perlahan dan duduk terlebih dahulu sebelum kita berdiri dari tempat
tidur
- Hindari posisi membungkuk bila mengangkat barang
- Hindari posisi mendongakkan kepala, misalnya untuk mengambil suatu benda dari
ketinggian
- Gerakkan kepala secara hati-hati jika kepala kita dalam posisi datar (horisontal) atau bila
leher dalam posisi mendongak.
Daftar Pustaka
1. Djaafar ZA. Kelainan telinga tengah. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar
ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi kelima. Jakarta: FKUI, 2001.
h. 49-62
2. Adams FL, Boies LR, Higler PA. Buku Ajar Penyakit THT. 6th ed. Jakarta; Balai
Penerbit FKUI; 1997