POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY OF DATA BASE

CLUE AND CUE PROBLEM LIST

INITIAL DXPLANNING

DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Keluhan utama : Pasien sesak nafas dan tampak gelisah, dalam posisi duduk dan kesulitan berbicara.

Anamnesis : RPS:

Pasien sesak nafas terus menerus sejak siang hari, tidak bisa tidur. Pasien datang pukul 23.00 WIB. Sebelum sesak pasien berolahraga.

RPD : Sesak 3x dalam

sebulan.R.Kehamilan ibu: dbNR.Ibu Melahirkan: dbNRiwayat pribadi dan sosial (RPS) :R.Imunisasi: dbN R.Makanan: dbNRiwayat Teraphy : Belum pernah diberi obat-obatan.

Anak X, 9thn, 30kg. Dyspneu sejak siang

hari, dalam posisi duduk dan sulit bicara.

Habis berolahraga Dyspneu 3x dalam

sebulan. Riwayat atopi (+) Tachypneu Retraksi sub

clavicula & intercostal

wheezing (seluruh lapang paru)

ekspirasi memanjang.

sianosis pernapasan cuping

hidung. Saturasi oksigen :

87%.

Asma asma episode sering derajat berat

PEVR PEV 1 Pemeriksaan

hiperaktivitas saluran napas ( uji provokasi)

Pemeriksaan 1G E

Foto thorax

oDilakukan Pemberian O2

maskeroPemberian

nebulisasi (NaCl 5ml dan ventolin 1 nebule 0,1-0,15mg/kgBB (2,5-3,75mg) menggunakan nebulisasi jet selang 20 menit (amati ada perbaikan atau tidak maksimal pemberian nebulisasi 3x). M Prednisolon IV 1-2 mg/kg BB (25-50 mg tiap 6 jam).

oEvaluasi tiap 20 menit jika tida ada perbaikan lakukan penatalaksanaan Di Ruang rawat inap : Oksigen

teruskan

Kita Pantau : Vital sign

(nadi, suhu, RR, TD)

Monitoring dari gejala (asma, wheezing, retraksi intercostal, retraksi subclavicula, pernafasan cuping hidung, ekspirasi)

dilakukan setelah nebulasi.

Mengingatkan agar, menghindari faktor pencetus sesak (seperti kecapekan dalam berolahraga)

Sediakan ventolin inhaler di rumah Apabila terjadi mendadak dirumah.

Mengajarkan cara penanganan pada keluarga, jika sesak kambuh, posisikan anak dengan kepala lebih tinggi dari pada kaki.

Rujuk ke RS apabila keadaan memburuk pada waktu kambuh.

Nama : anak xUmur : 9 tahunBB : 30 kg

Nama : anak xUmur : 9 tahunBB : 30 kg

Rijal Al Muzaki09020090

R.Pertumbuhan: dbNR.Perkembangan:dbN

RPK: riwayat atopi (+)

Physic Diagnostic• BB: 30 kg• Kesan umum: sesak

dan tampak gelisah• Kesadaran :

composmentis

Vital sign :• Nadi: 120x/mnt• RR : 50x/mnt• Tensi : 100/70 mmHg• Suhu : 37ºC• CRT: dbN

Status generalis :KEPALA : nafas cuping hidung, sianosis, trismus

LEHER: JVP (dbn), trakea (dbn), massa (-)

THORAX: Inspeksi : retraksi intercostal (+)Perkusi : sonorAuskultasi : wheezing seluruh lapang paru & ekspirasi memanjang.

M prednisolon 1-2 mg/kg BB (25-50 mg) IV 6-8 jam

Aminofilin IV 6-8mg/kg BB ( 150mg-200mg) awal dan lanjutkan rumatan 0,5-1 mg/kg BB (12,5-25 mg)

Jika membaik dalam 4-6x nebulasi , interval jadi 4-6 jam

Kalau anak dehidrasi beri cairan sesuai penatalaksanaan dehidrasi Jika dalam 24 jam keadaan klinis stabil boleh pulang

Jika tidak membaik maka alih ke ruang rawat inten

ABDOMEN : Perkusi meteorismus

EXTREMITAS : dbN

Status neurologis : -Lab DiagnosticSaturasi oksigen : 87%