THE SCRET 12

SKENARIO 2

INSYAALLAH (DIARE------------->DEHIDRASI)

Pokok pokok yang perlu di pelajari1. Bagaimanakah definisi dari diare akut?2. Apa penyebab diare akut pada anak tersebut ?3. Bagaimana patofisiologi dari diare akut ?4. Apa tanda-tanda dehidrasi pada anak ?5. Apa gejala2 klinis diare?6. Bagaimana alur diagnosis diare akut7. Penatalaksanaan8. Komplikasi

Hal-hal mendasar yang harus di pahami

1. Diare adalah meningkatnya frekuensi buang air besar atau berubahnya konsistensi feses menjadi lebih lunak atau bahkan cair. Pada anak anak batasan umumnya adalah lebih dari 3-4 kali dalam 24 jam, sedangkan pada bayi 0-2 bulan adalah peningkatan frekuensi BAB daripada biasanya. (Pada bayi BAB 8-10 kali sehari belum tergolong diare selama tidak ada penurunan berat badan yang berarti. Ini merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran cerna)2. Muntah adalah pengeluaran isi lambung dengan kekuatan secara aktif akibat adanya kontraksi abdomen, pilorus, elevasi kardia, disertai relaksasi sfingter esofagus bagian bawah dan dilatasi esophagus.3. Somnolen(Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal. Sommnolen merupakan salah satu tanda dehidrasi berat yang harus dicari. Tanda dehidrasi berat lainnya adalah: mata cekung, tidak bisa minum dan cubitan kulit perut kembali sangat lambat (> 2 detik elastisitas sangat jelek). Cara memeriksanya dengan menawarkan sesendok minuman untuk mengetahui respons anak tersebut. 4. Takikardia adalah denyut jantung yang lebih cepat daripada denyut jantung normal. Pada bayi > 140 kali permenit --------> takikardi.

THE SCRET 12

5. Turgor kulit maksudnya tegangan permukaan kulit. Pada anak diare turgor dapat berkurang. Cara memeriksanya dengan menekan permukaan kulit.6. Rehidrasi plan C adalah resusitasi cairan untuk mengatasi dehidrasi berat. Resusitasi cairan ini diberikan dengan caran infus. Dosisnya dibedakan menurut usia.

Usia < 1 tahun : 30 ml/kg dalam 1 jam, dilanjutkan dengan 70 ml/kg dalam 5 jam berikutnya.

Usia 1 tahun ke atas : 30 ml/kg dalam 30 menit dan dilanjutkan dengan 70 ml dalam 2,5 jam berikutnya.

Plan A untuk pasien diare akut tanpa dehidrasiPlan B untuk pasien diare dengan dehidrasi tak berat (= ringan/sedang)

Pembahasan Seputar Diare- Secara Singkat1. Diare dapat disebabkan oleh faktor infeksi (infeksi enteral) atau bukan infeksi ( non enteral / parenteral).2. Muntah adalah respon somatik refleks yang terkoordinir secara sempurna oleh karena bermacam-macam rangsangan, melibatkan aktifitas otot pernapasan, otot abdomen dan otot diafragma.Dapat diakibatkan oleh faktor kasus bedah (contoh: ileus)dan non bedah (contoh : infeksi virus (rotavirus))3. Feses tidak mengandung darah secara klinis merupakan penunjuk tidak adanya disenteri4. Pada kasus tersebut antibiotik belum perlu diberikan kecuali dengan indikasi diare berdarah dan kolera5. Rehidrasi plan C adalah resusitasi cairan untuk mengatasi dehidrasi berat.

- Secara Garis Besar1. Diare akut adalah buang air besar lembek atau cair bahkan dapat berupa air saja dengan frekuensi lebih dari 3 kali atau lebih sering dari biasanya dalam 24 jam dan berlangsung kurang dari 14 hari. Pada anak-anak batasan umumnya adalah lebih dari 3-4 kali dalam 24 jam, sedangkan pada bayi 0-2 bulan adalah peningkatan frekuensi BAB daripada biasanya. (Pada bayi BAB 8-10 kali sehari belum tergolong diare selama tidak ada penurunan berat badan yang berarti. Ini merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran cerna)2. Diare dapat disebabkan oleh faktor infeksi atau bukan infeksi. Penyebab terbanyak diare infeksi adalah virus. Penelitian di rumah sakit tipe A di Yogyakarta pada tahun 2005-2006 menunjukkan bahwa infeksi bakteri hanya dijumpai pada 5 % diare infeksi. Rotavirus merupakan penyebab diare cair akut pada 55% kasus diare akut pada balita di Indonesia. Dinegara maju penyebab utama diare juga rotavirus.

THE SCRET 12

Penyebab Gastroenteritis Pada Anak :Infeksi traktus gastrointestinal disebabkan oleh enteropatogen yang sangat banyak macamnya, termasuk diantaranya bakteri, virus, dan parasit. Manifestasi klinisnya tergantung pada organisme penyebab dan respon pasien terhadap infeksi yaitu infeksi asimtomatik, diare cair, diare dengan darah, diare kronik, dan manifestasi infeksi ekstrakranial. Perkiraan diagnosis dapat dilakukan melalui petunjuk epidemiologi, manisfestai klinik, pemeriksaan fisik, dan pengetahuan tentang mekanisme patofisiologi enteropatogen. Pemeriksaan laboraturium untuk mengidentifikasi pathogen penyebab diare sering tidak dibutuhkan karena hampir semua kasus dapat sembuh dengan sendirinya. Semua pasien dengan diare membutuhkan terapi cairan dan elektrolit, sedikit diantaranya membutuhkan bantuan non spesifik yang lain, dan beberapa juga membutuhkan terapi antimikroba.

PATOFISIOLOGI DIAREDiare akut infeksi diklasifikasikan secara klinis dan patofisiologis menjadi diare non inflamasi dan diare inflamasi. Diare inflamasi disebabkan invasi bakteri dan sitotoksin di kolon dengan manifestasi sindroma disentri dengan diare yang disertai lendir dan darah. Gejala klinis yang menyertai keluhan abdomen seperti mulas sampai nyeri seperti kolik, mual ,muntah, demam, tenesmus, serta gejala dana tanda dehidrasi. Pada pemeriksaan tinja rutin secara makroskopis ditemukan lender dan /atau darah, serta mikroskopis di dapati sel leukosit polimorfonuklear (Neutrofil). Pada diare non inflamasi, diare disebabkan oleh enterotoksin yang mengakibatkan diare cair dengan volume yang besar tanpa lendir dan darah. Keluhan abdomen biasanya minimal atau tidak sama sekali, namun gejala dan tanda dehidrasi cepat timbul, terutama pada kasus yang tidak mendapat cairan pengganti. Pada pemeriksaan tinja secara rutin tidak ditemukan leukosit. Mekanisme terjadinya diare yang akut maupun yang kronik dapat dibagi menjadi diare osmotik, sekretorik, eksudatif dan gangguan motilitas.

THE SCRET 12

- Diare osmotik : Terjadi bila ada bahan yang tidak dapat diserap meningkatkan osmolaritas dalam lumen yang menarik air dari plasma sehingga terjadi diare. Contonya adalah malabsorbsi karbohidrat akibat defisiensi laktase atau akibat garam magnesium.

- Diare sekretorik: Bila terjadi gangguan transport elektrolit baik absorbsi yang berkurang ataupun sekresi meningkat. Hal ini dapat terjadi akibat toksin yang dikeluarkan bakteri misalnya toksin kolera atau pengaruh garam empedu, asam lemak rantai pendek, laksantif non osmotik. Beberapa hormon intestinal seperti gastrin vasoactive intestinal polypeptide ( VIP ) juga dapat menyebabkan diare sekretorik.

- Diare sekretorik : Virus menginvasi dan berkembangbiak di dalam epitel villi usus halus ,menyebabkan kerusakan sel epitel dan pemendekan villi. Hilangnya sel villi yang secara normal mempunyai fungsi absorbsi dan penggantian sementara oleh sel epitel berbentuk kripta yang belum matang, menyebabkan malabsorbsi, sekresi air dan elektrolit oleh sel kripta imatur dan defek transport akibat efek toksin protein virus. Penyembuhan terjadi bila villi mengalami regenerasi dan epitel yang matang.

- Diare eksudatif. Inflamasi akan mengakibatkan kerusakan mukosa baik usus halus maupun usus besar. Inflamasi dan eksudasi dapat terjadi akibat infeksi bakteri atau bersifat non infeksi seperti gluten sensitive enteropathy, inflammatory bowel disease ( IBD ) atau akibat radiasi.

- Kelompok lain adalah akibat gangguan motilitas yang mengakibatkan waktu transit usus menjadi lebih cepat. Hal ini terjadi pada keadaan tirotoksikosis, sindroma usus iritabel atau diabetes melitus. Diare dapat terjadi akibat lebih dari satu mekanisme. Pada infeksi bakteri paling tidak ada dua mekanisme yang bekerja yaitu peningkatan sekresi usus dan penurunan absorbsi di usus. Infeksi bakteri menyebabkan inflamasi dan mengeluarkan toksin yang menyebabkan terjadinya diare. Infeksi bakteri yang invasif mengakibatkan perdarahan atau adanya leukosit dalam feses Pada dasarnya mekanisme terjadinya diare akibat kuman entreropatogen meliputi penempelan bakteri pada sel epitel dengan atau tanpa kerusakan mukosa, invasi, dan produksi entrotoksin atau sitotoksin. Satu bakteri dapat menggunakan satu atau lebih mekanisme tersebut untuk dapat mengatasi pertahanan mukosa usus.

AdhesiMekanisme adhesi yang pertama terjadi dengan ikatan antara struktur polimer fimbria atau pili dengan reseptor atau ligan spesifik pada permukaan sel epitel. Fimbria terdiri atas lebih dari 7 jenis, disebut juga colonization factor antigen (CFA) yang lebih sering ditemukan pada enteropatogen seperti Enterotoxic E. Coli (ETEC).Mekanisme adhesi yang kedua terlihat pada infeksi Enteropatogenic E. Coli (EPEC), yang melibatkan gen EPEC adherence factor (EAF), menyebabkan perubahan konsentrasi kalsium intraseluler dan arsitektur sitoskeleton di bawah membran mikrovilus. Invasi

THE SCRET 12

intraseluler yang ekstensif tidak terlihat pada infeksi EPEC ini dan diare terjadi akibat shiga like toksin. Mekanisme adhesi ketiga adalah dengan pola agregasi yang terlihat pada jenis kuman enteropatogenik yang berbeda dari ETEC atau EHEC.

- InvasiKuman shigella melakukan invasi melalui membran basolateral sel epitel usus. Di dalam sel terjadi multiplikasi di dalam fagosom dan menyebar ke sel epitel sekitarnya. Invasi dan multiplikasi intraseluler menimbulkan reaksi inflamasi serta kematian sel epitel. Reaksi inflamasi terjadi dilepaskannya mediator seperti leukotrien, interleukin, kinin, dan zat vasoaktif lain. Kuman shigella juga memproduksi toksin shiga yang menimbulkan kerusakan sel. Proses patologis ini akan menimbulkan gejala sistemik seperti demam, nyeri perut, rasa lemah, dan gejala disentri. Bakteri lain bersifat invasif misalnya salmonella.

- SitotoksinPrototipe kelompok toksin ini adalah toksin shiga yang dihasilkan oleh shigella dysentrie yang bersifat sitotoksik. Kuman lain yang menghasilkan sitotoksin adalah Enterohemorrhagic E. Coli (EHEC) serogroup 0157 yang dapat menyebabkan kolitis hemoragik dan sindrom uremik hemolitik, kuman EPEC serta V. Parahemolyticus.

- EnterotoksinPrototipe klasik enterotoksin adalah toksin kolera atau cholera toxin (CT) yang secara biologis sangat aktif meningkatkan sekresi epitel usus halus. Toksin kolera terdiri dari satu subunit A dan 5 sub unit B. Subunit A1 akan merangsang aktivitas adenik siklase, meningkatkan konsentrasi cAMP intraseluler sehingga terjadi inhibisi absorbsi Na dan klorida pada sel vilus serta peningkatan sekresi klorida dan HCO3 pada sel kripta mukosa usus. ETEC menghasilkan heat labile toxin (LT) yang mekanisme kerjanya sama dengan CT serta heat stabile toxin (ST). ST akan meninkatkan kadar cAMP seluler, membuka kanal dan mengaktifkan sekresi klorida. Peningkatan HCO3 dan terlalu banyak terbuang lewat feses akibat diare dapat menyebabkan asidosis metaboloik.

- Peranan Enteric Nervous System (ENS)Berbagai penelitian menunjukkan peranan refleks neural yang melibatkan reseptor neural 5-HT pada saraf sensorik aferen, interneuron kolinergik di pleksus mesenterikus, neuron nitrergik serta neuron sekretorik VIPergik. Efek sekretorik toksin enterik CT< LT< ST paling tidak sebagian melibatkan refleks neural ENS> penelitain menunjukkan keterlibatan neuron sensorik aferen kolinergik, interneuron pleksus mesenterikus, dan neuron sekretorik tipe 1 VI Pergik. CT juga menyebabkan pelepasan berbagai sekretagok seperti 5-HT, neurotensin, dan prostaglandin. Hal ini membuka kemungkinan penggunaan obat anti diare yang bekerja pada ENS selain yang bersifat antisekretorik pada enterosit.

Tanda-Tanda Dehidrasi :

THE SCRET 12

Langkah pertama menghadapi anak-anak dengan dehidrasi adalah menilai derajat dehidrasi. Hal ini bisa menunjukkan kita kepada 2 hal, yaitu kegawatdaruratan dan volume cairan yang dibutuhkan untuk rehidrasi.

Habisnya volume intravascular menyebabkan turunnya tekanan darah sehingga organ-organ vital mengalami inadequate perfusion ditandai oleh penurunan kesadaran, takikardi, akral dingin (ujung ekstremitas terasa dingin) dan penurunan urine output.

Hypernatremic dehydration terjadi pada anak-anak yang kehilangan cairan hipotonik dan input cairan yang sedikit, seperti yang terjadi pada diare, anorexia, atau emesis.

Hyponatremic dehydration terjadi pada anak-anak dengan diare yang mendapat banyak cairan rendah garam, seperti air atau susu formula yang diencerkan.

Feses tidak mengandung darah secara klinis merupakan penunjuk tidak adanya disentri. Perlu ditegaskan, bahwa untuk menegaskan diare akut berdarah (diare disentri) atau tidak hanya didasarkan pada ada tidaknya darah yang dapat dilihat secara kasat mata pada feses, baik dengan ditanyakan kepada pasien/keluarganya maupun dilihat sendiri oleh dokter.

Pada kasus tersebut antibiotik belum perlu diberikan kecuali dengan indikasi diare berdarah dan kolera.

Rehidrasi plan C adalah resusitasi cairan untuk mengatasi dehidrasi berat. Resusitasi cairan ini diberikan dengan caran infus. Dosisnya dibedakan menurut usia.

Usia < 1 tahun : 30 ml/kg dalam 1 jam, dilanjutkan dengan 70 ml/kg dalam 5 jam berikutnya

Usia 1 tahun ke atas : 30 ml/kg dalam 30 menit dandilanjutkan dengan 70 ml dalam 2,5 jam berikutnya

Plan A untuk pasien diare akut tanpa dehidrasi Plan B untuk pasien diare dengan dehidrasi tak berat (= ringan/sedang)Gejala klinis diare akut :

Diare < 15 hari, panas, nyeri perut dan muntah (maksimal 14 hari).Jika berat menimbulkan dehidrasi.Gejala terbagi dalam 3 fase :- Fase prodromal ( pra-diare ) : Penuh di abdomen, Nausea/vomitus, berkeringat / sakit kepala- Fase diare : diare dengan komplikasi (dehidrasi/syok), kolik, kejang, sakit kepala.- Fase pemulihan : gejala diare/kolik berkurang, fatigue (kelelahan), lemah.

Alur Diagnosis Diare Akut Anamnesis : waktu, karakteristik, faktor pemberat, faktor yang berhubungan Pemeriksaan fisik :- Tanda dehidrasi : kulit kering, mulut kering, nadi cepat, kelemahan, turgor < (melemah) Pemeriksaan penunjang :

THE SCRET 12

- Tinja (1-3 kali) periksa untuk dubur- Bila diare > 1 minggu: perlu investigasi lanjutan ( rektosigmoidoskopi, biopsi atau radiologi)- Tinja rutin- Progtosigmoidoskopi: inflamasi- Pemeriksaan volume tinja

Hal-hal apa saja yang harus dimonitor pada saat melakukan rehidrasi : Tanda vital : nadi & tekanan darah Intake & output : keseimbangan cairan, urine output, dan BJ urine Pemeriksaan fisik : berat badan, tanda-tanda klinis kekurangan ataukelebihan cairan Pemeriksaan elektrolit Bayi/Anak Yang Mengalami Diare Perlu Diperiksakan Ke Dokter Jika :

a. Usia muda (<6 bulan) atau BB < 8 kg.b. Riwayat prematuritas, mempunyai masalah kronis atau penyakit lain.c. Demam 38,5 C / lebih pada bayi < 3 bulan atau 39C atau lebih padausia 3-36 bulan.d. Feses berdarah.e. Diare sangat banyak atau sangat sering.f. Muntah sering (memuntahkan semuanya) atau lebih dari 2 hari.g. Pengasuh melaporkan gejala-gejala yang mengarah pada dehidrasi.h. Perubahan status mental/kesadaran.i. Respons terhadap upaya rehidrasi tidak optimal, orangtua/pengasuh tidak berhasil memberikan terapi oral.

PENATALAKSANAAN1. Rehidrasi plan C adalah resusitasi cairan untuk mengatasi dehidrasi berat. Resusitasi cairan ini diberikan dengan caran infus. Dosisnya dibedakan menurut usia.

o Usia < 1 tahun : 30 ml/kg dalam 1 jam, dilanjutkan dengan 70

ml/kg dalam 5 jam berikutnyao Usia 1 tahun ke atas : 30 ml/kg dalam 30 menit dan dilanjutkan

dengan 70 ml dalam 2,5 jam berikutnyaPlan A untuk pasien diare akut tanpa dehidrasiPlan B untuk pasien diare dengan dehidrasi tak berat (= ringan/sedang)2. Plan C diberikan karena anak menderita dehidrasi berat. Tanda yang ditemukan adalah adanya penurunan kesadaran (somnolen) dan T/E kulit yang buruk.3. Antibiotika tidak diperlukan karena diarenya tanpa darah.4. Zinc diberikan pada setiap anak diare, akut maupun kronik/persisten dan diare berbagai sebab. Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut terbukti menguranngi lama

THE SCRET 12

dan beratnya diare, mencegah berulangnya diare selama 2-3 bulan dan mengembalikan nafsu makan.5. Peran zinc :a. mikronutrien yang penting sebagai kofaktor lebih dari 90 enzimb. antioksidanc. menghambat sintesis NOd. penguat sistem imune. aktivasi limfosit Tf. menjaga keutuhan epitel usus

Komplikasi:- Syok hipovolemik / septik- Dehidrasi- Hipokalemia- Asidosis metabolik- Kematian

INFO SEPUTAR DIARE

Etiologi Diare

THE SCRET 12

Faktor-Faktor Resiko

Cara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal-oral yaitu :

THE SCRET 12

THE SCRET 12

Penentuan Derajat Dehidrasi Menurut WHO

THE SCRET 12

Penjelasan Tentang Komplikasinya

THE SCRET 12

Keterangan Tentang Diare

Diare melanjut adalah diare yang yang berlangsung antara 7 sampai 14 hari. Diare Persisten adalah diare yang berlangsung lebih dari 14 hari. Episode ini dapat di

mulai sebagai diare cair atau disentri. penyebab diare pada diare persisiten E.coli, Shigella, dan Criptosporidium.

Diare kronik adalah diare yang diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dan bukan disebabkan oleh non bakterial seperti penyakit sensitive terhadap glutein dan gangguan metabolism yang menurun.

Disentri adalah diare yang disertai darah pada tinja. Akibat terpenting disentri adalah anoreksi , penurunan berat badan dengan cepat , dan kerusakan mukosa usus karena bakteri invasi. Penyebab utama disentri adalah Shigella, dan Campilobacter jejuni. Yang jarang adalah E.coli enteroinvasiv atau Salmonella. Entamoeba Histolytica dapat menyebabkan disentri yang serius pada orang dewasa muda tapi jarang pada anak-anak.

THE SCRET 12

Faktor infeksi Faktor malabsorbsi Gangguan peristaltik

Endotoksin Tekanan osmotik ↑ Hiperperistaltik Hipoperistaltik

merusak mukosa

usus Pergeseran cairan Makanan tidak Pertumbuhan bakteri

dan elektrolit ke sempat diserap

lumen usus Endotoksin berlebih

Hipersekresi cairan

dan elektrolit

Isi lumen usus ↑

Rangsangan pengeluaran

Hiperperistaltik

Diare

Gangguan keseimbangan cairan Gangguan keseimbangan elektrolit

Kurang volume cairan (dehidrasi) Hiponatremia

Hipokalemia

Pusing, lemah, letih, sinkope, anoreksia, Penurunan klorida serum

mual, muntah, haus, oliguri, turgor kulit

kurang, mukosa mulut kering, mata dan Hipotensi postural, kulit dingin, ubun-ubun

cekung, peningkatan suhu tremor

tubuh, penurunan berat badan kejang, peka rangsang, denyut jantung cepat

dan lemah

(Horne & Swearingen, 2001; Smeltzer & Bare, 2002) “JALUR TERJADINYA DIARE”

THE SCRET 12

Pengertian Gastroenteritis dg Diare

Manifestasi Klinis dari Diare (1)Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Dehidrasi ringan bila penurunan berat badan kurang dari 5%,dehidrasi sedang bila penurunan berat badan antara 5%-10% dan dhidrasi berat bila penurunan lebih dari 10%.Derajat Dehidrasi

THE SCRET 12

Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu : dehidrasi hiponatremia ( < 130 mEg/L ), dehidrasi iso-natrema (130m – 150 mEg/L) dan dehidrasi hipernatremia ( > 150 mEg/L ). Pada umunya dehidrasi yang terjadi adalah tipe iso – natremia (80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas cairan tubuh, sisanya 15 % adalah diare hipernatremia dan 5% adalah diare hiponatremia. Kehilangan bikarbonat bersama dengan diare dapat menimbulkan asidosis metabolik dengan anion gap yang normal ( 8-16 mEg/L), biasanya disertai hiperkloremia. Selain penurunan bikarbonat serum terdapat pula penurunan pH darah kenaikan pCO2. Hal ini akan merangsang pusat pernapasan untuk meningkatkan kecepatan pernapasan sebagai upaya meningkatkan eksresi CO2 melalui paru (pernapasan Kussmaul) Untuk pemenuhan kebutuhan kalori terjadi pemecahan protein dan lemak yang mengakibatkan meningkatnya produksi asam sehingga menyebabkan turunnya nafsu makan bayi. Keadaan dehidrasi berat dengan hipoperfusi ginjal serta eksresi asam yang menurun dan akumulasi anion asam secara bersamaan menyebabkan berlanjutnya keadaan asidosis.17Kadar kalium plasma dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa , sehingga pada keadaan asidosis metebolik dapat terjadi hipokalemia. Kehilangan kalium juga melalui cairan tinja dan perpindahan K+ ke dalam sel pada saat koreksi asidosis dapat pula menimbulkan hipokalemia. Kelemahan otot merupakan manifestasi awal dari hipokalemia, pertama kali pada otot anggota badan dan otot pernapasan. Dapat terjadi arefleks, paralisis dan kematian karena kegagalan pernapasan. Disfungsi otot harus menimbulkan ileus paralitik, dan dilatasi lambung. EKG mnunjukkan gelombang T yang mendatar atau menurun dengan munculnya gelombang U. Pada ginjal kekurangan K+ mengakibatkan perubahan vakuola dan epitel tubulus dan menimbulkan sklerosis ginjal yang berlanjut menjadi oliguria dan gagal ginjal.