skenario 2

SHEILA PRILIA ANDINI1102012274

1. Anatomi telinga1.1 Makro

TELINGA LUAR & TENGAH

Telinga luar dan tengah utamanya

berperan mentransmisikan suara ke

telinga dalam. Telinga luar terdiri dari

aurikula (pinna) dan meatus akustikus

eksternus.

Aurikula tersusun dari tulang

rawan elastis yang irreguler dan dilapisi

oleh lapisan kulit tipis yang berfungsi

mengumpulkan suara. Meatus akustikus

eksternus adalah kanal yang terdapat

pada bagian timpani dari tulang temporal. Panjangnya 2-3 cm pada orang dewasa dan berfungsi

menghantarkan suara dari aurikula ke membran timpani.

Telinga tengah adalah rongga berisi udara yang didalamnya terdapat tulang-tulang pendengaran.


Tampak pada gambar tulang-tulang pendengaran yaitu maleus, inkus dan stapes menghubungkan membran

timpani dengan membran lain yang menutupi foramen ovale, pintu menuju telinga dalam. Pintu lain di antara

telinga tengah dan dalam yang juga ditutupi membran adalah foramen rotundum. Terdapat dua otot di telinga

tengah yaitu tensor timpani yang berfungsi mengurangi getaran berlebihan dari membran timpani dan tulang

pendengaran untuk mencegah kerusakan pada telinga tengah. Otot kedua adalah stapedius yang juga berfungsi

mengurangi getaran berlebihan pada tulang pendengaran terutama stapes.

TELINGA DALAM

Pada telinga dalam terdapat organ verstibulokoklear yang memiliki fungsi penting dalam penerimaan suara dan

pengaturan keseimbangan.

Tampak pada gambar organ vestibulokoklear yang disebut juga labirin karena bentuknya yang kompleks di dalam

os pertrosus tulang temporal.

Telinga dalam terdiri dari 2 bagian yaitu:

1. Labirin tulang (bony labyrinth) yang berisi cairan perilimfatik.

2. Labirin membranosa (membranous labyrinth) yang berisi cairan endolimfatik.


Tampak pada gambar struktur telinga tengah dan dalam. Labirin tulang merupakan salah satu tulang terkeras

dalam tubuh dan terdiri dari vestibulum, kanalis semirkularis dan koklea.

LABIRIN TULANG

Labirin tulang merupakan rongga yang dilapisi periosteum. Rongga ini terbagi menjadi tiga bagian yaitu vestibulum,

kanalis semisirkularis dan koklea. Vestibulum adalah ruangan kecil berbentuk oval berukuran sekitar 3 x 5 mm

berisikan utrikulus dan sakulus. Di tengah labirin tulang, vestibulum memisahkan koklea dan kanalis semisirkularis.

Terdapat 10 lubang pada dinding tulang vestibulum, yaitu 5 untuk kanalis semisirkularis dan masing-masing satu

untuk vestibular aqueduct, cochlear aqueduct, foramen oval dan rotundum dan saraf.

Kanalis semisirkularis terdiri dari 3 bagian; posterior, anterior dan lateral yang membentuk sudut 90° satu

sama lain dan terletak di belakang vestibulum. Masing-masing berdiameter 0,8-1,0 mm dengan ujung yang

berdilatasi membentuk bony ampulla. Vestibulum dan kanalis semisirkularis berperan dalam pengaturan

keseimbangan. Koklea adalah struktur berbentuk spiral yang berputar sebanyak 2,5 sampai 2 2/3 putaran seperti

rumah siput. Axis dari koklea adalah modiulus berupa saluran untuk pembuluh darah arteri vertebralis dan

serabut-serabut saraf. Pada proksimal dari koklea terdapat cochlear aqueduct yang menghubungkan labirin tulang

dengan ruang subarachnoid yang terletak superior terhadap jugular foramen dan round windows yang ditutupi

oleh membran timpani sekunder.

LABIRIN MEMBRANOSA

Labirin membranosa adalah rongga yang dilapisi epitel

berisi cairan endolimfatik yang dikelilingi oleh cairan

perilimfatik di dalam labirin tulang. Labirin membranosa

dibagi menjadi dua bagian yaitu cochlear labyrinth dan

vestibular labyrinth.

Tampak pada gambar, pada vestibular labyrinth

terdapat kantung oval yang disebut utrikulus dan kantung

yang lebih kecil disebut sakulus yang berisikan cairan

endolimfatik (utriculosaccular duct). Pada dinding sakulus dan utricle terdapat daerah-daerah kecil terbatas,

disebut macula, terdiri dari epitel sensoris khusus yang disarafi oleh cabang-cabang vestibular nerve. Cochlear

labyrinth dinamakan juga duktus koklearis dikelilingi oleh cairan perilimfatik di dalam koklea. Duktus koklearis

ditopang oleh ligamentum spiralis ke dinding lateral dari koklea dan oleh oseus lamina spiralis ke modiolus.


Tampak pada gambar struktur dalam koklea. Di bagian dalam

duktus koklearis membentuk saluran longitudinal yaitu skala

media yang membagi kanalis koklearis menjadi dua saluran,

skala vestibuli dan skala timpani. Skala media dipisahkan dari

skala vestibuli oleh membrana vestibular (Reissner’s).

Sedangkan skala timpani dipisahkan dari skala media oleh

membran basilaris. Di atas membran basilaris terdapat spiral

organ atau organ Corti yang merupakan organ ujung dari saraf

pendengaran. Pada spiral organ terdapat sebarisan sel rambut

dalam (inner hair cells) dan tiga baris sel rambut luar (outer

hair cells). Kedua jenis sel rambut adalah silindris dengan inti

di basal dan banyak mitokondria, serta terdapat stereosilia

pada permukaannya. Stereosilia dilapisi oleh membran tektorial dan berfungsi penting dalam transduksi sensoris.

PERSARAFAN TELINGA DALAM

Nervus koklearis tersusun oleh sekitar 30.000 sel-sel saraf eferen yang mempersarafi 15.000 sel rambut pada spiral

organ di setiap cochlea. Serabut saraf dari nervus koklearis berjalan sepanjang meatus akustikus internus bersama

serabut saraf dari nervus vestibularis membentuk nervus vestibulokoklearis (CN VIII). Pada ujung medial dari

meatus akustikus internus, CN VIII menembus lempengan tulang tipis bersama CN V (nervus fasialis) dan pembuluh

darah menuju dorsal dan ventral coclear nuclei di batang otak. Sebagian besar serabut saraf dari kedua nuclei naik

menuju inferior colliculus secara kontralateral, dan sebagian lainnya secara ipsilateral. Selanjutnya, dari inferior

colliculus, saraf-saraf pendengaran berjalan menuju medial geniculate body dan akhirnya menuju korteks

auditorius di lobus temporalis.

VASKULARISASI TELINGA DALAM

Telinga dalam diperdarahi oleh arteri auditori interna cabang dari arteri cerebellaris anterior inferior dan arteri

basilaris. Arteri auditori interna membentuk dua cabang yaitu arteri vestibularis anterior yang memperdarahi

utrikulus dan sakulus bagian superior, serta bagian superior dan horizontal dari kanalis semisirkularis. Cabang lain

dari arteri auditori interna adalah arteri koklearis komunis yang bercabang menjadi arteri koklearis dan arteri

vestibulokoklearis. Arteri koklearis memperdarahi semua bagian koklea kecuali sepertiga bagian basal yang

diperdarahi oleh rami koklearis, cabang dari arteri vestibulokoklearis. Cabang lain dari arteri vestibulokoklearis

adalah arteri vestibular bagian posterior yang memperdarahi utrikulus dan sakulus bagian inferior, serta kanalis

semisirkularis bagian posterior.

Vena dialirkan ke vena auditori interna yang diteruskan ke sinus sigmoideus atau sinus petrosus inferior. Vena-

vena kecil melewati vestibular aqueduct dan bermuara di sinus petrosus inferior dan superior


1.2 Mikro

Telinga luar terdiri atas daun telinga (auricle/pinna), liang telinga luar (meatus accus-ticus externus) dan gendang telinga (membran timpani).

Daun telinga /aurikula disusun oleh tulang rawan elastin yang ditutupi oleh kulit tipis yang melekat erat pada tulang rawan. Dalam lapisan subkutis terdapat beberapa lembar otot lurik yang pada manusia rudimenter (sisa perkembangan), akan tetapi pada binatang yang lebih rendah yang mampu menggerakan daun telinganya, otot lurik ini lebih menonjol. Liang telinga luar merupakan suatu saluran yang terbentang dari daun telinga melintasi tulang timpani hingga permukaan luar membran timpani. Bagian permukaannya mengandung tulang rawan elastin dan ditutupi oleh kulit yang mengandung folikel rambut, kelenjar sebasea dan modifikasi kelenjar keringat yang dikenal sebagai glandula seruminosa.. Sekret kelenjar sebacea bersama sekret kelenjar serumen merupakan komponen penyusun serumen.

Telinga Tengah Membran timfani terdiri dari bagian :

Pars flaccida (membran sharpnell) terdapat 2 lapis yaitu

Lapisan luar : lanjutan kulit liang telinga, epitel squamosa

Lapisan dalam: sel kubis bersilia

Pars tensa (lamina propia) terdapat 3 lapis :

Lapisan luar : lanjutan kulit liang telinga, epitel squamosa

Lapisan tengah : serat kolagen dan sedikit serat elastin

Lapisan dalam : sel kubus bersilia

Tuba auditiva (Eustachius) menghubungkan rongga timpani dengan nasofarings lumennya gepeng, dengan dinding medial dan lateral bagian tulang rawan biasanya saling berhadapan menutup lumen. Epitelnya bervariasi dari epitel bertingkat, selapis silindris bersilia dengan sel goblet dekat farings. Dengan menelan dinding tuba saling terpisah sehingga lumen terbuka dan udara dapat masuk ke rongga telinga tengah. Dengan demikian tekanan udara pada kedua sisi membran timpani menjadi seimbang.Di bagian dalam rongga telinga tengah terdapat 3 jenis tulang pendengaran yaitu tulang maleus, inkus dan stapes. Ketiga tulang ini merupakan tulang kompak tanpa rongga sumsum tulang. Tulang maleus melekat pada membran timpani. Tulang maleus dan inkus tergantung pada ligamen tipis di atap ruang timpani. Lempeng dasar stapes melekat pada tingkap celah oval (fenestra ovalis) pada dinding dalam. Ada 2 otot kecil yang berhubungan dengan ketiga tulang pendengaran. Otot tensor timpani terletak dalam saluran di atas tuba auditiva, tendonya berjalan mula-mula ke arah posterior kemudian mengait sekeliling sebuah tonjol tulang kecil untuk melintasi rongga timpani dari dinding medial ke lateral untuk berinsersi ke dalam gagang maleus. Tendo otot stapedius berjalan dari tonjolan tulang berbentuk piramid dalam dinding posterior dan berjalan anterior untuk


berinsersi ke dalam leher stapes. Otot-otot ini berfungsi protektif dengan cara meredam getaran-getaran berfrekuensi tinggi.

Telinga DalamLabirin bertulang atau labyrinthus osseus cochlearis berputar mengelilingi sumbu pusat tulang spongiosa disebut modiolus. Di dalam modiolus terdapat ganglion spirale, yang terdiri dari banyak aferen bipolar. Dendrit dari neuron bipolar ini menjulur dan menyarafi sel rambut yang terletak di aparatus pendengeran yaitu Organ Corti. Labirin bertulang telinga dalam dibagi menjadi dua rongga utama oleh lamina spiralis dan membran basilar. Kanal koklea dibagi menjadi skala timpani sebelah bawah dan skala vestibuli di atas. Skala timpani dan skala vestibuli berhubungan di apeks koklea melalui sebuah lubang kecil yaitu helicotrema. Membarana Reissner (vestibularis) memisahkan skala vestibuli dan skala media. Sel-sel sensorik untuk deteksi suara terletak di organ corti, yang terletak di atas membran basilar skala media. Membrana tectoria menutupi sel-sel di organum spirale.

ORGAN CORTI

Organ Corti terdiri atas sel-sel penyokong dan sel-sel rambut. Sel-sel yang terdapat di organ Corti adalah1. Sel tiang dalam merupakan sel berbentuk kerucut yang ramping dengan bagian basal yang lebar mengandung inti, berdiri di atas membran basilaris serta bagian leher sempit dan agak melebar di bagian apeks. 2. Sel tiang luar mempunyai bentuk yang serupa dengan sel tiang dalam hanya lebih panjang. Di antara sel tiang dalam dan luar terdapat terowongan dalam. 3. Sel falangs luar merupakan sel berbentuk silindris yang melekat pada membrana basilaris. Bagian puncaknya berbentuk mangkuk untuk menopang bagaian basal sel rambut luar yang mengandung serat-serat saraf aferen dan eferen pada bagian basalnya yang melintas di antara sel-sel falangs dalam untuk menuju ke sel-sel rambut luar. Sel-sel falangs luar dan sel rambut luar terdapat dalam suatu ruang yaitu terowongan Nuel. Ruang ini akan berhubungan dengan terowongan dalam. 4. Sel falangs dalam terletak berdampingan dengan sel tiang dalam. Seperti sel falangs luar sel ini juga menyanggah sel rambut dalam. 5. Sel batas membatasi sisi dalam organ corti6. Sel Hansen membatasi sisi luar organ Corti. Sel ini berbentuk silindris terletak antara sel falangs luar dengan sel-sel Claudius yang berbentuk kuboid. Sel-sel Claudius terletak di atas sel-sel Boettcher yang berbentuk kuboid rendah. Permukaan organ Corti diliputi oleh suatu membran yaitu membrana tektoria yang merupakan suatu lembaran pita materi gelatinosa. Dalam keadaan hidup membran ini menyandar di atas stereosilia sel-sel rambut.

Labyrinth Membranosa merupakan kantong-kantong dan saluran yang terdapat di dalam labyrinth osea, berisi cairan endolymph. Labyrinth membranosa terdiri dari labyrinth vestibularis dan labyrinth cochlearis. Labyrinth vestibularis terdiri dai dua kantong yaitu utriculus dan sacculus dan tiga buah ductus semicircularis. Pada dinding lateral utriculus terdpat penebalan horizontal berbentuk oval disebut macula utriculi. Pada dinding medial sacculus terdapat penebalan vertikal disebut macula sacculi. Ductus semicircularis membranosa yang pangkalnya melebar disebut ampulla membranosa. Pada dasra masing-masing ampulla terdapat crista ampullaris berupa penebalan transversal.


Aparatus Vestibular :Terdiri dari utikulus, sakulus, dan kanalis semisirkularis. Organ-organ yang sensitif ini berespons terhadap percepatan linier atau angular atau gerkan kepala. Input sensorik dari aparatus vestibular melalui jalur persarafan mengaktifkan otot-otot rangka tertentu untuk mengoreksi keseimbangan, dan mengembalikan tubuh ke posisi yang normal.

2. Fisiologi pendengaranGelombang suara ialah getaran udara yang merambat yang terdiri dari daerah-daerah bertekanan tinggi akibat kompresi molekul udara bergantian dengan daerah bertekanan rendah akibat perenggangan uadara. Suara di tindai oleh :

Nada suatu suara ditentukan oleh frekuensi getaran. Telinga manusia dapat mendengar darei frekuensi 20-20.000 siklus perdetik.

Intensitas atau kekuatan suara, bergantung pada amplitodu gelombang suara. Semakin besar amplitudo semakin keras suara. Kekuatan suara diukur dalam desibel (dB) yaitu ukuran logaritmik intensitas dibandingkan dengan suara paling lemah yang masih terdengar (ambang pendengaran). Suara yang lebih besar dari 100 dB dapat merusak perangkat sensorik di koklea secara permanen.

Warna suara atau kualitas, tergantung pada overtone yaitu frekuensi tambahan yang mengenai nada dasar. Nada tambahan juga berperan menyebabkan perbedaan karekteristik suatu orang.

Mekanisme PendengaranGelombang suara >> getaran membran timpani >> getaran tulang telinga tengah >> getaran jendela oval >> gerakan cairan di dalam koklea (>> geteran jendela bundaar >> pembuyaran energi) >> getaran membran basilaris >> menekuknya rambut di reseptor sel rambut dalam organ corti sewaktu membran basilaris menggeser rambut ini secara relatif terhadap membran tektorium di atasnya >> perubahan potensial berjenjang (reseptor) di sel reseptor >> perubhan frekuensi potensial aksi yang dihasilkan nervus cochlearis >> perambatan potensial aksi ke korteks pendengaran di lobus temporalis.

Fungsi dari Membran Timpani dan Tulang-tulang PendengaranDalam menanggapi perubahan tekanan yang dihasilkan oleh gelombang suara pada permukaan eksternal, membran timpani bergerak masuk dan keluar. Membran itu berfungsi sebagai resonator yang mereproduksi getaran dari sumber suara. Membran akan berhenti bergetar segera ketika berhenti gelombang suara. Gerakan dari membran timpani yang diteruskan kepada manubrium maleus. Maleus bergerak pada sumbu yang melalui prosesus brevis dab longusnya, sehingga mentransmisikan getaran manubrium ke inkus. Inkus bergerak sedemikian rupa sehingga getaran ditransmisikan ke kepala stapes. Pergerakan dari kepala stapes mengakibatkan ayunan ke sana kemari seperti pintu berengsel di pinggir posterior dari jendela oval. Ossicles pendengaran berfungsi sebagai sistem tuas yang mengubah getaran resonansi membran timpani menjadi gerakan stapes terhadap skala vestibuli yang berisi perilymph di koklea. Sistem ini meningkatkan tekanan suara yang tiba di jendela oval, karena tindakan tuas dari maleus dan inkus mengalikan gaya 1,3 kali dan luas membran timpani jauh lebih besar daripada luas kaki stapes dari stapes. Terdapat kehilangan energi suara sebagai akibat dari resistensi tulang pendengaran, tetapi dalam penelitian didapatkan bahwa pada frekuensi di bawah 3000 Hz, 60% dari insiden energi suara pada membran timpani diteruskan ke cairan di dalam koklea

Refleks TimpaniSaat otot-otot telinga tengah berkontraksi (m.tensor tympani dan m.stapedius), mereka akan menarik manubrium mallei kedalam dan kaki-kaki dari stapes keluar. Hal ini akan menurukan transmisi suara. Suara keras akan menginisiasi refleks kontraksi dari otot-otot ini yang dinamakan refleks tympani.


Fungsinya adalah protektif, yang akan memproteksi dari suara keras agar tidak menghasilkan stimulasi yang berlebihan dari reseptor auditori. Tapi, refleks ini memiliki waktu reaksi untuk menghasilkan refleks selama 40-160 ms, sehingga tidak akan memberikan perlindungan pada stimulasi yang cepat seperti tembakan senjata.

Mekanisme KeseimbanganKanalis semisirkularis mendeteksi akselerasi atau deselarasi kepala rotasioanal atau angular, misalnya ketika kita mulai atau berhenti berputar, jungkir balik atau menengok. Sel rambut resptif terletak di ampula, sel rambut terbenam di dalam lapisan gelatinosa di atasnya, kupula yang menonjol ke dalam endolimfe di dalam ampula. Sewaktu kita menggerakkan kepala , tulang kanalis dan sel-sel rambut yang terbenam di dalam kupula bergerak bersama kepala. Namun, pada awalnya cairan di dalam kanalis, tidak bergerak searah dengan rotasi tetapi tertinggal di belakang akibat inersia. Ketika endolimfe tertinggal dibelakang , cairan dalam bidang yang sama dengan arah gerakan bergeser dalam arah berlawanan dengan gerakan. Gerakan ini menyebabkan kupula miring dalam arah berlawanan dengan gerakan kepala sehingga rambut menekuk. Jika gerakan kepala berlanjut dengan kecepatan dan arah yang sama, makan endolimfe akan menyusul dan bergerak bersama dengan kepala sehingga sel rambut kembali ke posisi tidak melengkung. Ketika kepala melambat dan berhenti, endolimfe sesaat melanjutkan gerakan ke arah rotasi sementara kepala melambat untuk berhenti. Akibatnya kupula dan rambut-rambut melengkung ke arah putaran sebelumnya. Rambut-rambut di sel rambut vestibularis terdiri dari satu silium yaitu kinosilium. Sterosilia berhubungan dengan ujung-ujungnya oleh tautan ujung. Ketika sterosilia terdefleksi oleh gerakan endolimfe, tegangan yang terjadi menarik saluran ion berpintu mekanis di sel rambut. Sel rambut mengalami depolarisasi atau hiperpolarisasi, tergantung saluran ion terbuka atau tertutup. Sel rambut mengalami depolarisasi ketika sterosilia menekuk ke arah konosilium, penekukan ke arah berlawanan menyabakan hiperpolarisasi. Depolarisai meningkatkan pelepasan neurotransmiter menyebabkan peningkatan frekuensi lepas muatan saraf aferen. Sel-sel rambut membentuk sinaps dengan ujung terminal neuron aferen yang aksonnya menyatu dengan akson vestibular lain dan membentuk nervus vestibularis.Kanalis semisirkularis tidak berespons ketika kepala tidak bergerak dan ketika kepala berputar dalm lingkaran dengan kecepatan yang tetap.

Peran organ otolitOrgan otolit yaitu utrikulus dan sakulus. Ketika seseorang dalam posisi tegak, rambut-rambut di dalam utrikulus berorientasi vertikal dan rambut sakulus berjajar horizontal.

Utrikulus : Ketika memiringkan kepala ke suatau arah selain vertikal, rambut akan menekuk sesuai arah

kemiringan karena gaya gravitasi yang mengenai lapisan gelatinosa. Penekukan ini menimbulkan depolarisasi atau hiperpolarisasi tergantung pada miringnya kepala.

Rambut utrikulus juga bergerak oleh perubuhan gerakan linier horizontak (berjalan ke depan, belakang , samping). Sewaktu mulai berjalan maju membran otolit mula-mula tertinggal di belakang endolimfe dan sel rambut karena inersianya yang lebih besar. Karena itu rambut menekuk ke belakang, berlawanan dengan arah gerak maju. Ketika kecepatan langkah sama maka lapisan gelatinosa akan segera menyamai dan bergerak dengan kecepatan yang sama dengan kepala sehingga rambut tidak defleksi. Ketika berhenti berjalan, otolit bergerak maju sesaat sewaktu kepala melambat dan berhenti, menekuk rambut ke depan.

Sakulus Bersepons terhadap gerakan miring kepala menjauhi posisi horizontal (loncat atau naik tangga).


3. Otitis media akut3.1 Definisi

Otitis Media adalah peradangan pada sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid, dan sel-sel mastoid. Otitis media berdasarkan gejalanya dibagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif, di mana masing-masing memiliki bentuk yang akut dan kronis. Selain itu, juga terdapat jenis otitis media spesifik, seperti otitis media tuberkulosa, otitis media sifilitika. Otitis media yang lain adalah otitis media adhesive

Otitis media akut (OMA) adalah peradangan telinga tengah dengan gejala dan tanda-tanda yang bersifat cepat dan singkat. Gejala dan tanda klinik lokal atau sistemik dapat terjadi secara lengkap atau sebagian, baik berupa otalgia, demam, gelisah, mual, muntah, diare, serta otore, apabila telah terjadi perforasi membran timpani. Pada pemeriksaan otoskopik juga dijumpai efusi telinga tengah (Buchman, 2003). Terjadinya efusi telinga tengah atau inflamasi telinga tengah ditandai dengan membengkak pada membran timpani atau bulging, mobilitas yang terhad pada membran timpani, terdapat cairan di belakang membran timpani, dan otore

3.2 Etiologi

1. Bakteri Bakteri piogenik merupakan penyebab OMA yang tersering. Menurut penelitian, 65-75% kasus OMA dapat ditentukan jenis bakteri piogeniknya melalui isolasi bakteri terhadap kultur cairan atau efusi telinga tengah. Kasus lain tergolong sebagai non-patogenik karena tidak ditemukan mikroorganisme penyebabnya. Tiga jenis bakteri penyebab otitis media tersering adalah Streptococcus pneumoniae (40%), diikuti oleh Haemophilus influenzae (25-30%) dan Moraxella catarhalis (10-15%). Kira-kira 5% kasus dijumpai patogen-patogen yang lain seperti Streptococcus pyogenes (group A beta-hemolytic), Staphylococcus aureus, dan organisme gram negatif. Staphylococcus aureus dan organisme gram negatif banyak ditemukan pada anak dan neonatus yang menjalani rawat inap di rumah sakit. Haemophilus influenzae sering dijumpai pada anak balita. Jenis mikroorganisme yang dijumpai pada orang dewasa juga sama dengan yang dijumpai pada anak-anak.

2. Virus Virus juga merupakan penyebab OMA. Virus dapat dijumpai tersendiri atau bersamaan dengan bakteri patogenik yang lain. Virus yang paling sering dijumpai pada anak-anak, yaitu respiratory syncytial virus (RSV), influenza virus, atau adenovirus (sebanyak 30-40%). Kira-kira 10-15% dijumpai parainfluenza virus, rhinovirus atau enterovirus. Virus akan membawa dampak buruk terhadap fungsi tuba Eustachius, menganggu fungsi imun lokal, meningkatkan adhesi bakteri, menurunkan efisiensi obat antimikroba dengan menganggu mekanisme farmakokinetiknya (Kerschner, 2007). Dengan menggunakan teknik polymerase chain reaction (PCR) dan virus specific enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELISA), virus-virus dapat diisolasi dari cairan telinga tengah pada anak yang menderita OMA pada 75% kasus.

Faktor Risiko Faktor risiko terjadinya otitis media adalah umur, jenis kelamin, ras, faktor genetik, status sosioekonomi serta lingkungan, asupan air susu ibu (ASI) atau susu formula, lingkungan merokok, kontak dengan anak lain, abnormalitas kraniofasialis kongenital, status imunologi, infeksi bakteri atau virus di saluran pernapasan atas, disfungsi tuba Eustachius, inmatur tuba Eustachius dan lain-lain (Kerschner, 2007). Faktor umur juga berperan dalam terjadinya OMA. Peningkatan insidens OMA pada bayi dan anak-anak kemungkinan disebabkan oleh struktur dan fungsi tidak matang atau imatur tuba Eustachius. Selain itu,


sistem pertahanan tubuh atau status imunologi anak juga masih rendah. Insidens terjadinya otitis media pada anak laki-laki lebih tinggi dibanding dengan anak perempuan. Anak-anak pada ras Native American, Inuit, dan Indigenous Australian menunjukkan prevalensi yang lebih tinggi dibanding dengan ras lain. Faktor genetik juga berpengaruh. Status sosioekonomi juga berpengaruh, seperti kemiskinan, kepadatan penduduk, fasilitas higiene yang terbatas, status nutrisi rendah, dan pelayanan pengobatan terbatas, sehingga mendorong terjadinya OMA pada anak-anak. ASI dapat membantu dalam pertahanan tubuh. Oleh karena itu, anak-anak yang kurangnya asupan ASI banyak menderita OMA. Lingkungan merokok menyebabkan anak-anak mengalami OMA yang lebih signifikan dibanding dengan anak-anak lain. Dengan adanya riwayat kontak yang sering dengan anak-anak lain seperti di pusat penitipan anak-anak, insidens OMA juga meningkat. Anak dengan adanya abnormalitas kraniofasialis kongenital mudah terkena OMA karena fungsi tuba Eustachius turut terganggu, anak mudah menderita penyakit telinga tengah. Otitis media merupakan komplikasi yang sering terjadi akibat infeksi saluran napas atas, baik bakteri atau virus.

3.3 Klasifikasi

Otits Media Supuratif Akut à < 3 mggOtitis Media Sub Akut à > 3 mgg sampai 2 bulanOtitis Media Supuratif Kronik à> 2 bln

A. Otitis Media Supuratif

I. Otitis Media Supuratif Akut (OMSA)Definisi dan Patogenesis

- Otitis media supuratif akut (OMSA) adalah otitis media yang berlangsung selama 3 minggu atau kurang karena infeksi bakteri piogenik.

- Telinga tengah biasanya steril, meskipun terdapat mikroba di nasofaring dan faring. Secara fisiologik terdapat mekanisme pencegahan masuknya pencegahan masuknya mikroba ke dalam telinga tengah oleh silia mukosa tuba eustachius, enzim, dan antibodi.

- Otitis media akut terjadi karena pertahanan tubuh ini terganggu. Sumbatan tuba eustachius merupakan faktor utama dari otitis media. Karena fungsi tuba eustachius terganggu, pencegahan invasi kuman ke dalam telinga tengah juga terganggu, sehingga kuman masuk ke dalam telinga tengah dan terjadi peradangan.

- Dikatakan juga, pencetus terjadinya OMSA adalah infeksi saluran napas atas.- Pada anak, makin sering terserang infeksi saluran napas, makin besar kemungkinan terjadinya OMSA.

Pada bayi, terjadinya OMSA dipermudah oleh karena tuba eustachiusnya pendek, lebar, dan letaknya agak horisntal.

- Kuman penyebab utama ialah bakteri piogenik, seperti Streptokokus hemolitikus, Stafilokokus aureus,Pneumokokkus. Selain itu kadang ditemukan juga hemofilus influenza, Escheria coli, Streptokokus anhemolitikus.

Stadium dan Terapi1. Stadium Oklusi Tuba Eustachius· Tanda adanya oklusi tuba eustachius adalah gambaran retraksi membran timpani akibat terjadinya

tekanan negatif di dalam telinga tengah, karena adanya absorbsi udara.


· Hal ini diakibatkan oleh adanya radang di mukosa hidung dan nasofaring karena infeksi saluran napas atas berlanjut ke mukosa tuba eustachius. Akibatnya mukosa tuba eustachius mengalami edema yang akan menyempitkan lumen tuba eustachius.

· Kadang-kadang membran timpani tampak normal, atau berwarna keruh (pucat).· Keluhan yang dirasakan : telinga terasa penuh (seperti kemasukan air), pendengaran terganggu,

nyeri pada telinga (otalgia), tinnitus.· Pada pemeriksaan otoskopi didapat gambaran membran timpani berubah menjadi retraksi / tertarik

ke medial dengan tanda-tanda lebih cekung, brevis lebih menonjol, manubrium mallei lebih horizontal dan lebih pendek, plika anterior tidak tampak lagi, dan refleks cahaya hilang atau berubah (memendek).

· Terapi : pengobatan terutama bertujuan untuk membuka kembali tuba eustachius, sehingga tekanan negatif di telinga tengah hilang. Untuk itu diberikan obat tetes hidung. HCl efedrin 0,5% dalam larutan fisiologik (anak <12 tahun) atau HCl efedrin 1% dalam larutan fisiologik (>12 tahun).

2. Stadium Hiperemis (Pre Supurasi)· Tampak pembuluh darah yang melebar di membran timpani.· Seluruh mukosa membran timpani tampak hiperemis serta edem.· Sekret yang telah terbentuk masih bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar terlihat.· Terapi : antibiotik (yang dianjurkan golongan penisilin atau ampisilin), obat tetes hidung, analgetika.

Pemberian antibiotik dianjurkan minimal 7 hari. Bila alergi dengan penisilin, amak diberikan eritromisin.

· Bila membran timpani sudah terlihat hiperemis difus, sebaiknya dilakukan miringotomi.3. Stadium Supurasi (Bombans)· Edem yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superfisial, terbentuk

eksudat yang purulen di kavum timpani, menyebabkan membran timpani menonjol (bulging) ke arah liang telinga luar.

· Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, serta rasa nyeri di telinga bertambah berat.

· Apabila tekanan di kavum timpani tidak berkurang, maka terjadi iskemia akibat tekanan pada kapiler-kapiler, serta timbul tromboflebitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan submukosa. Nekrosis ini pada membran timpani terlihat sebagai daerah yang lebih lembek dan berwarna kekuningan. Di tempat ini akan terjadi ruptur.

· Bila tidak dilakukan insisi membran timpani (miringotomi) pada stadium ini, maka kemungkinan besar membran timpani akan ruptur dan nanah keluar ke liang telinga luar.

· Dengan melakukan miringotomi, luka insisi akan menutup kembali, sedangkan apabila terjadi ruptur, maka lubang tempat ruptur (perforasi) tidak mudah menutup kembali.

· Terapi : Pemberian antibiotik dan miringotomi (bila membran timpani masih utuh). Dengan melakukan miringotomi gejala-gejala klinis lebih cepat hilang dan ruptur dapat dihindari.

4. Stadium Perforasi· Tekanan yang tinggi pada cavum timpani akibat kumpulan mucous dapat menimbilkan perforasi

pada membran timpani.· Terlambatnya pemberian antibiotik atau virulensi kuman yang tinggi dapat mengakibatkan terjadi

ruptur membran timpani dan nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke telinga luar.


· Keluhan yang dirasakan sudah banyak berkurang (karena tekanan di kavum timpani berkurang), keluar cairan di telinga, penurunan pendengaran, keluhan infeksi saluran napas atas masih dirasakan.

· Pada pemeriksaan otoskopi meatus eksternus masih didapati banyak mukopus dan setelah dibersihkan akan tampak membran timpani yang hiperemis dan perforasi paling sering terletak di sentral.

· Terapi : cuci telinga H2O2 3% selama 3 – 5 hari serta antibiotik yang adekuat. Biasanya sekret akan hilang dan perforasi dapat menutup kembali dalam waktu 7 – 10 hari.

5. Stadium Resolusi· Bila membran timpani tetap utuh, maka keadaan membran timpani perlahan-lahan akan kembali

normal. Bila sudah terjadi perforasi, maka sekret akan berkurang dan akhirnya kering.· Bila daya tahan tubuh baik atau virulensi kuman rendah, maka resolusi dapat terjadi walau tanpa

pengobatan.

Komplikasi- Bila setelah 3 minggu pengobatan sekret masih tetap banyak, kemungkinan telah terjadi mastoiditis.- OMSA dapat menimbulkan gejala sisa (sekuele) berupa otitis media serosa bila sekret menetap di

kavum timpani tanpa terjadinya perforasi.- Bila OMSA berlanjut dengan keluarnya sekret dari telinga tengah lebih dari 3 minggu, maka keadaan

ini disebut otitis media supuratif sub akut.- Bila perforasi menetap dan sekret tetap keluar selama satu setengah sampai 2 bulan, maka keadaan

ini disebut otitis media supuratif kronik (OMSK).- Beberapa faktor yang menyebabkan OMSA menjadi OMSK antara lain : terapi yang terlambat

diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh pasien rendah (gizi kurang) atau higiene buruk.

PrognosisPrognosis pada OMSA baik bila terapi yang diberikan adekuat.

Miringotomi- Salah satu penangan yang perlu dilakukan pada OMSA (terutama pada stadium supurasi) adalah

miringotomi.- Miringotomi adalah tindakan insisi pada pars tensa membran timpani, agar terjadi drainase sekret

dari telinga tengah ke telinga luar. Miringotomi merupakan tindakan pembedahan kecil. Lokasi miringotomi adalah di kuadran postero-inferior. Untuk tindakan ini haruslah memakai lampu kepala yang mempunyai sinar yang cukup terang, memakai corong telinga yang sesuai dengan besar liang telinga, dan pisau parasintesis yang digunakan berukuran kecil dan steril.

- Bedakan miringotomi dengan parasintesis. Parasintesis merupakan punksi pada membran timpani untuk mendapatkan sekret guna pemeriksaan mikrobiologik (dengan semprit dan jarum khusus).

- Komplikasi yang mungkin terjadi adalah perdarahan akibat trauma pada liang telinga luar, dislokasi tulang pendengaran, trauma pada fenestra rotundum, trauma pada n. fasialis, trauma pada bulbus jugulare.

- Sebagian ahli berpendapat bahwa miringotomi tidak perlu dilakukan apabila sudah diberikan terapi yang adekuat (antibiotik yang tepat dan dosis yang cukup).


II. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) Pendahuluan- OMSK adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang

keluar dari liang telinga tengah terus-menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin kental, bening, atau berupa nanah.

- Beberapa faktor yang menyebabkan OMSA menjadi OMSK antara lain : terapi yang terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh pasien rendah (gizi kurang) atau higiene buruk.

- OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang dimulai setelah dewasa.- Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai

telinga tengah melalui tuba eustachius.

Klasifikasia. Berdasarkan letak perforasi di membran timpani, OMSK terbagi atas :- Perforasi sentral : perforasi terdapat di pars tensa (tengah) membran timpani. Bisa antero-inferior,

postero-inferior, dan postero-superior, kadang-kadang sub total. Sedangkan di seluruh tepi perforasi masih ada membran timpani.

- Perforasi marginal: sebagian dari tepi perforasi langsung berhubungan dengan anulus atau sulkus timpanikum. Referensi lain menuliskan perforasi marginal merupakan perforasi pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari anulus fibrosus.

- Perforasi atik : perforasi yang terletak di pars flasida.b. Berdasarkan jenis serangan, OMSK terbagi atas:· OMSK tipe benigna (= tipe mukosa = tipe jinak = tipe aman)- Proses peradangan terbatas pada mukosa, biasanya tidak mengenai tulang.- Perforasi terletak di sentral (pars tensa)- Umumnya OMSK tipe benigna jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya- Tidak terdapat kolesteatom· OMSK tipe maligna ( = tipe tulang = tipe ganas = tipe bahaya)- OMSK yang disertai dengan kolesteatom- Perforasi terletak di marginal atau atik- Sebagian besar komplikasi yang berbahaya atau fatal timbul pada OMSK tipe malignab. Berdasarkan aktivitas sekret, OMSK terbagi atas :· OMSK aktif : OMSK dengan sekret yang keluar dari kavum timpani secara aktif.· OMSK tenang : OMSK dengan keadaan kavum timpani yang terlihat basah atau kering.

Etiologi (Penyebab)Penyebab OMSK antara lain :- lingkungan- genetik- otitis media sebelumnya


- infeksi saluran napas atas- autoimun- alergi- gangguan fungsi tuba eustachius

Gejala Klinis1. Telinga berair (otore)o Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan.o Pada OMSK tipe jinak (tipe benigna), cairan yang keluar berupa mukopus yang tidak berbau busuk

yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul.

o Pada OMSK tipe ganas (tipe maligna) unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret berbentuk nanah dan berbau busuk (aroma kolesteatom). Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan adanya kolesteatom yang mendasarinya.

o Pada OMSK tipe inaktif (tipe tenang) tidak dijumpai adanya sekret telinga.2. Gangguan pendengaranBiasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Beratnya ketulian tergantung dari

besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapatkan tuli konduktif berat.

3. Otalgia (nyeri telinga)· Keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Namun bila OMSK telah berlangsung

lama, biasanya penderita sudah tidak merasakan nyeri telinga lagi.· Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya

duramater atau dinding sinus lateralis, atau ancaman terbentuknya abses otak.· Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti petrositis, abses subperiosteal, atau

trombosis sinus lateralis.4. Vertigo· Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin

oleh kolesteatom.· Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada penderita

yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perubahan suhu.

· Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan menyebabkan keluhan vertigo.· Keluhan vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebellum.

PenatalaksanaanPenatalaksanaan tergantung dari jenis OMSK dan luasnya infeksi, dimana penatalaksanaan terbagi atas

pengobatan konservatif dan operasi.1. OMSK Benigna (Tenang)- Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, air

jangan masuk ke telinga, dilarang berenang, dan segera berobat bila menderita infeksi saluran napas atas.


- Bila fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang dan gangguan pendengaran.

2. OMSK Benigna (Aktif)- Prinsip pengobatan OMSK adalah membersihkan liang telinga dan cavum timpani serta pemberian

antibiotik (topikal dan sistemik)- Pengobatan antibiotik topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif yang dikombinasi

dengan pembersihan telinga.- Penggunaan antibiotik topikal yang ototoksik (misalnya neomisin) lamanya tidak lebih dari satu

minggu.- Antibiotik topikal yang dapat dipakai pada OMSK adalah:o Polimiksin B atau Polimiksin EObat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif, Pseudomonas, E. Koli Klebeilla,

Enterobakter, tetapi resisten terhadap gram positif.o NeomisinObat bakterisid pada kuman gram positif dan negatif, misalnya : Stafilokokus aureus, Proteus sp. Resisten pada

semua anaerob dan Pseudomonas. Toksik terhadap ginjal dan telinga.Kloramfenikol à Obat ini bersifat bakterisid.3. OMSK Maligna- Pengobatan untuk OMSK maligna adalah operasi.- Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum

dilakukan pembedahan.4. Pembedahan pada OMSK (tipe benigna / tipe maligna)Ada beberapa jenis pembedahan atau teknik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis

kronis, baik tipe benigna maupun maligna, antara lain:a. Mastoidektomi sederhana (simple mastoidectomy)o Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe benigna yang dengan pengobatan konservatif tidak sembuh.o Pada operasi ini dilakukan pembersihan ruang mastoid dari jaringan patologik.o Tujuannya ialah supaya infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi.o Pada operasi ini fungsi pendengaran tidak diperbaiki.b. Mastoidektomi radikalo Operasi ini dilakukan pada OMSK maligna dengan infeksi atau kolesteatom yang sudah meluas.o Pada operasi ini rongga mastoid dan kavum timpani dibersihkan dari semua jaringan patologik.

Dinding batas antara liang telinga luar dan telinga tengah dan rongga mastoid diruntuhkan, sehingga ketiga daerah anatomi tersebut menjadi satu ruangan.

o Tujuan operasi ini adalah membuang semua jaringan patologik dan mencegah komplikasi ke intrakranial.

o Fungsi pendengaran tidak diperbaiki.c. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi (operasi Bondy)o Operasi ini dilakukan pada OMSK dengan kolesteatom di daerah atik, tetapi belum merusak kavum

timpani.o Seluruh rongga mastoid dibersihkan dan dinding posterior liang telinga direndahkan.o Tujuan operasi ini adalah untuk membuang semua jaringan patologik dari rongga mastoid, dan

mempertahankan pendengaran yang masih ada.


d. Miringoplastio Operasi ini merupakan jenis timpanoplasti yang paling ringan, dikenal juga dengan dengan nama

timpanoplasti tipe I.o Rekonstruksi hanya dilakukan pada membran timpani.o Tujuan operasi ialah untuk mencegah berulangnya infeksi telinga tengah pada OMSK tipe benigna

dengan perforasi yang menetap.o Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe benigna yang sudah tenang dengan ketulian ringan yang hanya

disebabkan oleh perforasi membran timpani.e. Timpanoplastio Operasi ini dikerjakan pada OMSK tipe benigna dengan kerusakan yang lebih berat atau OMSK tipe

benigna yang tidak bisa ditenangkan dengan pengobatan medikamentosa.o Tujuan operasi ialah untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran.o Pada operasi ini selain rekonstruksi membran timpani sering kali harus dilakukan juga rekonstruksi

tulang pendengaran.o Berdasarkan bentuk rekonstruksi tulang pendengaran yang dilakukan maka dikenal istilah

timpanoplasti tipe II, III, IV, dan V.f. Timpanoplasti dengan pendekatan ganda (Combined Approach Tympanoplasty)o Operasi ini merupakan teknik operasi timpanoplasti yang dikerjakan pada kasus OMSK tipe maligna

atau OMSK tipe benigna dengan jaringan granulasi yang luas.o Tujuan operasi untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran tanpa melakukan

teknik mastoidektomi radikal (tanpa meruntuhkan dinding posterior dari telinga).o Membersihkan kolesteatom dan jaringan granulasi di kavum timpani, dikerjakan melalui dua

jalan(combined approach) yaitu melalui liang telinga dan rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior.

B. Otitis Media Non Supuratif (Otitis Media Serosa)Pendahuluan- Sinonim : otitis media serosa, otitis media musinosa, otitis media efusi, otitis media sekretoria, otitis

media mukoid (glue ear)- Otitis media serosa adalah keadaan terdapatnya sekret nonpurulen di telinga tengah, sedangkan

membran timpani utuh.- Adanya cairan di telinga tengah dengan membran timpani utuh tanpa tanda-tanda infeksi disebut juga

otitis media dengan efusi. Apabila efusi tersebut encer disebut otitis media serosa dan apabila efusi tersebut kental seperti lem disebut otitis media mukoid (glue ear).

- Otitis media serosa terjadi terutama akibat adanya transudat atau plasma yang mengalir dari pembuluh darah ke telinga tengah yang sebagian besar terjadi akibat adanya perbedaan tekanan hidrostatik.

- Pada Otitis media mukoid, cairan yang ada di telinga tengah timbul akibat sekresi aktif dari kelenjar dan kista yang terdapat di dalam mukosa telinga tengah, tuba eustachius, dan rongga mastoid.

- Otitis media serosa / otitis media sekretoria / otitis media mukoid / otitis media efusi terbatas pada keadaan dimana terdapat efusi dalam kavum timpani dengan membran timpani utuh tanpa tanda-tanda


radang. Bila efusi tersebut berbentuk pus, disertai tanda-tanda radang maka disebut otitis media akut (OMA).

- Otitis media serosa dibagi 2 jenis : otitis media serosa akut dan otitis media serosa kronik (glue ear)

I. Otitis Media Serosa Akut· Otitis media serosa akut adalah keadaan terbentuknya sekret di telinga tengah secara tiba-tiba yang

disebabkan oleh gangguan fungsi tuba.· Keadaan ini dapat disebabkan antara lain:- Sumbatan tuba, dimana terbentuk cairan di telinga tengah disebabkan oleh tersumbatnya tuba

secara tiba-tiba seperti pada barotrauma.- Virus, terbentuknya cairan di telinga tengah yang berhubungan dengan infeksi virus pada jalan napas

atas.- Alergi, terbentuknya cairan di telinga tengah yang berhubungan dengan keadaan alergi pada jalan

napas atas.- Idiopatik.· Gejala Klinis- Gejala yang menonjol pada otitis media serosa akut biasanya pendengaran berkurang.- Rasa tersumbat pada telinga atau suara sendiri terdengar lebih nyaring atau berbeda pada telinga

yang sakit (diplacusis binauralis).- Kadang terasa seperti ada cairan yang bergerak dalam telinga pada saat posisi kepala berubah.- Rasa sedikit nyeri dalam telinga dapat terjadi pada saat awal tuba terganggu, yang menyebabkan

timbul tekanan negatif pada telinga tengah (misalnya pada barotrauma), tetapi setelah sekret terbentuk tekanan negatif ini pelan-pelan hilang.

- Rasa nyeri dalam telinga tidak pernah ada bila penyebab timbulnya sekret adalah virus atau alergi.- Tinitus, vertigo, atau pusing kadang-kadang ada dalam bentuk yang ringan.· Pengobatan- Pengobatan dapat secara medikamentosa dan pembedahan.- Pada pengobatan medikal diberikan obat vasokonstriktor lokal (tetes hidung), antihistamin, serta

perasat valsava, bila tidak ada tanda-tanda infeksi di jalan napas atas.- Setelah satu atau dua minggu, bila gejala masih menetap, dilakukan miringotomi.- Bila masih belum sembuh dilakukan miringotomi dengan pemasangan pipa ventilasi (Grommet tube).

II. Otitis Media Serosa Kronik (Glue Ear)o Batasan antara kondisi otitis media serosa akut dengan otitis media serosa kronik hanya pada cara

terbentuknya sekret.o Pada otitis media serosa akut, sekret terbentuk secara tiba-tiba di telinga tengah dengan disertai rasa

nyeri pada telinga.o Pada otitis media serosa kronis, sekret terbentuk secara bertahap tanpa rasa nyeri dengan gejala-

gejala pada telinga yang berlangsung lama.o Otitis media serosa kronik lebih sering terjadi pada anak-anak, sedangkan otitis media serosa akut

lebih sering terjadi pada orang dewasa.o Sekret pada otitis media serosa kronik dapat kental seperti lem, maka disebut glue ear.


o Otitis media serosa kronik dapat juga terjadi sebagai gejala sisa dari otitis media akut (OMA) yang tidak sembuh sempurna.

o Penyebab lain diperkirakan adanya hubungan infeksi virus, keadaan alergi, atau gangguan mekanis pada tuba.

o Gejala klinik:- Perasaan tuli pada otitis media serosa kronik lebih menonjol (40-50 dB), oleh karena sekret kental

atau glue ear.- Pada otoskopi terlihat membran timpani utuh, retraksi, suram, kuning kemerahan, atau keabu-abuan.o Pengobatan:- Pengobatan yang harus dilakukan adalah mengeluarkan sekret dengan miringotomi dan pemasangan

pipa ventilasi (Grommet-tube).- Pada kasus yang masih baru pemberian dekongestan tetes hidung serta kombinasi antihistamin-

dekongestan peroral kadang-kadang bisa berhasil.- Sebagian ahli menganjurkan pengobatan medikamentosa selama 3 bulan, bila tidak berhasil baru

dilakukan tindakan operasi.- Disamping itu harus pula dinilai serta diobati faktor-faktor penyebab seperti alergi, pembesaran

adenoid atau tonsil, infeksi hidung dan sinus.

3.4 patogenesis dan patofisiologis

Pathogenesis OMA pada sebagian besar anak-anak dimulai oleh infeksi saluran pernapasan atas (ISPA) atau alergi, sehingga terjadi kongesti dan edema pada mukosa saluran napas atas, termasuk nasofaring dan tuba Eustachius. Tuba Eustachius menjadi sempit, sehingga terjadi sumbatan tekanan negatif pada telinga tengah. Bila keadaan demikian berlangsung lama akan menyebabkan refluks dan aspirasi virus atau bakteri dari nasofaring ke dalam telinga tengah melalui tuba Eustachius. Mukosa telinga tengah bergantung pada tuba Eustachius untuk mengatur proses ventilasi yang berkelanjutan dari nasofaring. Jika terjadi gangguan akibat obstruksi tuba, akan mengaktivasi proses inflamasi kompleks dan terjadi efusi cairan ke dalam telinga tengah. Ini merupakan faktor pencetus terjadinya OMA dan otitis media dengan efusi. Bila tuba Eustachius tersumbat, drainase telinga tengah terganggu, mengalami infeksi serta terjadi akumulasi sekret di telinga tengah, kemudian terjadi proliferasi mikroba patogen pada sekret. Akibat dari infeksi virus saluran pernapasan atas, sitokin dan mediator-mediator inflamasi yang dilepaskan akan menyebabkan disfungsi tuba Eustachius. Virus respiratori juga dapat meningkatkan kolonisasi dan adhesi bakteri, sehingga menganggu pertahanan imum pasien terhadap infeksi bakteri. Jika sekret dan pus bertambah banyak dari proses inflamasi lokal, perndengaran dapat terganggu karena membran timpani dan tulang-tulang pendengaran tidak dapat bergerak bebas terhadap getaran. Akumulasi cairan yang terlalu banyak akhirnya dapat merobek membran timpani akibat tekanannya yang meninggi.Obstruksi tuba Eustachius dapat terjadi secara intraluminal dan ekstraluminal. Faktor intraluminal adalah seperti akibat ISPA, dimana proses inflamasi terjadi, lalu timbul edema pada mukosa tuba serta akumulasi sekret di telinga tengah. Selain itu, sebagian besar pasien dengan otitis media dihubungkan dengan riwayat fungsi abnormal dari tuba Eustachius, sehingga mekanisme pembukaan tuba terganggu. Faktor ekstraluminal seperti tumor, dan hipertrofi adenoid.

Penyebab-penyebab Anak Mudah Terserang OMA Dipercayai bahwa anak lebih mudah terserang OMA dibanding dengan orang dewasa. Ini karena pada anak dan bayi, tuba lebih pendek, lebih lebar dan kedudukannya lebih horizontal dari tuba orang dewasa, sehingga infeksi saluran pernapasan atas lebih mudah menyebar ke telinga tengah. Panjang tuba orang


dewasa 37,5 mm dan pada anak di bawah umur 9 bulan adalah 17,5 mm (Djaafar, 2007). Ini meningkatkan peluang terjadinya refluks dari nasofaring menganggu drainase melalui tuba Eustachius. Insidens terjadinya otitis media pada anak yang berumur lebih tua berkurang, karena tuba telah berkembang sempurna dan diameter tuba Eustschius meningkat, sehingga jarang terjadi obstruksi dan disfungsi tuba. Selain itu, sistem pertahanan tubuh anak masih rendah sehingga mudah terkena ISPA lalu terinfeksi di telinga tengah. Adenoid merupakan salah satu organ di tenggorokan bagian atas yang berperan dalam kekebalan tubuh. Pada anak, adenoid relatif lebih besar dibanding orang dewasa. Posisi adenoid yang berdekatan dengan muara tuba Eustachius sehingga adenoid yang besar dapat mengganggu terbukanya tuba Eustachius. Selain itu, adenoid dapat terinfeksi akibat ISPA kemudian menyebar ke telinga tengah melalui tuba Eustachius (Kerschner, 2007).

3.5 manifestasi klinis

1. Stadium Oklusi Tuba Eustachius Pada stadium ini, terdapat sumbatan tuba Eustachius yang ditandai oleh retraksi membran timpani akibat terjadinya tekanan intratimpani negatif di dalam telinga tengah, dengan adanya absorpsi udara. Retraksi membran timpani terjadi dan posisi malleus menjadi lebih horizontal, refleks cahaya juga berkurang. Edema yang terjadi pada tuba Eustachius juga menyebabkannya tersumbat. Selain retraksi, membran timpani kadang-kadang tetap normal dan tidak ada kelainan, atau hanya berwarna keruh pucat. Efusi mungkin telah terjadi tetapi tidak dapat dideteksi. Stadium ini sulit dibedakan dengan tanda dari otitis media serosa yang disebabkan oleh virus dan alergi. Tidak terjadi demam pada stadium ini.

2. Stadium Hiperemis atau Stadium Pre-supurasi Pada stadium ini, terjadi pelebaran pembuluh darah di membran timpani, yang ditandai oleh membran timpani mengalami hiperemis, edema mukosa dan adanya sekret eksudat serosa yang sulit terlihat. Hiperemis disebabkan oleh oklusi tuba yang berpanjangan sehingga terjadinya invasi oleh mikroorganisme piogenik. Proses inflamasi berlaku di telinga tengah dan membran timpani menjadi kongesti. Stadium ini merupakan tanda infeksi bakteri yang menyebabkan pasien mengeluhkan otalgia, telinga rasa penuh dan demam. Pendengaran mungkin masih normal atau terjadi gangguan ringan, tergantung dari cepatnya proses hiperemis. Hal ini terjadi karena terdapat tekanan udara yang meningkat di kavum timpani. Gejala-gejala berkisar antara dua belas jam sampai dengan satu hari.

3. Stadium Supurasi Stadium supurasi ditandai oleh terbentuknya sekret eksudat purulen atau bernanah di telinga tengah dan juga di sel-sel mastoid. Selain itu edema pada mukosa telinga tengah menjadi makin hebat dan sel epitel superfisial terhancur. Terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani menyebabkan membran timpani menonjol atau bulging ke arah liang telinga luar. Pada keadaan ini, pasien akan tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat serta rasa nyeri di telinga bertambah hebat. Pasien selalu gelisah dan tidak dapat tidur nyenyak. Dapat disertai dengan gangguan pendengaran konduktif. Pada bayi demam tinggi dapat disertai muntah dan kejang. Stadium supurasi yang berlanjut dan tidak ditangani dengan baik akan menimbulkan iskemia membran timpani, akibat timbulnya nekrosis mukosa dan submukosa membran timpani. Terjadi penumpukan nanah yang terus berlangsung di kavum timpani dan akibat tromboflebitis vena-vena kecil, sehingga tekanan kapiler membran timpani meningkat, lalu menimbulkan nekrosis. Daerah nekrosis terasa lebih lembek dan berwarna kekuningan atau yellow spot. Keadaan stadium supurasi dapat ditangani dengan melakukan miringotomi. Bedah kecil ini kita lakukan dengan menjalankan insisi pada membran timpani sehingga nanah akan keluar dari telinga tengah menuju liang telinga luar. Luka insisi pada membran timpani akan menutup kembali, sedangkan apabila terjadi


ruptur, lubang tempat perforasi lebih sulit menutup kembali. Membran timpani mungkin tidak menutup kembali jikanya tidak utuh lagi.

4. Stadium Perforasi Stadium perforasi ditandai oleh ruptur membran timpani sehingga sekret berupa nanah yang jumlahnya banyak akan mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar. Kadang-kadang pengeluaran sekret bersifat pulsasi (berdenyut). Stadium ini sering disebabkan oleh terlambatnya pemberian antibiotik dan tingginya virulensi kuman. Setelah nanah keluar, anak berubah menjadi lebih tenang, suhu tubuh menurun dan dapat tertidur nyenyak. Jika mebran timpani tetap perforasi dan pengeluaran sekret atau nanah tetap berlangsung melebihi tiga minggu, maka keadaan ini disebut otitis media supuratif subakut. Jika kedua keadaan tersebut tetap berlangsung selama lebih satu setengah sampai dengan dua bulan, maka keadaan itu disebut otitis media supuratif kronik.

5. Stadium Resolusi Keadaan ini merupakan stadium akhir OMA yang diawali dengan berkurangnya dan berhentinya otore. Stadium resolusi ditandai oleh membran timpani berangsur normal hingga perforasi membran timpani menutup kembali dan sekret purulen akan berkurang dan akhirnya kering. Pendengaran kembali normal. Stadium ini berlangsung walaupun tanpa pengobatan, jika membran timpani masih utuh, daya tahan tubuh baik, dan virulensi kuman rendah. Apabila stadium resolusi gagal terjadi, maka akan berlanjut menjadi otitis media supuratif kronik. Kegagalan stadium ini berupa perforasi membran timpani menetap, dengan sekret yang keluar secara terus-menerus atau hilang timbul. Otitis media supuratif akut dapat menimbulkan gejala sisa berupa otitis media serosa. Otitis media serosa terjadi jika sekret menetap di kavum timpani tanpa mengalami perforasi membran timpani.

3.6 diagnosis dan diagnosis banding

Menurut Kerschner, kriteria diagnosis OMA harus memenuhi tiga hal berikut, yaitu: 1. Penyakitnya muncul secara mendadak dan bersifat akut. 2. Ditemukan adanya tanda efusi. Efusi merupakan pengumpulan cairan di telinga tengah. Efusi dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut, seperti menggembungnya membran timpani atau bulging, terbatas atau tidak ada gerakan pada membran timpani, terdapat bayangan cairan di belakang membran timpani, dan terdapat cairan yang keluar dari telinga. 3. Terdapat tanda atau gejala peradangan telinga tengah, yang dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut, seperti kemerahan atau erythema pada membran timpani, nyeri telinga atau otalgia yang mengganggu tidur dan aktivitas normal.

Menurut Rubin et al. (2008), keparahan OMA dibagi kepada dua kategori, yaitu ringan-sedang, dan berat. Kriteria diagnosis ringan-sedang adalah terdapat cairan di telinga tengah, mobilitas membran timpani yang menurun, terdapat bayangan cairan di belakang membran timpani, membengkak pada membran timpani, dan otore yang purulen. Selain itu, juga terdapat tanda dan gejala inflamasi pada telinga tengah, seperti demam, otalgia, gangguan pendengaran, tinitus, vertigo dan kemerahan pada membran timpani. Tahap berat meliputi semua kriteria tersebut, dengan tambahan ditandai dengan demam melebihi 39,0°C, dan disertai dengan otalgia yang bersifat sedang sampai berat.

Perbedaan Otitis Media Akut dengan Efusi Timpani


Gejala dan tanda Otitis Media Akut Otitis Media dengan Efusi Nyeri telinga (otalgia), menarik telinga (tugging)

+ -

Inflamasi akut, demam + - Efusi telinga tengah + + Membran timpani membengkak (bulging), rasa penuh di telinga

+/- -

Gerakan membran timpani berkurang atau tidak ada

+ +

Warna membran timpani abnormal seperti menjadi putih, kuning, dan biru

+ +

Gangguan pendengaran + + Otore purulen akut + - Kemerahan membran timpani, erythema + -

3.7 penatalaksanaanPenatalaksanaan OMA tergantung pada stadium penyakitnya. Pengobatan pada stadium awal ditujukan untuk mengobati infeksi saluran napas, dengan pemberian antibiotik, dekongestan lokal atau sistemik, dan antipiretik. Tujuan pengobatan pada otitis media adalah untuk menghindari komplikasi intrakrania dan ekstrakrania yang mungkin terjadi, mengobati gejala, memperbaiki fungsi tuba Eustachius, menghindari perforasi membran timpani, dan memperbaiki sistem imum lokal dan sistemik.

Pada stadium oklusi tuba, pengobatan bertujuan untuk membuka kembali tuba Eustachius sehingga tekanan negatif di telinga tengah hilang. Diberikan obat tetes hidung HCl efedrin 0,5 % dalam larutan fisiologik untuk anak kurang dari 12 tahun atau HCl efedrin 1 % dalam larutan fisiologis untuk anak yang berumur atas 12 tahun pada orang dewasa. Sumber infeksi harus diobati dengan pemberian antibiotik.

Pada stadium hiperemis dapat diberikan antibiotik, obat tetes hidung dan analgesik. Dianjurkan pemberian antibiotik golongan penisilin atau eritromisin. Jika terjadi resistensi, dapat diberikan kombinasi dengan asam klavulanat atau sefalosporin. Untuk terapi awal diberikan penisilin intramuskular agar konsentrasinya adekuat di dalam darah sehingga tidak terjadi mastoiditis terselubung, gangguan pendengaran sebagai gejala sisa dan kekambuhan. Antibiotik diberikan minimal selama 7 hari. Bila pasien alergi tehadap penisilin, diberikan eritromisin. Pada anak, diberikan ampisilin 50-100 mg/kgBB/hari yang terbagi dalam empat dosis, amoksisilin atau eritromisin masing-masing 50 mg/kgBB/hari yang terbagi dalam 3 dosis.

Pada stadium supurasi, selain diberikan antibiotik, pasien harus dirujuk untuk melakukan miringotomi bila membran timpani masih utuh sehingga gejala cepat hilang dan tidak terjadi ruptur.

Pada stadium perforasi, sering terlihat sekret banyak keluar, kadang secara berdenyut atau pulsasi. Diberikan obat cuci telinga (ear toilet) H2O2 3% selama 3 sampai dengan 5 hari serta antibiotik yang adekuat sampai 3 minggu. Biasanya sekret akan hilang dan perforasi akan menutup kembali dalam 7 sampai dengan 10 hari.

Pada stadium resolusi, membran timpani berangsur normal kembali, sekret tidak ada lagi, dan perforasi menutup. Bila tidak terjadi resolusi biasanya sekret mengalir di liang telinga luar melalui perforasi di membran timpani. Antibiotik dapat dilanjutkan sampai 3 minggu. Bila keadaan ini berterusan, mungkin telah terjadi mastoiditis.

Sekitar 80% kasus OMA sembuh dalam 3 hari tanpa pemberian antibiotik. Observasi dapat dilakukan. Antibiotik dianjurkan jika gejala tidak membaik dalam dua sampai tiga hari, atau ada perburukan gejala.


Menurut American Academy of Pediatrics (2004) mengkategorikan OMA yang dapat diobservasi dan yang harus segera diterapi dengan antibiotik sebagai berikut:

Menurut American Academic of Pediatric (2004), amoksisilin merupakan first-line terapi dengan pemberian 80mg/kgBB/hari sebagai terapi antibiotik awal selama lima hari. Amoksisilin efektif terhadap Streptococcus penumoniae. Jika pasien alergi ringan terhadap amoksisilin, dapat diberikan sefalosporin seperti cefdinir. Second-line terapi seperti amoksisilin-klavulanat efektif terhadap Haemophilus influenzae dan Moraxella catarrhalis, termasuk Streptococcus penumoniae

Terdapat beberapa tindakan pembedahan yang dapat menangani OMA rekuren, seperti miringotomi dengan insersi tuba timpanosintesis, dan adenoidektomi.

1. Miringotomi Miringotomi ialah tindakan insisi pada pars tensa membran timpani, supaya terjadi drainase sekret dari telinga tengah ke liang telinga luar. Syaratnya adalah harus dilakukan secara dapat dilihat langsung, anak harus tenang sehingga membran timpani dapat dilihat dengan baik. Lokasi miringotomi ialah di kuadran posterior-inferior. Bila terapi yang diberikan sudah adekuat, miringotomi tidak perlu dilakukan, kecuali jika terdapat pus di telinga tengah. Indikasi miringostomi pada anak dengan OMA adalah nyeri berat, demam, komplikasi OMA seperti paresis nervus fasialis, mastoiditis, labirinitis, dan infeksi sistem saraf pusat. Miringotomi merupakan terapi third-line pada pasien yang mengalami kegagalan terhadap dua kali terapi antibiotik pada satu episode OMA. Salah satu tindakan miringotomi atau timpanosintesis dijalankan terhadap anak OMA yang respon kurang memuaskan terhadap terapi second-line, untuk menidentifikasi mikroorganisme melalui kultur.

2. Timpanosintesis Menurut Bluestone (1996) dalam Titisari (2005), timpanosintesis merupakan pungsi pada membran timpani, dengan analgesia lokal supaya mendapatkan sekret untuk tujuan pemeriksaan. Indikasi timpanosintesis adalah terapi antibiotik tidak memuaskan, terdapat komplikasi supuratif, pada bayi baru lahir atau pasien yang sistem imun tubuh rendah. Menurut Buchman (2003), pipa timpanostomi dapat menurun morbiditas OMA seperti otalgia, efusi telinga tengah, gangguan pendengaran secara signifikan dibanding dengan plasebo dalam tiga penelitian prospertif, randomized trial yang telah dijalankan.

3. Adenoidektomi

Adenoidektomi efektif dalam menurunkan risiko terjadi otitis media dengan efusi dan OMA rekuren, pada anak yang pernah menjalankan miringotomi dan insersi tuba timpanosintesis, tetapi hasil masih tidak memuaskan. Pada anak kecil dengan OMA rekuren yang tidak pernah didahului dengan insersi tuba, tidak dianjurkan adenoidektomi, kecuali jika terjadi obstruksi jalan napas dan rinosinusitis rekuren.

Pengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya.

Usia Diagnosis pasti (certain) Diagnosis meragukan (uncertain)

Kurang dari 6 bulan Antibiotik Antibiotik 6 bulan sampai 2 tahun Antibiotik Antibiotik jika gejala berat,

observasi jika gejala ringan 2 tahun ke atas Antibiotik jika gejala berat,

observasi jika gejala ringan Observasi


- Oklusi tuba Eustachius. Terapinya : obat tetes hidung & antibiotik.

- Hiperemis (pre supurasi). Terapinya : antibiotik, obat tetes hidung, analgetik & miringotomi.

- Supurasi. Terapinya : antibiotik & miringotomi.

- Perforasi. Terapinya : antibiotik & obat cuci telinga.

- Resolusi. Terapinya : antibiotik.

3.8 KomplikasiSebelum adanya antibiotik, OMA dapat menimbulkan komplikasi, mulai dari abses subperiosteal sampai abses otak dan meningitis. Sekarang semua jenis komplikasi tersebut biasanya didapat pada otitis media supuratif kronik. Mengikut Shambough (2003) dalam Djaafar (2005), komplikasi OMA terbagi kepada komplikasi intratemporal (perforasi membran timpani, mastoiditis akut, paresis nervus fasialis, labirinitis, petrositis), ekstratemporal (abses subperiosteal), dan intracranial (abses otak, tromboflebitis).

3.9 PrognosisApabila ditangani dengan cepat prognosis akan baik.

4. Cara menjaga telinga menurut ajaran islam

Pendengaran adalah benteng pertahanan kedua dari segi bahayanya setelah lisan. Yaitu,yang kedua dalam mempengaruhi hati dan menguasainya. Oleh karena itu,Al-Haris Al-Muhasibi berkata,"tidak ada luka yang lebih berbahaya bagi seorang hamba setelah lisannya selain pendengarannya,karena pendengaran itu utusan yang lebih cepat pada hati dan lebih mudah jatuh kedalam fitnah.

Pendengan hati terhadap kebenaran itu ada 3 macam, ketiganya ada dalam Al-Quran :

MENDENGARKAN UNTUK MENGETAHUI.

Derajat ini muncul ketika seseorang hanya menggunakan indera pendengaran. Sebagaimana yang diberitakan oleh Al-Qur'an ketika menceritakan tentang jin-jin yang beriman, mereka berkata,"Sesungguhnya kami telah mendengarkan Al-Qur'an yang menakjubkan". (QS.Al-Jin [72]:1)

MEMPERDENGARKAN UNTUK MEMAHAMI.

Adapun memperdengarkan untuk memahami dalam menafikan orang yang suka berpaling dan lalai, sebagaimana firman Allah, "Maka sungguh,engkau tidak akan sanggup menjadikan orang-orang yang mati itu dapat mendengar dan menjadikan orang-orang yang tuli dapat mendengar seruan, apabila mereka berpaling kebelakang”. (Ar-Rum [20]:52).

Demikian juga firman Allah,"Sungguh Allah memberi pendengaran kepada siapa yang dia kehendaki dan engkau (Muhammad) tidak akan sanggup menjadikan orang yang didalam kubur dapat mendengar". (Al-Fathir [35]:22)Kekhususan ini adalah untuk memperdengarkan pemahaman dan pengetahuan. Demikian juga firman Allah,"Dan sekiranya Allah mengetahui ada kebaikan pada mereka,tentu dia jadikan mereka dapat


mendengar. Dan jika Allah menjadikan mereka dapat mendengar,niscaya mereka berpaling,sedang mereka memalingkan diri".(Al-Anfal [8]:23)

Dengan kata lain,jika seandainya Allah mengetahui orang-orang kafir itu terdapat penerimaan dan ketundukan,tentu Allah akan menjadikan mereka dapat memahami.Jika tidak,berarti mereka telah mendengar dengan pendengaran pengetahuan. Seandainya Allah menjadikan mereka dapat memahami,niscaya mereka tidak akan tunduk dan tidak mengambil manfaat dari apa yang dipahaminya. Karena didalam hati mereka terdapat faktor yang menolak dan menghalang-halangi mereka untuk mengambil manfaat dari apa yang mereka dengar

MENDENGARKAN UNTUK MENERIMA DAN MEMENUHI PANGGILAN.

Adapun mendengarkan untuk menerima dan memenuhi panggilan,dalam firman Allah yang menceritakan tentang hamba-hamba-Nya yang beriman,mereka berkata, "kami mendengar, dan kami taat". (QS.An-Nur [24]:51)

Inilah bentuk mendengarkan untuk menerima dan memenuhi panggilan yang berbuah ketaatan. Mendengarkan untuk menerima dan memenuhi panggilan ini mencakup 2 macam sebelumnya,yaitu mendengarkan untuk mengetahui dan memperdengarkan untuk memahami.Mendengarkan untuk mengetahui sedikitpun tidak berguna,karena binatang juga mendengar sebagaimana orang kafir dapat mendengar. Mendengarkan untuk memahami juga,sedikitpun tidak berguna,karena orang-orang yang hatinya membatu juga dapat memahami,tapi mereka tidak mengamalkan.

Adapun mendengarkan untuk menerima dan memenuhi panggilan saja yang dapat memberatkan timbangan amal kebaikan anda dan menunjukkan pada kehidupan hati anda serta beredarnya denyutan didalamnya.

Mendengarkan untuk menerima dan memenuhi panggilan ini akan hadir ketika perkataan yang didengar itu bertemu dengan sekejap kekhusyukan,atau ketika dalam kondisi bertaubat, atau ketika merasa terpukul dengan dosanya,atau hanya dengan pertolongan Allah yang tersembunyi, atau juga dengan kelembutan yang jelas,dengan sebab ataupun tanpa sebab.

Ketika itulah,anda akan dapati pori-pori hati terbuka,sehingga terjadilah pengaruh yang luar biasa dan kondisi hati menjadi berubah seluruhnya,dari hati yang mati menuju hati yang hidup, dari hati yang rapuh menuju hati yang kuat.

skenario 2

Documents

Transcript of skenario 2