SKENARIO IISeorang anak 5tahun, dibawa oleh orangtuanya ke rumah sakit stelah demam 3 hai.sebelumnya dia hanya di beri obat panas sirup yang di jual bebas di toko obat. Demamnya berkurang sedikit setelah minum obat tapi kemudIan naik lagi.

PERTANYAAN

1. Diskusikan tentang anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang diperlukan untuk setiap kemungkinan diagnosis pasien ini. 2. Kemungkinan -kemungkinan penyebab demam tersebut ? (infectious dan non infectious disease) ?3. Patogenesis demam tersebut (sesuai penyebab dmamnya)4. Bagaimana pengukuran demamnya (jenis alat, tempat, dan cara berdasarkan usia anak) ? 5. Bagaimana metabolismenya, termasuk produk yang bisa dievaluasi melalui darah dan pemeriksaan penunjang yang lainnya ?6. Apa manfaat terjadinya demam ? 7. Bagaimana manajemen terapi demamnya (antipiretik, farmakodinamik, dan farmakokinetik oral dan IV) 8. Bagaimana penanganan gizi pada anak dengan demam ?

1. AnamnesisAnamnesis pada pasien dewasa yang sadar dan kompeten dapat ditanyakan langsung ke pasien namun pada anak dapat ditanyakan kepada orangtua yang membawa pasien. Anamnesis terdiri dari: Identitias pasien : nama lengkap, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, pendidikan, agama,suku bangsa, nama suami/ isteri / orang tua / wali / penanggung jawab Keluhan utama : keluhan yang dirasakan pasien yang membuatnya berobat / pergi ke dokter, misal : demam Riwayat Penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu, termasuk riwayat obstetri pada wanita Riwayat Penyakit keluarga Riwayat sosial / pribadi Lama demam, jenis dan tipe demam, riwayat kontak pasien dengan keluarga, lingkungan sekitar, maupun hewan Riwayat pekerjaan sekarang dan dahulu (dewasa) Gejala penyerta lain : misalnya apakah ada menggigil, batuk, perubahan warna kulit, gatal, maupun nyeri tulangPemeriksaan fisik Lihat keadaan umum pasien : apakah tampak lemah / sakit berat, tampak kesakitan, tampak sesak, dll Periksa tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, frekwensi pernapasan Perhatikan mata : ikterik, anemis, injeksi konjunctiva Periksa daerah sinus : nyeri tekan sinus Periksa hidung : sekret hidung, warna, bau Periksa Telinga : adakah cairan, nyeri tekan mastoid Periksa gigi & mulut ( infeksi gusi, gigi lubang / karies, sariawan mulut, plak keputihan di mulut, glossitis ) Pemeriksaan leher : kaku kuduk, kelenjar getah bening leher Pemeriksaan torak dan paru : cari tanda-tanda konsolidasi paru ( pneumonia ) Pemeriksaan jantung : cari bising jantung, tanda-tanda perikarditis Pemeriksaan abdomen : nyeri ketuk sudut kostovertebral (pielonefritis ), periksa Murphy,s sign ( kolesistitits ), defans muskuler ( peritonitis ), McBurney pain (apendisitis ) Pemeriksaan hati dan limpa : hepatomegali, splenomegali Pemeriksaan genitourinaria Pemeriksaan ekstremitas : pembengkakan ( trombosis, selulitis ) Pemeriksaan sendi : tanda-tanda radang sendi, deformitas sendi. Pemeriksaan kulit : adakah ruam, tentukan jenis, lokasi / distribusinya, lokasi mula timbul dan penyebarannya, gejala penyerta gatal atau nyeri.Untuk diagnosiskemungkinan pasien ini bisa mengalami malatia (jika demam disertai menggigil, terjadi pembengkakan atau perbesaran hati dan limpa), DBD (dapat diperiksa dengan pemeriksaan darah lengkap serta ditemukananya IGg), Tifus abdominalis (dapat di lihat pinggiran lidah kotor), salmonella Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan mikrobiologis Pemeriksaan prasitologis Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan patologi anatomi (biopsi) Pemeriksaan lain : endoskopi, bronskopi

Pemeriksaan laboratorium juga dapat dilakukan sesuai pendekatan pada anak yakni dengan beberapa step yaitu :1. Step 1: Pemeriksaan rutin, blood smear, foto toraks, analisis urin, tes tuberculin, tes fungsi hati,dll.2. Step 2: Serologi test: salmonella, toxoplasma, leptospira,mononukleolus, histoplasma3. Step 3: Bone marrow puncture, intravenous pyelography, antinuklear antibody(ANA), Barium enema examination, scanning examination, liver biopsi, laparatomi diagnosis 2. Penyebab demam (infectious atau non infectious disease)Demam infectious disease Demam infectious disease (demam infeksi) adalah demam yang disebabkan karena aanya infeksi, yait masuknya bakteri, virus, protozoa atau parasit lainnya seperti cacing fillaria ke dalam tubuh. Beberapa penyakit akibat infeksi dan dapat mengakibatkan demam antara lain ; Tetanus, Demam berdarah, malaria, Batuk rejan, dll.Pada umumnya pada bayi dan anak sering disebabkan oleh virus. Misalnya demam yang disertai tanda local seperti; sariawan , ruam cacar atau ruam lainnya. Demam ringan jga dapat ditemukan pada anak dengan batuk pilek, dengan rinovirus yang menjadi salah satu penyebab terseringnya. Virus lainnya yangjuga dapat menimbulkan demam pada anak adalah rotavirus yang menimbulkan enteritis atau peradangan saluran cerna.Sementara itu demam yang disebabkan oleh bakteri pada anak salah satunya yang paling sering adalah infeksi saluran kemih (ISK). Umumnya tidak disertai gejala lainnya. Infeksi bakteri yang lebih serius seperti pneumonia atau meningitis juga dapat menimbulkan gejaa demam namun presentasenya tidak besar. Usia yang menuntut kewaspadaan tinggi dari orang tua adalah usia di bawah 3 bulan. Bayi harus menjalani pemeriksaan lebih lanjut karena 10% nya dapat mengalami infeksi bateri yang serius.Demam non infectious (non infeksi) Demam non infeksi adalah demam yang penyebabnya bukanlah pathogen yang masuk dari luar tubuh. Comtoh : demam karena leukemia, tumor, atau adanya penyakit autoimun. Selain itu, demam noninfeksi juga dapat disebabkan oleh factor fisiologi seperti dehidrasi, suhu udara yang terlalu panas, dll. Demam jenis ini berlangsung singkat, umunya jarang melebihi 38C dan tidak memerlukan pengobatanPada scenario diatas, anak tersebut sebelumnya telah diberi obat turun panas yang di jual bebas. Panasnya berkurang sedikit tapi kemudian naik lagi. Berdasarkan lama dan pola demamnya, penyebab demam pada anak tersebut yang paling memungkinkan adalah infectious disease. Dimana demam sudah berlangsung selama 3 hari, suhu tubuh tidak sampai normal walaupun diberi obat turun panas yang dijual bebas. Hal tersebut menunjukkan pola demam Intermitten yang penyebab utamanya adalah pathogen (bakteri & virus).

3. Pathogenesis demamTanpa memandang etiologinya, jalur akhir penyebab demam yang paling sering adalah adanya pirogen, yang kemudian secara langsung mengubah set-point di hipotalamus, menghasilkan pembentukan panas dan konversi panas.Pirogen adalah suatu zat yang menyebabkan demam, terdapat 2 jenis pirogen yaitu pirogen eksogen dan pirogen endogen. Pirogen eksogen berasal dari luar tubuh seperti toksin, produk-produk bakteri dan bakteri itu sendiri mempunyai kemampuan untuk merangsang pelepasan pirogen endogen yang disebut dengan sitokin yang diantaranya yaitu interleukin-1 (IL-1), Tumor Necrosis Factor (TNF), interferon (INF), interleukin-6 (IL-6) dan interleukin-11 (IL-11). Sebagian besar sitokin ini dihasilkan oleh makrofag yang merupakan akibat reaksi terhadap pirogen eksogen. Dimana sitokin-sitokin ini merangsang hipotalamus untuk meningkatkan sekresi prostaglandin, yang kemudian dapat menyebabkan peningkatan suhu tubuh.1. Pirogen EksogenPirogen eksogen biasanya merangsang demam dalam 2 jam setelah terpapar. Umumnya, pirogen berinteraksi dengan sel fagosit, makrofag atau monosit, untuk merangsang sintesis interleukin-1 (IL-1). Mekanisme lain yang mungkin berperan sebagai pirogen eksogen, misalnya endotoksin, bekerja langsung pada hipotalamus untuk mengubah pengatur suhu. Radiasi, racun DDT dan racun kalajengking dapat pula menghasilkan demam dengan efek langsung terhadap hipotalamus. Beberapa bakteri memproduksi eksotoksin yang akan merangsang secara langsung makrofag dan monosit untuk melepas IL-1. Mekanisme ini dijumpai pada scarlet fever dan toxin shock syndrome. Pirogen eksogen dapat berasal dari mikroba dan non-mikroba.Pirogen Mikrobiala. Bakteri Gram-negatifPirogenitas bakteri Gram-negatif (misalnya Escherichia coli, Salmonela) disebabkan adanya heat-stable factor yaitu endotoksin, yaitu suatu pirogen eksogen yang pertama kali ditemukan. Komponen aktif endotoksin berupa lapisan luar bakteri yaitu lipopolisakarida (LPS). Endotoksin menyebabkan peningkatan suhu yang progresif tergantung dari dosis (dose-related). Apabila bakteri atau hasil pemecahan bakteri terdapat dalam jaringan atau dalam darah, keduanya akan difagositosis oleh leukosit, makrofag jaringan dan natural killer cell (NK cell). Seluruh sel ini selanjutnya mencerna hasil pemecahan bakteri dan melepaskan interleukin-1, kemudian interleukin-1 tersebut mencapai hipotalamus sehingga segera menimbulkan demam. Endotoksin juga dapat mengaktifkan sistem komplemen dan aktifasi faktor Hageman.b. Bakteri Gram-positifPirogen utama bakteri gram-positif (misalnya Stafilokokus) adalah peptidoglikan dinding sel. Bakteri gram-positif mengeluarkan eksotoksin, dimana eksotoksin ini dapat menyebabkan pelepasan daripada sitokin yang berasal dari T-helper dan makrofag yang dapat menginduksi demam. Per unit berat, endotoksin lebih aktif daripada peptidoglikan. Hal ini menerangkan perbedaan prognosis yang lebih buruk berhubungan dengan infeksi bakteri gram-negatif. Penyakit yang melibatkan produksi eksotoksin oleh basil gram-positif (misalnya difteri, tetanus, dan botulinum) pada umumnya demam yang ditimbulkan tidak begitu tinggi dibandingkan dengan gram-positif piogenik atau bakteri gram-negatif lainnya.c. VirusTelah diketahui secara klinis bahwa virus dapat menyebabkan demam. Pada tahun 1958, dibuktikan adanya pirogen yang beredar dalam serum kelinci yang mengalami demam setelah disuntik virus influenza. Mekanisme virus memproduksi demam antara lain dengan cara melakukan invasi secara langsung ke dalam makrofag, reaksi imunologis terjadi terhadap komponen virus yang termasuk diantaranya yaitu pembentukan antibodi, induksi oleh interferon dan nekrosis sel akibat virus.d. JamurProduk jamur baik yang mati maupun yang hidup, memproduksi pirogen eksogen yang akan merangsang terjadinya demam. Demam pada umumnya timbul ketika produk jamur berada dalam peredaran darah. Anak yang menderita penyakit keganasan (misalnya leukemia) disertai demam yang berhubungan dengan neutropenia sehingga mempunyai resiko tnggi untuk terserang infeksi jamur invasif.Pirogen Non-Mikrobiala. FagositosisFagositosis antigen non-mikrobial kemungkinan sangat bertanggung jawab untuk terjadinya demam, seperti dalam proses transfusi darah dan anemia hemolitik imun (immune hemolytic anemia).b. Kompleks Antigen-antibodiDemam yang disebabkan oleh reaksi hipersensitif dapat timbul baik sebagai akibat reaksi antigen terhadap antibodi yang beredar, yang tersensitisasi (immune fever) atau oleh antigen yang teraktivasi sel-T untuk memproduksi limfokin, dan kemudian akan merangsang monosit dan makrofag untuk melepas interleukin-1 (IL-1). Contoh demam yang disebabkan oleh immunologically mediated ; lupus eritematosus sistemik (SLE) dan reaksi obat yang berat. Demam yang berhubungan dengan hipersensitif terhadap penisilin lebih mungkin disebabkan oleh akibat interaksi kompleks antigen-antibodi dengan leukosit dibandingkan dengan pelepasan IL-1.c. SteroidSteroid tertentu bersifat pirogenik bagi manusia. Ethiocholanolon dan metabolik androgen diketahui sebagai perangsang pelepasan interleukin-1 (IL-1). Ethiocholanolon dapat menyebabkan demam hanya bila disuntikan secara intramuskular (IM), maka diduga demam tersebut disebabkan oleh pelepasan interleukin-1 (IL-1) oleh jaringan subkutis pada tempat suntikan. Steroid ini diduga bertanggung jawab terhadap terjadinya demam pada pasien dengan sindrom adrogenital dan demam yang tidak diketahui sebabnya (fever of unknown origin = FUO).d. Sistem Monosit-MakrofagSel mononuklear bertanggung jawab terhadap produksi interleukin-1 (IL-1) dan terjadinya demam. Granulosit polimorfonuklear tidak lagi diduga sebagai penanggung jawab dalam memproduksi interleukin-1 (IL-1) oleh karena demam dapat timbul dalam keadaan agranulositosis. Monosit dan makrofag berasal dari granulocyte-monocyte colony-forming unit (GM-CFU) dalam sumsum tulang, kemudian memasuki peredaran darah untuk tinggal selama beberapa hari sebagai monosit yang beredar atau bermigrasi ke jaringan yang akan berubah fungsi dan morfologi menjadi makrofag. Sel-sel ini berperan penting dalam pertahanan tubuh termasuk diantaranya merusak dan mengeliminasi mikroba, mengenal antigen dan mempresentasikannya untuk menempel pada limfosit, aktivasi limfosit-T dan destruksi sel tumor (Tabel 1.1). Keadaan yang berhubungan dengan perubahan fungsi sistem monosit-makrofag diantaranya bayi baru lahir, kortikosteroid dan terapi imunosupresif lain, lupus eritematosus sistemik (SLE), sindrom Wiskott-Aldrich dan penyakit granulomatosus kronik. Dua produk utama monosit-makrofag adalah interleukin-1 (IL-1) dan Tumor necroting factor (TNF).2. Pirogen Endogena. Interleukin-1 (IL-1)Interleukin-1 (IL-1) disimpan dalam bentuk inaktif dalam sitoplasma sel sekretori, dengan bantuan enzim diubah menjadi bentuk aktif sebelum dilepas melalui membran sel kedalam sirkulasi. Interleukin-1 (IL-1) dianggap sebagai hormon oleh karena mempengaruhi organ-organ yang jauh. Penghancuran interleukin-1 (IL-1) terutama dilakukan di ginjal.Interleukin-1 (IL-1) terdiri atas 3 struktur polipeptida yang saling berhubungan, yaitu 2 agonis (IL-1 dan IL-1) dan sebuah antagonis (IL-1 reseptor antagonis). Reseptor antagonis IL-1 ini berkompetisi dengan IL-1 dan IL-1 untuk berikatan dengan reseptor IL-1. Jumlah relatif IL-1 dan reseptor antagonis IL-1 dalam suatu keadaan sakit akan mempengaruhi reaksi inflamasi menjadi aktif atau ditekan.FagositosisAntigen Mikrobial dan Non-mikrobial

Memproses dan mempresentasikanPeran utama mekanisme pertahanan sebelum antigen

Antigendipresentasikan pada sel-T

Aktivasi sel-TSel-T menjadi aktif hanya setelah kontak antigen pada

permukaan monosit-makrofag

TumorisidalUmumnya disebabkan oleh TNF

Sekresi dari :

Interferon dan Mempengaruhi respon imun, anti virus, anti proliferatif

IL-1Efek primer pada hipotalamus untuk mengindusi demam,

aktivasi sel-T dan produksi antibodi oleh sel-B

IL-6Induksi demam dan hepatic acute phase proteins, aktivasi

sel-B dan stem cell, resistensi non spesifik pada infeksi

IL-8Aktivasi neutrofil dan sintesis IgE

IL-11Efek pada sel limfopoetik dan mieloid/eritroid, perangsangan

sekresi T-cell dependent B-cell

Tumor necrosis factorAktivasi selular, aktivasi anti tumor

ProstaglandinBeraksi sebagai supresi imun, mengurangi IL-1

LisozimZat penting bagi proses peradangan

Interleukin-1 mempunyai banyak fungsi, fungsi primernya yaitu menginduksi demam pada hipotalamus untuk menaikkan suhu. Peran IL-1 diperlukan untuk proliferasi sel-T serta aktivasi sel-B, maka sebelumnya IL-1 dikenal sebagai lymphocyte activating factor (LAF) dan B-cell activating factor (BAF). Interleukin-1 merangsang beberapa protein tertentu di hati, seperti protein fase akut misalnya fibrinogen, haptoglobin, seruloplasmin dan CRP, sedangkan sintesis albumin dan transferin menurun. Keadaan hipoferimia terjadi sebagai akibat penurunan asimilasi zat besi pada usus dan peningkatan cadangan zat besi dalam hati. Perubahan ini mempengaruhi daya tahan tubuh hospes oleh karena menurunkan daya serang mikroorganisme dengan mengurangi nutrisi esensialnya, seperti zat besi dan seng. Dapat timbul leukositosis, peningkatan kortisol dan laju endap darah.Fungsi Utama Interleukin-1a. Induksi demam Stimulasi Prostaglandin-E2 (PGE-2)b. Aktivasi sel-T dan sel-B Reaksi fase akutc. Respon inflamasi Proteolisis ototd. Supresi nafsu makan Absorpsi tulange. Stimulasi Kolagenase Rasa kantuk/tidurb. Tumor Necrosis Factor (TNF)Tumor necrosis factor ditemukan pada tahun 1968. Sitokin ini selain dihasilkan oleh monosit dan makrofag, limfosit, natural killer cells (sel NK), sel kupffer juga oleh astrosit otak, sebagai respon tubuh terhadap rangsang atau luka yang invasif. Sitokin dalam jumlah yang sedikit mempunyai efek biologik yang menguntungkan. Berbeda dengan IL-1 yang mempunyai aktivitas anti tumor yang rendah, TNF mempunyai efek langsung terhadap sel tumor. Ia mengubah pertahanan tubuh terhadap infeksi dan merangsang pemulihan jaringan menjadi normal, termasuk penyembuhan luka. Tumor necrosis factor juga mempunyai efek untuk merangsang produksi IL-1, menambah aktivitas kemotaksis makrofag dan neutrofil serta meningkatkan fagositosis dan sitotoksik.Meskipun TNF mempunyai efek biologis yang serupa dengan IL-1, TNF tidak mempunyai efek langsung pada aktivasi stem cell dan limfosit. Seperti IL-1, TNF dianggap sebagai pirogen endogen oleh karena efeknya pada hipotalamus dalam menginduksi demam. Tumor necrosis factor identik dengan cachectin, yang menghambat aktivitas lipase lipoprotein dan menyebabkan hipertrigliseridemia serta cachexia, petanda adanya hubungan dengan infeksi kronik. Tingginya kadar TNF dalam serum mempunyai hubungan dengan aktivitas atau prognosis berbagai penyakit infeksi, seperti meningitis bakterialis, leismaniasis, infeksi virus HIV, malaria dan penyakit peradangan usus. Tumor necrosis factor juga diduga berperan dalam kelainan klinis lain, seperti artritis reumatoid, autoimmune disease, dan graft-versus-host disease.c. Limfosit yang TeraktivasiDalam sistem imun, limfosit merupakan sel antigen spesifik dan terdiri atas 2 jenis yaitu sel-B yang bertanggung jawab terhadap produksi antibodi dan sel-T yang mengatur sintesis antibodi dan secara tidak langsung berfungsi sebagai sitotoksik, serta memproduksi respon inflamasi hipersensitivit tipe lambat. Interleukin-1 berperan penting dalam aktivasi limfosit (dahulu disebut sebagai LAF). Sel limfosit hanya mengenal antigen dan menjadi aktif setelah antigen diproses dan dipresentasikan kepadanya oleh makrofag. Efek stimulasi IL-1 pada hipotalamus (seperti pirogen endogen menginduksi demam) dan pada limfosit-T (sebagai LAF) merupakan bukti kuat dari manfaat demam. Sebagai jawaban stimulasi IL-1, limfosit-T menghasilkan berbagai zat.d. InterferonInterferon dikenal oleh karena kemampuan untuk menekan replikasi virus di dalam sel yang terinfeksi. Berbeda dengan IL-1 dan TNF, interferon diproduksi oleh limfosit-T yang teraktivasi. Terdapat 3 jenis molekul yang berbeda dalam aktivitas biologik dan urutan asam aminonya, yaitu interferon- (INF alfa), interferon- (INF beta) dan interferon-gama (ITNF gama). Interferon alfa dan beta diproduksi oleh hampir semua sel (seperti leukosit, fibroblas dan makrofag) sebagai respon terhadap infeksi virus, sedangkan sintesis interferon gama dibatasi oleh limfosit-T. Meski fungsi sel limfosit-T pada neonatus normal sama efektifnya dengan dewasa, namun interferon (khususnya interferon gama) fungsinya belum memadai, sehingga diduga menyababkan makin beratnya infeksi virus pada bayi baru lahir.e. Interleukin-2 (IL-2)Interleukin-2 merupakan limfokin penting kedua (setelah interferon) yang dilepas oleh limfosit-T yang terakivasi sebagai respons stimulasi IL-1. Interleukin-2 mempunyai efek penting pada pertumbuhan dan fungsi sel-T, Natural killer cell (sel NK) dan sel-B. Telah dilaporkan adanya kasus defisiensi imun kongenital berat disertai dengan defek spesifik dari produksi IL-2. Interleukin-2 memperlihatkan efek sitotoksik antitumor (terhadap melanoma ginjal, usus besar dan paru) sebagai hasil aktivasi spesifik dari natural killer cell (lymphokine-activated killer cell atau LAK), yang memiliki aktivitas sototoksik terhadap proliferasi sel tumor. Uji klinis dengan IL-2 sedang dilakukan saat ini pada tumor tertentu pada anak. Respon neuroblastoma tampak cukup baik terhadap terapi imun dengan IL-2. Sayangnya, terapi imun dengan IL-2 dapat menyebabkan defek kemotaksis neutrofil yang reversibel, diikuti peningkatan kerentanan terhadap infeksi pada pasien yang menerimanya. Efek samping lainnya diantaranya lemah badan, demam, anoreksia dan nyeri otot. Gejala ini dapat dikontrol dengan parasetamol. Interleukin-2 menstimulasi pelepasan sitokin lain, seperti IL-1, TNF dan INF alfa, yang akan menginduksi aktivitas sel endotel, mendahului bocornya pembuluh darah, sehingga dapat menyebabkan oedem paru dan resistensi cairan yang hebat. Penyakit yang berhubungan dengan defisiensi IL-2 diantaranya SLE (Systemic Lupus Erytematosus), diabetes melitus (DM), luka bakar dan beberapa bentuk keganasan.f. Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF)Dari empat hemopoetic colony-stimulating factor yang berpotensi tinggi menguntungkan adalah eritropoetin, granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF), dan macrophage colony-stimulating factor (M-CSF). Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) adalah limfokin lain yang diproduksi terutama oleh limfosit, meskipun makrofag dan sel mast juga mempunyai kemampuan untuk memproduksinya. Fungsi utama GM-CSF adalah menstimulasi sel progenitor hemopoetik untuk berproliferasi dan berdeferensiasi menjadi granulosit dan makrofag serta mengatur kematangan fungsinya. Penggunaan dalam pengobatan diantaranya digunakan untuk pengobatan mielodisplasia, anemia aplastik dan efek mielotoksik pada pengobatan keganasan serta transplantasi. Pemberian GM-CSF dapat disertai dengan terjadinya demam, yang dapat dihambat dengan pemberian obat anti inflamasi non steroid (Non Steriod Anti Inflamation Drug = NSAID) seperti ibuprofen.4. Bagaimana pengukuran demamnyaThermometer raksaThermometer ini memiliki kelebihan yaitu tidak membasahi dinding tabung sehingga dapat melihat pengukuran dengan teliti. Selain itu thermometer raksa dapat mengambil kalor dengan mudah & pemuaian raksa sangat teratur. Meskipun demikian thermometer raksa sudah tidak direkomendasikan dikarenakan gampang pecah & cairan dapat menguap sehingga mudah terhirup oleh anak-anak.Thermometer digitalThermometer digital membantu mengukur suhu tubuh anak denag sensor panas elektrik. Caranya dengan meletakkan thermometer ini di mulut , rectum atau di axial.Thermometer tympaniSalah satu thermometer digital yang menggunakan sinar infrared untuk mengukur suhu tubuh. Cara menggunakannya yaitu dengan mengarahkannya dalam lubang telinga. Thermometer ini memiliki kekurangan, sperti keberadaan kotoran telingan ataupun anatomi telingan akan mempengaruhi akurasi dari pengukuran suhu tubuh.Untuk bayi dan balitaPengukuran terbaik menggunakan thermometer yang di letakkkan pada axilla, caranya taruh ujungtermometer pada pertengahan axilla, pegang dengan satu tangan& gunakan tangan yang lain untuk menahan lengan bayiagar tidak terbuka , tahan thermometer Selama 3-4 menitUntuk Usia 5 tahun keatasPengukuran terbaik adalah dengan menggunaan thermometer yang diletakkan pada mulut. Apabila anak baru makan sesuatu yang panas atau dingin,tunggu 10 menit lalu ukur di bawah lidahnya. Beritahu anak untuk menutup mulut, namun jangan digigit. Tahan thermometer selama 2-3 menit.

5. Metabolisme demamPerubahan kenaikan temperatur tubuh berpengaruh terhadap nilai ambang kejang dan eksitabilitas normal, karena kenaikan suhu tubuh berpengaruh pada kanal ion dan metabolisme seluler serta produksi ATP. Setiap kenaikan suhu tubuh satu derajat celcius akan meningkatkan metabolism karbohidrat 10-15 %, sehingga dengan adanya peningkatan suhu akan mengakibatkan peningkatkan kebutuhan glukose dan oksigen. Pada demam tinggi akan dapat mengakibatkan hipoksi termasuk jaringan otak.

Pada keadaan metabolisme di siklus Kreb normal, satu molekul glukose akan menghasilkan 38 ATP, sedangkan pada keadaan hipoksi jaringan metabolism berjalan anaerob, satu molekul glukose hanya akan menghasilkan 2 ATP, sehingga pada keadaan hipoksi akan kekurangan energy. Hal ini akan mengganggu fungsi normal pompa Na+ dan reuptake asam glutamat oleh sel glia. Kedua hal tersebut mengakibatkan masuknya ion Na+ ke dalam sel meningkat dan timbunan asam glutamat ekstrasel. Timbunan asam glutamat ekstrasel akan mengakibatkan peningkatan permeabilitas membran sel terhadap ion Na+ sehingga semakin meningkatkan masuknya ion Na+ ke dalam sel.

Masuknya ion Na+ ke dala sel dipermudah dengan adanya demam, sebab demam akan meningkatkan mobilitas dan beraturan ion terhadap membran sel. Perubahan konsentrasi ion Na+ intrasel dan ekstrasel tersebut akan mengakibatkan perubahan potensial membran sel neuron sehingga membran sel dalam keadaan depolarisasi. Disamping itu demam dapat merusak neuron GABA-ergik sehingga fungsi inhibisi terganggu.

Berdasarkan uraian di atas dapat disimpulkan bahwa demam tinggi dapat mempengaruhi perubahan konsentrasi ion Natrium intraseluler akibat Na+ influx sehingga menimbulkan keadaan depolarisasi, disamping itu panas tinggi dapat menurunkan kemampuan inhibisi akibat kerusakan neuron GABA-nergik.

6. Manfaat terjadinya demam Meningkatkan fungsi imun Meningkatkan produksi interferon dalam tubuh (substansi di dalam tubuh untuk melawan virus) Meningkatkan kecepatan metabolism (kira kira meningkat 13% setiap kenaikan 1o Meningkatkan detak jantung, 16 20 detak per menit, setiap kenaikan 1o Meningkatkan aktivitas fagositik untuk melawan infeksi pada suhu 38o 40o Menstimulasi produksi sel limfosit T dan sel limfosit B Menstimulasi pelepasan pirogen eksogen dan memicu perubahan neurologis, endocrinologist, metabolis, dan immonologis yang biasa disebut acute/cold phase response Membuat bakteri dan virus lebih lemah karena semakin tinggi suhu tubuh, bakteri dan virus lebih sulit untuk bertahan hidup di dalam tubuh. Mengurangi konsentrasi zat besi di dalam tubuh karena zat besi merupakan makanan yang dibutuhkan virus dan bakteri untuk hidup dan bertumbuh

7. Manajemen terapi demam ParasetamolFarmakokinetik Parasetamol cepat diabsorbsi dari saluran pencernaan, dengan kadar serum puncak dicapai dalam 30-60 menit. Waktu paruh kira-kira 2 jam. Metabolisme di hati, sekitar 3 % diekskresi dalam bentuk tidak berubah melalui urin dan 80-90 % dikonjugasi dengan asam glukoronik atau asam sulfurik kemudian diekskresi melalui urin dalam satu hari pertama; sebagian dihidroksilasi menjadi N asetil benzokuinon yang sangat reaktif dan berpotensi menjadi metabolit berbahaya. Pada dosis normal bereaksi dengan gugus sulfhidril dari glutation menjadi substansi nontoksik. Pada dosis besar akan berikatan dengan sulfhidril dari protein hati.(Lusiana Darsono 2002)Farmakodinamik Efek analgesik Parasetamol dan Fenasetin serupa dengan Salisilat yaitu menghilangkan atau mengurangi nyeri ringan sampai sedang. Keduanya menurunkan suhu tubuh dengan mekanisme yang diduga juga berdasarkan efek sentral seperti salisilat. Efek anti-inflamasinya sangat lemah, oleh karena itu Parasetamol dan Fenasetin tidak digunakan sebagai antireumatik. Parasetamol merupakan penghambat biosintesis prostaglandin (PG) yang lemah. Efek iritasi, erosi dan perdarahan lambung tidak terlihat pada kedua obat ini, demikian juga gangguan pernapasan dan keseimbangan asam basa.(Mahar Mardjono 1971) Semua obat analgetik non opioid bekerja melalui penghambatan siklooksigenase. Parasetamol menghambat siklooksigenase sehingga konversi asam arakhidonat menjadi prostaglandin terganggu. Setiap obat menghambat siklooksigenase secara berbeda. Parasetamol menghambat siklooksigenase pusat lebih kuat dari pada aspirin, inilah yang menyebabkan Parasetamol menjadi obat antipiretik yang kuat melalui efek pada pusat pengaturan panas. Parasetamol hanya mempunyai efek ringan pada siklooksigenase perifer. Inilah yang menyebabkan Parasetamol hanya menghilangkan atau mengurangi rasa nyeri ringan sampai sedang. Parasetamol tidak mempengaruhi nyeri yang ditimbulkan efek langsung prostaglandin, ini menunjukkan bahwa parasetamol menghambat sintesa prostaglandin dan bukan blokade langsung prostaglandin. Obat ini menekan efek zat pirogen endogen dengan menghambat sintesa prostaglandin, tetapi demam yang ditimbulkan akibat pemberian prostaglandin tidak dipengaruhi, demikian pula peningkatan suhu oleh sebab lain, seperti latihan fisik. (Aris 2009)Indikasi Parasetamol merupakan pilihan lini pertama bagi penanganan demam dan nyeri sebagai antipiretik dan analgetik. Parasetamol digunakan bagi nyeri yang ringan sampai sedang.(Cranswick 2000) Kontra Indikasi Penderita gangguan fungsi hati yang berat dan penderita hipersensitif terhadap obat ini. (Yulida 2009)Sediaan dan Posologi Parasetamol tersedi sebagai obat tunggal, berbentuk tablet 500mg atau sirup yang mengandung 120mg/5ml. Selain itu Parasetamol terdapat sebagai sediaan kombinasi tetap, dalam bentuk tablet maupun cairan. Dosis Parasetamol untuk dewasa 300mg-1g per kali, dengan maksimum 4g per hari, untuk anak 6-12 tahun: 150-300 mg/kali, dengan maksimum 1,2g/hari. Untuk anak 1-6 tahun: 60mg/kali, pada keduanya diberikan maksimum 6 kali sehari. .(Mahar Mardjono 1971)

IbuprofenFarmakokinetik Ibuprofen diabsorpsi dengan cepat melalui saluran pencernaan dengan bioavailabilitas lebih besar dari 80%. Puncak konsentrasi plasma dapat dicapai setelah 1-2 jam. Ibuprofen menunjukkan pengikatan (99%) yang menyeluruh dengan protein plasma (Anderson, 2002). Pada manusia sehat volume distribusi relatif rendah yaitu (0,15 0,02 L/kg). Waktu paruh plasma berkisar antara 2-4 jam. Kirakira 90% dari dosis yang diabsorpsi akan dieksresi melalui urin sebagai metabolit atau konyugatnya. Metabolit utama merupakan hasil hidroksilasi dan karboksilasi (Stoelting, 2006; Katzung, 1995; Sinatra, et al., 1992).Farmakodinamik Mekanisme kerja ibuprofen melalui inhibisi sintesa prostaglandin dan menghambat siklooksigenase -I (COX I) dan siklooksigenase -II (COX II). Namun tidak seperti aspirin hambatan yang diakibatkan olehnya bersifat reversibel. Dalam pengobatan dengan ibuprofen, terjadi penurunan pelepasan mediator dari granulosit, basofil dan sel mast, terjadi penurunan kepekaan terhadap bradikinin dan histamin, mempengaruhi produksi limfokin dan limfosit T, melawan vasodilatasi dan menghambat agregasi platelet (Stoelting, 2006). Indikasi dan Dosis Terapi Ibuprofen dapat digunakan untuk mengurangi nyeri yang ringan hingga sedang, khususnya nyeri oleh karena inflamasi seperti yang terdapat pada arthritis dan gout (Trevor, et al., 2005; Anderson, et al., 2002). Untuk mengurangi nyeri ringan hingga sedang dosis dewasa penggunaan ibuprofen per oral adalah 200-400 mg, untuk nyeri haid 400 mg per oral kalau perlu. Untuk arthritis rheumatoid 400-800 mg. Untuk demam pada anak-anak 5 mg/ kg berat badan, untuk nyeri pada anak-anak 10 mg/ kg berat badan, untuk arthritis juvenil 30-40 mg/ kg berat badan/hari (Anderson, et al., 2002).AspirinAspirin (asetosal, asam asetil-salisilat). Aspirin bekerja mengasetilasi enzim siklooksigenase dan menghambat pembentukan enzim cyclic endoperoxides. Aspirin juga menghambat sintesa tromboksan A-2 (TXA-2) di dalarn trombosit, sehingga akhirnya menghambat agregasi trombosit. Aspirin menginaktivasi enzim-enzim pada trombosit tersebut secara permanen. Penghambatan inilah yang mempakan cara kerja aspirin dalam pencegahan stroke dan TIA (Transient Ischemic Attack). Pada endotel pembuluh darah, aspirin juga menghambat pembentukan prostasiklin. Hal ini membantu mengurangi agregasi trombosit pada pembuluh darah yang rusak. Penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa aspirin dapat menurunkan resiko terjadinya stroke, infark jantung non fatal dan kematian akibat penyakit vaskular pada pria dan wanita yang telah pernah mengalami TIA atau stroke sebelumnya. Farmakokinetik Mula kerja : 20 menit -2 jam. Kadar puncak dalam plasma: kadar salisilat dalarn plasma tidak berbanding lurus dengan besamya dosis. Waktu paruh : asam asetil salisilat 15-20 rnenit ; asarn salisilat 2-20 jam tergantung besar dosis yang diberikan. Bioavailabilitas : tergantung pada dosis, bentuk, waktu pengosongan lambung, pH lambung, obat antasida dan ukuran partikelnya. Metabolisrne : sebagian dihidrolisa rnenjadi asarn salisilat selarna absorbsi dan didistribusikan ke seluruh jaringan dan cairan tubuh dengan kadar tertinggi pada plasma, hati, korteks ginjal , jantung dan paru-paru. Ekskresi : dieliminasi oleh ginjal dalam bentuk asam salisilat dan oksidasi serta konyugasi metabolitnya. FarmakodinamikAdanya makanan dalam lambung memperlambat absorbsinya ; pemberian bersama antasida dapat mengurangi iritasi lambung tetapi meningkatkan kelarutan dan absorbsinya. Sekitar 70-90 % asam salisilat bentuk aktif terikat pada protein plasma. lndikasi : Menurunkan resiko TIA atau stroke berulang pada penderita yang pernah menderita iskemi otak yang diakibatkan embolus. Menurunkan resiko menderita stroke pada penderita resiko tinggi seperti pada penderita tibrilasi atrium non valvular yang tidak bisa diberikan anti koagulan. Kontra indikasi . hipersensitif terhadap salisilat, asma bronkial, hay fever, polip hidung, anemi berat, riwayat gangguan pembekuan darah. lnteraksi obat: obat anti koagulan, heparin, insulin, natrium bikarbonat, alkohol clan, angiotensin -converting enzymes. Efek samping: nyeri epigastrium, mual, muntah , perdarahan lambung.

Hati -hati Tidak dianjurkan dipakai untuk pengobatan stroke pada anak di bawah usia 12 tahun karena resiko terjadinya sindrom Reye. Pada orang tua harus hati- hati karena lebih sering menimbulkan efek samping kardiovaskular. Obat ini tidak dianjurkan pada trimester terakhir kehamilan karena dapat menyebabkan gangguan pada janin atau menimbulkan komplikasi pada saat partus. Tidak dianjurkan pula pada wanita menyusui karena disekresi melalui air susu. DosisFDA merekomendasikan dosis: oral 1300 mg/hari dibagi 2 atau 4 kali pemberian. Sebagai anti trombosit dosis 325 mg/hari cukup efektif dan efek sampingnya lebih sedikit. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf merekomendasikan dosis 80-320 mg/hari untuk pencegahan sekunder stroke iskemik.