SKENARIO 2

Seorang anak laki - laki usia 1 tahun 3 bulan, BB : 7 kg, TB : 78 cm, dibawa berobat ke RS leh karena buang air besar cair lebih dari 7 kali/hari disertai muntah.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan mata cowong dan mukosa mulut kering dan buang air kecil terakhir 2 jam SMRS.

TD : 100/70 ; N : 120x/m; RR : 38x/m ; S : 37,8

Dari pemeriksaan lab :

Hb : 12,8 g/dl ; Leuko : 10.300/mm3 ; Trombo : 265.000/mm3 ; HT :40,5%

Kata Sulit

Mata cowong

Kata Kunci

Anak laki - laki usia 1 tahun 3 bulan BB 7 kg, TB 78 cm BAB cair lebih dari 7x/hari disertai muntah Mata cowong Mukosa mulut kering BAK terakhir 2 jam SMRS TD : 100/70; N: 120x/m; RR : 38x/m; S : 37,8 Pemeriksaan Lab : Hb: 12,8 gr/dl; Leuko :10.300/mm3 ; Trombo: 265.000/mm3; Ht: 40,5%Masalah Dasar

BAB cair lebih dari 7x / hari disertai muntah

Pertanyaan dan Pembahasan

1. Sebutkan anamnesis pada kasus ini!

Anamnesis:

asupan makanan

pola makan

toleransi makanan

motorik halus dan motorik kasar

perubahan BB

faktor sosial, budaya dan agama

kondisi klinis yang mempengaruhi asupan

2. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menunjang diagnosis ini?

3. Apa diagnosis kerja kasus ini?4. Jelaskan patofisiologi dan patogenesis pada kasus ini!

Marasmus :

Untuk kelangsungan hidup jaringan diperlukan sejumlah energi yang dalam keadaan normal dapat dipenuhi dari makanan yang diberikan. Kebutuhan ini tidak terpenuhi karena masukan makanan yang kurang, karena itu untuk pemenuhannya digunakan cadangan protein sebagai sumber energi. Penghancuran jaringan pada defesiensi kalori tidak saja membantu memenuhi kebutuhan energi, tetapi juga memungkinkan sintesis glukosa dan metabolit esensial lainnya, seperti berbagai asam amino.

5. Jelaskan etiologi pada kasus ini!

Gizi buruk dipengaruhi oleh banyak faktor yang saling terkait. Secara garis

besar penyebab anak kekurangan gizi disebabkan karena asupan makanan yang

kurang atau anak sering sakit / terkena infeksi.

A. Asupan yang kurang disebabkan oleh banyak faktor antara lain :

1. Tidak tersedianya makanan secara adekuat

Tidak tersedinya makanan yang adekuat terkait langsung dengan kondisi social ekonomi. Kadang kadang bencana alam, perang, maupun kebijaksanaan politik maupun ekonomi yang memberatkan rakyat akan menyebabkan hal ini. Kemiskinan sangat identik dengan tidak tersedianya makan yang adekuat. Data Indonesia dan negara lain menunjukkan bahwa adanya hubungan timbal balik antara kurang gizi dan kemiskinan. Kemiskinan merupakan penyebab pokok atau akar masalah gizi buruk. Proporsi anak malnutrisi berbanding terbalik dengan pendapatan. Makin kecil pendapatan penduduk, makin tinggi persentasi anak yang kekurangan gizi.

2. Anak tidak cukup mendapat makanan bergizi seimbang

Makanan alamiah terbaik bagi bayi yaitu Air Susu Ibu, dan sesudah usia 6 bulan anak tidak mendapat Makanan Pendamping ASI (MP-ASI) yang tepat, baik jumlah dan kualitasnya akan berkonsekuensi terhadap status gizi bayi. MP-ASI yang baik tidak hanya cukup mengandung energy dan protein, tetapi juga mengandung zat besi, vitamin A, asam folat, vitamin B serta vitamin dan mineral lainnya. MP-ASI yang tepat dan baik dapat disiapkan sendiri di rumah. Pada keluarga dengan tingkat pendidikan dan pengetahuan yang rendah seringkali anaknya harus puas dengan makanan seadanya yang tidak memenuhi kebutuhan gizi balita karena ketidaktahuan.

3. Pola makan yang salah

Suatu studi "positive deviance" mempelajari mengapa dari sekian banyak bayi dan balita di suatu desa miskin hanya sebagian kecil yang gizi buruk, padahal orang tua mereka semuanya petani miskin. Dari studi ini diketahui pola pengasuhan anak berpengaruh pada timbulnya gizi buruk. Anak yang diasuh ibunya sendiri dengan kasih sayang, apalagi ibunya berpendidikan, mengerti soal pentingnya ASI, manfaat posyandu dan kebersihan, meskipun sama-sama miskin, ternyata anaknya lebih sehat. Unsur pendidikan perempuan berpengaruh pada kualitas pengasuhan anak. Sebaliknya sebagian anak yang gizi buruk ternyata diasuh oleh nenek atau pengasuh yang juga miskin dan tidak berpendidikan. Banyaknya perempuan yang meninggalkan desa untuk mencari kerja di kota bahkan menjadi TKI, kemungkinan juga dapat menyebabkan anak menderita gizi buruk. Kebiasaan, mitos ataupun kepercayaan / adat istiadat masyarakat tertentu yang tidak benar dalam pemberian makan akan sangat merugikan anak. Misalnya kebiasaan memberi minum bayi hanya dengan air putih, memberikan makanan padat terlalu dini, berpantang pada makanan tertentu ( misalnya tidak memberikan anak anak daging, telur, santan dll) , hal ini menghilangkan kesempatan anak untuk mendapat asupan lemak, protein maupun kalori yang cukup

B. Sering sakit (frequent infection)

Menjadi penyebab terpenting kedua kekurangan gizi, apalagi di negara-negara terbelakang dan yang sedang berkembang seperti Indonesia, dimana kesadaran akan kebersihan / personal hygine yang masih kurang, serta ancaman endemisitas penyakit tertentu, khususnya infeksi kronik seperti misalnya tuberkulosis (TBC) masih sangat tinggi. Kaitan infeksi dan kurang gizi seperti

layaknya lingkaran setan yang sukar diputuskan, karena keduanya saling terkait dan saling memperberat. Kondisi infeksi kronik akan meyebabkan kurang gizi dan kondisi malnutrisi sendiri akan memberikan dampak buruk pada system pertahanan sehingga memudahkan terjadinya infeksi.

6. Jelaskan epidemiologi pada kasus ini!

7. Sebutkan komplikasi pada kasus ini!

Komplikasi antara lain :

-Hipoglikemia :

Glikogenolisis > hipoglikemia karena sudah tidak ada cadangan glukosa otot

-Hipotermia :

(Gizi buruk tidak mampu mempertahankan suhu tubuh) karena tubuh memerlukan kontraksi otot yang cukup untuk menghasilkan panas, sedangkan pada marasmus sudah terjadi atrofi otot.

-Infeksi :

Karena orang dengan malnutrisi mempunyai daya tahan tubuh yang rendah sehingga mudah terserang bakteri atau virus.

-Sepsis :

Didefinisikan sebagai kehadiran banyak bakteri di dalam darah. Seluruh tubuh bereaksi terhadap infeksi, dimana terjadi peradangan di seluruh tubuh yang disebabkan oleh infeksi . Ini mengarah ke overdrive serius dari sistem kekebalan tubuh dan menyebabkan serangkaian reaksi yang dapat menyebabkan peradangan luas dan pembekuan darah.

-Dehirasi

-Anemia berat

8. Penatalaksanaan kasus ini!

Penanganan diare

Diare yang dialami balita ini termasuk diare dengan dehidrasi sedang, jadi penanganannya diperlukan oralit secara oral bersama larutan kristaloid Ringer Laktat ataupun Ringer Asetat dengan formula lengkap yang mengandung glukosa dan elektrolit dan diberikan sebanyak mungkin sesuai dengan kemampuan anak serta dianjurkan ibu untuk meneruskan pemberian ASI dan masih dapat ditangani sendiri oleh keluarga di rumah. Berdasarkan WHO, larutan oralit seharusnya mengandung 90mEq/L natrium, 20mEq/L kalium klorida dan 111mEq/L glukosa.

Sedangkan untuk status gizinya, ada 10 langkah tatalaksana gizi buruk yaitu :

1. Cegah dan Atasi hipoglikemia.

2. Cegah dan Atasi hipotermia.

3. Cegah dan Atasi dehidrasi.

4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit.

5. Obati/Cegah Infeksi.

6. Koreksi defisiensi mikronutrien.

7. Pemberian makanan.

8. Pemberian makanan untuk mencapai kejar-tumbuh.

9. Memberikan stimuli fisik, sensorik, dan dukungan emosional.

10. Persiapan tindak lanjut setelah perawatan.

9. Edukasi pada kasus ini?

Pada pasien ini, karena pasien adalah seorang anak kecil, jadi orang tuanya lah yang harus diberikan edukasi, yang terutama yaitu edukasi tentang nutrisi pada makanan yang semestinya diberikan kepada anak-anaknya. Selain itu penting juga di edukasikan mengenai :

Pencegahan penyakit infeksi, dengan meningkatkan kebersihan lingkungan dan kebersihan perorangan di rumah.

Pemberian imunisasi.

Harus sanggup untuk mengawasi dan merawat/menjaga anak di rumah Sanggup untuk menyediakan makanan dengan nutrisi yang cukup Harus bisa dan sanggup mengatasi/mencegah diare yang terjadi pada anak di rumah Harus tanggap akan suatu situasi yang mengharuskan sang ibu untuk segera mencari/menghubungi petugas kesehatan

Agar kejadian malnutrisi dapat dikurangi, maka penting juga adanya edukasi kepada orang-orang yang akan mempunyai anak mengenai :

Inisiasi menyusui dini ( -3 SD

3. Komplikasi sudah teratasi

4. Ibu telah mendapat konseling gizi

5. Ada kenaikan BB sekitar 0.5g/KgBB/Minggu selama 2 minggu berturut-turut

6. Selera makan sudah baik, makanan yang diberikan dapat dihabiskan

14. Jelaskan hasil laboratorium pada anak!

15. Jelaskan tumbuh kembang anak dari lahir sampai usia 1 tahun 3 bulan!Pertumbuhan setelah lahirIndikator pertumbuhan:1. Berat badanBerat badan lahir rata-rata 3,4 kg (2,7-4,1 kg)Bayi yang dilahirkan cukup bulan akankehilangan berat badannya selama 3-4 haripertama dan akan kembali sama dengan beratbadan lahirpada hari ke-8-9Berat badan meningkat:2 x berat badan lahir pada umur 5bulan,3 x berat badan lahir pada umur 1 tahun,4 x berat badan lahir pada umur 2tahunPenambahan beratbadan6 bl ke-1 : 0,5-1,0 kg/bl6 bl ke-2 : 0,3-0,5 kg/bl1-2 th : 0,2kg/bl2. Tinggi BadanRata-rata tinggi (panjang) badan lahir + 50 cmPanjang badan meningkat 1 x panjangbadan pada umur 1 tahunPenambahan panjang badan:Umur 6 bl ke-1 : 2,5 cm/bl6 blke-2 : 1,25 cm/bl1-7 th : 7,5 cm/th. Lingkar KepalaRata-rata lingkar kepala lahir 33,0 - 35,6 cmPadatahun ke-1, lingkar kepala menjadi 44,4-46,9cm (+ 10cm)Padatahunke-2menjadi 46,9 - 49,5cm (+ 2,5 cm)Pada tahun ke-3menjadi 47,7 - 50,8 cm (+ 1,25 cm)4. Erupsi gigiGigi pertama tumbuh pada umur 59 bulan dan gigi susu yang berjumlah 20 buahbiasanya telah tumbuh seluruhnya padaumur 2,5 th.

PERKEMBANGAN ANAKPeriode penting dalam tumbuh kembang anak adalah masa balita, karena pada masainipertumbuhan dasar yang akan mempengaruhi dan menentukan perkembangananakselanjutnya. Pada masa balita ini kemampuan berbahasa, kreativitas, sosial,emosional danintelegensia berjalan sangat cepat dan merupakan landasanperkembangan berikutnya.Perkembangan moral sertadasar-dasar kepribadian jugadibentuk pada masa ini.Deteksi dini perkembangan anak dilakukan dengan carapemeriksaan perkembangansecara berkala, apakah sesuai dengan umur atau telah terjadipenyimpangan dariperkembangan normal. Empat parameter yang dipakai dalam menilaiperkembangan anakadalah:1. Gerakan motorik kasar (pergerakan dan sikap tubuh).2.Gerakan motorik halus (menggambar, memegang suatu benda dll).3. Bahasa(kemampuan merespon suara, mengikuti perintah,berbicaraspontan).4. Kepribadian/tingkah laku (bersosialisasi dan berinteraksi denganlingkungannya).Tahap-Tahap Tumbuh Kembang AnakPada dasarnya manusia dalam kehidupannya mengalami berbagai tahapantumbuhkembang dan setiap tahap mempunyai ciri tertentu. Tahapan tumbuh kembangyang palingmemerlukan perhatian adalah pada masa anak-anak (Nursalam,2005).Menurut Nursalam (2005), ada beberapa tahapan tumbuh kembang pada masaanak-anak. Tahapan tersebut adalah sebagai berikut :1) Masa PranatalKehidupan bayipada masa prenatal dikelompokkan menjadi dua periode yaitu :a) Masa embrio yangdimulai sejak konsepsi sampai kehamilan 8 minggu. Ovum yang telahdibuahi akan datangdengan cepatmenjadi suatu organisme yang berdeferensiasi secara pesatuntukmembentuk berbagai sistem organ tubuh.b) Masa fetus yang dimulai sejak kehamilan 9 minggu sampai masa kelahiran. Masafetusterbagi menjadi dua. Yang pertama adalah masa fetus dini (usia 9 minggu sampaitrimesterdua), dimana terjadi percepatan pertumbuhan dan pembentukan manusiasempurna serta alattubuh mulai berfungsi. Yang kedua adalah masa fetus lanjut (trimesterakhir) yang ditandaidengan pertumbuhan tetap yang berlangsung cepat disertai denganperkembangan fungsi-fungsi.2) Masa NeonatalMasa ini terjadi adaptasi terhadaplingkungan, perubahan sirkulasi darah, serta mulaiberfungsinya organ-organ tubuh. Saatlahir, beratbadan normal dari bayiyang sehat berkisarantara 2500-4000 gram, panjangbadan berkisar 50 cm dan berat otak sekitar 350 gram.Selama 10 hari pertama biasanyaterdapat penurunan berat badan sekitar 10% dari beratbadan lahir, kemudian beratbadanbayi akan berangsur-angsur mengalami kenaikan.Masa neonatal ini, reeks-reeks primitifyang bersifat siologis akan muncul.Diantaranya adalah reeks moro, yaitu reeksmerangkul, yang akan hilang pada usia 3-5bulan, reeks menghisap(sucking reeks); reeks menoleh(rooting reeks); reeksmempertahankan posisi leher/kepala(tonick neck reeks);reeks memegang(palmar grapsreeks)yang akan menghilang pada usia 6-8 tahun. Reeks-reeks tersebut terjadi secarasimetrisdan akan menghilang seiring dengan bertambahnya usia. Fungsi pendengarandanpenglihatan juga mulaiberkembang.3) Masa bayi 1-12 bulanPertumbuhan danperkembangan terjadi secara cepat. Pada umur 5 bulan berat badananak sudah 2 kalilipat berat badan lahir, sementara pada umur 1 tahun berat badannya sudahmenjadi 3 kalilipat. Sedangkan untuk panjang badan, pada umur 1 tahun sudah menjadi satusetengahkali panjang badan saat lahir. Pertambahan lingkar kepala juga pesat. Pada 6bulanpertama, pertumbuhan lingkar kepala sudah mencapai 50%. Oleh karena itu,diperlukanpemberian gizi yang baik, yaitu dengan memperhatikan prinsip menugiziseimbang.Pada tiga bulan pertama, anak berusaha mengelola koordinasi bola matauntukmengikuti suatu obyek, membedakan seseorang dengan benda, senyum naluri danbersuara.Terpenuhinya rasa aman dan kasih sayang yang cukup mendukungperkembangan yangoptimal pada masa ini. Pada posisi telungkup, anak berusahamengangkat kepala. Jika tidurtelentang, anak lebih menyukai sikap memiringkankepalake samping.Pada tiga bulan kedua, anak mampu mengangkat kepala dan menoleh ke kiri-kanansaat telungkup. Setelah usia lima bulan anak mampu membalikkan badan dariposisitelentang ke telungkup dan sebaliknya, berusaha meraih benda-benda di sekitarnyauntukdimasukkan ke mulut. Anak mampu tertawa lepas pada suasana yangmenyenangkan,misalnya diajak bercanda, sebaliknya akan menangis pada suasana yangtidakmenyenangkan.Pada enam bulan kedua, anak mulai bergerak memutar pada posisitelungkup untukmenjangkau benda-benda di sekitarnya. Sekitar usia sembilan bulan,anak bergerak merayapatau merangkak dan mampu duduk sendiri tanpa bantuan. Apabiladibantu berdiri, anakberusaha untuk melangkah sambil berpegangan. Koordinasi jaritelunjuk dan ibu jari lebihsempurna sehingga anak dapat mengambil benda denganmenjepitnya. Kehadiran orang asingakan membuatnya cemas(stranger anxiety), demikian juga perpisahan dengan ibunya. Anaksuka sekali bermain ci-luk-ba.Padausia9bulan-1 tahun, anak mampu melambaikantangan, bermain bola, memukulmukul mainan dan memberikan benda yang dipegangbiladiminta.Berdasarkan teory psikososial (Erikson), anak berada pada tahappercaya dan tidakpercaya, sehingga lingkungan dalam hal ini orang tuayang memberikan perhatian dankasihsayang yang cukup, akan menumbuhkan rasa percaya diri anak. Sedangkanmenurut teoripsikoseksual (Sigmund Freud), anak berada padafaseoral,sehingga segala sesuatu yangdipegangnya cenderung dimasukkan ke dalam mulut. Olehkarena itu, orang tua harusmemperhatikan keamanan dan kebersihan makanan maupunpermainan anaknya. Masa inimerupakan perkembangan interaksiyang menjadi dasarpersiapaan untukmenjadi anak yanglebih mandiri.Kegagalan untuk memperolehperkembangan interaksi yang positif dapatmenyebabkan terjadinya kelainan emosionaldan sosialisasi pada masa mendatang. Olehkarena itu diperlukan hubungan yang mesraantara ibu (orang tua)dan anak.4) Masa Balita (1-3 tahun)Pada masa ini, pertumbuhansik anak relatif lebihlambat dibandingkan dengan masabayi, tetapi perkembanganmotoriknya berjalan lebih cepat. Anak sering mengalamipenurunan nafsu makan dan anakmulai belajar jalan. Pada mulanya, anak berdiri tegak dankaku, kemudian berjalan denganberpegangan. Sekitar usia 16 bulan, anak mulai belajarberlari dan menaiki tangga, tetapimasih kelihatan kaku. Oleh karena itu anak perlu diawasi,karena dalam beraktivitas anaktidak memperhatikan bahaya. Pada masa ini, anak bersifategosentris yaitu mempunyaisifat keakuan yang kuatsehingga segala sesuatu yang disukainyadianggap sebagaimiliknya. Apabila anakmenginginkan mainan kepunyaan temannya, seringia akanmerebutnya karena dianggap miliknya.Menurut teori Erikson, anak berada padafase mandiri dan malu/ragu-ragu. Hal initerlihat dengan berkembangnyakemampuan anak, yaitu dengan belajar untukmakan atauberpakaian sendiri. Apabila orang tua tidak mendukung upaya anakuntuk belajarmandiri,maka hal ini dapat menimbulkan rasa malu/rasa ragu akan kemampuannya,misalnya orangtua yang selalu memanjakan anak dan mencela aktivitas yang telahdilakukan oleh anak. Padamasa ini, sudah sampai waktunya anak dilatih untuk buang airbesar ataubuang air kecil padatempatnya(toilet training). Anak juga dapat menunjuk beberapa bagian tubuhnya, menyusun2 kata, dan mengulang kata-kata baru. Pada masa ini, anak perlu dibimbing dengan akrab,penuh kasih sayang, tetapi juga tegas, sehingga anak tidak mengalami kebingungan. Jikaorang tua mengenal kebutuhan anak, maka anakakan berkembang perasaan otonominyasehingga anak dapat /;mengendalikan otot-otot danrangsangan lingkungan.DAFTAR PUSTAKA

1. Nency Y, Arifin MT. Gizi Buruk, Ancaman Generasi yang Hilang. Disitasi dari http://io.ppi-jepang.org/article.php?id=113 pada tanggal 14 Juli 2009. Perbaharuan terakhir : Maret 2009.

2. Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat, Direktorat Bina Gizi Masyarakat . Buku Bagan

Tatalaksana Anak Gizi Buruk. Jilid I. Jakarta :Departemen Kesehatan Republik Indonesia;2007.

3. Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat, Direktorat Bina Gizi Masyarakat . Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak Gizi Buruk. Jilid II. Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia;2007.

4. Departemen Sosial Republik Indonesia. Balita Gizi Buruk. Disitasi dari http://www.depsos.go.id/modules.php?name=News&file=article&sid=280 pada tanggal 14 Juli 2009. Perbaharuan terakhir : 12 Oktober 2008.

5. Behrman RE, Kliegman R, Arvin AM. Nelson Textbook of Pediatrics. 15th Edition. Philadelphia : W.B. Saunders Company;2000.

6. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi I. Jakarta : IDAI;2004.

7. Food and Agriculture Organization of TheUnited Nation (FAO). Disorders of Malnutrition. Disitasi dari http://www.fao.org/docrep/w0073e/w0073e05.htm#P3167_359330.htm pada tanggal 23 Juli 2009. Perbaharuanterakhir : Januari 2009.

8. Matondang CS, Wahidayat I, Sastroasmoro S. Diagnosis Fisis Pada Anak. Edisi ke 2. Jakarta : CV Sagung Seto;2003.

9. Lubis NU, Marsida AY. Penatalaksanaan Busung Lapar Pada Balita. Langsa : Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSU Langsa;2002.

10. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Gizi buruk, Kwashiorkor, Marasmus, atau Marasmik Kwashiorkor. Disitasi dari http://www.dinkesjatim.go.id/berita-detail.html?news_id=112.htm pada

tanggal 24 Juli 2009. Perbaharuan terakhir : 16 Juni 2006.

11. Repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23245/4/Chapter%20II.pdf

12. Slide Prof. Adrian Umboh