LI.1. M.M Anatomi ProstatLO.1.1. Makro

Prostat merupakan organ kelenjar fibromuskular yang mengelilingi urethra pars prostatica. Prostata mempunyai panjang + 3 cm dengan berat + 20 gram dan terletak di antara collum vesicae di atas dan diaphragma urogenitale di bawah.

Prostat dikelilingi oleh capsula fibrosa. Di luar capsula terdapat selubung fibrosa, yang merupakan bagian lapisan visceral fascia pelvis. Prostat yang berbentuk kerucut mempunyai basis prostatae yang terletak superior dan berhadapan dengan collum vesicae; dan apex prostatae yang terletak di inferior dan berhadapan dengan diaphragma urogenitale. Kedua ductus ejaculatorius menembus bagian atas fascies posterior prostatae untuk bermuara ke urethra pars prostatica pada pinggir lateral utriculus prostaticus.

Gambar 1-1. Vesica urinaria, prostat, dan urethra; potongan sagital.

Kelenjar prostat yang jumlahnya banyak tertanam di dalam campuran otot polos dan jaringan ikat, dan ductusnya bermuara ke urethra pars prostatica. Prostat secara tidak sempurna terbagi menjadi lima lobus:1. Lobus anterior terletak di depan urethra dan tidak mempunyai jaringan kelenjar.2. Lobus medius/medianus adalah kelenjar berbentuk baji yang terletak di antara urethra dan

ductus ejaculatorius. Permukaan atas lobus medius berhubungan dengan trigonum vesicae, bagian ini mengandung banyak kelenjar.

3. Lobus posterior terletak dibelakang urethra dan di bawah ductus ejaculatorius, juga mengandung kelenjar.

4. Lobi prostatae dexter dan sinister terletak di samping urethra dan dipisahkan satu dengan lainnya oleh alur vertikal dangkal yang terdapat pada fascies posterior prostatae. Lobi laterales mengandung banyak kelenjar.

1

Vaskularisasi Prostata1. Cabang arteria vesicalis inferior dan arteria rectalis media.2. Venae membentuk plexus venosus prostaticus, yang terletak di antara capsula prostatica

dan selubung fibrosa. Plexus venosus prostaticus menampung darah dari vena dorsalis profunda penis dan sejumlah venae vesicales, selanjutnya bermuara ke vena iliaca interna.

Persarafan Vesica UrinariaPersarafan prostat berasal dari plexus hypogastricus inferior. Saraf simpatis merangsang otot polos prostat saat ejakulasi.

Gambar 1-2. Kelenjar prostat, potongan mendatar.

2

( Syam. 2009 , Snell. 2006 )

LO.1.2. MikroProstat melingkari pangkal uretra yang keluar dari kandung kemih. Merupakan kumpulan

daro 30-50 kelenjar tubuloalveolar kompleks yang kecil kecil, bermuara ke dalam uretra pars

3

Gambar 1-3. (a) vesica urinaria, prostat, urethra pars prostatica; potongan frontal, (b) ureter, vesica urinaria, prostat; dilihat dari posterior

(a)

(b)

prostatica. Kelenjar kelenjar kecil terletak di mukosa dan dikelilingi kelenjar sub mukosa. Kelenjar utama di bagian tepi dan merupakan bagian terbesar kelenjar.

Gambar I-4. Kelenjar prostat

Secara umumnya, kalenjar prostat terbentuk dari glandular fibromaskuler dan juga stroma, di mana prostat berbentuk piramida, berada di dasar musculofascia pelvis dan dikelilingi oleh selaput tipis dari jaringan ikat. Keseluruhan kelenjar dibungkus oleh simpai fibroelastik yang mengandung banyak serat otot polos disebelah dalam dan kaya akan plexus vena. Bagian kelenjarnya terbenam didalam stroma padat yang dibagian tepi berlanjut pada simpai. Alveoli dan tubuli kelenjar sangat tidak teratur dan sangat beragam bentuk dan ukurannya. Alveoli dan tubuli bercabang berkali kali dan memiliki lumen yang lebar . Lamina basal kurang jelas dan epitel sangat berlipat. Jenis epitelnya selapis atau bertingkat dan bervariasi dari silindris sampai kubis rendah, tergantung pada status endokrin dan kegiatan kelenjar . Sitplasma banyak mengandung butir sekret , lisosom dan butir lipid. Saluran keluar mempunyai lumen yang tidak teratur dan mirip tubuli sekretori kecil.

Gambar 1-5. Kelenjar prostat(Dikutip dari: Wheather's Functional Histology: A text and Colour Atlas 4th Edition)

Secara histologinya, prostat dapat dibagi menjadi 3 bagian atau zona, yakni :1. Zona perifer, memenuhi hampir 70% dari bagian kalenjar prostat di mana ia mempunyai

duktus yang menyambung dengan urethra prostat bagian distal. Zona perifer merupakan tempat prediksi timbulnya kanker prostat .

4

2. Zona sentral atau bagian tengah pula mengambil 25% ruang prostat dan juga seperti zona perifer tadi, ia juga memiliki duktus akan tetapi menyambung dengan uretra prostat di bagian tengah, sesuai dengan bagiannya.

3. Zona transisi, atau bagian yang terakhir dari kelenjar prostat terdiri dari dua lobus, dan juga seperti dua zona sebelumnya, juga memiliki duktus yang mana duktusnya menyambung hampir ke daerah sphincter pada urethra prostat dan menempati 5% ruangan prostat. Zona transisional ini mempunyai arti medis yang penting karena merupakan tempat asal sebagian besar hiperplasia prostat jinak. Seluruh duktus ini, selain duktus ejakulator dilapisi oleh sel sekretori kolumna dan terpisah dari stroma prostat oleh lapisan sel basal yang berasal dari membrana basal.

Gambar 1-6 Tiga bagian dari kalenjar prostat(zona perifer, sentral dan transisi)

(Dikutip dari: Wheather's Functional Histology: A text and Colour Atlas 4th Edition

( Young, et al. 2000 , Junqueira, et al. 2007)

LI.2. M.M Fisiolgi ProstatKelenjar prostat secara relatif tetap kecil sepanjang masa kanak-kanak dan mulai tumbuh pada masa pubertas dibawah stimulus testosteron. Kelenjar ini mencapai ukuran maksimal pada usia sekitar 20 tahun dan tetap dalam ukuran ini sampai usia mendekati 50 tahun. Pada waktu tersebut pada beberapa pria, kelenjar tersebut mulai berdegenerasi bersamaan dengan penurunan pembentukan testosteron oleh testis.

Kelenjar prostat memiliki sedikit cairan yang berwarna putih susu dan bersifat alkalis. Cairan ini mengandung asam sitrat, asam fosfatase, kalsium dan koagulasi serta fibrinolisin. Selama pengeluaran cairan prostat, kapsul kelenjar prostat akan berkontraksi bersama dengan kontraksi vas deferens dan cairan prostat bercampur dengan semen lainnya.

( Walsh, et al. 1992)

5

LI.3. M.M PBHLI.3.1. Definisi

Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) atau disebut tumor prostat jinak adalah pertumbuhan berlebihan dari sel-sel prostat yang tidak ganas. Pembesaran prostat jinak akibat sel-sel prostat memperbanyak diri melebihi kondisi normal, biasanya dialami laki-laki berusia di atas 50 tahun

LI.3.2. EtiologiHingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia prostat,

tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua). Beberapa teori atau hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hyperplasia prostat adalah:

1. Teori HormonalSelain androgen (testosteron/DHT), estrogen juga berperan untuk terjadinya BPH. Dengan bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu antara hormon testosteron dan hormon estrogen, karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer dengan pertolongan enzim aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjadinya hiperplasia pada stroma, sehingga timbul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk inisiasi terjadinya proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk perkembangan stroma. Dari berbagai percobaan dan penemuan klinis dapat diperoleh kesimpulan, bahwa dalam keadaan normal hormon gonadotropin hipofise akan menyebabkan produksi hormon androgen testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. Dengan makin bertambahnya usia, akan terjadi penurunan dari fungsi testikuler (spermatogenesis) yang akan menyebabkan penurunan yang progresif dari sekresi androgen. Hal ini mengakibatkan hormon gonadotropin akan sangat merangsang produksi hormon estrogen oleh sel sertoli. Dilihat dari fungsional histologis, prostat terdiri dari dua bagian yaitu sentral sekitar uretra yang bereaksi terhadap estrogen dan bagian perifer yang tidak bereaksi terhadap estrogen.

2. Teori Growth Factor (faktor pertumbuhan)Peranan dari growth factor ini sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar prostat. Terdapat empat peptic growth factor yaitu basic transforming growth factor, transforming growth factor F1, transforming growth factor F2, dan epidermal growth factor.

3. Teori Peningkatan Lama Hidup Sel-sel Prostat karena Berkurangnya Sel yang Mati

4. Teori Sel Stem (stem cell hypothesis)Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorang dewasa berada dalam keadaan keseimbangan antara pertumbuhan sel dan sel yang mati, keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu dalam jaringan prostat yang dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat berproliferasi. Pada keadaan tertentu jumlah sel stem ini dapat bertambah sehingga terjadi proliferasi lebih cepat. Terjadinya proliferasi abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi atau proliferasi sel stroma dan sel epitel kelenjar periuretral prostat menjadi berlebihan.

6

5. Teori Dihydro Testosteron (DHT)Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis (90%) dan sebagian dari kelenjar adrenal (10%) masuk dalam peredaran darah dan 98% akan terikat oleh globulin menjadi sex hormon binding globulin (SHBG). Sedang hanya 2% dalam keadaan testosteron bebas. Testosteron bebas inilah yang bisa masuk ke dalam target cell yaitu sel prostat melewati membran sel langsung masuk kedalam sitoplasma di dalam sel, testosteron direduksi oleh enzim 5 alpha reductase menjadi 5 dyhidro testosteron yang kemudian bertemu dengan reseptor sitoplasma menjadi hormone receptor complex. Kemudian hormone receptor complex ini mengalami transformasi reseptor menjadi nuclear receptor yang masuk kedalam inti yang kemudian melekat pada chromatin dan menyebabkan transkripsi m-RNA. RNA ini akan menyebabkan sintese protein menyebabkan terjadinya pertumbuhan kelenjar prostat.

6. Teori ReawakeningMc Neal tahun 1978 menulis bahwa lesi pertama bukan pembesaran stroma pada kelenjar periuretral (zone transisi) melainkan suatu mekanisme glandular budding kemudian bercabang yang menyebabkan timbulnya alveoli pada zona preprostatik. Persamaan epiteleal budding dan glandular morphogenesis yang terjadi pada embrio dengan perkembangan prostat ini, menimbulkan perkiraan adanya reawakening yaitu jaringan kembali seperti perkembangan pada masa tingkat embriologik, sehingga jaringan periuretral dapat tumbuh lebih cepat dari jaringan sekitarnya, sehingga teori ini terkenal dengan nama teori reawakening of embryonic induction potential of prostatic stroma during adult hood.

Selain teori-teori di atas masih banyak lagi teori yang menerangkan tentang penyebab terjadinya BPH seperti teori tumor jinak, teori rasial dan faktor sosial, teori infeksi dari zat-zat yang belum diketahui, teori yang berhubungan dengan aktifitas hubungan seks, teori peningkatan kolesterol dan Zn yang kesemuanya tersebut masih belum jelas hubungan sebab-akibatnya.

( De Jong. 2004)

LI.3.3. Klasifikasi

Berdasarkan gambaran klinik

Tabel 3-1. Klasifikasi berdasarkan gambaran klinik

7

Derajat Colok dubur Sisa

I Penonjolan prostat, batas atas mudah diraba

< 50 ml

II Penonjolan prostat jelas, batas atas mudah dicapai

50-100 ml

III Batas atas prostat tidak dapat diraba > 100 ml

IV retensi urin total

LI.3.4. PatofisiologiPerubahan paling awal pada BPH adalah di kelenjar periuretra sekitar verumontanum.

Perubahan hiperplasia pada stroma berupa nodul fibromuskuler, nodul asinar atau nodul campuran fibroadenomatosa. Hiperplasia glandular terjadi berupa nodul asinar atau campuran dengan hiperplasia stroma. Kelenjar-kelenjar biasanya besar dan terdiri atas tall columnar cells. Inti sel-sel kelenjar tidak menunjukkan proses keganasan.

Proses patologis lainnya adalah penimbunan jaringan kolagen dan elastin di antara otot polos yang berakibat melemahnya kontraksi otot. Hal ini mengakibatkan terjadinya hipersensitivitas pasca fungsional, ketidakseimbangan neurotransmiter, dan penurunan input sensorik, sehingga otot detrusor tidak stabil.

BPH adalah perbesaran kronis dari prostat pada usia lanjut yang berkorelasi dengan pertambahan umur. Perubahan yang terjadi berjalan lambat dan perbesaran ini bersifat lunak dan tidak memberikan gangguan yang berarti. Tetapi, dalam banyak hal dengan berbagai faktor pembesaran ini menekan uretra sedemikian rupa sehingga dapat terjadi sumbatan partial ataupun komplit.

8

Hiperplasi prostat

Buli- buli :

Hipertropi otot destrusor : Trabekulasi Selula Divertikel buli-buli

Penyempitan lumen uretra posterior

Tekanan intravesikal meningkat

Ginjal dan Ureter :

Refluks vesiko-ureter Hidroureter Hidronefrosis Pielonefrosis Gagal ginjal

( Purnomo, 2003)LI.3.5. Diagnosis & Diagnosis BandingDiagnosis :1. Anamnesis

a) Riwayat pasien : keluhan yang dirasakan, riwayat penyakit lain, riwayat kesehatan secara umum, tingkat kebugaran

b) International Prostate Symptom Score (IPSS)Merupakan 7 pertanyaan yang ditanyakan dokter kepada pasien sebagai alat screening untuk mendiagnosis BPH dan mengetahui tingkat keparahannya. Selain untuk mendiagnosis, IPSS digunakan untuk menentukan terapi untuk pasien. Setiap pertanyaan punya score 1-5, dimana pertanyaannya meliputi incomplete emptying, frequency, intermittency, urgensi, weak stream, straining, nokturia.Apabila total score 0-7 berarti mild condition, 8-19 moderate condition, 20-35 severe urinary problem.

Gambar 3-3. Skor internasional gejala prostat

2. Pemeriksaan Fisik a) Digital Rectal Examination

Dokter memasukan jari yang dilapisi sarung tangan ke dalam rectum pasien untuk meraba permukaan prostate melalui dinding rectum untuk mengetahui ukuran, bentuk dan konsistensi kelenjar prostate.

Jaringan prostate hyperplasia, menunjukan prostate teraba membesar, konsistensi prostate kenyal seperti meraba ujung hidung, permukaan rata, lobus kanan dan kiri simetris, tidak didapatkan nodul, dan menonjol ke dalam rektum.

Apabila terjadi kelainan pada traktus urinarius bagian atas kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total, daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk mengetahui adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra anterior.

9

Gambar 3-4. Rectal examination

3. Pemeriksaan Penunjang a) PSA (protein spesifik antigen)

Merupakan antigen spesifik yang diproduksi oleh sel capsula prostate (membrane yang melapisi prostate) dan kelenjar periurethral. Pada BPH, nilai PSA adalah > 4 ng/mL (N : < 4 ng/mL).Pemeriksaan ini dilakukan pada pasien BPH asimtomatik >50 tahun. Dan biasanya meningkat pada pembesaran prostate. Apabila terdapat hasil yang meragukan (false positif atau false negative) maka diindikasikan untuk melakukan biopsy pada kelenjar prostate.

b) Imaging studies for BPH symptoms Transuretral Ultrasound Uroflowmetry Pressure flow studies Urethral cytoscopy Postvoid residual urine measurement

c) BNO (foto polos abdomen)BNO berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya batu/ kalkulosa prostate dan kadangkala dapat menunjukan vesica urinaria yang penuh terisi urin, yang merupakan tanda dari suatu retensi urin.

d) IVP (pielografi intravena)IVP dapat menerangkan kemungkinan adanya : Kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis. Memperkirakan besarnya kelenjar prostate. Penyulit yang terjadi pada vesica urinaria yaitu adanya trabekulasi,divertikel, atau

sakulasi vesica urinaria.

10

Foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin.Diagnosis Banding :1. Kelemahan Detrusor Kandung Kemih

a) Kelainan medula spinalisb) Neuropatia diabetes mellitusc) Pasca bedah radikal di pelvisd) Farmakologik

2. Kandung Kemih Neuropati, disebabkan oleh :a) Kelainan neurologikb) Neuropati periferc) Diabetes mellitusd) Alkoholismee) Farmakologik (obat penenang, penghambat alfa dan parasimpatolitik)

3. Obstruksi Fungsionala) Dissinergi detrusor-sfingter terganggunya koordinasi antara kontraksi detrusor dengan

relaksasi sfingterb) Ketidakstabilan detrusor

4. Kekakuan Leher Kandung KemihFibrosis

5. Resistensi Urethra yang Meningkat, disebabkan oleh :a) Hiperplasia prostat jinak atau ganasb) Kelainan yang menyumbatkan uretrac) Uretralitiasisd) Uretritis akut atau kronike) Striktur uretraf) Prostatitis akut atau kronis

11

Bagan 3.5.1. Alur diagnosis dan penatalaksanaan

LO.3.6. TatalaksanaDalam praktek pembagian besar prostat derajat 1 - 4 digunakan untuk menentukan cara

penanganan.1. D erajat 1

Diberikan pengobatan konservatif.a. Antagonis Reseptor Adrenergik Alfa

Prototipenya prazosin. Fungsinya menghambat kontraksi otot polos prostat, sehingga menurunkan resistensi tonus leher vesika urinaria dan uretra. Terbukti dapat memperbaiki gejala BPH, menurunkan keluhan BPH yang mengganggu, meningkatkan kualitas hidup dan meningkatkan pancaran urin. Diabsorpsi baik secara oral. Waktu paruh 2-3 jam. Efek samping utamanya hipotensi postural, dan pusing.

12

Pemakaian dosis yang semakin tinggi memiliki efektifitas yg semakin tinggi pula namun menimbulkan peningkatan komplikasi kardiovaskular.

b. Inhibitor 5 Alfa Reduktase  Biasanya dipakai finasteride. Fungsinya menghambat pembentukan dihidrotestosteron (DHT) dari testosteron yang dikatalisis oleh enzim 5-alfa-reduktase didalam sel sel prosat. Indikasinya jika volume prostat > 40cm3. Efek sampingnya impotensi, penurunan libido, ginekomastia dan bercak-bercak kemerahan dikulit.

2. D erajat 2  Biasanya merupakan indikasi untuk melakukan pembedahan. Biasanya dianjurkan reseksi endoskopik melalui uretra ( transurethral resection = TUR ). Mortalitasnya 1% dan morbiditasnya sekitar 8%. Kadang pada derajat 2 dapat dicoba pengobatan konservatif.

3. D erajat 3  Dapat dilakukan reseksi endoskopi. Apabila diperkirakan prostat sudah cukup besar sehingga reseksi tidak akan selesai dalam 1 jam, sebaiknya dilakukan pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka dapat dilakukan secara transvesikal, retropubik, atau perineal. Keuntungan tehnik ini adalah dapat sekaligus mengangkat batu pada vesika urinaria atau divertelektomi apabila divertikulum cukup besar. Kekurangannya dari cara pembedahan TUR adalah morbiditasnya lebih lama, tapi dapat dikerjakan tanpa memerlukan alat endoskopi khusus, dengan alat bedah baku.

4. D erajat 4  Tindakan pertama yang harus dilakukan adalah membebaskan penderita dari retensi urin total dengan memasang kateter atau sistostomi. Setelah itu, dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melengkapi diagnosis, kemudian terapi definitif dengan TUR atau pembedahan terbuka.

Penderita yang keadaan umumnya tidak memungkinkan dilakukan pembedahan, dapat diusahakan pengobatan konservatif. Pengobatan lain yg invasif minimal adalah pemanasan prostat dengan gelombang mikro yang disalurkan ke kelenjar prostat melalui antena yang dipasang pada ujung kateter. Cara ini disebut Trans Urethral Microwave Thermotherapy (TUMT). Pada penanggulangan invasif lainnya yaitu Trans Urethral Ultrasound guided Laser Induced Prostatectomy (TULIP). Uretra didaerah prostat juga dapat didilatasi dengan balon yang dikembangkan didalamnya (Trans Urethral Balloon Dilatation = TUBD). TUBD biasanya memberikan perbaikan sementara.

( De Jong, 2004. Gunawan, dkk. 2009)

LO.3.7. PrognosisLebih dari 90% pasien mengalami perbaikan sebagian atau perbaikan dari gejala yang

dialami. Sekitar 10-20% akan mengalami kekambuhan penyumbatan dalam lima tahun. Apabila tidak segera ditindak, BPH memiliki prognosis buruk karena dapat berkembang menjadi kanker prostat.

13

LO.3.8. Komplikasi1. Retensi urin akut, retensi urin kronik, refluks vesikoureter, hidroureter, hidronefrosis, gagal

ginjal2. Hernia atau hemoroid. Disebabkan penderita mengejan sewaktu miksi3. Batu endapan didalam kandung kemih karena selalu terdapat urin sisa4. Batu endapan tersebut dapat menimbulkan hematuri, sistitis. Bila terjadi refluks akibat

batu, maka dapat terjadi pielonefritis.

LO.3.9. Pencegahan1. Banyak mengkonsumsi vitamin A, E, dan C, antioksidan yang berperan penting dalam

mencegah pertumbuhan sel kanker, karena menurut penelitian, 5-10% kasus BPH dapat berkembang menjadi kanker prostat. Vitamin B1, B2, dan B6, yang dibutuhkan dalam proses metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein, sehingga kerja ginjal dan organ tubuh lain tidak terlalu berat

2. Mengurangi makanan kaya lemak hewan3. Meningkatkan makanan kaya lycopene (dalam tomat), selenium (dalam makanan laut),

vitamin E, isoflavonoid (dalam produk kedelai)4. Makan sedikitnya 5 porsi buah dan sayuran sehari5. Berolahraga secara rutin6. Pertahankan berat badan ideal7. Jangan sering manahan air kencing

LI.4. Etika Pemeriksaan Kelainan Saluran Kemih pada Laki-Laki dalam Islam

Pemeriksaan kelainan pada saluran kemih laki-laki termasuk rukhsah. Rukhsah adalah keringanan bagi manusia mukalaf dalam melakukan ketentuan Allah SWT pada keadaan tertentu karena ada kesulitan, suatu kebolehan melakukan pengecualian dari perinsip umum karena kebutuhan atau Al-Hajat, keterpaksaan atau Ad-darurat.1. Alasan diperbolehkan Rukhsah :

a. Bukan bertujuan untuk berlaku zalim atau berbuat dosa atau meringan-ringankan sesuatu yang sudah ringan.

b. Untuk sekedar menghilangkan kesulitan dan menghendaki keringanan sampai kita menemukan kelapangan sesudahnya.

2. Sebab membolehkan Rukhsah :a. Karena terpaksa atau karena suatu kebutuhan.b. Karena ada uzur atau halangan yang menyulitkan.c. Untuk kepentingan orang banyak dan menghasilkan kebutuhan hidupnya.

3. Rukhshah IsqathJika seseorang diwajibkan melaksanakan rukhshah tersebut lantaran hukum azimah telah gugur. Misal : Wajib makan bangkai dalam keadaan terpaksa, jika tidak ia bias mati.

14

4. Rukhshah TarfihJika hukum rukhsah dan hukum azimah masih dapat dilakukan semuanya. Misal : Memakan harta orang lain ketika sangat lapar masih dapat dilaksanakan hukum azimah. Jika ia bersabar dan tidak makan harta orang,hingga ia mati ,maka tidak berdosa. Kerena haramnya makan harta orang lain selalu ada pada hukum azimah.

5. Salisul BaulPenyakit yang menyebabkan keluarnya air kencing secara kontinyu, atau keluar angin atau kentut secara kontinyu, darah istihadhah, mencret yang kontinyu dan penyakit lain yang serupa.

6. Syarat dibolehkan ibadah dalam Salisul Baula. Sebelum melakukan wudhu harus didahului dengan istinja.b. Ada kontinyuitas antara istinja dengan memakaikan kain atau pembalut dan semacamnya,

dan ada kontinyuitas antara memakaikan kain pada tempat keluar hadas tersebut dengan wudhu.

c. Ada kontinyuitas antara amalan-amalan dalam wudhu atau rukun dan sunahnya.d. Ada kontinyuitas antara wudhu dan shalat, yaitu segera melaksanakan shalat sesuai

wudhu dan tidak melakukan pekerjaan lain selain shalat.e. Keempat syarat diatas dipenuhi ketika memasuki waktu shalat.

Seseorang yang memiliki penyakit seperti salisul baul tersebut hanya diperbolehkan melakukan ibadah shalat fardhu sekali saja, adapun shalat sunnah bias dikerjakan seberapa kalipun.

15