Makalah sk3 Agnes214

7/24/2019 Makalah sk3 Agnes214

1/20

Stroke Non Hemoragik et causa Trombosis pada Lanjut UsiaAgnes Dua Nurak

102013214

3

nurakagnes!"a#oo$com

%a#asis&i 'aku(tas )edokteran Uni*ersitas )risten )rida +acana,($ Arjuna Utara no$1- )ebon ,eruk. ,akarta

/enda#u(uanLatar e(akang

erebro*ascu(ar accident merupakan pen"akit sistem persaraan "ang pa(ing sering dijumpai$

Sa(a# satun"a ada(a# stroke "aitu suatu maniestasi k(inis gangguan peredaran dara# otak "ang

men"ebabkan deisit neuro(ogis "ang mendadak sebagai akibat dari iskemik atau perdara#an

sirku(asi sara otak$1

Stroke menduduki urutan ketiga terbesar pen"ebab kematian sete(a# pen"akit jantung dan

kanker. dengan (aju morta(itas 1 sampai 35 untuk stroke pertama dan -2 untuk stroke

beru(ang$ /en"akit ini merupakan serangan akut serebro*asku(er$ /en"akit ini umumn"a men"erang

orang dengan usia -0 ta#un ke atas baik pria maupun &anita akan tetapi juga dapat men"erang usia

muda "ang masi# produkti$ 2

Stroke ada(a# pen"ebab kematian dan disabi(itas utama$ Dengan kombinasi se(uru# tipe

stroke secara kese(uru#an. stroke menempati urutan ketiga pen"ebab utama kematian dan urutan

pertama pen"ebab utama disabi(itas$ /ada 6 kasus. pen"ebabn"a iskemik. 10 disebabkan o(e#

perdara#an intraserebra(. dan sisan"a seban"ak 6 disebabkan o(e# perdara#an subaraknoid$

Stroke te(a# ber#asi( menjadi pen"ebab dari 12 kematian di negara industri$ 7(e# karena itu.

pengena(an dini ter#adap geja(a stroke. dan e*a(uasi tanda8tanda a&a( serangan sangat penting

untuk dapat mencega# serangan dan meminima(isir eek "ang ditimbu(kan pasca serangan stroke$

9si

Skenario : seorang (aki8(aki berusia -3 ta#un. datang dengan ke(u#an (ema# anggota gerak sebe(a#kiri dan bicara pe(o sejak tadi pagi saat bangun tidur$

Anamnesis

Anamnesis ter#adap kasus stroke dapat di(akukan autoanamnesis apabi(a keadaan

memungkinkan. apabi(a keadaan tidak memungkinkan untuk bertan"a (angsung pada pasien. dapat

di(akukan a((oanamnesis ter#adap ke(uarga "ang mendampingi pasien$3

; 9dentitas pasien

Nama (engkap pasien. umur. tempat tangga( (a#ir. jenis ke(amin. a(amat. pendidikan. agama.pekerjaan. suku bangsa$

Stroke Non-Hemoragik ec Trombosis pada Lanjut Usia Page 1


2/20

; )e(u#an utama ada(a# #a( "ang mendorong pasien datang untuk berobat dan sejak kapan

ke(u#an tersebut$ )e(u#an utama pasien pada kasus ada(a# ke(u#an (ema# anggota gerak

sebe(a# kiri dan bicara pe(o sejak tadi pagi saat bangun tidur$

; Tan"akan ri&a"at pen"akit sekarang : Apaka# serangan stroken"a akut?mendadak.

berta#ap@ apaka# serangan stroken"a ini "ang pertama ka(i atau suda# perna# sebe(umn"a@

%enan"akan apaka# menga(ami ke(ema#an . ke(umpu#an . atau #i(ang rasa separu# badan

@ %enan"akan apaka# menga(ami gangguan peng(i#atan kabur atau buta secara

mendadak@ %enan"akan apaka# menga(ami su(it bicara atau bicara cade( secara tiba8tiba@

%enan"akan apaka# perna# menga(ami n"eri kepa(a #ebat. mua(. munta# tanpa diketa#ui

pen"ebabn"a@ %enan"akan apaka# menga(ami #i(ang keseimbangan atau tiba8tiba jatu# tanpa

pen"ebab "ang je(as@

; Tan"akan ri&a"at pen"akit da#u(u : Apaka# kadar ko(estro( orang sakit da(am keadaantinggi@ %enan"akan apaka# adan"a ri&a"at #ipertensi. diabetes mi(itus. pen"akit jantung.

anemia. ri&a"at trauma kepa(a. penggunaan kontrasepsi ora( "ang (ama. penggunaan obat8obat

anti koagu(an. aspirin. *asodi(ator. obat8obat adikti. obat8obat trombo(itik. kegemukan@

Adaka# ri&a"at stroke sebe(umn"a. T9A. amaurosis uga. ko(aps. kejang. atau perdara#an

subaraknoid@ Adaka# ri&a"at pen"akit *asku(ar "ang diketa#ui seperti stenosis karotis.

aterosk(erosis koroner. atau pen"akit *asku(ar perier@ Adaka# ri&a"at perdara#an atau

kecenderungan pembekuan@ Adaka# kemungkinan sumber embo(i


3/20

/ada pemeriksaan isik pertama ka(i #arus di(i#at )eadaan Umum . kesadaran dan

me(i#at tanda8tanda *ita( me(iputi tekanan dara#. tekanan nadi. re(uensi pernaasan dan

su#u$ /ada kasus didapatka )U tampak sakit sedang. kesadaran komposmentis. tekanan dara#:

1C0?110 mmHg. Heart =ate: 4 ka(i?menit. =espirator" =ate: 1 ka(i?menit dan su#u: 3-.60 $

/emeriksaan isik umum dari inspeksi. pa(pasi. perkusi dan ausku(tasi$ Untuk inspeksi dapat

di(akukan dari kepa(a #ingga kaki$ /ada kepa(a me(i#at adaka# tanda trauma. pada #idung dan

te(inga adaka# perdara#an. pada ku(it di(i#at adaka# tanda trauma. bekas suntikan. berkeringat.

kering. inspeksi. perkusi dan ausku(tasi juga t#ora. jantung. paru8paru dan pa(pasi ekstremitas$

Di(i#at po(a pernapasan "ang dapat membantu menentukan (etak (esi atau jenis gangguan$

9nspeksi pupi( dan gerakan bo(a mata$ /ada pupi( di(i#at ukuran : norma(. miosis. midriasis. isokor

. anisokor . per#atikan re(eks ca#a"a$ erakan bo(a mata

me(a(ui do((Es e"e maneu*er dan re(eks oku(os*estibu(er? test ka(ori$%eni(ai tanda rangsang meningea( : kaku kuduk. kernigEs sign. (aseguesEs sign$

Di(anjutkan pemeriksaan sara krania(is$ Dari Ner*e 9.

Ner*e 99. Ner*e 999. Ner*e 9B. Ner*e B. Ner*e B9. Ner*e B99


4/20

/emeriksaan sensorik pada berbagai jenis sensibi(itas "aitu protopatik untuk n"eri supericia(

pada daera# baa( ke norma( menggunakan jarum tajam atau tumpu(. su#u untuk merasakan panas

atau dingin dan raba$ /ropioseptik untuk tekan. getar. posisi dengan menggerakkan jari8jari secara

pasi. n"eri da(am atau tekan$ Diskriminati atau kortika( untuk 2 point tacti(e discrimination "aitu

kemampuan untuk mengeta#ui ditusuk dengan 2 jarum atau satu jarum pada tempat "ang sama.

stereognosis "aitu kemampuan mengena( bentuk benda dengan meraba. dan graestesia "aitu

kemampuan mengena( #uru atau angka "ang ditu(is diku(it dengan mata tertutup$6

Didapatkan #asi( inspeksi "aitu pada mata: pupi( isokor. diameter 3mm?3mm. re(eks ca#a"a

(angsung dan tidak (ngsung ?$ Ausku(tasi paru suara norma( *esiku(er. r#onki eeGing .

jantungI bun"i jantung 1.2 regu(er. ga((op. mur8mur. abdomenn: supe(. datar. bun"i usus

norma($ kstremitas teraba #angat$ /ada pemeriksaan neuro(ogis didapatkan #asi( kaku kuduk tidak

ada. sara krania(: parese Ner*e. krania( B99 dan F99 sinistra sentra($ %otorik : pergerakan. motorik ekstremitas atas . motorik

ekstremitas ba&a# . re(ek isio(ogis tangan $ =e(ek isio(ogis kaki . tonus . re(ek pato(ogis $ Sensorik : norma(. dan otonom:

norma($

/emeriksaan penunjang

Untuk menunjang diagnosis di(akukan pemeriksaan penunjang "aitu8 Laboratorium

/emeriksaan dara# rutin diper(ukan sebagai dasar pembe(ajaran dan mungkin pu(a menunjukkan

aktor resiko stroke seperti po(isitemia. trombositosis. trombositopenia. dan (eukemia>$ /emeriksaan

ini pun dapat menunjukkan kemungkinan pen"akit "ang sedang diderita saat ini seperti anemia$

/emeriksaan kimia dara# di(akukan untuk menge(iminasi ke(ainan "ang memi(iki geja(a seperti

stroke atau dapat pu(a menunjukka pen"akit "ang diderita pasien saat

ini $ /emeriksaan kimia dara# (engkap "aitu gu(a dara# se&aktu.

ko(estero(. ureum. kreatinin. asam urat. ungsi #ati. enGim S7T?S/T?/) dan /roi( (ipid

$4/emeriksaan koagu(asi dapat menunjukkan kemungkinan

koagu(opati pada pasien$ Se(ain itu. pemeriksaan ini juga berguna jika digunakan terapi trombo(itik

dan antikoagu(an$4 iomarker jantung juga penting karena eratn"a #ubungan antara stroke dengan

pen"akit jantung koroner$ /ene(itian (ain juga mengindikasikan adan"a #ubungan antara

peningkatan enGim jantung dengan #asi( "ang buruk dari stroke$4

8 ambaran =adio(ogi:

a$ T scan kepa(a non kontras



5/20

%oda(itas ini baik digunakan untuk membedakan stroke #emoragik dan stroke non #emoragik

secara tepat kerena pasien stroke non #emoragik memer(ukan pemberian trombo(itik sesegera

mungkin$ Se(ain itu. pemeriksaan ini juga berguna untuk menentukan distribusi anatomi dari stroke

dan menge(iminasi kemungkinan adan"a ke(ainan (ain "ang geja(a#n"a mirip dengan stroke

$6

Adan"a peruba#an #asi( T scan pada inark serebri akut #arus dipa#ami$ Sete(a# -812 jam

sete(a# stroke terbentuk daera# #ipodense regiona( "ang menandakan terjadin"a edema di otak$ ,ika

sete(a# 3 jam terdapat daera# #ipodense "ang (uas di otak maka diper(ukan pertimbangan u(ang

mengenai &aktu terjadin"a stroke$ Tanda (ain terjadin"a stroke non #emoragik ada(a# adan"a

insu(ar ribbon sign. #iperdense %A? Arteri erebri %edia . asimetris su(kus. dan

#i(angn"a perbedaan gra"8ite matter$4.6

b$ T /erussion%oda(itas ini merupakan moda(itas baru "ang berguna untuk mengidentiikasi daera# a&a(

terjadin"a iskemik$ Dengan me(anjutkan pemeriksaan scan sete(a# kontras. perusi dari region otak

dapat diukur$ Adan"a #ipoatenuasi menunjukkan terjadin"a iskemik di daera# tersebut$4

c$ T Angiograi

/emeriksaan T scan non kontras dapat di(anjutkan dengan T angiograi $ /emeriksaan

ini dapat mengidentiikasi deek pengisian arteri serebra( "ang menunjukkan (esi spesiik dari

pembu(u# dara# pen"ebab stroke$ Se(ain itu. TA juga dapat memperkirakan jum(a# perusi karena

daera# "ang menga(ami #ipoperusi memberikan gambaran #ipodense$6

d$ %= Angiograi

%=A juga terbukti dapat mengidentiikasi (esi *asku(er dan ok(usi (ebi# a&a( pada stroke akut$

Sa"angn"a. pemerikasaan ini dan pemeriksaan %=9 (ainn"a memer(ukan bia"a "ang tidak sedikit

serta &aktu pemeriksaan "ang agak panjang$4/rotoko( %=9 memi(iki ban"ak kegunaan untuk pada

stroke akut$ %= T1 dan T2 standar dapat dikombinasikan dengan protoko( (ain seperti diusion8

&eig#ted imaging dan perussion8&eig#ted imaging untuk meningkatkan sensiti*itas

agar dapat mendeteksi stroke non #emoragik akut$ D+9 dapat mendeteksi iskemik (ebi# cepat

daripada T scan dan %=9$ Se(ain itu. D+9 juga dapat mendeteksi iskemik pada daera# keci($ /+9

dapat mengukur (angsung perusi daera# di otak dengan cara "ang serupa dengan T perusion$

)ontras dimasukkan dan beberapa gambar dini(ai dari &aktu ke &aktu serta dibandingkan$4.6

e$ =ontgen T#ora

/emeriksaan untuk meni(ai besar jantung adan"a ka(siikasi katup jantung maupun edema paru$

$ (ektrokardiogram

/emeriksaan ini #arus di(akukan pada semua penderita stroke akut$ iasan"a terdapat

perpanjangan inter*a( JT pada 3 penderita stroke non #emoragik$ Di(akukan untuk mendeteksi



6/20

adan"a sumber embo(i dari jantung$ kokardiograi transesoagea( memberikan #asi( "ang (ebi#

mendetai( terutama kondisi atrium kiri dan arcus aorta serta (ebi# sensiti untuk mendeteksi

trombus$4

g$ U(trasonograi Dopp(er Transkrania(

Dapat dipakai untuk mendiagnosis ok(usi atau stenosis arteri intrakrania( besar$ e(ombang

intrakrania( "ang abnorma( dan po(a a(iran ko(atera( dapat juga dipakai untuk menentukan apaka#

suatu stenosis pada (e#er menimbu(kan gangguan #emodinamik "ang bermakna$4

Hasi( pemeriksaan (aboratorium: #emato(ogi < Hb: 14g?D(. (eukosit 500?KL. Hematokrit

3. Trombosit 260$000K?L. u(a Dara# Se&aktu C2mgdL. )o(estero( 2-5mg?dL$ Hasi( radio(ogi

dari oto t#ora: kesan cardiomega(i dan st scan otak: ter(i#at (esi #ipodens di korteks cerebri kanan$

): norma(

Diagnosis andingStroke menurut +H7 ada(a# maniestasi k(inis dari gangguan ungsi cerebra(. baik oka(

maupun men"e(uru# "ang ber(angsung dengan cepat. ber(angsung (ebi# dari 24 jam atau

berak#ir dengan kematian tanpa ditemukann"a pen"ebab se(ain dari pada gangguan *asku(ar$ /ada

stroke terjadi #ipoksia serebrum "ang men"ebabkan cedera dan kematian se(8se( neuron$ )erusakan

otak karena stroke. terjadi sebagai akibat pembengkkan dan edema "ang timbu( da(am 2452 jam

pertama sete(a# kematian se( neuron$-8

Stroke dibagi menjadi stroke iskemik?stroke tanpa pendara#an dan stroke dengan pendara#an$8 Stroke 9skemik

,enis stroke iskemik atau stroke tanpa pendara#an pada dasarn"a disebabkan o(e# ok(usi

pembu(u# dara# otak "ang kemudian men"ebabkan terjadin"a #ambatan pasokan oksigen dan

g(ukosa ke otak$ erdasarkan pen"ebabn"a stroke iskemik dibagi atas:

a$ Stroke "ang disebabkan o(e# trombosis$ Trombosis ada(a# bekuan dara#$ Stroke trombosis

ada(a# stroke "ang terjadi karena adan"a sumbatan di pembu(u# dara# besar di otak o(e#

karena adan"a gumpa(an?p(ak "ang terbentuk akibat proses at#erosk(erosis $ Stroke karena trombosis ini merupakan stroke "ang pa(ing sering terjadi $ /(ak at#erosk(erosis tersebut akan men"umbat suatu pembu(u# dara#

tertentu di otak "ang pada ak#irn"a daera# otak "ang se#arusn"a mendapat pasokan oksigen

dan nutrisi tersebut menjadi kekurangan nutrisi dan oksien dan ak#irn"a menjadi

mati $ /roses at#erosk(erosis itu sendiri dipercepat o(e# berbagai aktor. seperti

#ipertensi. diabetes me((itus. #iperko(estero(. dan aktor8aktor (ainn"a$ At#erosk(erosis terjadi

o(e# karena penimbunan (ipid termasuk ko(estero( di ba&a# (apisan intima pembu(u# dara#$

/(ak at#erosk(erotik sering dijumpai di ke(okan8ke(okan atau percabangan arteri besar. seperti

Stroke Non-Hemoragik ec Trombosis pada Lanjut Usia Page


7/20

misa(n"a arteri karotis (e#er$ Sete(a# umur 60 ta#un. tampakn"a ada kecenderungan ba#&a

arteri8arteri serebra( "ang keci( juga terkena proses aterosk(erosis$ /en"empitan "ang

disebabkan o(e# p(ak at#erosk(erotik bisa mencapai 08C0 dari diameter pembu(u# dara#.

tanpa menimbu(kan gangguan pada daera# "ang diperdara#i arteri "ang bersangkutan$

Namun. arteri8arteri "ang suda# mempun"ai p(ak at#erosk(erotik itu cenderung mendapat

komp(ikasi berupa trombosis$ Sumbatan karena bekuan dara# sering terjadi di

ma(am #ari pada saat tidur atau tidak berakti*itas$ /asien biasan"a baru sadar ba#&a mereka

menga(ami ke(ema#an anggota badan sesisi pada saat mereka bangun$ eja(a ke(ema#an

tersebut biasan"a akan semakin memburuk da(am beberapa #ari ke depan. kemudian stabi(.

baru menga(ami perbaikan sete(a# kurang (ebi# 5 #ari kemudian$-.

b$ Stroke 9skemik "ang disebabkan karena embo(i pada umumn"a memi(iki gambaran k(inis

"ang sama dengan stroke iskemik karena trombosis$ Mang menjadi pembeda disini ada(a# asa(dari sumber iskemik tersebut$ Stroke embo(ik berkembang sete(a# ok(usi arteri o(e# embo(i

"ang terbemtuk di (uar otak$ Secara umum embo(us "ang men"ebabkan stroke ada(a# jantung

sete(a# inark miokardium atau ibri(asi atrium dan embo(us "ang merusak arteri karotis

komunis atau aorta$ /atoisio(ogi stroke embo(i sama dengan stroke iskemik karena

trombosis$ Dimana terjadi inark karena kurangn"a sup(ai dara# ke otak$5

Stroke embo(i ada(a# stroke "ang terjadi o(e# karena adan"a gumpa(an dara#?bekuan dara#

"ang berasa( dari jantung dan kemudin terba&a a(iran dara# sampai ke otak. kemudian

men"umbat pembu(u# dara# di otak$ /roporsin"a sekitar 20 dari se(uru# kasus stroke$

ekuan dara# dari jantung ini biasan"a terbentuk akibat se(ain den"ut jantung "ang tidak

teratur


8/20

peca#n"a aneurisma. atau ma(ormasi arteri*enosa


9/20

Tabe( 2$ /erbedaan stroke trombosis dan embo(i5

Trombosis mbo(i

/ermu(aan pisode prodroma( daripusing

asan"a da(am beberapadetik?menit

/erja(anan/rogresi berta#ap da(am

menit8jam

Terjadin"a (ebi# mendadak

Tekanan dara# Seringka(i ada #ipertensi Norma(

+aktu kejadianenderung terjadi ma(am

#ari

Terjadi siang #ari

Diagnosis )erja

; Stroke 9skemik ec Trombosis

Diagnosis stroke biasan"a ditegakkan berdasarkan anamnesis. perja(anan pen"akit. #asi(

pemeriksaan isik dan pemeriksaan penunjang$ Hasi( Anamnesis dari pasien seorang (aki8(aki

berusia -3 ta#un. datang dengan ke(u#an (ema# anggota gerak sebe(a# kiri dan bicara pe(o sejak

tadi pagi saat bangun tidur$ /asien masi# dapat mengangkat tangan. memegang ge(as. tidak dapat

berdiri$ Tidak ada munta#. tidak ada n"eri kepa(a$ =i&a"at pen"akit da#u(u pasien menderita

#ipertensi sejak 5 ta#un (a(u. tidak terkontro($ Tidak ada ri&a"at diabetes me(itus. jantung atau

stroke$ Ditunjang juga o(e# #asi( pemeriksaan isik dan penunjang se#ingga dapat disimpu(kan

pasien menderita menderita stroke iskemik "ang disebabkan trombosis karena perja(anan k(inisn"a

Stroke Non-Hemoragik ec Trombosis pada Lanjut Usia Page #


10/20

(ebi# berta#ap. pada saat pasien tidur. tidak ada geja(a sakit kepa(a #ebat atau mua(8munta#

$

tio(ogi

Stroke iskemik terjadi sebagai akibat dari serangkaian peristi&a "ang membatasi atau ba#kan

meng#entikan a(iran dara# seperti adan"a embo(isme. trombotik ekstra maupun intrakrania(.

trombosis in situ. atau adan"a #ipoperusi re(ati$ Seiring dengan a(iran dara# "ang berkurang.

neuron8neuron akan mu(ai ber#enti berungsi$ 9skemia neurona( "ang ire*ersibe( dapat terjadi ketika

tara a(iran dara# mencapai kurang dari 1 m(?100 gram jaringan otak?menit. dengan kematian se(

"ang terjadi secara cepat ketika a(iran turun sampai di ba&a# 10 m(?100 gram jaringan otak?menit$ 4.C

'aktor risiko stroke terdiri dari dua kategori. "aitu:

8 'aktor risiko "ang tidak dapat dimodiikasi:

a> Usia. risiko terkena stroke meningkat sejak usia 46 ta#un$ Setiap penamba#an usia tiga

ta#un akan meningkatkan risiko stroke sebesar 11820$C

b> ,enis )e(amin. menurut data dari 2 ruma# sakit di 9ndonesia. tern"ata (aki8(aki ban"ak

menderita stroke dibandingkan perempuan$ 9nsiden stroke 1.26 ka(i (ebi# besar pada (aki8

(aki dibanding perempuan$4

c> =as?bangsa. orang ku(it #itam (ebi# ban"ak menderita stroke dari pada orang ku(it puti#$ Ha(

ini isebabkan o(e# pengaru# (ingkungan dan ga"a #idup$ /ada ta#un 2004 di Amerika

terdapat penderita stroke pada (aki8(aki "ang berku(it puti# sebesar 35.1 dan "ang berku(it#itam sebesar -2.C sedangkan pada &anita "ang berku(it puti# sebesar 41.3 dan "ang

berku(it #itam sebesar 6.5$C

d> Hereditas. gen berperan besar da(am beberapa aktor risiko stroke. misa(n"a #ipertensi.

jantung. diabetes dan ke(ainan pembu(u# dara#$ =i&a"at stroke da(am ke(uarga. terutama

jika dua atau (ebi# anggota ke(uarga perna# menga(ami stroke pada usia kurang dari -6

ta#un. meningkatkan risiko terkena stroke$C

8 'aktor risiko "ang dapat diruba#:

a> Hipertensi merupakan aktor risiko utama terjadin"a stroke$ Hipertensi meningkatkan risiko

terjadin"a stroke seban"ak 4 sampai - ka(i$ %akin tinggi tekanan dara# kemungkinan stroke

makin besar karena terjadin"a kerusakan pada dinding pembu(u# dara# se#ingga

memuda#kan terjadin"a pen"umbatan?perdara#an otak$ Seban"ak 50 dari orang "ang

terserang stroke mempun"ai tekanan dara# tinggi$4

b> Diabetes %e(itus merupakan aktor risiko untuk stroke. namun tidak sekuat #ipertensi$

Diabetes me(itus dapat mempercepat terjadin"a at#erosk(erosis "ang (ebi# berat se#ingga berpengaru# ter#adap terjadin"a stroke$

4

Stroke Non-Hemoragik ec Trombosis pada Lanjut Usia Page 1$


11/20

c> /en"akit ,antung "ang pa(ing sering men"ebabkan stroke ada(a# ibri(asi atrium?atria(

ibri((ation . se#ingga merokok mendorong terjadin"a a#terosk(erosis.

mengurangi a(iran dara# dan men"ebabkan dara# muda# menggumpa($C

#> A(ko#o(. konsumsi a(ko#o( "ang ber(ebi#an dapat mengganggu metabo(isme tubu#.

se#ingga terjadi dis(ipidemia. diabetes me(itus. mempengaru#i berat badan dan tekanan

dara#. dapat merusak se(8se( sara tepi. sara otak dan (ain(ain$ Semua ini mempermuda#

terjadin"a stroke$C

i> Stress. #ampir setiap orang perna# menga(ami stres$ Stres psiokososia( dapat men"ebabkan

depresi$ ,ika depresi berkombinasi dengan aktor risiko (ain dapat memicu terjadin"a stroke$5

j> /en"a(a#gunaan 7bat$ /ada orang8orang "ang menggunakan narkoba terutama jenis

suntikan akan mempermuda# terjadin"a stroke. akibat dari ineksi dan kerusakan dinding

pembu(u# dara# otak$ Di samping itu. Gat narkoba itu sendiri akan mempengaru#i

metabo(isme tubu#. se#ingga muda# terserang stroke$ Hasi( pengumpu(an data dari ruma#

sakit ,akarta ta#un 2001 "ang menangani narkoba. didapatkan ba#&a (ebi# dari 60

pengguna narkoba dengan suntikan berisiko terkena stroke$-.

pidemio(ogi



12/20

Stroke ada(a# pen"ebab cacat nomor satu dan pen"ebab kematian nomor dua di dunia$

/en"akit ini te(a# menjadi masa(a# kese#atan "ang mendunia dan semakin penting dengan dua

pertiga stroke sekarang terjadi di negara8negara "ang sedang berkembang$3%enurut taksiran

7rganisasi )ese#atan Dunia . seban"ak 20.6 juta ji&a di dunia menderita stroke pada ta#un

2001$ Dari jum(a# itu 6.6 juta te(a# meningga( dunia$ /en"akit tekanan dara# tinggi atau #ipertensi

men"umbangkan 15.6 juta kasus stroke di dunia$2Di Amerika Serikat. stroke menempati posisi

ketiga sebagai pen"akit utama "ang men"ebabkan kematian$ /osisi di atasn"a dipegang pen"akit

jantung dan kanker$ Setiap ta#un terdapat (aporan 500$000 kasus stroke$ Seban"ak 600$000

diantaran"a kasus serangan pertama. sedangkan 200$000 kasus (ainn"a berupa stroke beru(ang$

Seban"ak 56 persen penderita stroke menderita (umpu# dan ke#i(angan pekerjaan$2Di 9ndonesia

pen"akit ini menduduki posisi ketiga sete(a# jantung dan kanker$ Seban"ak 2.6 persen penderita

stroke meningga( dunia$ Sisan"a menderita ke(umpu#an sebagian maupun tota($ Han"a 16 persensaja "ang dapat sembu# tota( dari serangan stroke dan kecacatan$ 2

/atoisio(ogi

Secara anatomi dara# menga(ir ke otak me(a(ui dua arteri karotis dan dua arteri *ertebra(is$ 10

Arteri karotis interna. sete(a# memisa#kan diri dari arteri karotis komunis. naik dan masuk ke

rongga tengkorak me(a(ui kana(is karotikus. berja(an da(am sinus ka*ernosus. mempercabangkan

arteri untuk ner*us optikus dan retina. ak#irn"a bercabang dua: arteri serebri anterior dan arteri

serebri media

11

$ Arteri karotis interna memberikan *asku(arisasi pada regio sentra( dan (atera(#emiser$ Arteri serebri anterior memberikan *asku(arisasi pada korteks ronta(is. parieta(is bagian

tenga#. korpus ka(osum dan nuk(eus kaudatus$ Arteri serebri media memberikan *asku(arisasi pada

korteks (obus ronta(is. parieta(is dan tempora(is C$ Sistem *ertebra( dibentuk o(e# arteri *ertebra(is

kanan dan kiri "ang berpangka( di arteri subk(a*ia. menuju dasar tengkorak me(a(ui kana(is

trans*ersa(is di ko(umna *ertebra(is ser*ika(is. masuk rongga kranium me(a(ui oramen magnum.

(a(u mempercabangkan masing8masing sepasang arteri serebe(i inerior$ /ada batas medu(a

ob(ongata dan pons. keduan"a bersatu menjadi arteri basi(aris dan sete(a# menge(uarkan 3

ke(ompok cabang arteri. pada tingkat mesensea(on. arteri basi(aris berak#ir sebagai sepasang

cabang arteri serebri posterior12$ Arteri *ertebra(is memberikan *asku(arisasi pada batang otak dan

medu(a spina(is atas$ Arteri basi(aris memberikan *asku(arisasi pada pons$ Arteri serebri posterior

memberikan *asku(arisasi pada (obus tempora(is. oksipita(is. sebagian kapsu(a interna. ta(amus.

#ipokampus. korpus geniku(atum dan mami(aria. p(eksus koroid dan batang otak bagian atas 11$

Stroke trombotik terjadi akibat ok(usi a(iran dara#. biasan"a karena at#erosk(erosis berat$

Sering ka(i indi*idu menga(ami satu atau (ebi# serangan iskemik sementara sebe(um stroke trombotik "ang sebenarn"a terjadi$ T9A ada(a# gangguan ungsi otak



13/20

singkat "ang re*ersibe( akibat #ipoksia serebra($ T9A mungkin terjadi ketika pembu(u# dara#

aterosk(erotik menga(ami spasme. atau saat kebutu#an oksigen otak meningkat dan kebutu#an ini

tidak dapat dipenu#i karena at#erosk(erosis "ang berat$ erdasarkan deinisi T9A ber(angsung

kurang dari 24 jam$ T9A sering menunjukkan kemungkinan terjadin"a stroke trombo(itik "ang

sebenarn"a$10

Stroke trombo(itik biasan"a berkembang da(am periode 24 jam$ Se(ama periode

perkembangan stroke. indi*idu dikatakan menga(ami stroke in e*o(ution$ /ada ak#ir periode

tersebut. indi*idu dikatakan menga(ami stroke (engkap $ )etika arteri tersumbat

secara akut o(e# trombus atau embo(us. maka area SS/ "ang diperdara#i akan menga(ami inark

jika tidak ada perdara#an ko(atera( "ang adekuat$ Di sekitar Gona nekrotik sentra( terdapat

Openumbra iskemikP "ang tetap artin"a ungsin"a dapat pu(i# jika a(iran dara# baik kemba(i$11.12

9skemia SS/ dapat disertai o(e# pembengkakan karena 2 a(asan. "aitu edema sitotoksikdimana terdapat akumu(asi air pada se( se( g(ia dan neuron "ang rusak. adan"a edema *asogenik

dimana terdapat akumu(asi cairan ekstra*asku(ar akibat perombakan sa&ar dara# otak$ dema otak

dapat men"ebabkan perburukan k(inis "ang berat beberapa #ari sete(a# stroke ma"or. akibat

peningkatan tekanan intrakrania( dan kompresi strukturstruktur di sekitarn"a$11

eja(a k(inis

/ada stroke non #emoragik. geja(a utaman"a ada(a# timbu(n"a deisit neuro(ogis secara

mendadak atau subakut. dida#u(ui geja(a prodroma( "ang terjadi pada &aktu istira#at atau bangunpagi dan kesadaran biasan"a tidak menurun. kecua(i bi(a embo(us cukup besar$ iasan"a terjadi

pada usia 60 ta#un$ eja(a neuro(ogis "ang timbu( bergantung pada berat ringann"a gangguan

pembu(u# dara# dan (okasin"a$ %aniestasi k(inis dapat berupa:1

1$ )e(umpu#an &aja# atau anggota badan


14/20

arti. tergantung dari (uasn"a kerusakan otak akibat pen"umbatan arteri serebri media dan

posterior$12

5% Disasia. ketidakmampuan untuk berbicara atau mengerti ba#asa (isan bi(a gangguan ter(etak

pada sisi dominan akibat pen"umbatan arteri karotis interna$

% Disatria. gangguan motoris pada (ida#. mu(ut. ra#ang dan pita suara se#ingga pasien su(it

bicara akibat pen"umbatan sistem *ertebrobasi(ar$

!% angguan peng(i#atan atau peng(i#atan ganda . gerakan ara# bo(a mata "ang

tidak dike#endaki . penurunan ke(opak mata . kurangn"a da"a gerak

mata. kebutaan setenga# (apang pandang pada be(a#an kanan atau kiri kedua mata

dan gangguan pendengaran$ Ha( ini akibat pen"umbatan sistem

*ertebrobasi(ar$11

"% )etidakmampuan untuk mene(an . gangguan da(am koordinasi gerakan tubu#.

*ertigo . mua( dan munta# atau n"eri kepa(a. ke#i(angan kesadaran

sepintas . penurunan kesadaran secara (engkap . koma. pusing. gangguan

da"a ingat. ke#i(angan da"a ingat ter#adap (ingkungan $ Ha( ini akibat

pen"umbatan sistem *ertebrobasi(ar$12

#% A(eia ada(a# #i(angn"a kemampuan membaca karena kerusakan otak$ Dibedakan dari

D"s(eia

ada(a# sejum(a# tingkat kemampuan "ang sangat komp(eks. seperti penamaan. me(akukan

gerakan "ang sesuai dengan perinta# atau menirukan gerakan8gerakan tertentu$ )e(ainan ini

sering bersamaan dengan Agnosia jari


15/20

dari aspirin ini dengan in#ibisi ire*ersibe( dari ungsi p(ate(et me(a(ui inakti*asi dari

sik(ooksigenase$ %etaana(isis suda# memnunjukkan ba#&a aspirin dapat mengurangi

kombinasi risiko stroke. inark miokard. dan kematian *asku(ar seban"ak 26$ 'DA USA

merekomendasikan penggunaan aspirin dengan range dosis dari 60 mg 326 mg? #ari$

)onsentrasi puncak tercapai 2 jam sesuda# diminum$ epat diabsorpsi. konsentrasi di otak

renda#$ Hidro(isis ke asam sa(isi(at terjadi cepat. tetapi tetap akti$ 9katan protein p(asma 608

0$ +aktu paru# p(asma 4 jam$ %etabo(isme secara konjugasi mampu

secara permanen merusak pembentukan agregasi p(ate(et$ 11.13814

b> Tik(opidin dan k(opidogre($ /ada pasien "ang tidak ta#an aspirin atau gaga( dengan terapi

aspirin. dapat menggunakan tik(opidin atau c(opidogre($ 7bat ini bereaksi dengan mencega#

akti*asi p(ate(et. agregasi. dan me(epaskan granu( p(ate(et. mengganggu ungsi membran

p(ate(et dengan peng#ambatan ikatan ibrinogen8p(ate(et "ang diperantarai o(e# AD/ dan

antraksi p(ate(et8p(ate(et$ ek samping tik(opidin ada(a# diare dan netropenia

$ i(a obat di#entikan akan re*ersibe($ /antau jum(a# se( dara# puti# tiap 16 #ari

se(ama 3 bu(an$ )omp(ikas "ang (ebi# serius. tetapi jarang ada(a# purpura trombositopenia

trombo(itik dan anemia ap(astik$13814

Antikoagu(an

+ararin dan #eparin sering digunakan pada T9A dan stroke "ang mengancam$ Suatu akta "ang

je(as ada(a# antikoagu(an tidak ban"ak artin"a bi(amana stroke te(a# terjadi. baik apaka# stroke

itu berupa inark (akuner atau inark massi dengan #emip(egia$ )eadaan "ang memer(ukan

penggunaan #eparin ada(a# trombosis arteri basi(aris. trombosis arteri karotis dan inark serebra(

akibat kardioembo(i$ /ada keadaan "ang terak#ir ini per(u di&aspadai terjadin"a perdara#an

intraserebra( karena pemberian #eparin tersebut$ 1.11

a> +ararin. meng#ambat gamma8karboksi(asi dari aktor pembekuan "ang terikat *itamin )

"aitu aktor 99. B99. 9F dan F$ +ararin diindikasikan untuk pre*ensi primer dan sekunder

pada pasien tanpa ibri(asi atrium$ +ararin juga dindikasikan untuk pre*ensi pada pasien

stroke dengan pen"akit jantung rematik. katup jantung prostetik dan pasien dengan risiko



16/20

tinggi embo(i "ang bersumber dari jantung$ Segera diabsorpsi dari gastrointestina($ +aktu

paru# p(asma 44 jam$ Dimetabo(isir di #ati. ekskres (e&at urin$ Dosis 40 mg .

diikuti sete(a# 4 jam dengan 3810 mg? #ari$ =eaksi "ang merugikan #emoragi. terutama ren

dan gastrointestina($11.13

b> Heparin merupakan acidic mucopo("sacc#aride. sangat terionisir$ Norma( terdapat pada mast

ce((s$ epat bereaksi dengan protein p(asma "ang ter(ibat da(am proses pembekuan dara#$

Heparin mempun"ai eek *asodi(atasi ringan$ Heparin me(epas (ipoprotein (ipase$

Dimetabo(isir di #ati. ekskresi (e&at urin$ +akti paru# p(asma 608160 menit$ Diberikan tiap 48

- jam atau inus kontinu$ Dosis biasa 600 mg per #ari$ o(us initia( 60 mg

diikuti inus 260 mg da(am 1 (iter garam isio(ogis atau g(ukose$ =eaksi "ang merugikan

#emoragi. a(opesia. osteoporosis dan diare$ )ontraindikasi sesuai dengan antikoagu(an ora($

Apabi(a pemberian obat di#entikan sega(a sesuatun"a dapat kemba(i norma($ Akan tetapi

kemungkinan per(u diberi protamine su(p#ute dengan intra*enous (ambat untuk menetra(isir$

Da(am setenga# jam pertama. 1 mg protamin diper(ukan untuk tiap 1 mg #eparin$ 1.13

Terapi Trombo(itik

Tissue p(aminogen acti*ator "ang diberikan secara intra*ena akan menguba#

p(asminogen menjadi p(asmin "aitu enGim proteo(itik "ang mampu meng#idro(isa ibrin.

ibrinogen dan protein pembekuan (ainn"a$ /ada pene(itian N9NDS di Amerika Serikat. rt8/A diberikan da(am &aktu tidak (ebi#

dari 3 jam sete(a# onset stroke. da(am dosis 0.C mg?kg dan 10 dari dosis

tersebut diberikan secara bo(us 9B sedang sisan"a diberikan da(am tempo 1 jam$ Tiga bu(an

sete(a# pemberian rt8/A didapati pasien tidak menga(ami cacat atau #an"a minima($ ek

samping dari rt8/A ini ada(a# perdara#an intraserebra(. "ang diperkirakan sekitar -$ 14

Untuk #iperko(esteremi diberikan obat untuk menurunkan kadar ko(estero( "aitu go(ongan statin$

Dapat diberikan sim*astatin 20 mg$13

Untuk #ipetensi diberikan anti#ipertensi "aitu captopri( 12.6 mg atau Lisinopri( 6 mg$ Tekanan

dara# dipantau setiap jam jika tetap tinggi diberikan kemba(i captopri( 12.6 mg atau Lisinopri(

6 mg$ Ha( ini di(akukan #ingga 4 jam$14

Hemoreo(ogi

/ada stroke iskemik terjadi peruba#an #emoreo(ogi "aitu peningkatan #ematokrit. berkurangn"a

(eksibi(itas eritrosit. akti*itas trombosit. peningkatan kadar ibrinogen dan aggregasi abnorma(

eritrosit. keadaan ini menimbu(kan gangguan pada a(iran dara#$ /ento"i((ine merupakan obat

"ang mempengaru#i #emoreo(ogi "aitu memperbaiki mikrosirku(asi dan oksigenasi jaringan

dengan cara meningkatkan (eksibi(itas eritrosit. meng#ambat aggregasi trombosit dan

menurunkan kadar ibrinogen p(asma$ Dengan demikian eritrosit akan mengurangi *iskositas

dara#$ /ento"i((ine diberikan da(am dosis 1-? kg?#ari. maksimum 1200 mg?#ari da(am jende(a

&aktu 12 jam sesuda# onset$1.13



17/20

/embeda#an

9ndikasi pembeda#an pada comp(eted stroke sangat dibatasi$ ,ika kondisi pasien semakin buruk

akibat penekanan batang otak "ang diikuti inark serebra( maka peminda#an dari jaringan "ang

menga(ami inark #arus di(akukan$ 13814

)arotis ndarterektomi. prosedur ini mencakup peminda#an trombus dari arteri karotis interna

"ang menga(ami stenosis$ /ada pasien "ang menga(ami stroke di daera# sirku(asi anterior atau

"ang menga(ami stenosis arteri karotis interna "ang sedang #ingga berat maka kombinasi )arotis

endarterektomi dan aspirin (ebi# baik daripada penggunaan aspirin saja untuk mencega# stroke$

ndarterektomi tidak dapat digunakan untuk stroke di daera# *ertebrobasi(er atau ok(usi karotis

(engkap$ Angka morta(itas akibat prosedur karotis endarterektomi berkisar 186$1.13

8 Non medikamentosa :

/enje(asan pada penderita dan ke(uarga tentang pen"akitn"a dan #a( "ang bo(e# atau tidak

bo(e# di(akukan$ %oti*asi ke(uarga pasien agar se(a(u memberi dukungan dan semangat

kepada pasien serta membantu program (ati#an pasien bi(a suda# diruma# nanti$ %e(ati#

pasien untuk (ati#an bekerja. seperti apa "ang biasan"a di(akukan sendiri. me(ati# kekuatan

duduk. berdiri dan berja(an$ %e(akukan kegiatan se#ari8#ari sendiri dan tanpa bantuan orang

(ain. misa(n"a berpakaian. makan. dan ra&at diri$1

Nutrisi pasien diper#atikan$ %oti*asi penderita untuk tetap rajin menjaga asupan makanan

agar #ipertensi dan D% terkontro( serta (ati#an rutin agar dapat berakti*itas se#ari8#ari

seperti biasan"a. pengkajian gangguan mene(an dan tata cara pemberian nutrisi bi(a terdapat

gangguan mene(an$ Seringka(i pemberian makanan perora( akti atau dengan sonde

diberikan pada pasien "ang berbaring$1

Neurore#abi(itas. secepatn"a sete(a# pasien me(e&ati masa kritis. stimu(asi dini dan

isioterapi gerak anggota badan akti dan pasi. terapi &icara untuk pasien dengan gangguan

bicara. terapi ocupasi $13

; =e#abi(itas %enta(. sebagian besar penderita stroke menga(ami masa(a# emosiona( "ang

dapat mempengaru#i menta( mereka. misa(n"a reaksi sedi#. muda# tersinggung. tidak

ba#agia. murung dan depresi$ 7(e# karena dapat dirujuk untuk di tangani o(e# dokter

spesia(is ji&a$

; /era&atan kandung kemi#. kateter menetap #an"a pada keadaan k#usus $11

)omp(ikasi

; )omp(ikasi Dini "aitu edema serebri merupakan deisit neuro(ogis

cenderung memberat. dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intrakrania(. #erniasi. dan

Stroke Non-Hemoragik ec Trombosis pada Lanjut Usia Page 1!


18/20

ak#irn"a menimbu(kan kematian$ 9nark miokard merupakan pen"ebab kematian mendadak

pada stroke stadium a&a($1.13

; )omp(ikasi ,angka pendek "aitu pneumonia sebagai akibat immobi(isasi

(ama. inark miokard. embo(i paru "ang cenderung terjadi 5 814 #ari pasca stroke. seringka(i

pada saat penderita mu(ai mobi(isasi$ Stroke rekuren dapat terjadi pada setiap saat$1.11

; )omp(ikasi ,angka panjang "aitu #ipoksia serebra( diminima(kan dengan memberikan

oksigenasi dara# adekuat ke otak$ 'ungsi otak tergantung pada ketersediaan 72 "ang

dikirimkan ke jaringan$ /emberian 72 sup(emen dan memperta#ankan #emog(obin dan

#ematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu da(am memperta#ankan #emog(obin

dan #ematrokit pada tingkat tertentu dapat diterima akan membantu da(am memperta#ankan

oksigenasi jaringan adekuat$ A(iran dara# serebra( bergantung pada tekanan dara#. cura#

jantung. dan intregitas pembu(u# dara# serebra($ Hidrasi adekuat < cairan intra*ena> #arusmenjamin penurunan *ikosis dara# dan memperbaiki a(iran dara# serebra( dan potensi

me(uasn"a area cedera$ mbo(isme serebra( dapat terjadi sete(a# inark miokard?ibri(asi

atrium atau dapat berasa( dari katup jantung protestik$ mbo(isme akan menurunkan a(iran

dara# ke otak dan se(anjutn"a menurunkan a(iran dara# serebra($ 1.13.14

/encega#an

/encega#an stroke dapat di(akukan dengan menjaga kebiasaan #idup se#at$ )ebiasaan #idup

se#at itu disebut juga paradigma #idup se#at. "ang berisi anjuran #entikan merokok. #entikankebiasaan minum a(ko#o(. periksa kadar ko(estero(. periksa dan kontro( pen"akit diabetes.

bero(a#raga secara teratur. kontro( konsumsi garam. #indari stres dan depresi. #indari obesitas$1.12

+a(aupun pasien te(a# menga(ami stroke. kita tetap me(akukan pencega#an terjadin"a stroke

agar tidak beru(ang$ Dan okus untuk pencega#ann"a bukan #an"a anjuran #idup se#at me(ainkan

juga kontro( atau pengobatan ter#adap aktor risiko "ang dimi(iki. seperti pemberian terapi

antip(ate(et untuk pencega#an serangan u(ang pada se(uru# pasien "ang sebe(umn"a

menga(ami stroke iskemik atau T9A dengan dosis 608326mg per #ari$ Se(ain itu diper(ukan juga

kontro( ter#adap pen"akit jantung "ang dimi(iki seperti pemberian antikoagu(an untuk penderita

stroke akibat kardioembo(i$1.10.14

/rognosis

Stroke dipengaru#i o(e# sejum(a# aktor. "ang pa(ing penting ada(a# siat dan tingkat

kepara#an deisit neuro(ogis "ang di#asi(kan$ Usia pasien. pen"ebab stroke. gangguan medis "ang

terjadi bersamaan juga mempengaru#i prognosis$ Secara kese(uru#an. kurang dari 0 pasien

dengan stroke berta#an se(ama pa(ing sedikit 1 bu(an dan didapatkan tingkat ke(angsungan #idup

da(am 10 ta#un sekitar 36$ Angka "ang terak#ir ini tidak mengejutkan. mengingat usia (anjut di

Stroke Non-Hemoragik ec Trombosis pada Lanjut Usia Page 1"


19/20

mana biasan"a terjadi stroke$ Dari pasien "ang se(amat dari periode akut sekitar satu setenga#

sampai dua pertiga kemba(i ungsi independen. sementara sekitar 16 memer(ukan pera&atan

institusiona($1.

)esimpu(an

Hasi( anamnesis dan pemeriksaan "ang di(akukan mengara#kan diagnosa kepada suatu

keadaan "ang disebut Stroke Non Hemoragik ec trombus$ Stroke iskemik et causa trombus atau

dapat pu(a disebut sebagai stroke trombotik ia(a# jenis stroke "ang terjadi akibat ok(usi a(iran dara#$

/ada stroke non #emoragik.geja(a utaman"a ada(a# timbu(n"a deisit neuro(ogis secara mendadak

atau subakut.dida#u(ui geja(a prodroma(.terjadi pada &aktu istira#at atau bangun pagi dan

kesadaran biasan"a tidak menurun.kecua(i bi(a embo(us cukup besar$iasan"a terjadi pada usia 60

ta#un$ Se(ain beberapa point tersebut. prognosis dari stroke juga tergantung dari tingkat kepara#an

stroke. usia pasien. dan jenis ke(amin$

Datar /ustaka

1$ %ansjoer. Arie et a($ Stroke da(am kapita se(ekta kedokteran$ ,akarta: %edia Aescu(apius

')UI 2000$#a($1582-$2$ Sid#arta /. %ardjono %$ %ekanisme gangguan *asku(ar susunan sara da(am neuro(ogi

k(inis dasar$ ,akarta: Dian =ak"atI 2004$#a$2-C8C3$

3$ (ead(e ,$ At g(ance anamnesis dan pemeriksaan isik$ ,akarta: /enerbit r(anggaI

200-$#a($15-85$

4$ %urra" Longmore.9an $+i(kinson.A(eander 'ou(kes.et a(($uku saku oord kedokteran

k(inis$d ke8$,akarta:I2010$#$-468-C1

6$ D$ Adams$ BictorEs$ erebro*ascu(er diseases in /rincip(es o Neuro(og" t# dition$

%cra&8Hi(( /roesiona($ 2006$ Ha(: --08-5

-$ ubitG . Sandercock /$ tracts rom c(inica( e*idence$Acute isc#emic stroke$ %,I

2000$p$ 320: -C28-$

5$ A(ia# A. )us&ara ' '. Limoa A. +u"sang $ ambaran umum tentang gangguan peredaran

dara# otak da(am )apita se(ekta neuro(og" edisi kedua editor Harsono$ ,akarta: adja#

%ada uni*ersit" pressI 2006$#a($18102$

$ or&in ,$ Stroke da(am buku saku patoisio(ogi editor nda# /$ ,akarta: I

2000$#a($1182$

C$ Subekti N. a(i# ba#asa$ uku saku patoisio(ogi$ d ke83$ ,akarta: I 2005$#$26183$

10$ #andra. $ Stroke da(am nuro(og" )(inik disi =e*isi$ Suraba"a: agian 9(mu /en"akit

Sara ')$ UNA9=?=SUD Dr$ SoetomoI 1CC4$#a( 2861$

Stroke Non-Hemoragik ec Trombosis pada Lanjut Usia Page 1#


20/20

11$ +idjaja. L$ Stroke patoisio(ogi dan penata(aksanaan$ Suraba"a: agian 9(mu /en"akit Sara

')$ UNA9=?=SUD Dr$ SoetomoI 2003$#a( 184$

12$ ap(an L=. ore(ick /. Hier D$ =ace. se and occ(usi*e cerebro*ascu(ar disease: a

re*ie&$ Stroke 1C-I 15: -48-66

13$ Hacke +. )aste %. ogouss(a*sk" ,. rainin %. #amorro A. Lees ) et a($$ 9sc#emic

Stroke /rop#"(ais and Treatment 8 uropean Stroke 9nitiati*e =ecommendations 2003

14$ /=D7SS9$ /edoman penata(aksanaan stroke$ /er#impunan Dokter Spesia(is Sara

9ndonesia . 2005

Stroke Non-Hemoragik ec Trombosis pada Lanjut Usia Page 2$

Makalah sk3 Agnes214

Documents

Transcript of Makalah sk3 Agnes214