Muhammad Hanafi Q / 11020101811. Memahami dan menjelaskan karsinoma mammae

1.1. DefinisiKanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma atau merupakan proliferasi maligna dari sel epitel yang membatasi ductus dan lobulus payudara.

EpidemiologiMenurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Setiap tahun lebih dari 250,000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175,000 di Amerika Serikat. Masih menurut WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan lebih dari 700,000 meninggal karenanya.

Belum ada data statistik yang akurat di Indonesia, namun data yang terkumpul dari rumah sakit menunjukkan bahwa kanker payudara menduduki ranking pertama diantara kanker lainnya pada wanita. Kanker payudara merupakan penyebab utama kematian pada wanita akibat kanker. Setiap tahunnya, di Amerika Serikat 44,000 pasien meninggal karena penyakit ini sedangkan di Eropa lebih dari 165,000. Setelah menjalani perawatan, sekitar 50%

pasien mengalami kanker payudara stadium akhir dan hanya bertahan hidup 18 30 bulan.Kanker payudara juga bisa menyerang pria dengan perbandingan 1 : 100 antara pria dengan wanita.Kanker payudara ditemukan di seluruh dunia. Tahun 2003, insidens kanker payudara di Belanda 91 per 100.000 penduduk, Amerika 71,7 per 100.000 penduduk, Swiss 70 per 100.000 wanita, Australia 83,2 per 100.000 penduduk, Kanada 84,7, Indonesia 26 per 100.000 wanita pada tahun 2002 dan Jepang 16 per 100.000 penduduk

Kanker payudara lebih sering dijumpai pada umur 40-49 tahun yaitu sebesar 30,35%. Menurut Sukardja yang dikutip oleh Arlinda (2002) di Amerika frekuensi kanker payudara tertinggi ditemukan pada umur 40-50 tahun. Demikian juga di Jepang yaitu sebesar 40,6% kanker payudara ditemukan pada umur 40-49 tahun dan jarang pada umur 30 tahun.1.2. Etiologia. Faktor geografik danlingkunganKarsinogen lingkungan banyak ditemukan di lingkungan sekitar. Contohnya seperti sinar matahari, dapat ditemukan terutama di perkotaan, atau terbatas padapekerjaan tertentu. Hal tertentu dalammakanan dilaporkan mungkin merupakan faktor predisposisi. Termasuk diantaranya merokok dan konsumsi alkohol kronik.

b. UsiaSecara umum, frekuensi kanker meningkat seiring pertambahan usia. Halini terjadi akibat akumulasi mutasi somatik yang disebabkanoleh berkembangnya neoplasma ganas. Menurunnya kompetensi imunitasyang menyertai penuaan juga mungkin berperan c. HereditasSaat ini terbukti bahwa pada banyak jenis kanker, terdapat tidak saja pengaruh lingkungan, tetapi jugapredisposisi herediter. Bentuk herediter kanker dapat dibagi menjadi tiga kategori:

Sindrom kanker herediter ( pewarisan satu genmutannya akan sangat meningkatkan risiko terjangkitnya kankeryang bersangkutan. Predisposisinya memperlihatkan polapewarisan dominan autosomal. Kanker familial, kanker ini tidak disertai fenotipe penanda tertentu. Contohnya mencakup karsinomakolon, payudara, ovarium, dan otak. Kanker familial tertentu dapat dikaitkandengan pewarisan gen mutan. Contohnya keterkaitan gen BRCA1 dan BRCA2 dengan kanker payudaradan ovarium familial. Sindrom resesif autosomal gangguan perbaikan DNA. Selain kelainan prakankeryang diwariskan secaradominan, sekelompok kecil gangguan resesif autosomalsecara kolektifmemperlihatkan cirri instabilitas kromosom atau DNA (Kumardkk, 2007).

Faktor risikoMenurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya:

1. Faktor reproduksi: Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis.

2. Penggunaan hormon: Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Sel-sel yang sensitive terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi ganas.

3. Penyakit fibrokistik: Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali.

4. Obesitas: Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini.

5. Konsumsi lemak: Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun.

6. Radiasi: Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur.

Riwayat keluarga dan faktor genetik: Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun. Faktor Usia sangat berpengaruh -> sekitar 60% kanker payudara terjadi di usia 60 tahun. KlasifikasiBerikut ini adalah klasifikasi histologi kanker payudara, bentuk histologi infiltrasi atau invasif adalah bentuk yang paling umummencakup 70 80 % kasus.

Karsinoma duktus

1. Intraduktus ( in situ )

2. Invasif

3. Komedo

4. Inflamasi

5. Meduler dengan infiltrasi limfositik

6. Colloid

7. Papillary

8. Scirrhous

9. Tubular

Karsinoma lobuler

1. In situ

2. Invasif

Karsinoma nipple

1. Penyakit Paget

2. Penyakit Paget dengan karsinoma intraduktus

3. Penyakit Paget dengan karsinoma duktus invasive

Karsinoma lainnya

1. Karsinoma tidak berdiferensiasi

2. Kistosarkoma filoides

Stadium kanker payudara

StadiumTNM5 year survival rate

0Tis (LCIS/DCIS)--

IT1N0M093%

IIAT1

T2N1

N0M0

M072%

IIBT2

T3N1

N0M0

M072%

IIIAT1/T2

T3N2

N1/N2M0

M041%

IIIBT4Any NM041%

IVAny TAny NM118%

Keterangan:TX:Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai

Tis:Tumor in situ (pre invasive carcinoma)

T1:Tumor diameter 2 cm

T2:Tumor diameterlebih besar dari 2 cmtapi kurang dari 5 cm

T3:Tumor diameter > 5 cm

T4:Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot, kulit)

Nx:Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai

N0:KGB tidak terlibat

N1:Metastasis KGB ipsilateral aksiladapat digerakkan

N2:Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar

N3:Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler

Mx:Metastasis tidak dapat dinilai

M0:Tidak ada metastasis

M1:Metastasis pada organ - organ lainnya

Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) atau penyebaran luas.

Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada penyebaran jauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN

Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besar dari 5 cm tanpa keterlibatan LN

Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua tumor dengan LN terkena, tidak ada penyebaran jauh

Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit semua tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN supraklavikular.

Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauh.

1.3. Patofisiologi & patogenesisTransformasiaSel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.

Fase inisiasi

Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas.Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen.Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan. Fase promosi

Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen). Fase metastasis

Metastasis menuju ke tulang merupakan hal yang kerap terjadi pada kanker payudara, beberapa diantaranya disertai komplikasi lain seperti simtomahiperkalsemia, pathological fractures atau spinal cord compression. Metastasis demikian bersifat osteolitik, yang berarti bahwa osteoklas hasil induksi sel kanker merupakan mediator osteolisis dan mempengaruhi diferensiasi dan aktivitas osteoblas serta osteoklas lain hingga meningkatkan resorpsi tulang.

Tulang merupakan jaringan unik yang terbuat dari matriks protein yang mengandung kalsium dengan kristalhydroxyappatite sehingga mekanisme yang biasa digunakan oleh sel kanker untuk membuat ruang pada matriks ekstraselular dengan penggunaan enzimmetaloproteinase matriks tidaklah efektif. Oleh sebab itu, resorpsi tulang yang memungkinkan invasi neoplastik terjadi akibat interaksi antara sel kanker payudara dengan sel endotelial yang dimediasi oleh ekspresiVEGF. VEGF merupakan mitogen angiogenik positif yang bereaksi dengan sel endotelial. Tanpa faktor angiogenik negatif seperti angiostatin, sel endotelial yang berinteraksi dengan VEGF sel kanker melalui pencerap VEGFR-1 dan VEGFR-2, akan meluruhkan matriks ekstraselular, bermigrasi dan membentuk tubulus.

Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan cirri-ciri: proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya.

Neoplasma yangmalignaterdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

1. Fase induksi: 15-30 tahun

Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.

Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

2. fase in situ: 1-5 tahun

pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.

3. fase invasi

Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpaminggusampai beberapa tahun.

4. fase diseminasi: 1-5 tahun

Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.Patofisiologi

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke-8 haid, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto mammografi tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobus dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dan hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu

Kanker payudara berasal dari jaringan epithelial, dan paling sering terjadi pada sistem duktal. Mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Kanker membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sebuah sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat teraba (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran seperti itu, kira-kira seperempat dari kanker payudara telah bermetastasis.

Karsinoma payudara 95% merupakan karsinoma, berasal dari epitel saluran dan kelenjar payudara. Karsinoma payudara muncul sebagai akibat sel-sel yang abnormal terbentuk pada payudara dengan kecepatan tidak terkontrol dan tidak beraturan. Sel-sel tersebut merupakan hasil mutasi gen dengan perubahan-perubahan bentuk, ukuran maupun fungsinya, Sebagaimana sel-sel tubuh kita yang asli. Mutasi gen ini dipicu oleh keberadaan suatu bahan asing yang masuk ke dalam tubuh kita, diantaranya pengawet makanan, vetsin, radioaktif, oksidan, atau karsinogenik yang dihasilkan oleh tubuh sendiri secara alamiah. Pertumbuhan dimulai di dalam duktus ataupun kelenjar lobulus yang disebut karsinoma non-invasif. Kemudian tumor menerobos ke luar dinding duktus atau kelenjar di daerah lobulus dan invasi ke dalam stroma, yang dikenal dengan nama karsinoma invasif. Pada pertumbuhan selanjutnya tumor meluas menuju fasia otot pektoralis ataupun daerah kulit yang menimbulkan perlengketan-perlengketan. Pada kondisi demikian, tumor dikategorikan stadium lanjut inoperabel.

Penyebaran tumor terjadi melalui pembuluh getah bening, deposit dan tumbuh di kelenjar getah bening, sehingga kelenjar getah bening aksiler ataupun supraklavikuler membesar. Kemudian melalui pembuluh darah, tumor menyebar ke organ jauh antara lain paru, hati, tulang dan otak. Akan tetapi dari penelitian para pakar, mikrometastasis pada organ jauh dapat juga terjadi tanpa didahului penyebaran limfogen. Sel-sel kanker dan racun-racun yang dihasilkannya dapat menyebar ke seluruh tubuh kita seperti tulang, paru-paru, dan liver tanpa disadari oleh penderita. Karenanya tidak mengherankan jika pada penderita kanker payudara ditemukan benjolan di ketiak atau benjolan kelenjar getah bening lainnya. Bahkan muncul pula kanker pada liver dan paru-paru sebagai kanker metastasisnya.

Diduga penyebab terjadinya kanker payudara tidak terlepas dari menurunnya atau mutasi dari aktifitas gen T-Supresor atau sering disebut dengan p53. Meskipun mutasi p53 umumnya terjadi pada kanker payudara berat, namun hanya sedikit yang dapat diidentifikasi pada kanker payudara berat in situ (kanker payudara intraduktal). Penelitian yang paling sering tentang gen p53 pada kanker payudara adalah immunohistokimia dimana p53 ditemukan pada insisi jaringan dengan menggunakan parafin yang tertanam di jaringan. Terbukti bahwa gen supresor p53 pada penderita kanker payudara telah mengalami mutasi sehingga tidak bekerja sebagaimana fungsinya. Mutasi dari p53 menyebabkan terjadinya penurunan mekanisme apoptosis sel. Hal inilah yang menyebabkan munculnya neoplasma pada tubuh dan pertumbuhan sel yang menjadi tidak terkendali.1.4. Manifestasi klinisGejala klinis kanker payudara dapat berupa: Benjolan pada payudara

Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.

Erosi atau eksema puting susu

Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau dorange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain:

Pendarahan pada puting susu.

Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang.

Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo, 1990).

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut:

terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara);

adanya nodul satelit pada kulit payudara;

kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa;

terdapat model parasternal;

terdapat nodul supraklavikula;

adanya edema lengan;

adanya metastase jauh;

serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.

Keluarnya cairan (Nipple discharge)

Nipple discharge adalah keluarnya cairan dari puting susu secara spontan dan tidak normal. Cairan yang keluar disebut normal apabila terjadi pada wanita yang hamil, menyusui dan pemakai pil kontrasepsi. Seorang wanita harus waspada apabila dari puting susu keluar cairan berdarah cairan encer dengan warna merah atau coklat, keluar sendiri tanpa harus memijit puting susu, berlangsung terus menerus, hanya pada satu payudara (unilateral), dan cairan selain air susu.1.5. Diagnosis

a) anamnesis

Terdapat keluhan diketiak atau payudara berupa benjolan merupakan hal yang sering dikeluhkanoleh pasien. Dapat ditanyakan sudah berapa lama benjolan tersebut ada.Gejala nyeri juga bisa terjadi.Perubahan ukuran massa juga mengambil peran yang penting dalam mendiagnosis kanker payudara. Benjolan yang cenderung membesar dan meluas dalam jangka waktu yang cepat cenderung kearah ganas jika dibandingkan dengan lesi yang cenderung membesar seiring dengan waktu haid. Riwayat nipple discharge (ND) juga mengindikasikan kearah keganasan. Lebih signifikan lagi jikaND muncul tanpa harus dipijat, yaitu spontan.ND juga menjadi menunjang kerah ganas jika terjadi unilateral, terlokalisir pada salah satu duktus dan terjadi pada pasien yang sudah tua. ND yang terkait dengan keganasan bisa jernih, darah atau serous. ND yang mengarah ke jinak biasanya bilateral, berasal dari multiduktus dan biasanya menyerupai susu, kehijauan atau hijau kebiruan.

Riwayat kanker payudara pada generasi pertama dalam keluarga (ibu, anak atau tante dari ibu) meningkatkan risiko tiga kali lipat , namun ada juga yang berkata sampai 5 kali lipat. Faktor ini menjadi sangat penting terutama jika ditinjau dari sisi ibu dan bukan sisi ayah. Jika dari lapis pertama terdapat kanker payudara yang mengenai kedua payudara dan sebelum masa menopause akan meningkatkan risiko sebesar 6 sampai 7 kali lipat, melakukan profilaksis mastektomi bisa dipertimbangkan pada orang tersebut.Lebih kurang 15% pada populasi yang terkena kanker payudara unilateral akan berkembang menjadi kanker yang mengenai payudara yang tersisa. Dan jika terjadinya kanker payudara pada usia yang lebih muda maka persentasenya bisa lebih tinggi sehingga membutuhkan pengawasan yang lebih intens.

Riwayat penggunaan pil KB hormon yang mengandung estrogen juga merupakan faktor risiko. Selain riwayat pil KB, riwayat mengkonsumsi minuman berakohol juga bisa memicu terjadinya kanker payudara. Dengan mengkonsumsi minimal 3-9 gelas perminggu, insidens terjadinya kanker payudara pernah dilaporkan meningkat 1,3 kali dari rata-rata normal. Konsumsi alkohol lebih dari 15 g per hari bisa meningkatkan risiko mejadi 1,6 kali.

b) pemeriksaan fisik

Pemeriksaan payudara dilakukan disaat pengaruh hormonal seminimal mungkin,yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi.

Teknik pemeriksaan

1. Posisi tegak (duduk)

Penderita duduk dengan tangan bebas ke samping, pemeriksa berdiri didepan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat:simetri payudara kiri-kanan;kelainan papilla; letak dan bentuknya; adakah retraksi putting susu; kelainan kulit; tanda-tanda radang; peau dorange, dimpling; ulserasi dll.

2. Posisi berbaring

Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada; jika perlu bahu/punggung di ganjal dengan bantal kecil pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi ini dilakukan dengan menggunakan falang distal danmedial jari ll, lll, lV dan dikerjakan secara sistematis mulai dari cranial setinggi iga ke-2 sampai ke distal setinggi iga ke-6; dan jangan dilupakan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Dapat juga sistematisasi ini dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Dengan pemeriksaan rabaan yang halus akan lebih teliti daripada dengan tekanan rabaan keras. Rabaan halus akan dapat embedakan kepadatan massa payudara.

3. Menetapkan keadaan tumornya

a) Alokasi tumor menurut kwadran di payudara atau terletak di daerah sentral (subareola dan di bawah papil). Payudara dibagi atas empat kwadran yaitu kwadran lateral atas,lateral bawah, medial atas, medial bawah.

b) Ukuran tumor,konsistensi,batas-batas tumor tegas atau tidak tegas.

c) Mobilitas tuor terhadap kulit dan m.pektoralis atau dinding dada.

4. Memeriksa kelenjar getah bening regional

a) Aksila

Sebaiknya dalam posisi duduk, karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa. Pemeriksaan aksila kanan, tangan kanan penderita diletakkan/jatuhkan lemas di tangan kanan/bahu pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa.:yang diraba kelompok kelenjar getah bening:

-mammaria eksterna, di bagian anterior dan dibawah tepi m.pektoralis aksila;

-subskapularis di posterior aksila;

-sentral dibagian pusat aksila

-apikal diujung atas fossa aksila

Pada perabaan ditentukan besar, konsistensi, jumlah;apakah berfluktuasi satu sama lain atau tidak.

b) Supra dan infraklavikular serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti.

5. Organ lain yang ikut diperiksa adalah hepar, lien untuk mencari metastasis jauh, juga tulang-tulang utama, tulang belakang.

c) pemeriksaan penunjang

Laboratorium meliputi:

1.Morfologi sel darah

2.Laju endap darah

3.Tes faal hati

4.Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma

5.Pemeriksaan sitologik

Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar sponyan dari putting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi

Tes diagnosis lain

a. Non invasif

1). Mamografi

Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang penting. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat diraba. Dalam beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat keganasan dari massa yang teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai pemeriksaan penyaring pada wanita-wanita yang asimptomatis dan memberikan keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan.2). Radiologi (foto roentgen thorak)

3). USG

Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara massa yang solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat menginterpretasikan hasil mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan patudar yang tebal/padat.

4). Magnetic Resonance Imaging (MRI)Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena, bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. Kerugian pemeriksaan ini biayanya sangat mahal.

MRI payudara tahunan direkomendasikan untuk wanita-wanita yang:* mempunyai suatu mutasi BRCA1 atau BRCA2, indikasi dari suatu risiko kanker payudara yang diwariskan yang kuat,

* mempunyai seorang saudara tingkat satu dengan suatu mutasi BRCA1 atau BRCA2 namun belum dites untuk mutasinya, atau

* menerima radiasi dada untuk merawat penyakit Hodgkin atau kanker-kanker lainnya, misalnya berumur antara 10 dan 30.

5). Positive Emission Tomografi (PET)

Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan.

b. Invasif

1). Biopsi

Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2 tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi pemmbedahan.

a). Aspirasi biopsy

Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik atau padat, kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil mammogram normal dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa srlama 2-3 minggu, maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap/terbentuk kembali atau jika cairan spinal mengandung darah,maka ini merupakan indikasi untuk dilakukan biopsy pembedahan.

b). Tru-Cut atau Core biopsy

Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy mammografi dan computer untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut.Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat, tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan dan biaya tidak mahal.

c). Insisi biopsy

Sebagian massa dibuang

d). Eksisi biopsy

Seluruh massa diangkat

Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan histologik secara frozen section.6.Termografi.Pada termografi digunakan suhu untuk menemukan kelainan pada payudara.1.6. diagnosis banding

1. Fibro adenoma

2. Kelainan fibrokistik

3. Kistosarkoma filoides

4. Galactocele

5. Mastitis

1.7. Penatalaksanaan karsinoma mammae

a) Terapi BedahPasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian stadium III disebut kanker mammae operabel. Pola operasi yang sering dipakai adalah :

1.Mastektomi radikal:

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi radikal kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m. Pektoralis mayor, m. Pektoralis minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara kontinu enblok direseksi. Namun sekitar 20 tahun belakangan ini, dengan pemahaman lebih dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae, ditambah makin banyaknya kasus stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi, maka penggunaan mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang.

2.Mastektomi radikal modifikasi :Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan m. Pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m. Pektoralis mayor, mereseksi m. Pektoralis minor (model Patey). Pola operasi ini mempunyai kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior.

3.Mastektomi sederhana atau total :Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia

4. Lumpectomyatau sayatan lebarMerupakan pembedahan untuk mengangkat tumor payudara dan sedikit jaringan normal di sekitarnya. Lumpektomi (lumpectomy) hanya mengangkat tumor dan sedikit area bebas kanker di jaringan payudara di sekitar tumor. Jika sel kanker ditemukan di kemudian hari, dokter akan mengangkat lebih banyak jaringan. Prosedur ini disebuat re-excision (terjemahan : pengirisan/penyayatan kembali).

5.QuandrantectomyTipe lain dari mastektomi parsial disebut quadrantectomy. Pada prosedur ini, dokter akan mengangkat tumor dan lebih banyak jaringan payudara dibandingkan dengan lumpektomi.

Mastektomi tipe ini akan mengangkat seperempat bagian payudara, termasuk kulit dan jaringan konektif (breast fascia). Dokter juga akan melakukan prosedur terpisah untuk mengangkat beberapa atau seluruh simpul limfe, dengan axillary node dissection atau sentinel node biopsy.

b) Kemoterapi Kemoterapi pra-operasi

Terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intra-arterial.

Kemoterapi adjuvant pasca operasi

Dewasa ini indikasi kemoterapi adjuvant pasca operasi relative luas, terhadap semua pasien karsinoma invasif dengan diametr terbesar tumor lebih besar atau sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvant.

Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren dan metastatik

Kemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain sebaian kecil masih memakai regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan antrasiklin.

c) Radioterapi Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi.

Radioterapi adjuvan

Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi praoperasi dan pasca operasi. Radioterapi praoperasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel menjadi operabel. Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae pasca operasi konservasi mammae.

Radioterapi paliatif

Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi dan metastasis.

d) Terapi hormonal Obat Antiesterogen

Tamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah berikatan dengan reseptor esterogen secara kompetitif. Efek samping trombosis vena dalam, karsinoma endometrium.

Inhibitor Aromatase

Menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi atau mengurang perubahan androgen menjadi esterogen.

Golongan obat : anastrozol, Letrozol, dan golongan steroid.

Obat sejenis progestrogen

Medroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini adalah melalui umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, andrgen menurun, sehingga mengurangi sumber perubahan manjadi estrogen dengan hasil turunya kadar estrogen.1.8. Prognosis karsinoma mammaePrognosis kanker payudara ditentukan oleh :

a. Staging (TNM)

Semakin dini semakin baik prognosisnya

Stadium I: 5-10 thn 90-80%

Stadium II:

70-50%

Stadium III:

20-11%

Stadium IV:

0%

Stadium 0 / in situ :

96,2%

b. Jenis histopatologi keganasan

Karsinoma in situ mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan karsinoma yang sudah invasif.

Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran peradangan yang dinamakan mastitis karsinomatosa ini mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup kurang lebih 2 tahun hanya 5%. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging sangat mempengaruhi prognosis.

Bila tidak diobati ketahanan hidup lima tahun adalah 16-22%. Sedangkan ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1-5%. Ketahahan hidup bergantung pada tingkat penyakit saat mulai pegobatan, gambaran histopatologik, dan uji reseptor estrogen yang bila positif lebih baik.Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Angka kelangsungan hidup 5 tahun pada penderita kanker payudara yang telah menjalani pengobatan yang sesuai mendekati:

- 95% untuk stadium 0

- 88% untuk stadium I

- 66% untuk stadium II

- 36% untuk stadium III

- 7% untuk stadium IV.

Harapan hidup dengan adanya metastasis mencapai 2 sampai 3,5 tahun, walaupun beberapa pasien (25%-35%) dapat hidup selama 5 tahun, dan lainnya (10%) dapat hidup lebih dari 10 tahun. Pasien yang mengalami metastasis lama setelah didiagnosa awal atau yang mengalami metastasis ke tulang atau jaringan lunak memiliki prognosis yang lebih baik.

1.9. Pencegahan karsinoma mammae

SADARI

Pemeriksaan lengkap payudara sendiri dibagi atas beberapa tahap:

1. Melihat

Tanggalkan seluruh pakaian bagian atas. Berdirilah di depan cermin dengan kedua lengan tergantung lepas, di dalam ruangan yang terang. Perhatikan payudara Anda:

Apakah bentuk dan ukurannya kanan dan kiri simetris?

Apakah bentuknya membesar/mengeras?

Apakah arah putingnya lurus ke depan? Atau berubah arah?

Apakah putingnya tertarik ke dalam?

Apakah puting/kulitnya ada yang lecet?

Apakah kulitnya tampak kemerahan? Kebiruan? Kehitaman?

Apakah kulitnya tampak menebal dengan pori-pori melebar (seperti kulit jeruk)?

Apakah permukaan kulitnya mulus, tidak tampak adanya kerutan/cekungan?

Ulangi semua pengamatan di atas dengan posisi kedua tangan lurus ke atas. Setelah selesai, ulangi lagi pengamatan dengan kedua tangan di pinggang, dada dibusungkan, kedua siku ditarik ke belakang. Semua pengamatan ini bertujuan untuk mengetahui adanya tumor yang terletak dekat dengan kulit.

2. Memijat

Dengan kedua belah tangan, secara lembut pijat payudara dari tepi hingga ke puting, untuk untuk mengetahui ada-tidaknya cairan yang keluar dari puting susu (seharusnya tidak ada, kecuali Anda sedang menyusui).

3. Meraba

Sekarang berbaringlah di atas tempat tidur untuk memeriksa payudara satu demi satu. Untuk memeriksa payudara kiri, letakkan sebuah bantal tipis di bawah bahu kiri, sedang lengan kiri direntangkan ke atas di samping kepala atau diletakkan di bawah kepala.

Gunakan keempat jari tangan kanan yang saling dirapatkan untuk meraba payudara. Rabaan dilakukan dengan gerakan memutar (seperti membuat lingkaran kecil-kecil), mulai dari tepi payudara hingga ke puting susu. Sesudah itu geser posisi jari sedikit ke sebelahnya, dan lakukan lagi gerakan memutar dari tepi payudara sampai puting susu. Lakukan terus secara berurutan sampai seluruh bagian payudara diperiksa. Untuk memudahkan gerakan, Anda boleh menggunakan lotion atau sabun sebagai pelicin.Gerakan memutar boleh juga dilakukan mulai dari puting susu, melingkar semakin lebar ke arah tepi payudara; atau secara vertikal ke atas dan kebawah mulai dari tepi paling kiri hingga ke tepi paling kanan. Yang penting, seluruh area payudara harus tuntas teraba, tak ada yang terlewatkan.Perlu diperhatikan bahwa masing-masing gerakan memutar harus dilakukan dengan kekuatan tekanan yang berbeda-beda, setidaknya dengan tiga macam tekanan. Pertama-tama dilakukan dengan tekanan ringan untuk meraba adanya benjolan di dekat permukaan kulit, yang kedua dengan tekanan sedang untuk meraba adanya benjolan di tengah-tengah jaringan payudara, yang ketiga dengan tekanan cukup kuat untuk merasakan adanya benjolan di dasar payudara, dekat dengan tulang dada/iga.Setelah selesai dengan payudara kiri, pindah posisi bantal dan lengan, lakukan pemeriksaan pada payudara kanan dengan menggunakan keempat jari tangan kiri.Kemudian ulangi perabaan seperti poin 3, tetapi dalam posisi berdiri. Untuk memudahkan, bisa dilakukan sambil mandi, saat membalur tubuh dengan sabun.

4. Meraba Ketiak

Setelah itu raba ketiak dan area di sekitar payudara untuk mengetahui adanya benjolan yang diduga suatu anak sebar kanker.

2. Memahami dan menjelaskan menghadapi penyakit berat dari sisi Islam

2.1 TawakalMakna Dan Hakekat TawakalDari segi bahasa, tawakal berasal dari kata tawakala yang memiliki arti; menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya kepada Allah SWT.

Derajat Tawakal1. Marifat kepada Allah SWT dengan segala sifat-sifat-Nya 2. Memiliki keyakinan akan keharusan melakukan usaha3. Adanya ketetapan hati dalam mentauhidkan (mengesakan) Dzat yang ditawakali, yaitu Allah SWT. 4. Menyandarkan hati sepenuhnya hanya kepada Allah SWT, dan menjadikan situasi bahwa hati yang tenang hanyalah ketika mengingatkan diri kepada-Nya5. Husnudzan (baca ; berbaik sangka) terhadap Allah SWT6. Memasrahkan jiwa sepenuhya hanya kepada Allah SWT7. Menyerahkan, mewakilkan, mengharapkan, dan memasrahkan segala sesuatu hanya kepada Allah SWT.

Dan aku menyerahkan urusanku kepada Allah. Sesungguhnya Allah Maha Melihat akan

hamba-hamba-Nya".

Tawakal Dalam Al-Quran1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT.Allah berfirman dalam Al-Quran (QS. 8 : 61)2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong)

Allah berfirman (QS. 17:2)3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.

Allah berfirman (QS. 3 : 122) :4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif yang kuat)

Allah berfirman (QS. 3 : 159)

5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)

Allah berfirman (QS. 3: 173)6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.

Allah berfirman (QS. 8 : 49)7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga)

Allah berfirman (QS. 16: 41-42)8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.

Allah berfirman (QS. 65:3)

Tawakal Dalam Hadits1. Orang yang bertawakal hanya kepada Allah, akan masuk ke dalam surga tanpa hisab.

2. Tawakal merupakan sunnah Rasulullah SAW.

3. Allah merupakan sebaik-baik tempat untuk bertawakal.

4. Tawakal akan mendatangkan nasrullah.

5. Tawakal yang benar tidak akan menjadikan seseorang kelaparan.

6. Tawakal adalah setelah usaha.

2.2 TaubatAsal makna taubat adalah kembali dari kesalahan dan dosa kepada keta'atan.Orang yang bertaubat kepada Allah adalah orang yang kembali dari perbuatan maksiat menuju perbuatan ta'at. Seseorang dikatakan bertaubat jika ia mengakui dosa - dosanya, menyesal, berhenti dan berusaha tidak mengulangi perbuatannya.Taubat merupakan fardbu 'ain yang harus dilakukan setiap muslim dan muslimah.Perintah taubat merupakan perintah wajib yang harus segera dilaksanakan sebelum ajal tiba. Allah berfirman (artinya): "8ertaubatlah Kalian kepada Allah, hai orang-orang yang beriman supaya kamu beruntung. "(An Nur: 31).

"Hai orang-orang yang beriman, bertaubatlah kamu kepada Allah dengan taubat yang benar (Ikhlas). "(AtTahrim: 8).

Syarat-syarat Taubat.

Para ulama menjelaskan syarat-syarat taubat yang diterima Allah, sbb:

1. Orang yang berbuat dosa itu harus berhenti dari perbuatan dosa dan maksiat yang selama ini ia lakukan.2. Dia harus menyesali perbuatan tersebut.

3. Dia harus berazam (mempunyai tekad bulat) tidak mengulangi perbuatan itu. Jika perbuatan dosa itu ada hubungannya dengan orang lain maka di samping tiga syarat terdahulu, ada satu syarat lagi yaitu:4. Harus ada pernyataan bebas dari hak kawan yang dirugikan. Jika yang dirugikan itu hartanya maka harta itu harus dikembalikan. Jika berupa tuduhan jahat maka dia harus minta maaf. Demikian seterusnya. Di samping syarat-syarat tersebut diatas, orang yang bertaubat dianjurkan melakukan shalat dua raka'at. Shalat ini dikenal dengan nama shalat taubat.Dalilnya, lihat hadits hasan riwayat At Tirmidzi, no. 404, Ahmad 1:10, Abu Daud dan Ibnu Majah )

Janji Allah kepada orang-orang yang bertaubat dan beristiqamah dalam taubatnya

1. Taubat menghapuskan dosa-dosa seolah-olah ia tidak berdosa."orang yang bertaubat dari dosa seolah-olah ia tidak berdosa" (HR. Ibnu Majah, Shahih Jami'us Shaghir 3005)2. Allah berjanji menerima taubat mereka.Allah berfirman(artinya): " Tidakkah mereka mengetahui bahwasanya Allah menerima taubat dari hamba-hambaNya dan menerima zakat, dan bahwasanya Allah Maha Penerima taubat lagi Maha Penyayang. " (O.S. 9: 104).

3. Orang yang istiqamah dalam taubatnya adalah sebaik-baiknya manusia.

Nabi SAW bersabda: "Setiap anak Adam pasti berbuat salah dan sebaik-baik orang yang berbuat salah adalah yang bertaubat. " (HR. Ahmad 3: 198. Shahih Jami'us Shaghir 4391).

1