LEMBAR PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah

Nama : Paidi

Tempat, Tanggal Lahir : Gunung Kidul, 30 November 1969

Jabatan : Kepala Dusun Watugajah

Atas nama masyarakat Pedukuhan Watugajah Dusun Pentuk RT 06/RW 01 menyatakan bahwa:

1. Pedukuhan Watugajah Dusun Pentuk RT 06/RW 01 benar-benar mengajukan proposal SPPMU KKN PPM USD angkatan XLIX dengan judul: P’CAR KOPI MURATAS dengan usulan dana stimulan sebesar Rp 4.010.000,00

2. Program yang kami usulkan benar-benar usulan masyarakat Pedukuhan Watugajah Dusun Pentuk RT 06/RW 01 berdasarkan potensi atau permasalahan yang berasal dari pedukuhan kami, yang difasilitasi oleh mahasiswa Universitas Sanata Dharma yang sedang melaksanakan Program KKN angkatan XLIX periode 20 Desember 2014 – 29 Januari 2015.

3. Apabila proposal disetujui, masyarakat Pedukuhan Watugajah Dusun Pentuk RT 06/RW 01 benar-benar melaksanakan program SPPMU KKN PPM USD tersebut sesuai rencana yang kami susun dalam proposal.

4. Membentuk panitia pelaksanaan program SPPMU yang terdiri dari pewakilan warga masyarakat dan mahasiswa KKN PPM USD.

5. Bersedia mengembalikan dana SPPMU, apabila dana yang kami gunakan tidak sesuai dengan proposal yang kami usulkan.

Demikian pernyataan kami yang kami buat dengan sebenarnya.

Yogyakarta, 28 Desember 2014

Yang menyatakan,

Kepala Dusun Watugajah

( Paidi )

Mengetahui,Saksi : Dosen Pembimbing Lapangan

(Fidelis Chosa Kastuhandani, S.Pd., M.Hum.)