No.KompetensiMetodeInstrumenKesan

1Mendengar dan berkomunikasi dengan pasien dan menggali riwayat perkembangan penyakit/ permasalahan kesehatan & memperoleh informasi tentang faktor pencetus, penyebab masalah dalam keluargainterview (wawancara)1. Identitas

Ny. Zam Atih, 53 th, perempuan, Islam, tidak bekerja.Jln. Buaran I No. 30 RT 8/12

2. KeluhanUtama : Sering buang air kecil

3. RPS :Pasien mengeluh sering buang air kecil sejak kurang lebih 3 minggu sebelum datang ke puskesmas Klender III, pasien mengatakan seringkali buang air kecil terutama saat tengah malam sampai mengganggu tidur, pasien tidak merasakan nyeri saat berkemih, warna urin kuning, pasien juga mengatakan pernah melihat kencingnya dikelilingi oleh semut saat buang air kecil, frekuensi buang air kecil saat pagi sampai malam hari sekitar 7x, dan saat tengah malam sampai 5x. Keluhan dirasakan makin sering terjadi saat pasien sering minum, sebanyak lebih dari 12 gelas per hari. Pasien mengatakan sudah mulai merasakan keluhan sering berkemih dan menjadi cepat sekali haus sejak 1 tahun yang lalu, namun keluhan semakin meningkat akhir-akhir ini, sehingga pasien memutuskan untuk pergi ke dokter. Sebelumnya pasien pernah ke dokter 1 tahun dan 3 bulan yang lalu untuk memeriksa kesehatannya dan disarankan untuk cek gula darah, dan setelah itu dokter memberikan metformin dan glibenklamid, dan keluhan mulai membaik. Namun begitu keluhan membaik, pasien menjadi malas meminum obat, dan keluhan tersebut semakin sering muncul. Selain keluhan di atas pasien juga mengeluhkan sering kesemutan sejak kurang lebih 3 bulan sebelum datang ke puskesmas Klender III, pasien mengatakan seringkali kesemutan pada tangan dan kaki, kesemutan dirasakan hilang timbul, kemudian keluhan berlangsung kurang lebih 5 menit kemudian hilang, untuk mengurangi keluhannya pasien memijat bagian tubuh yang mengalami kesemutan dan menempelkan koyo pada bagian yang dikeluhkan, pasien juga sering merasa mudah lelah, walaupun tidak melakukan aktiitas berat dan sering mengantuk contohnya saat sedang mengendarai motor untuk pergi ke pasar. Oleh karena itu saat ini pasien tidak bekerja dan lebih banyak di rumah dan beristirahat di rumah. Pasien juga pernah mengalami luka yang sukar kering dan sembuh pada telapak kaki pasien. Selain itu, pasien menjadi mudah lapar sebanyak lebih dari 3kali sehari, pasien juga mengeluh berat badannya turun sekitar 5 kg walaupun pasien banyak makan.

4. RPD :Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien didiagnosis menderita Diabetes Mellitus sejak 1 tahun yang lalu. Diterapi dengan metformin 500 mg 2x1 dan glibenklamid 5 mg 1x1. Riwayat darah tinggi, nyeri dada dan rasa sesak pada dada secara berulang disangkal. Pasien juga belum pernah mengalami sakit berat yang mengakibatkan dirawat dirumah sakit.

5. RPK :Di dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien. Pasien merupakan anak ke 2 dari 5 bersaudara. Di keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit kanker, jantung, dsb. Pasien sudah menikah dan memiliki 3 anak perempuan dan 2 anak laki-laki.

6. RKP : Sebelum pasien sakit pasien mengaku memiliki kebiasaan makanan yang tidak terkontrol. Pasien biasanya memiliki frekuensi makan lebih dari 3x perhari dan apabila makan nasi biasanya pasien menambah porsi nasinya, serta pasien memiliki kebiasaan meminum kopi sachet yang sudah dicampur dengan gula pasir sekitar 3x sehari, minum teh 2x sehari, minum sirup 2x sehari, dan jarang sekali minum air putih. Pasien jarang sekali olahraga. Pasien tidak memiliki riwayat kebiasaan merokok. Pasien tidak pernah minum minuman beralkohol. Aktivitas pasien saat ini hanya di rumah saja sembari mencari pekerjaan sampingan.

2Pemeriksaan FisikObservasi dan Pemeriksaancheck listcheck listinspeksiPalpasiperkusiauskultasikesan

Stetoskopkepala :vnormochepali

TensimeterRambutvVPertumbuhanmerata, warna hitam tidak mudah rontok

SenterMatavKonjungtiva merah muda, sclera putih tidak ikterik

ThermometerTelingavNormotia, tidak ada serumen, darah atau lesi pada telinga

TimbanganWajahvDalam batas normal

MeteranMulut dan tenggorokanvTidak ada karies, trachea di tengah

JamtanganGigivDalam batas normal

leher :

KGBvVKelenjar getah bening tidak teraba membesar

thorax :

paru-paruvVvvParu simetris saat inspirasi dan ekspirasi, vocal fremitus simetris, paru sonor simetris,bnd vesicular ronkhi -/-,Wh-/-

JantungvVvvIktus kordis tidak terlihat, terba, BJ regular murmur Gallop -

abdomen :vVvvPerut tampak datar,supel bising usus 5x/mnt, nyeri tekan -

ekstrenitas :vVRom baik dan aktif

integument :vVTurgor baik

3StatusneurologisObservasi dan pemeriksaanrefleks hammerPemeriksaanKesan

SenterBicepsNormotonus reflex baik

KapasTricepsNormotonus reflex baik

Benang wolhoffman- tromerTidakditemukan

JarumKPRPositif

APRPositif

4PemeriksaanAnjuranPenunjangDeskriptifPemeriksaanLaboratorium : Gula darah puasa Gula darah 2 jam pp Kolesterol total Trigliserida Kolesterol LDL Kolesterol HDL Asam urat Urin lengkap

1Keadaan setiap anggota keluarga pasienObservasi dan wawancaraakuesionerNo.NamaUmur (tahun)StatusJeniskelaminPekerjaanRiwayatpenyakit

HasbialahSiti Fadilah6529SuamiAnakLaki-lakiPerempuanPetugas kebersihanTidak bekerjaSehatSehat

Andi Firmansyah35MenantuLaki-lakiSales Asuransisehat

Fauziah25AnakPerempuanPNSSehat

Dahlan32MenantuLaki-lakiPNSSehat

Fauzan10CucuLaki-lakiPelajarSehat