No.KompetensiMetodeInstrumenKesan

1Mendengar dan berkomunikasi dengan pasien dan menggal iriwayat perkembangan penyakit/ permasalahankesehatan&memperolehinformasitentangfaktorpencetus, penyebabmasalahdalamkeluargainterview (wawancara)1. Identitas

Tn. Maulana, 37 th, laki-laki, Islam, tidak bekerjaRumah Susun Klender Blok 7 Lt. 1 No. 4

2. KeluhanUtama : Sering kesemutan

3. RPS : Pasien mengeluh sering kesemutan sejak kurang lebih 6 bulan sebelum datang ke puskesmas Malaka Jaya, pasien mengatakan seringkali kesemutan pada tangan dan kaki, kesemutan dirasakan hilang timbul, keluhan datang sewaktu-waktu tanpa sebab yang jelas, dan pasien tidak dapat memprediksikannya kemudian keluhan berlangsung kurang lebih 5 menit kemudian hilang namun 3 hari terkahir ini keluhan dirtasakan semakin sering dan hebat. Untuk mengurangi keluhannya pasien memijat bagian tubuh yang mengalami kesemutan dan menempelkan koyo pada bagian yang dikeluhkan. Sebelumnya pasien tidak pernah ke dokter maupun rumah sakit untuk memeriksa kesehantannya. Selain keluhan di atas pasien juga sering merasa mudah lelah, walaupun tidak melakukan aktiitas berat dan sering mengantuk contohnya saat sedang mengendarai motor selepas pasien pulang bekerja. Oleh karena itu saat ini pasien tidak bekerja dan lebih banyak di rumah dan beristirahat di rumah. Pasien juga pernah mengalami luka yang sukar kering dan sembuh, mudah lapar, mudah haus, dan sering kencing terutama pada saat malam hari sehingga mengganggu tidur pasien. Lalu pasien mengatakan pernah melihat kencingnya dikelilingi oleh semut saat buang air kecil di toilet kantor.

4. RPD : Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien dan pasien baru pertama kali memeriksa kesehatannya ke dokter.

5. RPK :Di dalam keluarga pasien, ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien, yaitu ibu dan kakak perempuan pasien. Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Di keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit kanker, jantung, dsb. Pasien sudah menikah dan memiliki 1 anak laki-laki berumur 1 tahun 2 bulan.

6. RKP :Sebelum pasien sakit pasien mengaku memiliki kebiasaan makanan yang tidak terkontrol. Pasien biasanya memiliki frekuensi makan lebih dari 3x perhari dan apabila makan nasi biasanya pasien menambah porsi nasinya, serta pasien memiliki kebiasaan meminum kopi sachet-an yang sudah dicampur dengan gula pasir dan jarang sekali minum air putih. Pasien jarang sekali olahraga, biasanya pasien hanya bermain futsal dan tidak rutin. Pasien memiliki riwayat kebiasaan merokok namun sudah berhenti sejak 6 bulan yang lalu. Dulunya apabila merokok, pasien menghabiskan rokoknya 2 bungkus perhari. Pasien tidak pernah minum minuman beralkohol. Aktivitas pasien saat ini hanya di rumah saja bermain dengan anak sembari mencari lowongan pekerjaan.

2Pemeriksaan FisikObservasi dan Pemeriksaancheck listcheck listinspeksipalpasiperkusiauskultasikesan

stetoskopkepala :vnormochepali

tensimeterRambutvvPertumbuhan merata, warna hitam tidak mudah rontok

senterMatavKonjungtiva merah muda, sclera putih tidak ikterik

termometerTelingavNormotia, tidak ada serumen, darah atau lesi pada telinga

timbanganWajahvDalam batas normal

meteranMulut dan tenggorokanvTidak ada karies, trachea di tengah

Jam tanganGigivDalam batas normal

leher :

KGBvvKelenjar getah bening tidak teraba membesar

thorax :

paru-paruvvvvParu simetris saat inspirasi dan ekspirasi, vocal fremitus simetris, paru sonor simetris, bnd vesicular ronkhi -/-,Wh -/-

Jantungvvvv Iktus kordis tidak terlihat, terba, BJ regular murmur Gallop -

abdomen :vvvvPerut tampak datar,supel bising usus 5x/mnt, nyeri tekan -

ekstrenitas :vvRom baik dan aktif

integument :vvTurgor baik

3Status neurologisObservasi dan pemeriksaanrefleks hammerPemeriksaanKesan

senterBicepsNormotonus reflex baik

kapasTricepsNormotonus reflex baik

Benang wolhoffman- tromerTidak ditemukan

jarumKPRPositif

APRPositif

4Pemeriksaan AnjuranPenunjangDeskriptifPemeriksaan Laboratorium : Gula darah puasa Gula darah 2 jam pp Kolesterol total Trigliserida Kolesterol LDL Kolesterol HDL Urin Lengkap

1Keadaan setiap anggota keluarga pasienObservasi dan wawancaraakuesionerNo.NamaUmur (tahun)StatusJenis kelaminPekerjaanRiwayat penyakit

1.

2.

3.Siti Rahayu

Dwi Indah Novianti

Ahmad Fariz Maulana

64

33

1,2 bulan

Ibu

Istri

Anak

Perempuan

Perempuan

Laki-laki

Ibu Rumah Tangga

Ibu Rumah Tangga

-

DM+Hipertensi

Gastritis

-