A.    Anatomi Fisiologi Jantung

Jantung adalah sebuah organ berotot  dengan empat  ruang yang terletak  di   rongga dada,  di  bawah perlindungan tulang iga, sedikit ke sebelah kiri sternum.                

Jantung   terdiri   dari   otot   jantung,   (miokardium)   yang   berperan   penting   dalam   sirkulasi   darah, miokardium mempunyai  ketebalan  yang  bervariasi,  paling   tebal  pada ventrikel   kiri,   lebih  tipis  pada ventrikel kanan,  dan paling tipis pada atrium.

Atrium dan ventrikel dilapisi oleh suatu lapisan tipis, licin dan mengkilat yang disebut endokardium, yang terdiri  dari selapis sel,  endotelia yang berkesinambungan, dengan katup jantung dan dengan lapisan endotel pembuluh darah.

Perikardium melapisi jantung dan akar pembuluh darah besar dan mempunyai dua lapisan. Lapisan luar atau pericardium fibrosa, tertanam kokoh pada diafragma. Pada selubung luar pembuluh darah besar, dan pada permukaan posterior sternum, dengan demikian jantung dipertahan kan posisinya di dalam rongga dada. Lapisan luar juga mencegah terjadinya peregangan jantung yang berlebihan (overdistensi). Lapisan dalam atau pericardium serosa. Melapisi pericardium fibrosa dan mengalami invaginasi pada permukaan jantung.

Sisi kiri jantung memompa darah ke sirkulasi sistemik, yang menjangkau seluruh sel tubuh, kecuali sel – sel yang berperan dalam pertukaran gas di paru, sisi kanan jantung memompa darah ke sirkulasi paru (pulmonalis), yang mengalir hanya ke paru untuk mendapat oksigen.

B.     Sirkulasi Jantung:

1.      Sirkulasi sistemik yaitu dari jantung ke seluruh tubuh kembali ke jantung.

2.      Sirkulasi pulmonal yaitu dari jantung ke paru kembali ke jantung.

3.      Sirkulasi koroner yaitu dari jantung untuk otot jantung sendiri.

C.     Sirkulasi Koroner

Efisiensi jantung sebagai pompa tergantung dari nutrisi dan oksigenasi otot jantung. Sirkulasi koroner meliputi seluruh permukaan  jantung,  membawa oksigen dan nutrisi  ke miokardium melalui  cabang-cabang intramiokardial yang kecil-kecil.

Arteri  koronaria kanan dan kiri  merupakan cabang petama aorta asenden, sedikit  di  belakang katup aorta. Kedua arteri ini bercabang menjadi arteri kecil dan arteriol serta kapiler. Kapiler koronaria bersatu membentuk vena koronaria ke sinus koronaria dan kembali ke atrium kanan.

Fungsi pembuluh darah koronaria adalah memasok darah ke miokardium  karena oksigen sangat penting untuk kontraksi miokardium secara normal.

Suplai darah miokardium berasal dari dua arteri koronaria yang berasal dari radiks aorta, yaitu:

Arteri koronaria adalah cabang pertama dari sirkulasi sistemik. Muara arteri koronaria ini terdapat di dalam sinus valsava dalam aorta, tepat di atas katup aorta. Sirkulasi koroner terdiri dari : arteri koronaria kanan dan kiri. Arteri koronaria kiri mempunyai dua cabang besar, arteri desendens anterior kiri dan arteri sirkumfleksa kiri. Arteri-arteri ini berjalan melingkari jantung dalam dua celah anatomi eksterna: sulkus   atrioventrikularis,   yang   melingkari   jantung   di   antara   atrium   dan   ventrikel,   dan   sulkus interventrikularis, yang memisahkan kedua ventrikel.

1.      a.   coronaria  dextra  yang  menyuplai   sebagian  besar  ventrikel  kanan berasal  dari   sinus  anterior aorta.   Ia  mempunyai   cabang  r.  marginalis   yang  mendarahi  ventrikel  dextra  dan   r.   interventricularis posterior   yang  memperdarahi   kedua   ventrikel; Arteri   koroner   kanan   bertanggung   jawab  mensuplai darah ke atrium kanan, ventrikel kanan,permukaan bawah dan belakang ventrikel kiri, 90% mensuplai AV Node,dan 55% mensuplai SA Node.

2.      Arteri koroner kiri mempunyai 2 cabang yaitu LAD (Left Anterior Desenden) dan arteri sirkumflek. Kedua arteri ini melingkari jantung dalam dua lekuk anatomis eksterna, yaitu sulcus coronary atau sulcus atrioventrikuler   yang   melingkari   jantung   diantara   atrium   dan   ventrikel,   yang   kedua   yaitu   sulcus interventrikuler  yang  memisahkan  kedua  ventrikel.  Pertemuan  kedua   lekuk   ini  dibagian  permukaan posterior jantung yang merupakan bagian dari jantung yang sangat penting yaitu kruks jantung. Nodus AV node berada pada titik ini LAD arteri bertanggung jawab untuk mensuplai darah untuk otot ventrikel kiri dan kanan, serta bagian interventrikuler septum.

Sirkumflex arteri bertanggung jawab untuk mensuplai 45% darah untuk atrium kiri dan ventrikel kiri, 10% bertanggung jawab mensuplai SA node.

Aliran darah koroner memiliki beberapa gambaran khusus:

1.     aliran   fasik.  Aliran  darah  koroner  akan   sangat  berubah   selama siklus   jantung,   terutama  akibat tekanan jaringan yang tinggi selama sistol yang kira-kira mencapai 120 mmHg. Pembuluh darah yang dekat   dengan   endokardium   ventrikel   kiri   akan   “diperas”   selama   sistol   karena   fase   ini   tekanan ekstravaskuler(≈tekanan ventrikel  kiri)  melebihi  tekanan di  lumen arteri  koronaria. Karena itu, suplai darah ke ventrikel  kiri  sebagian terbatas saat fase diastol.  Sebaliknya,  tekanan jaringan sistolik yang tinggi  menekan  darah   keluar   dari   sinus   koronaria   dan   vena-vena   lain   sehingga   darah   kebanyakan mengalir ke kanan selama fase sistol

2.      adaptasi   terhadap   kebutuhan   O₂ umumnya   dicapai   melalui   perubahan   resistensi   vascular. Kebutuhan O₂ dari suatu organ meningkat ketika aktivitas fisik atau hipertensi;

3.      aliran darah koroner berhubungan erat dengan kebutuhan O₂ di moikardium, jika suplai O₂ tak lagi mengimbangi kebutuhan oksigen, misal pada frekuensi denyut jantung yang tinggi dengan periode sistol yang panjang atau pada atau pada obstruksi  aterosklerotik arteri  koronaria,  akan terjadi   insufisiensi koroner (hipoksia).

 Skema sirkulasi koroner :

Aorta Coronary arteries – Arterioles - Capilaries – Venula - sinus koronarius - Raigt atrium.

Pembagian arteri koroner

1.      Arteri koroner kanan (RCA)

RCA → atrium kanan, 55 % SA node, 90% AV node dan 90% bundle his,RV

a.    conus branch : superior RV

b.     Sinus node art. : SA node,atrium kanan dan atrium kiri

c.     right ventriculer branch : RV wall

d.   right atrial branch : RA

e.    acute marginal branch : inferior RV, posterior apical dari interventrikular septum

f.      av node branch : av node dan bagian bawah interatrial septum

g.    PDA: posterosuperior interventrikular septum.

h.    left ventrikuler branch : RV posterior

i.      left atrial branch : LA

2.      Arteri koroner kiri (LMCA) : LAD, LCX

LAD → ant LV, 2/3 septum intervenrtikuler bagian ant, apex,right bundle,left ant bundle

a. first diagonal branch : hight lateral of LV wall

b. second diagonal branch : lower lateral dinding apex

c.  right ventrikuler branch : menuju conus branch dan berakhir di apical branch memperdarahi anterior dan diafragmatik LV wall dan apex.

LCX →LV lateral posterior,45 % SA node,10 % av node, bundle of his dan branch

bundle(10 %), Left atrium

a.    atrial circumflex branch : LA wall

b.    sa node artery : 45 % sa node

c.    obtuse marginal branch:memperdarahi dinding posterior vent kiri.

d.   Posterior lateral branch: dinding posterior v.kiri

Vena Koronaria

Setelah darah melewati arteri pada sirkulasi koroner dimana nutrisi dan oksygen dikirim ke otot jantung kemudian masuk ke dalam vena,dimana darah banyak mengandung CO2 dan sisa metabolisme.

Darah yang di oxsygenisasi dialirkan ke sinus vascular besar pada permukaan posterior dari jantung yang di sebut sinus coronary yang mana mengosongkan atrium kanan. Sinus vascular adalah dinding vena yang tipis tidak mempunyai otot yang halus untuk merubah diameter.Prinsip dari ketiga vena membawa darah  masuk   ke   sinus   coronaries   yang  merupakan   vena   terbesar   jantung   yang  mengalir   ke   aspek anterior jantung dan tengah vena jantung mengalirkan aspek posterior jantung.

Distribusi  vena koroner sesungguhnya pararel dengan distribusi arteri koroner .  Sistem vena jantung mempunya 3 bagian yaitu :

1.      Vena   tebesian   merupakan   system   yang   terkecil,   menyalurkan   sebagian   darah   venadari miokard langsung ke dalam RA, RV dan LV daripada melalui sinus coronaries. Darah vena tertuang langsung kedalam LV dalam jumlah yang normal.

2.      Vena kardiaka anterior mempunyai fungsi yang cukup berarti, mengosongkan sebagian besar isi vena ventrikel langsung ke atrium kanan.

3.      Sinus  koronarius  dan cabang-cabangnya  merupakan system vena yang paling  besar  dan paling penting,  berfungsi  menyalurkan  pengembalian  darah  vena  miokard  ke  dalam atrium kanan  melalui ostium smus koronarius yang bermuara disamping vena cava inferior.

D.    Gangguan Pada Arteri Koroner

1.      Penyakit Jantung Koroner

a.       Definisi

Penyakit jantung koroner adalah keadaan dimana terdapat plak yang menyumbat didalam pembuluh darah   arteri.   Hal   ini   menyebabkan   suplai   darah   ke   jantung   berkurang.   Plak   adalah   gabungan lemak,kolestrol,kalsium,dan bahan lain di dalam darah.

b.      Gejala

Nyeri  dada iskemik yang khas (seperti ditekan benda berat dan menjalar ke leher,lengan kanan dan punggung) dapat disebabkan oleh angina pectoris stabil (APS),angina pectoris tidak stabil (APTS) atau infark miokard akut (IMA).

Keluhan nyeri dada yang memerlukan perhatian secara serius memiliki karateristik sebagai berikut:

1)   Nyeri dada yang baru dirasakan (<1 bulan)

2)   Perubahan kualitas nyeri dada,seperti meningkatnya frekuensi atau beratnya nyeri dada,atau nyeri dada yang dirasakan saat istirahat.

3)    Nyeri dada yang tidak hilang dengan istirahat atau dengan pemberian nitrat sublingual.

4)   Gejala lain yang mungkin menyertai adalah sesak napas, perasaan melayang dan pingsan (sinkop).

c.       Etiologi

98% = Proses Arterosklerosis

2%   =  - Spasme                

-   Kelainan A.koroner

d.      Patofisiologi :

- Ketidakseimbangan pasok O2 dan kebutuhan O2

- Stenosis

- Spasme

- Aktivitas

Jika Stenosis  > 60% maka terjadi :  - Iskemik

      -Nyeri khas (angina pectoris)

Penyakit jantung koroner disebabkan karena ketidakseimbangan antara kebutuhan O2 sel otot jantung dengan  masukannya.  Masukan   O2   untuk   sel   otot   jantung   tergantung   dari   O2   dalam   darah   dan pembuluh darah A.koroner. Penyaluran O2 yang kurang dari A.koroner akan menyebabkan kerusakan sel   otot   jantung.   Hal   ini   terutama   disebabkan   karena   proses   pembentukan   plak   arterosklerosis (sumbatan di pembuluh darah koroner).

2.      Infark Miokard

a.       Definisi

Infark Miokard Akut adalah proses rusaknya jaringan akibat suplay darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang.(Brunner & Suddath,2002)

Infark  Miokard  Akut  adalah  kematian   jaringang  miokard  diakibatkan  oleh  kerusakan  darah  koroner miokard ,karena ketidakadekuatan aliran darah.(Carpenito,2000)

Infark Miokard Akut adalah iskemia atau nekrosis pada oto jantung yang diakibatkan karena penurunan aliran darah melalui satu atau lebih arteri koroner.(Doengos,2000)

Infark Miokard Akut adalah kematian jaringan otot jantung ditandai adanya sakit dada yang khas,lama sakitnya lebih dari 30 menit,tidak hilang dengan istirahat atau pemberian anti angina.(Pusat Kesehatan Jantung & Pembuluh Darah Nasional “Harapan Kita”,2001)

b.      Etiologi

Menurut Noer,1999;103 disebabkan oleh

1)      Faktor penyebab

a)      suplay oksigen kejantung berkurang yang disebabkan oleh;

-          Faktor pembuluh darah

Artherosklerosis

Spasme

Arteritis

-          Faktor Sirkulasi

Hipotensi

Stenosis Aorta

Insufisiensi

-          Faktor darah

Anemia

Hipoksemia

Polisitemia

b)      Curah jantung yang meningkat

Misal Aktifitas,emosi,makan yang terlalu banyak, anemia, hipertiroidisme

c)       Kebutuhan oksigen Miokard meningkat pada;

Kerusakan miokard,hipertropi miokard,hipertensi diastole

2)      Faktor predisposisi

a)    faktor biologis yang tidak dapat diubah

-          Usia lebih dari 40 tahun

-          Jenis kelamin

Insiden pada pria lebih tinggi,sedangkan pada wanita meningkat    setelah menopause.

-            Hereditas

-          Ras

b)      Faktor resiko yang dapat diubah

-          Mayor ;Hiperlipidemia, hipertensi, perokok berat, DM, obesitas, diet tinggi lemak jenuh

-          Minor ;Aktifitas fisik,pola kepribadian tipe A (emosional, agresif ambisius, kompetitif)

c.       Patologi

Arteri koroner kiri mempengaruhi sebagian besar ventrikel kiri, septum dan atrium kiri. Arteri koroner kanan mempengaruhi sisi diafragma ventrikel kiri, sedikit bagian posterior septum dan ventrikel serta atrium  kanan.  Nodus   SA   lebih   sering   dipengaruhi   oleh   arteri   koroner   kanan  daripada   kiri   (cabang sirkumfleks). Pada nodus AV, 90% dipengaruhi oleh arteri koroner kanan dan 10% dari sisi kiri cabang sirkumfleks. Kedua nodus SA dan AV juga mendapat darah dari arteri kugel. Jadi jelaslah obstruksi pada arteri  koroner kiri  sering menyebabkan infark anterior,  dan infark  inferior disebabkan oleh obstruksi pada arteri  koroner  kanan.  Tetapi  bila  obstruksi   telah  terjadi  di  banyak  tempat  dan kolateral   telah terbentuk,   lokasi   infark  mungkin  tidak   dapat   dicerminkan  oleh   pembuluh   asal   yang   terkena.   Pada nekrosis daerah infark miokard mungkin sulit dikenali pada 24 – 48 jam pertama. Setelah itu serat-serat miokard membengkak dan nuklei menghilang. Di tepi infark dapat terlihat perdarahan. Dalam beberapa hari pertama daerah infark akut amat lemah. Secara histologis penyembuhan dapat tercapai sekurang-kurangnya setelah empat minggu, umumnya setelah enam minggu.