BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakangPenyakit Jantung Koroner (PJK) merupakan permasalahan kesehatan yang dihadapi di berbagai negara di dunia. Banyaknya faktor yang mempengaruhi, menyebabkan diagnosis dan terapi penyakit tersebut terus berkembang. Di Indonesia kemajuan perekonomian menjadi salah satu faktor dalam meningkatnya prevalensi penyakit jantung koroner. Kemajuan perekonomian yang terus berkembang maka pola hidup masyarakatpun berubah dan menyebabkan perubahan pola kesehatan masyarakat.Penyakit jantung koroner masih menduduki peringkat teratas sebagai pembunuh nomor satu di dunia. Berdasarkan laporan World Health Statistic 2010, tercatat 17,1 juta orang meninggal di dunia akibat penyakit jantung koroner dan diperkirakan angka ini akan meningkat terus hingga 2030 menjadi 23,4 juta kematian di dunia. Penyakit Jantung Koroner dapat dideteksi dengan pemeriksaan diagnostik non-invasif ataupun pemeriksaan invasif. Pemeriksaan ini bisa dilakukan dengan berbagai alat. Mulai dengan alat sederhana seperti EKG dan treadmill sampai alat yang canggih yaitu MS-CT. Pemeriksaan secara invasif yang dilakukan adalah kateterisasi jantung. Kateterisasi jantung adalah suatu pemeriksaan penunjang dengan memasukkan kateter ke dalam sistem kardiovaskular untuk memeriksa keadaan anatomi dan fungsi jantung. Prosedur kateterisasi jantung yang bertujuan untuk mengevaluasi anatomi pembuluh darah koroner disebut tindakan angiografi koroner. Kateterisasi jantung merupakan teknik yang diakui dunia internasional sebagai teknik terbaik dan terakurat untuk mendeteksi adanya sumbatan di pembuluh darah koroner. B. Tujuan1. Memenuhi tugas yang diberikan oleh penanggung jawab ruang cath lab2. Memenuhi tugas yang diberikan oleh CI Institusi3. Untuk mengetahui tentang angiografi koroner4. Untuk mengetahui konsep keperawatan pada pasien yang dilakukan angiografi koroner

BAB II KONSEP MEDIS

A. DefinisiAngiografi koroner adalah suatu cara dengan menggunakan sinar X dan kontras yang disuntikkan kedalam arteri koroner untuk melihat apakah ada penyempitan pada erteri koroner, pemeriksaan ini dilakukan pada kamar spesial yang disebut laboratorium kateterisasi. (Peter Kabo,2010)Angiografi koroner adalah prosedur diagnosa dan intervensi yang dilakukan untuk menilai fungsi jantung dan pembuluh darah secara komprehensif dimana satu atau lebih kateter berdiameter 2mm dimasukkan melalui sayatan kecil ke pembuluh darah perifer dilengan seperti vena dan arteri antecubital atau dari tungkai vena dan arteri femoralis dengan panduan pesawat fluoroskopi. Prosedur dilakukan dengan bius lokal, lalu kateter dimasukkan melalui jalur pembuluh darah sampai ke jantung, dengan bantuan zat kontras yang disuntikkan dapat diketahui adanya kelainan anatomi jantung, penyempitan / sumbatan pembuluh koroner, gangguan fungsi pompa jantung, dsb Pemeriksaan ini merupakan hal penting untuk mendeteksi penyakit jantung koroner serta untuk tindakan lebih lanjut seperti balonisasi koroner baik dengan maupun tanpa stent, atau operasi bedah pintas koroner. Pemeriksaan ini juga dapat digunakan untuk mendeteksi penyakit katup jantung dan kelainan jantung bawaan

B. Sejarah.Konsep mengenai penyakit jantung didasarkan pada pengetahuan fisiologi dan anatomi yang didapat dari percobaan-percobaan dengan kateterisasi jantung sekitar 70 tahun yang lalu. Berdasarkan apa yang dikemukakan oleh Andre Cournand pada saat penerimaan Nobel pada 11 Desember 1956, kateterisasi jantung adalah kunci jawaban dari konsep penyakit jantung. Dengan menggunakan kunci tersebut, Cournand dan koleganya telah membawa kita ke era baru untuk memahami fungsi normal dan penyakit jantung pada manusia. Menurut Cournand, kateterisasi jantung pertama kali dilakukan oleh Claude Bernard pada tahun 1844. Pada tahun 1895 Wihelm Roentgen menemukan sinar X, penemuan ini membuka kesempatan untuk merekam gambaran arteri koroner melalui menyuntikkan larutan gelatin yang mengandung timah merah dengan menggunakan alat Roentgen. Subjeknya pada penelitian Bernard berupa kuda dimana kedua ventrikel dari kuda tersebut dimasuki dengan pendekatan retrograde dari vena jugularis dan arteri carotis. Aplikasi yang dilakukan oleh Bernard ini, memberi suatu nilai yang sangat besar dalam inovasi teknik ini. Suatu era investigasi pada hewan kemudian berujung pada suatu perkembangan penting pada teknik dan prinsip teknik kateterisasi jantung yang diterapkan pada manusia.Pada tahun 1929, Werner Frossmann melanjutkan tehnik kateter ini dengan menyuntikkan kontras yang lebih tidak toksik kedalam ruang-ruang jantung sebagai alat diagnostik selalu dipuji sebagai orang pertama yang melakukan kateterisasi jantung pada manusia, yaitu pada dirinya sendiri. Pada usia 25 tahun, setelah menerima instruksi medis bedah di Jerman, ia memasukkan kateter berukuran 65 cm melalui salah satu vena antecubiti kiri, dibantu dengan fluoroscopy, sampai kateter tersebut memasuki atrium kanan, kemudian ia berjalan ke departemen radiologi untuk mendokumentasikannya dengan roentgenogram. Dua tahun berikutnya, Frossmann melanjutkan melakukan studi kateterisasi, termasuk enam percobaan tambahan untuk mengkateterisasi dirinya sendiri. Untuk kontribusi yang diberikan Frossmann tersebut, ia bersama dengan Andre Cournand dan Dickinson Richards memperoleh Nobel pada tahun 1956. Tujuan utama dari studi kateterisasi jantung yang dilakukan oleh Frossmann adalah untuk mengembangkan teknik terapi yang dapat memasukkan obat secara langsung ke jantung.Pada tahun 1959 Mason Sones melakukan arteriografi koroner pada pasien. pada tahun 1967 Melvin Judkins dan Sones menciptakan berbagai kateter dan memperkenalkan angiografi koroner melalui pendekatan transfemoral.

C. IndikasiKateterisasi jantung bertujuan untuk mendapat gambaran dan data objektif secara pasti tentang perubahan anatomis dan fisiologis akibat berbagai kelainan pada jantung dan pembuluh darah. Dengan kateterisasi jantung dapat diketahui ada tidaknya kelainan jantung, jenis kelainan jantung, derajat kelainan tersebut, cara pengobatan yang tepat, dan menilai hasil pengobatan. Selain itu, kateterisasi jantung juga dapat digunakan untuk mengetahui tekanan pada ruang-ruang di jantung, melihat bagaimana darah melewati jantung, mengambil sampel darah, menginjeksikan zat kontras untuk melihat adanya hambatan pada pembuluh darah, atau abnormalitas dari ruang jantung, serta melakukan koreksi pada kelainan jantung tersebut. Berdasarkan data-data di atas, indikasi untuk tindakan kateterisasi jantung dapat dikelompokkan menjadi dua golongan besar, yaitu:1. Untuk menegakkan diagnosis, yaitu dengan menganalisis semua data hasil kateterisasi sehingga diperoleh gambaran anatomi dan fisiologi secara pasti 2. Untuk melakukan terapi, yaitu kateterisasi intervensi sebagai tindak lanjut dari diagnosis yang diperoleh

Indikasi dilakukan tindakan coronary angiography adalah: 1. Memiliki gejala penyakit arteri koroner meskipun telah mendapat terapi medis yang adekuat 2. Riwayat henti jantung pasca infark miokard atau tanpa infark miokard. Karena adanya riwayat henti jantung menunjukkan pasien memiliki resiko tinggi mati mendadak3. Penentuan prognosis pada pasien dengan penyakit arteri koroner 4. Angina pektoris pasca infark miokard5. Nyeri dada stabil dengan perubahan iskemik bermakna pada tes latihan 6. Pasien dengan nyeri dada tanpa etiologi yang jelas 7. Sindrom koroner tidak stabil (terutama dengan peningkatan Troponin T atau I). 8. Pasca infark miokard nongelombang Q 9. Pasca infark miokard gelombang Q pada pasien risiko tinggi (ditentukan dengan tes latihan atau pemindaian perfusi miokard).10. Pasien dengan aritmia berlanjut atau berulang 11. Gejala berulang pasca coronary artery bypass Graft (CABG) atau percutaneus coronary intervention (PCI) 12. Pasien yang menjalani pembedahan katup jantung, khususnya pada pasien yang berumur > 40 tahun karena sudah memiliki kemungkinan adanya penyempitan arteri koroner. 13. Pasien gagal jantung dengan etiologi yang tidak jelas 14. Menentukan penyebab nyeri dada pada kardiomiopati hipertropi D. KontraindikasiKontraindikasi dari kateterisasi jantung ini sangat bervariasi. Hal ini bergantung pada kemajuan teknik, peralatan serta ketrampilan operator. Seiring berkembangnya pengetahuan mengenai kateterisasi jantung, hampir dikatakan tidak ada lagi kontraindikasi absolut, yang ada hanya kontraindikasi relatif. Hal-hal yang termasuk dalam kontraindikasi relatif adalah:1. Ventrikel iritabel yang tidak dapat dikontrol 2. Hipokalemia/intoksikasi digitalis yang tidak dapat dikoreksi 3. Hipertensi yang tidak dapat dikoreksi 4. Penyakit demam berulang 5. Gagal jantung dengan edema paru akut 6. Gangguan pembekuan: waktu protrombin > 18 detik 7. Gagal ginjal hebat/anuria 8. Alergi bahan kontras 9. Riwayat perdarahan yang tidak berhenti10. Kehamilan

Sedangkan satu-satunya yang dianggap sebagai kontraindikasi absolut adalah apabila pasien dan keluarganya menolak untuk dilakukan kateterisasi.

E. KomplikasiPada prosedur kateterisasi terdapat beberapa komplikasi, seperti terjadinya luka pada arteri dan vena pada tempat dilakukannya kateterisasi. Hal ini terjadi pada 0,5-1,5% pasien. Lebam disertai perubahan warna kulit pada tempat punksi pembuluh darah terjadi pada 1-5% pasien. Komplikasi yang paling jarang terjadi adalah infeksi pada lokasi pemasangan kateter. Injeksi dari zat kontras dapat menyebabkan mual dan muntah pada 3-15% pasien, rasa gatal pada 1-3% pasien, reaksi alergi pada 0,2% pasien. Khusus mengenai efek samping radiasi, Harrison dkk melaporkan pada majalah Australian New Zealand Journal Of Medicine tahun 1998 bahwa dosis radiasi yang diterima oleh pasien yang dilakukan kateterisasi jantung adalah 3.41.3 mSV. Resiko untuk timbul tumor ganas mematikan adalah 1 diantara 6000 orang yang dilakukan kateterisasi jantung.Sedangkan efek samping yang ditimbulkan dari kontras yang disuntikkan, Thomsen dan Morcos melaporkan pada British Journal of Radiology tahun 2003 bahwa kejadian gangguan fungsi ginjal pada pasien yang dilakukan kateterisasi akibat kontras adalah 0-5% pada mereka yang memiliki fungsi ginjal normal, 12-27% pada mereka yang pre-exiting renal impairement, dan meningkat sampai 50% pada mereka yang sudah ada tanda gagal ginjal. Komplikasi mayor, seperti kematian, serangan jantung, dan stroke, yang terjadi dalam 24 jam setelah prosedur dilakukan, ditemui pada 0,2-0,3% pasien. Kematian dapat dikarenakan perforasi dari jantung maupun pembuluh darah, abnormalitas irama jantung, serangan jantung, dan reaksi alergi yang parah akibat injeksi kontras.

F. Zat Kontras 1. Angiografin Angiografin merupakan jenis kontras media ionik. Komposisi 1 ml Angiografin mengandung 0,65 gr Meglumine Amidotrizoate (meglumine diatrizoate ) dalam setiap larutan. Angiografin mempunyai viskositas (kekentalan) yang tinggi, serta mempunyai osmolalitas (daya larut) yang tinggi pula. Indikasi : Angiografin digunakan untuk Intravenus urografi, Retrograde Urografi, Cerebral Thoracic, Abdominal dan Ekstremitas angiografi, Plebografi, Computerize Tomography (CT). Kontra indikasi : Angiografin tidak baik digunakan untuk Myelografi, Ventrikulografi, Sisternografi, karena bisa menimbulkan neurotoksis.

2. Iopamiro Iopamiro merupakan jenis kontras media non ionik. Iopamiro mempunyai jenis molekul benzine dikarboxamide monomerik. Tekanan osmotik yang rendah, sifat non ionik dari molekul serta kemotoksitas yang rendah merupakan toleransi dari Iopamiro. Indikasi :a. Kasus-kasus neurologis (Myeloradikulografi, Sisternografi, dan Ventrikulografi).b. Kasus-kasus Angiografi (Cerebral Angiografi, Coronoriarteriografi, Thorasic aortografi, Abdominal aortografi, DSA)c. Kasus urografi (Intravena urografi, kontras enhancement pada CT Scanning, Artrografi, Fistulografi) Kontra indikasi: Tidak ada kontra indikasi yang sifatnya absolut pada pemakain Iopamiro, kecuali waldenstroms, macroglobulinemia, multiple myeloma serta penyakit hati dan ginjal.

3. Ultravist Ultravist merupakan kontras media non ionik dalam bentuk cair yang dipergunakan untuk pemeriksaan radiografi Triidinated monomeric contras media Digunakan secara intra arterial dan intravenous

Pada kateterisasi jantung, injeksi zat kontras dilakukan untuk mengetahui adanya hambatan maupun penyempitan pada pembuluh darah. Jumlah zat kontras yang diinjeksikan ke dalam pembuluh darah diusahakan dalam jumlah paling minimal. Untuk tindakan diagnostik biasa digunakan 20-30cc dan maksimal 50cc. Sedangkan untuk tindakan intervensi sekitar 100-200cc. Pemasukan zat kontras kedalam tubuh harus juga melihat nilai laboratorium ureum kreatinin pasien.

G. Prosedur pelaksanaan a. Alat yang disiapkan1. Pesawat RontgenPesawat rontgen yang digunakan dengan sistem TV Monitor yang mempunyai Image Intensifying beresolusi tinggi yang dilengkapi dengan Cineangiografi ( Film Cine atau CD ) atau bisa juga dengan menggunakan Film Changer. Misalnya C-Arm atau U-Arm.2. Mesin InjektorBerfungsi untuk memasukkan cairan kontras dalam jumlah yang banyak dan mempunyai tekanan atau kecepatan yang dapat diatur. 3. Peralatan Emergency :- Defibrilator- Trolly emergency dan obat-obatan emergency- Oksigen (O2 )4. Peralatan Steril5. Introducer, Sheath, Dilator, Quide Wire6. Kateter7. Sones, Judkin, Castilo, Amplatz, Scoonmaker, Pigtail, NIH, dll

Kateterisasi Jantung Lewat Arteri RadialisPersiapan Alata. Alat Tenun Steril 3 baju operasi 2 duk lubang ukuran 67 x 67 cm 2 duk kecil ukuran 67 x 67 cm 1 stik laken 1 duk besar ukuran 180 cm x 234 cmb. Set Instrumen Steril 1 kom besar untuk tempat cairan ( 500 cc) 1 kom sedang untuk tempat kontras (250 cc) 1 kom kecil untuk tempat bethadine sol 10% (100 cc) 6 depper kecil 5 kassa steril 2 duk klem 1 arteri klem 1 scappel 1 klem kocher / desinfektan tool 1 bengkokc. Bisturi nomor 11d. Bethadine solution 10% dan alkohol 70% untuk desinfektane. Cairan NaCl 0,9% : 1:5 (heparin 2500 unit dalam 500 NaCls)f. Syringe 20 cc 2 buah, syringe 5 cc 1 buah, syringe 2,5 cc 1 buah, syringe 1 cc 1 buahg. Extension tube panjang dan pendek masing massing 1 buahh. Rotating adaptor (threeway pressure)i. Introduser sheath radialis 5 fr / 6 frj. Kateter diagnostic optitorque 5 fr / sesuai kebutuhank. Guide wire terumo tip 0,35 / 180 cml. Glove sterilm. Jarum pungsin. Zat kontras sesuai kebutuhano. Lidocaine 2% 1 ampulp. Heparin 5000 unit dalam syringe 5 cc (diencerkan dengan NaCl 0,9% menjadi 4 cc)q. NTG 300 meq dalam syringe 1 cc (diencerkan menjadi 9 strip)r. Trolley emergency

Kateterisasi Jantung Lewat Arteri Femoralis1. Persiapan Alata. Alat Tenun Steril 3 baju operasi 2 duk lubang ukuran 67 x 67 cm 2 duk kecil ukuran 67 x 67 cm 1 stik laken 1 duk besar ukuran 180 cm x 234 cmb. Set Instrumen Steril 1 kom besar untuk tempat cairan ( 500 cc) 1 kom sedang untuk tempat kontras (250 cc) 1 kom kecil untuk tempat bethadine sol 10% (100 cc) 6 depper kecil 5 kassa steril 2 duk klem 1 arteri klem 1 scappel 1 klem kocher / desinfektan tool 1 bengkokc. Bisturi nomor 11d. Bethadine solution 10% dan alkohol 70% untuk desinfektane. Cairan NaCl 0,9% heparin / 1:5 (heparin 2500 unit dalam 500 NaCl)f. Syringe 20 cc 2 buah, syringe 10 cc 1 buahg. Lidocaine 2% 5 ampulh. Jarum puncturei. Extension tube j. Rotating adaptor (threeway pressure)k. Introduser sheath no. 6 frl. Kateter diagnostic Judkins Right (JR) dan Judkins Left (JL) 4/6 fr atau sesuai kebutuhanm. Guide wire J tip 0,38 mm/ 150 cmn. Glove sterilo. Zat kontras sesuai kebutuhanp. Trolley emergency

b. Prosedur pelaksanaan1. Kateterisasi Jantung Lewat Arteri Radialisa) Pasien masuk ruang tindakan, rekam EKG 12 leadb) Alat alat dipersiapkan diatas mejac) Scrub nurse atau asisten dan dokter operator memakai apron lalu melakukan surgical hand washing (cuci tangan steril), mengenakan jas operasi dan memakai glove sterild) Melakukan desinfeksi di daerah radialis kanan dan kiri dengan bethadine solution 10% dilanjutkan dengan alkohol 70%e) Tutup bagian yang di desinfeksi dengan duk lubang, lalu tutup bagian badan pasien dan seluruh tubuh pasien dengan alat dengan tenun steril (beritahu pasien agar selama tindakan, tangan pasien tidak menyentuh area steril)f) Flash / basahi semua alat kemudian di dekatkan ke pasien, lakukan zero point, sambungkan extention tube dengan tansduser kemudian dibalance mesin monitorg) Dokter melakukan anestesi lokal dengan Lidocaine 2% di daerah arteri radialis kanan (RAR = Radialis Arteri Right)h) Pungsi RAR sampai darah arteri memancar masukkan wire pendek kemudian jarum puncture dilepas, lakukan insisi inchi dangkal (untuk memudahkan masuknya sheath), massukkan sheath 6 fr (jangan lupa wire dibersihkan dahulu dengan kassa basah untuk mencegah darah bekuan / fibrin terkumpul)i) Wire pendek dicabut, sheath di aspirasi lalu di flash, masukkan heparin 2500 iu dan NTG 200 300 meq, kemudian di flash / bilasj) Masukkan catheter dengan quide wire didalamnya ke dalam sheath sampai ke ventrikel kiri, petugas monitor mengambil tekanan LV Ao dengan catheter ditarik dari LV ke aorta lalu diukur gradientk) Catheter mengkanulasi ostium arteri koroner kanan (RCA), l) Catheter kanulasi ke ostium arteri koroner kiri (LCA), m) Aspirasi catheter lalu flush kemudian perawat siecor merekam pressure terakhir dan EKG 6 leadn) Catheter dicabut dengan quide wire ada di dalam dan di dalam dan di daerah sekitar penusukan dibersihkano) Sheath di tarik setengah bagian masih di dalam arteri, kemudian letakkan nichiband di daerah bekas penusukan sampai menekan arteri radialis kemudian difikasi menggunakan plester yang tersedia, sheath ditarik seluruhnya sambil dianjurkan pasien tarik nafas dalamp) Alat-alat dibersihkan, dirapihkan dan dipisahkan alat dari benda tajam, infeksius dan non infeksiusq) Pasien dipindahkan ke ruang pemulihanr) Prosedur selesais) Petugas monitor mencatat jumlah cairan infus dan kontras

Prosedur Pencabutan Nichiband Pada Arteri Radialis1. Persiapan Alata. Glove non sterilb. Kassa steril (4 x 4) 3 buahc. Gunting verbandd. Bengkoke. Elastikonf. Plester2. Prosedur Kerjaa. Lihat jam pada saat pelepasan nichibandb. Beritahu pasien prosedur yang akan dilakukanc. Cuci tangand. Pasang glovee. Letakkan tangan kiri diatas nichiband dan beri sedikit penekanan secara perlahanf. Buka plester nichiband dengan tangan kanan kemudian lepas tekanan pada nichiband secara perlahan sambil diperhatikan apakah ada darah yang keluar dari luka insisi- Apabila terjadi perdarahan pasang kembali nichiband dan tambahkan plester untuk mencegah nichiband terlepas- Bila tidak terjadi perdarahan lanjutkan membuka nichibandg. Letakkan kassa diatas luka insisi menggunakan tangan kiri dan tekan secara perlahanh. Pasang plester elastikon dengan menggunakan tangan kanan, posisi tangan kiri tetap menekan kassa diatas luka insisi, (jangan terlalu kencang) i. Rapikan alat alatj. Berikan penkes pada pasien :- Anjurkan untuk tidak mengangkat beban lebih dari 5 kg selama 1 minggu untuk menghindari stertching / peregangan pada arteri radialis- Beritahu perawat / dokter bila terjadi keluhan berhubungan dengan gangguan sirkukasi- Buka elastikon dan ganti dengan tensoplast setelah 12 jam pemasangan elastikon- Bila ada haematoma dan pendarahan segera hubungi perawat atau dokter atau kembali lagi ke rumah sakit.

2. Kateterisasi jantung lewat arteri femoralisa. Pasien masuk ruang tindakan, rekam EKG 12 leadb. Alat alat dipersiapkan diatas mejac. Scrub nurse dan dokter operator memakai apron lalu melakukan surgical hand washing (cuci tangan steril), mengenakan jas operasi dan memakai glove sterild. Melakukan desinfeksi di daerah inguinalis kanan dan kiri dengan bethadine solution 10% dilanjutkan dengan alkohol 70%e. Tutup bagian yang di desinfektan dengan duk lubang, lalu tutup bagian atas badan pasien dengan duk sedang dan bagian bawah dengan duk besarf. Flush semua alat kemudian di dekatkan ke pasien g. Lakukan balance di mesin monitor (zero point), sambungkan extention tube dengan tanduser, kemudian lakukan flushingh. Lakukan anestesi lokal dengan Lidocaine 2% di inguinalis kanani. Lakukan insisi kulit dengan bisturi no. 11j. Lakukan pungsi Arteri Femoralis Kanan (PEAR) dengan jarum pungsi, bila darah arteri memancar masukan quide wire pendek 3 mm 10-15 cmk.Cabut puncture menggunakan tangan kanan dan tangan kiri mempertahankan quide wire agar tatap berada pada arteri femoralisl. Menyusuri wire masuk introducer sheath dan pertahankan quide wire tetap terlihat pada ujung introducer sheath 5 cmm. Masukkan sheath 6 Frn. Cabut wire pendek dan dilator sheath diaspirasii lalu di flusho.Masukkan kateter JR dengan quide wire didalamnya kedalam sheath melalui arteri femoralis, aorta decendens, arcus aorta, aorta assendens sampai ke ventrikel kiri (bila diperlukan pencatatan tekanan akhir diastolik LV / LVEDP)p. Lakukan pencatatan tekanan aortaq. Kateter diarahkan ke ostium arteri koroner kanan (RCA)r. Ganti kateter dengan JL, arahkan ke ostium kiris. Tarik kateter keluar dari ostium koroner, aspirasi kateter lalu di flush. Peerawat monitoring merekam tekanan aorta terakhirt. Kateter JL di cabut dan daerah sekitar penusukkan dibersihkan, rekam EKG 12 leadu. Sheath tetap dipertahankan, aff sheath dilakukan di ruang recovery room / pemulihanv. Bersihkan alat alat, pisahkan benda benda tajam, infeksius dan non infeksiusw. Petugas monitor mencatat cairan infus dan kontrasx. Pasien dipindahkan ke ruang pemulihany. Prosedur selesai

Prosedur Pencabutan Sheath Pada Arteri Femoralis1. Persiapan Alata. Glove non sterilb. Bethadine solutionc. Kassa sterild. Elastikone. Gunting verban dan bengkok2. Prosedur kerjaa. Beritahu pasien prosedur yang akan dilakukan, cuci tangan dan pasang gloveb. Atur posisi pasien, pasien didekatkan ke pinggir tempat tidur di mana petugas berada, agar petugas mudah melakukan penekananc. Observasi apakah ada haematoma di sekitar daerah penusukand. Raba arteri femoralis dengan tangan kiri, posisikan tangan / jari kiri di atas luka pungsi tempat dimana pulsasi terabae. Cabut sheat dengan tangan kanan dan anjurkan pasien untuk tarik nafas dalam, cabut dengan segera dan hati- hati. Biarkan darah mengalir sedikit untuk mengeluarkan bekuan darah dalam pembuluh darahf. Setelah darah keluar lakukan penekanan selama 10 15 menitg. Lepaskan tangan kiri secara perrlahan dan observasi apakah massih ada perdarahan. Bila masih ada perdarahan maka lakukan penekanan kembalih. Perhatikan disekitar luka insisi apakah ada haematomai. Bila tidak ada berikan bethadine pada luka tusukan, kemudian tekuk lutut pasien ke samping hingga membentuk sudut 60 80 derajatj. Tutup luka dengan kassa steril dan rekatkan dengan elastikon / tensoplastk. Luruskan kembali kaki pasien, berikan penjelasan kepada pasien untuk tidak melipat atau menekuk kaki selama 6 8 jaml. Jelaskan pada pasien bahwa tindakan telah selesaim. Rapikan kembali pasien dan alat alat.

Lama prosedur kateterisasi jantung bervariasi. Hal ini bergantung pada kemampuan operator dan kompleksnya kondisi pasien yang dikateterisasi. Berdasarkan penelitian pada tahun 1997, kateterisasi jantung kiri membutuhkan waktu rata-rata 64 menit untuk waktu lab, termasuk 25 menit waktu prosedur. Sedangkan untuk kateterisasi jantung kanan membutuhkan waktu rata-rata 84 menit untuk waktu lab dan waktu prosedur sekitar 32 menit. Untuk prosedur intervensi, dibutuhkan waktu rata-rata 117 menit, dengan waktu prosedur sekitar 70 menit. Sedangkan pada saat ini waktu yang dibutuhkan untuk kateterisasi jantung kurang lebih 15-20 menit tergantung pengalaman dokter yang melakukan, juga tergantung posisi arteri koronaria dan kondisi pasien. (Peter Kabo, 2010)Coronary angiography dilakukan dengan memasukkan kateter melalui femoral (Judkins) atau brachialis (Sones) kemudian di dorong ke aorta assendens dan diarahkan ke arteri koronaria yang dituju dengan bantuan fluoroskopi. Pada saat ini kateter femoral lebih banyak digunakan kateter ukuran 6 atau bahkan 5 French. Kateter tersebut terbuat dari poliuretan atau polietilen yang telah terbentuk sebelumnya untuk memungkinkan intubasi yang lebih mudah di ostium arteri koroner kiri dan kanan.Setelah diposisikan dalam ostium arteri koroner, media kontras dimasukkan untuk mengopasifikasi arteri koroner sehingga gambar arteri koroner dapat diperoleh dengan manuver kamera radiografi disekitar pasien untuk mendapatkan gambar dari sudut yang berbeda. Gambar arteri jantung kiri dan kanan dapat dilihat dari proyeksi right anterior oblique (RAO) dan left anterior oblique (LAO). Gambar tersebut diperoleh dari arah kepala atau kaki untuk memvisualisasi lessi lebih baik.

Adapun urutan gambaran angiografi arteri koronari kiri menurut Underhil et al adalah:a. RAO-caudal untuk memvisualisai left main arteri coronaria (LMCA), left anterior decending (LAD), dan proximal circumflex. b. RAO-cranial untuk memvisualisasi bagian tengah dan distal LAD dengan cabang-cabang diagonal. c. LAO cranial untuk memvisualisasi bagian tengah dan distal LAD pada proyeksi orthogonal. d. LAO-caudal untuk memvisualisasi (LMCA) dan proximal circumflex. Lateral kiri untuk menvisualisasi LAD

Urutan yang umum dari gambaran angiografi arteri koronaria kanan adalah:a. LAO untuk menvisualisasi arteri koronaria kanan. b. RAO untuk menvisualisasi cabang posterior desending dan postterolateral. c. Right lateral untuk menvisualisasi arteri koroner bagian tengah

Derajat keparahan stenosis pembuluh darah koroner dapat dinilai secara visual oleh operator yang berpengalaman atau dapat digunakan angiogafi kuantitatif untuk mendapatkan penilaian komputer mengenai derajat keparahan lesi, dibandingkan dengan segmen arteri normal. Derajat keparahan lesi koroner dideskripsikan sebagai persentase stenosis dan bila stenosis lebih dari 50% biasanya dikatakan sebagai stenosis bermakna.

H. Persiapan pasien 1. Prosedur persiapan pre kateterisasia. Persiapan fisik Penjelasan tentang prosedur tindakan oleh dokter Rekaman EKG 12 lead Puasa 4-6 jam sebelum tindakan perlu diperhatikan adalah puasa makan saja, pasien boleh minum dan obat-obatan tetap diberikan sesuai resep dokter Sehari sebelumnya meminum obat yang diinstruksikan dokter seperti aspilet 2 tablet pada malam hari dan 1 tablet pada pagi hari, clopidogrel 4 tablet pada malam hari dan 2 tablet pada pagi hari. Cukur area penusukan (daerah inguinalis kanan dan kiri bila arteri femoralis atau daerah radialis kanan bila dari arteri radialis) Memasang condom cetheter atau dower cetheter untuk pasien yang akan dilakukan tindakan PTCA, Ablasi, dan sejenisnya kecuali koroner angiografi Memasang infus pada pasien, untuk tindakan koroner angiografi pada umumnya tidak dipasang infus kecuali pada pasien dengan hasil kreatinin lebih dari 1,5 diberikan cairan NaCl 0,9% . Pada pasien yang akan dilakukan PTCA, Ablasi dan sejenisnya yang memerlukan waktu yang lama diberikan cairan RL dan cairan NaCl 0,9% untuk pasien dengan creatinin lebih dari 1,5 Mengukur tanda tanda vital pasien (tekanan darah, heart rate , respirasi, dan suhu ) Mengukur berat badan dan tinggi badan Hasil pemeriksaan laboratorium seperti :a. Pemeriksaan Hb, Hb yang tinggi akan mempengaruhi tindakan kateterisasi dimana lebih mudah terjadi pembekuan darah pada kateter, begitu juga Hb yang rendah karena kemungkinan terjadi pendarahan selama tindakanb. Leukosit, untuk mengetahui apkah pasien dalam keadaan dalam infeksi atau tidakc. Ureum dan kreatinin, mengtahui fungsi ginjal pasien berhubungan dengan penggunaan zat kontras saat tindakan, bila hasilnya tinggi dilakukan hidrasi terlebih dahulu dengan obat oral flumucyl 2 tablet dan loading cairan NaCl 0,9% sesuai instruksi dokter (biasa diberikan 100 cc) . zat kontras yang osmolaritasnya lebih redah, ( misalnya omnipaque) dan dosis yang lebih sedikitd. CT, BT, PT, APTT untuk mengetahui apakah memanjang waktu pendarahan dan pembekuan karena berhubungan dengan saat pencabutan sheathe. HbsAg untuk mencegah terjadinya penularan baik terhadap petugas maupun kepasien lain Mencatat obat yang diminum, ditunda atau dihentikan pemberiannya. Obat hipertensi dan obat diureik tetap diberikan, sedangkan obat DM, anti koagulan, ditunda pemberiannya sesuai dengan instruksi dokter Menanyakan riwayat alergi pasien terhadap obat-obatan Mengkaji keluhan pasien apakah ada nyeri dada, sesak nafas, pusing atau keluhan yang lain Mengganti pakaian pasien dengan pakaian rumah sakit, termasuk pakaian dalam dilepas Memberitahu kepada pasien bahwa alat bantu seperti kaca mata, alat bantu dengar (hearing aid), gigi palsu boleh tetap dipakai selama tindakan untuk lebih memudahkan berkomunikasi dengan pasien tetapi tetap diinformasikan pada saat serah terima pasien dengan petugas diruang tindakan Melakukan allent test bila tindakan dilakukan melalui arteri radialis, untuk melihat sirkulasi darah ditangan pasienTeknik menilai allen test:- Anjurkan pasien untuk mengepal tangannya dengan kuat selama 3-15 menit- Periksa pulsasi arteri radialis kemudian tekan arteri radialis dengan tiga jari tangaan kiri/ibu jari dan tekan arteri uinaris dengan tiga jari tangan kanan/ibu jari secara bersamaan- Buka kepalan tangan pasien , telapak tangan akan terlihat pucat- Lepas tekanan arteri ulnaris, arteri radialis tetap ditekan- Lihat jika refeskuler 1-3 detik berarti arteri ulnaris baik dan tindakan dapat dilakukan melalui arteri radialis

b. Persiapan mental Mengkaji pengetahuan pasien mengenai tindakan kateterisasi jantung Bila pasien belum mendapat penjelasan, fasilitasi agar dokter/asisten dokter untuk menjelaskannya Memberi penjelasan hal-hal yang mungkin diperlukan saat dilakukan tindakan seperti cara nafas dalam dan batuk efektif dan juga memberitahukan keluhan yang mungkin timbul saat tindakan kepada petugas atau perawat Melakukan pendekatan spiritual dengan mengajak berdoa

c. Persiapan pasien dari ruangan / rawat inapPersiapan sama seperti pasien datang dari rumah , hanya saja persiapannya dilakukan oleh perawat ruangan. Jadi perawat di ruang pre keteterisasi hanya dilakukan serah terima pasien dengan petugas ruangan dan memeriksa kembali kelengkapan persiapan administrasi fisik dan mental pasien serta membuat form laporan kateterisasi jantung untuk pasien yang akan dilakukan tindakan koroner angiografi dan form laporan angioplasti koroner untuk pasien yang akan dilakukan tindakan PTCA, ablasi dan sejenisnya

2. Prosedur pelaksanaan post kateterisasia. Berikan pasien minum banyak sekitar 2000 cc /6 jam, bila tidak ada kontra indikasib. Harus diperhatikan catatan kejadian selama prosedur serta hasil kateterisasic. Observasi vital sign: setiap 15 menit pada jam pertama, setiap 30 menit pada jam ke 2 dan selanjutnya tiap jam hingga hemodinamik tetap stabild. Observasi efek samping pemakaian zat kontras seperti : gatal-gatal, menggigil, mual muntah atau urtikariae. Observasi hematom dan pendarahan di sekitar area penusukan1) Lakukan haemostasis yang benar2) Immobilisasi daerah penusukan selama 6-8 jam untuk penusukan pada femonalis dan 4 jam pada penusukan radialis berikan bantal pasir diatas area penusukan khusus untuk penusukan femoralis3) Libatkan pasien dan keluarga untuk mengawasi adanya tanda-tanda perdarahan dan haematoma pada daerah penusukanf. Observasi keluhan pasien; pening, pusing atau nyeri dada dan sebagainyag. Observasi tanda-tanda adanya gangguan sirkulasi di daerah perifer, pulsasi arteri dibagian distal dari penusukan, kemudian dibandingkan dengan kanan dan kiri, observasi kehangatan akral dibandingkan dengan kanan dan kiri. Bila terjadi gangguan (nadi lemah/tidak terabah) beritahu dokter, biasanya diberi obat anti koagulan bolus atau drips.h. Observasi adanya tanda-tanda infeksi

Hal yang umum diperhatikan di ruang post kateterisasi;1) Keluhan pasien2) Diagnosa medis, tindakan yang dilakukan, penyulit yang muncul saat tindakan dan hasil tindakan3) Dokter yang mengerjakan 4) Tanda-tanda vital post kateterisasi5) Obat-obat yang dilanjutkan6) Intake dan output7) Kelengkapan status8) Pulsasi daerah distal dari area penusukan dan kehangatan akral9) Pemeriksaan yang harus dilakukan di ruang perawatan setelah post kateterisasi/ intervensi10) Alat-alat perawatan yang masih terpasang pada pasien

BAB III KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian 1. Sebelum tindakan kateterisasia. Mengakaji tanda-tanda vital, meliputi tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhub. Mengakaji keluhan pasienc. Mengkaji obat-obatan yang diminum oleh pasien dan yang dihentikan d. Menanyakan kembali apakah pasien telah berpuasa selama 6-8 jam. Lambung harus kosong pada saat pelaksanaan kateterisasi agar jika terjadi reaksi alergi seperti mual-muntah tidaka akan mudah terjadi aspirasie. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien mengenai tindakan kateterisasi jantungf. Mengkaji perasaan takut/ketidakberdayaan pasien dan keluargag. Mengakaji pemasukan dan pengeluaran urine selama 24 jamh. Mengkaji riwayat alergi pada pasieni. Melakukan perekaman EKG 12 leadj. Mengkaji rasa nyeri atau ketidaknyamanan pada pasienk. Memeriksa hasil pemeriksaan laboratorium pasien

2. Setelah tindakan kateterisasia. Mengkaji tanda-tanda vital setiap 15 menit pada jam pertama, 30 menit pada jam ke dua dan selanjutnya setiap jam pada jam berikutnya sampai hemodinamik stabilb. Observasi dan kaji adanya tanda-tanda alergi karena zat kontras, seperti demam, gatal-gatal, sesak nafas.c. Observasi adanya hematom pada area penusukand. Kaji tingkat nyeri pasiene. Kaji tingkat kecemasan pasien dan keluargaf. Observasi keluhan pasien ; pening, pusing, nyeri dada, sesak nafas, dsbg. Observasi tanda-tanda infeksih. Observasi tanda-tanda gangguan sirkulasi didaerah perifer, pulsasi arteri dibagian distal dari penusukan, kemudian dibandingkan dengan kanan dan kiri, observasi kehangatan akral dibandingkan dengan kanan dan kiri. B. Diagnosa keperawatan1. Sebelum tindakan kateterisasia. Ketakutan berhubungan dengan sumber alamiah (nyeri, prosedur pelaksanaan tindakan)b. Defisiensi pengetahuan (tindakan kateterisasi) berhubungan dengan kurang pengalaman sebelumnya, kurang pemanjanan informasi, kurang kemampuan mengingat kembali, kurang familier dengan sumber-sumber informasi

2. Setelah tindakan kateterisasia. Resiko penurunan cardiac output berhubungan dengan gangguan kontraktilitas, gangguan frekuensi, iskemia ventrikelb. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar, udema paru akutc. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (prosedur kateterisasi)d. Defisiensi pengetahuan ( perawatan pasca kateterisasi) berhubungan dengan kurang kemampuan mengingat kembali, kurang pemajanan informasi

C. Intervensi keperawatan1. Sebelum tindakan kateterisasia. Ketakutan berhubungan dengan sumber alamiah (nyeri, prosedur pelaksanaan tindakan)Tujuan : pasien akan memperlihatkan pengendalian diri terhadap ketakutan yang dibuktikan dengan mencari informasi untuk menurunkan ketakutan, menggunakan tehnik relaksasi, mengendalikan respon ketakutan.1) Kaji respon takut subjektif dan objektif pasien2) Nilai pemahaman pasien terhadap proses penyakitnya3) Jelaskan semua pemeriksaan dan pengobatan kepada pasien dan keluarga4) Bantu pasien membedakan antara ketakutan rasional dan tidak rasional5) Ajarkan tehnik relaksasi kepada pasien seperti nafas dalam6) Dorong diskusi antara pasien dengan dokter tentang ketakutan pasien7) Tetap bersama pasien selama menghadapi situasi baru atau ketika pasien merasa sangat ketakutan8) Sering berikan penguatan verbal dan nonverbal yang dapat membantu menurunkan ketakutan pasienb. Defisiensi pengetahuan (tindakan kateterisasi) berhubungan dengan kurang pengalaman sebelumnya, kurang pemanjanan informasi, kurang kemampuan mengingat kembali, kurang familier dengan sumber-sumber informasiTujuan : pasien dan keluarga akan mampu memperlihatkan pemahaman mengenai tindakan kateterisasi jantung, menambah pendidikan kesehatan pasien dan keluarga untuk mengurangi kecemasan/ketakutan pasien, mulai mencari informasi/mengajukan pertanyaan, berpartisispasi dalam proses belajar, 1) Periksa keakuratan umpan balik untuk memastikan bahwa pasien memahami program terapi dan informasi lainnya yang relevan2) Beri penyuluhan sesuai tingkat pemahaman pasien, ulangi informasi bila diperlukan3) Gunakan berbagai pendekatan penyuluhan seperti redemontrasi dan berikan umpan balik secara verbal dan tertulis4) Bina hubungan saling percaya5) Ikut sertakan keluarga atau orang terdekat bila perlu

2. Setelah tindakan kateterisasia. Resiko penurunan cardiac output berhubungan dengan gangguan kontraktilitas, gangguan frekuensi, iskemia ventrikelTujuan : diharapkan penurunan curah jantung teratasi, dengan kriteria klien akan, menunjukkan tanda vital dalam batas normal, disritmia terkontrol atau hilang dan bebas gejala gagal jantung, warna kulit normal , melaporkan penurunan episode dispnea, ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.1) Auskultasi nadi apical, kaji frekuensi, irama jantung.2) Catat bunyi jantung3) Palpasi nadi perifer4) Pantau tekanan darah5) Kaji kulit terhadp pucat dan sianosis6) Pantau haluaran urin, catat penurunan haluaran dan kepekatan/ kosentrasi urin7) Kaji perubahan pada sensori, contoh latergi, bingung, disorientasi, cemas, dan depresi8) Berikan istirahat pada tempat tidur atau kursi. 9) Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan tenang; menjelaskan manajemen medik/ keperawatan; membantu pasien menghindari situasi stress, mendengar/berespons terhadap ekspresi perasaan/takut10) Istirahatkan klien dengan tirah baring optimal dalam lingkungan yang tenang11) Berikan pispot di samping tempat tidur. Hindari aktivitas respon valsalva, contoh mengejan selama defekasi, menambah nafas selama perubahan posisi12) Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi (kolaborasi)13) Berikan obat sesuai indikasi (contohnya Diuretik, Vasodilator, Captopril, Morfin sulfat, sedatif, antikoagulan)14) Pemberian cairan IV, pembatasan jumlah total sesuai indikasi. Hindari cairan garam15) Pantau/ganti elektrolit16) Panatau seri EKG dan perubahan foto dada17) Pantai pemeriksaan laboratorium (fungsi ginjal, fingsi hati, pemeriksaan koagulasi)

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar, udema paru akutTujuan : Pasien akan menunjukkan ekspansi paru simetris, mempunyai kecepatan dan irama pernafasn normal, tidak ada suara nafas tambahan, mempunyai fungsi paru dalam batas normal, tidak mengalami ortopneu.1) Kaji suara paru, frekuensi nafas, kedalaman dan usaha nafas2) Pantau adanya pucat dan sianosis3) Pantau saturasi oksigen4) Pantau kadar elektrolit dan status mental5) Auskultasi suara nafas6) Berikan pasien posisi nyaman7) Berikan terapi oksigen jika diperlukan

c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (prosedur kateterisasi)Tujuan : menunjukkan perilaku/tehnik untuk meningkatkan penyembuhan, mencegah komplikasi, menunjukkan penyembuhan luka tepat waktu1) Lihat tempat insisi, evaluasi proses penyembuhan2) Anjurkan menggunakan baju/celana yang tidak sempit, biarkan insisi terbuka terhadap udara sebanyak mungkin3) Perhatikan/laporkan pada dokter insisi yang tidak sembuh, pembukaan kembali insisi yang telah sembuh, adanya darinase berupa darah atau purulen, area lokal yang bengkak dengan kemerahan, rasa nyeri meningkat, dan panas pada sentuhan4) Tingkatkan nutrisi dan masukan cairan adekuat

d. Defisiensi pengetahuan (perawatan pasca kateterisasi) berhubungan dengan kurang kemampuan mengingat kembali, kurang pemajanan informasiTujuan : pasien akan berpartisipasi dalam belajar, mulai mencari informasi/mengajukan pertanyaan, mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapeutik.1) Anjurkan untuk tidak mengangkat beban berat selama seminggu kedepan dan pasien tidak dianjurkan untuk membawa kendaraan/mengemudi2) Dorong periode istirahat bergantian dengan aktifitas, hindari mengangkat berat3) Anjurkan mempertahankan masukan nutrisi dan cairan secara adekuat, pertahankan diet yang dijalani4) Anjurkan untuk melanjutkan meminum obat-obatan yang telah ditentukan oleh dokter5) Anjurkan untuk melapor kepada dokter jika merasakan nyeri dada, sesak nafas dan pusing

BAB IV PENUTUP

A. KesimpulanPemeriksaan angiografi koroner adalah pemeriksaan pencitraan yang bertujuan untuk menangkap citra pembuluh darah koroner, khususnya untuk melihat adanya penyempitan di pembuluh darah koroner. Terlihatnya penyempitan di pembuluh darah koroner merupakan tanda pasti untuk diagnostik penyakit jantung koroner.Pemeriksaan angiografi merupakan pemeriksaan pencitraan dengan sinar-x (sinar Rontgen) yang dilakukan di dalam suatu ruangan khusus yang disebut sebagai cath lab (laboratorium tindakan kateterisasi).Pada pemeriksaan sinar Rontgen biasa, pembuluh darah tidak akan tampak di dalam foto. Untuk menangkap gambaran pembuluh darah, dokter perlu menginjeksikan suatu zat kontras di lokasi target pembuluh darah. Zat kontras membuat citra Rontgen pembuluh darah jadi tampak jelas.Tindakan angiografi koroner pada saat ini bukanlah sesuatu yang sulit untuk dilakukan, pada pasien-pasien dengan penyakit jantung koroner tindakan diagnostik ini merupakan standart emas dalam menegakkan diagnosa dan intervensi selanjutnya yang harus dilakukan. Penjelasan/edukasi kepada pasien dapat membantu pasien memahami tindakan serta keuntungan yang didapatkan jika menjalani prosedur tersebut. Pada saat tindakan angiografi koroner selesai dilakukan, dapat diketahui bagian mana saja dari pembuluh darah koroner yang mengalami penyumbatan dan dapat ditentukan tindakan selanjutnya sesuai dengan kemampuan pasien.

B. Saran 1. Peran perawat pada saat tindakan angiografi koroner sebaiknya dapat maksimal untuk memenuhi kebutuhan psikologis pasien2. Perawat harus cermat dan teliti pada saat melakukan pengkajian keperawatan3. Perawat harus memperhatikan tindakan perawatan pasca pelaksanaan kateterisasi untuk mencegah timbulnya komplikasi

DAFTAR PUSTAKA

David Zieve, Michael A, Cardiac catheterization. Division of Cardiology, Harborview Medical Center, University of Washington Medical School, Seattle, Washington.. National Institutes of Health (U.S. Department of Health and Human Services) available at www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003419.htm.

Hanafi,Idrus Alwi, Muin Rahman,S Harun. Ilmu Penyakit Dalam jilid III. Penyadapan jantung (Cardiac Catheterization) Jakarta: FKUI 2006, hal 1491-496.

Panggabean, Henri Apul. 2011. Perbedaan pengaruh ambulasi dini 2 jam dengan ambulasi 8 jam terhadap kejadian perdarahan pada pasien pasca angiografi koroner diagnostik di RSUP Haji Adam Malik Medan. Jakarta: Tesis Program Magister Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

Kabo, Peter. 2010. Bagaimana menggunakan obat-obat kardiovaskular secara rasional. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta

Arthur Selzer, M.D., William L. Anderson, M.D., Harold W. March, M.D.,Indications For Coronary Arteriography Risks Vs. Benefits. California Medicine. The Western Journal Of Medicine. 2001

Doenges E. Marilynn, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3, cetakan I. EGC: Jakarta.

Guyton, Arthur C & John E.Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, edisi 11. EGC: Jakarta.

Wilkinson, J.M., Ahern, N.R, 2011. Buku saku diagnosis keperawatan NANDA NIC NOC, Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta

30