Janin Intrauterine Growth Restriction dengan Syndrome Patau

Epifania Fitriana Adna (102011107)

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Terusan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat

evifania@gmail.com

Pendahuluan

Sindrom Patau yang ditemukan oleh K. Patau pada 1960, juga disebut trisomi 13, terjadi ketika

seorang anak lahir dengan tiga kopi kromosom 13. Biasanya, dua salinan dari kromosom

diwariskan, satu dari setiap orangtua. Kromosom ekstra yang menyebabkan kelainan fisik dan

keterbelakangan mental yang parah. Karena sebagian besar dengan cacat jantung, umur dari bayi

trisomy13 biasanya diukur dalam hari. Bayi normal biasanya mewarisi 23 kromosom dari setiap

orangtua, dengan total 46 kromosom. Namun, kesalahan genetik dapat terjadi sebelum atau

sesudah konsepsi. Di dalam kasus sindrom Patau, sebuah kesalahan acak terjadi, dan embrio

memiliki tiga kopi kromosom 13, bukan dua salinan normal. Trisomi 13 terjadi pada sekitar 1

dalam 12.000 kelahiran hidup. Dalam banyak kasus, aborsi spontan (keguguran) terjadi, dan

janin tidak dapat bertahan hidup karna gejala yang sangat berat. Resiko trisomi 13 tampaknya

meningkat karna usia si ibu, terutama jika ia lebih dari 30. Anak laki-laki dan perempuan sama-

sama bisa menderita sindrom ini dan terjadi di semua ras.

Anamnesis

Anamnesis sangat penting, karena pada pasien yang telah berusia dan hamil pertama kalinya hal

ini tersangat rumit karena mereka berisiko melahirkan janin yang cacat atau mempunyai kelainan

genetic. Jadi kita haruslah menanyakan kepada mereka riwayat hidup dan keluarga mereka

dengan benar dan tepat.1

Identitas: nama,umur, jenis kelamin dan tinggnya di mana.

Keluhan utama: perempuan 26 tahun datang dengan kehamilan berusia 26 minggu.

1

Bagi memastikan kehamilan di atas 35 tahun ini tidak membahayakan ibu dan janin,

pemeriksaan genetic harus dilakukan dan anamensis riwayat keluarga untuk menanyakan apakah

ada saudara yang mempunyai masalah genetic yang lain. 1

Identitas penderita:

Nama, alamat, tempat/tanggal lahir, umur, jenis kelamin,status sosial ekonomi keluarga

serta lingkungan tempat tinggal.

1. Riwayat penyakit sekarang:

Apakah terdapat ini pertama kali hamil?

Udah berapa lama hamil?

Adakah sebelum ini pernah terlambat haid?

Riwayat penyakit dahulu:

Adakah pernah hamil sebelum ini?

Adakah pernah diberitahu oleh dokter pasien mempunyai kelaian pada rahimnya?

Apakah tinggal di kawasan yang terdedah dengan bahan kimia atau kilang

perindustrian?

Riwayat penyakit keluarga:

Adakah riwayat keluarga yang mempunyai penyakit kelainan genetik seperti

Down Syndrome, Turner Syndrome, Klinefelter Syndrome,dll.?

Diagnosis Kerja

Sindrom Patau

Sindrom lain yang lebih langka daripada sindrom Down adalah sindrom yang disebabkan oleh

aneuploidi pada autosom.

Sindrom Patau adalah salah satunya. Sindrom ini disebabkan oleh trisomi pada kromosom nomor

13 TRISOMI-13 (sindroma pantau ) adalah kelainan pada kromosom 13. Sindroma ini jarang

ditemukan pada anak-anak dan tidak pernah ditemukan pada orang dewasa karena cacat yang

2

hebat ini mendatangkan kematian pada usia yang sangat muda, yaitu dalam tiga bulan pertama

lahir. Tetapi beberapa anak dapat hidup sampai umur lima tahun. Penderita cacat mental dan

tuli, celah bibir dan atau palatum, polidaktili, mata kecilmempunyai kelainan otak, jantung,

ginjal dan usus. Tangan dan kaki tampak rusak. Sindroma trisomi 13 yang disebut juga sindroma

patau terjadi karena adanya nondisjunction.2

Tanda dan Gejala Sindroma Patau

GEJALA / CIRI-CIRI SINDROME PATAU

o Insidensi Kelahiran : 1 : 20.000 o Fenotip :

Bibir sumbing / bercelah Malformasi sistem saraf pusat (retardasi mental berat) Retardasi pertumbuhan Low set ears Memiliki garis simian Kelainan jantung bawaan Bibir sumbing atau langit-langitnya menjadi satu Otot menurun Ekstra jari tangan atau kaki (polydactyly) Hernia: hernia umbilikalis, hernia inguinalis Lubang, split, atau celah dalam iris (Koloboma) Scalp defects (absent skin) Cacat kulit kepala (absen kulit) Kejang Lipatan palmar tunggal Kelainan Tulang (anggota badan) Mata kecil Kepala kecil (microcephaly) Rahang bawah kecil (micrognathia) Kriptorkismus ( 1 atau 2 buah testis tidak berada di skrotumnya ) Holoprosensefali Hipertelorisme Aplasia kulit Mikrosefali Microapthalmia

Diagnosis Banding

Trisomi 18

Kromosom nomor 18 ada 3 buah. Bayi yang dilahirkan mengalami sindrom edward, biasanya

akan meninggal sesaat setelah lahir. Penderita memiliki banyak bentuk kelainan pada banyak

alat, telinga rendah, rahang bawah juga rendah, mulut kecil, tuna mental,ginjal dobel dan tulang

3

dada (sternum) pendek. Sembilan puluh persen dari penderita meninggal dunia dalam 6 bulan

pertama setelah lahir, sehingga sindroma ini tidak pernah dijumpai pada anak dewasa.2

Prenatal Diagnosis

USG

Pada pemeriksaan sonografi rutin tidakjarang ditemukan anomaly structural mayor karena 2

sampai 3 persen bayi mengidap cacat lahir mayor. Pada suatu sindrom, janin mungkin mengidap

keliainan yang tidak terdeteksi dengan sonografi, tetapi mempengarhi prognosisnya misalnya

retardasi mental. Aneuploidi sering dikaitkan dengan malformasi anatomi mayor dan tanda-tanda

minor. Meskipun penemuan anomaly mayor sering meningkatkan resiko aneuploidi, jangan

dianggap bahwa janin aneuploid akan memperlihatkan malformasi mayor yang dapat dideteksi

dengan sonografi. Sebagai contoh,hanya 25 persen sampai 30 persen janin trimester kedua

dengan sindrom down akan memiliki malformasi mayor yang dapat terindentifikasi dengan

sonografi. Sebagian besar janin dengan trisomi 18,13 dan triploidi aneuploid yang kemungkinan

besar letal di dalam uterus akanmemperlihatkan kelainan mayor yang Nampak pada sonografi3

Pengambilan Sampel Vilus Korion .

Biopsy vilus korion umumnya dilakukan pada usia 10 sampai 13 minggu. Sampel dapat

diperoleh secara transerviks atau transabdomen, bergantung pada pilihan rute yang paling mudah

untuk mengakses plasenta. Kontra indikasi relative mencakup perdarahan atau spotting vagina,

infeksi saluran genitalia aktif, ante atau retrofleksi uterus yang ekstrem, atau habitus tubuh yang

mempersulit akses uterus atau visualisasi sonografi iri uterus dengan jelas.3

Amniosentesis

Merupakan cara untuk mengetes kemungkinan adanya kelainan kromosom pada bayi yang masih

di dalam kandungan ibunya. Cairan amnion berikut sel-sel bebas dari fetus (bayi dalam

kandungan) diambil sebayank 10-20 cc dengan menggunakan jarum injeksi. Waktu yang paling

baik untuk melakukan amniosintesis adalah pada kehamilan 14-16 minggu.jika terlalu awal

dilakukan, cairan amnion belum cukup banyak, sedang jika terlambatmelakukannya, maka akan

4

lebih sulit untuk membuat kultur dari sel-sel fetus yang ikut terbawa cairan amnion. Sel –sel

fetus setelah melalui suatu prosedur tertentu lalu diabaikan dan 2-3 minggu kemudian diperiksa

kromosomnya untuk buat karyotipenya.3

Kordosentesis (Pengambilan sampel darah janin)

Prosedur ini, yang juga dinamai pengambilan sampel darah tali pusat perkutan. Tindakan ini

terutama untuk menilai dan mengobati aloimunisasi eritrosit atau trombosit dan untuk evaluasi

hidrops non imun. Biasanya jika dicurigai adanya anemia janin, maka yang pertama kali

dilakukan adalah evaluasi kecepatan puncak sistol arteri serebri media dengan Doppler. Ini

adalah metode non invasive untuk mendeteksi anemia berat pada janin, digunakan sebelum

tindakan selanjutnya berupa pengambilan sampel darah janin dan atau tranfusi intrauterus.

Pengambilan sampel darah janin juga dapat digunakan untuk memperoleh sel untuk analisis

genetic jika hasil CVS atau amniosintesis membingungkan atau jika diperlukan diagnosis yang

cepat. Oenentuan kariotipe darah janin biasanya dapat dilakukan dalam 24 sampai 48 jam. Darah

juga dapat dianalisis untuk pemeriksaan hematologic dan metabolic, analisis asam-basa, biakan

virus dan bakteri, reaksi berantai polymerase dan teknik genetic lain, serta pemeriksaan

imunologis.

Tekninya, di bawah tuntunan sonografi langsung, operator menggunakan sebuah jarum spinal

nomor 22 untuk memungsi vena umblikalis, biasanya di atau dekat dengan pangkalnya

diplasenta, dan darah disedot. Lengkung bebas tali pusat juga dapat diakses untuk pungsi vena.

Pungsi arteri harus dihindari karena dapat menyebabkan vasospasme dan bradikardi janin.

Penyulit berupa perdarahan pembuluh di tali pusat 50%, hematoma tali pusat 17%, perdarahan

janin ke ibu sebanyak 66% dengan plasenta di anterior dan 17% dengan plasenta diposterior, dan

bradikardia janin 3 sampai 12%. Sebagian besar penyulit bersifat sementara diikuti pemulihan

sempurna, tetapi sebagian menyebabkan kematian janin. Angka kematian janin terkait prosedur

ini yang disebut adalah 1,4%, tetapi bervariasi bergantung pada indikasi serta status janin.3

Pemeriksaan

Fisik

5

Beberapa pengidap trisomi 13 yang bertahan hidup mengalami retardasi mental berat. Serupa

dengan trisomi 18, hampir semua system organ dapat terkena. Kelainan yang sering dijumpai

antara lain adalah cacat jantung pada 80 hingga 90 persen dan holoprosensefalus pada 70 persen.

Kelainan umum lainnya adalah mikrosefalus, mikroftalmia, sumbing wajah, keliann telinga,

omfalokel, kelainan ginjal dan cacat tulang. Adanya aplasia kutis (defek local kulit kepala yang

tampak cekung) dan polidaktili merupakan isyarat kuat adanya trisomi 13 atau delesi 4p yang

biasanya letal.3

Beberapa metode dapat digunakan untuk mendiagnosis presentasi dan posisi janin.

Metode tersebut meliputi palpasi abdomen, pemeriksaan vagina, auskultasi, dan beberapa kasus

yang meragukan dilakukan sonografi.

Palpasi Abdomen – Manuver Leopold

Pemeriksaan abdomen dapat dilakukan secara sistematis dengan menggunakan empat

maneuver. Ibu berada pada posisi supinasi dan dalam posisi yang nyaman serta bagian perut

terbuka. Maneuver ini sulit atau bahkan tidak dapat dilakukan dan diinterpretasi jika pasien

obesitas, jika cairan amnion berlebihan, atau jika plasenta terletak di bagian anterior.3

Manuver 1: memungkinkan identifikasi polus janin, yaitu: sefalik atau podalik, yang

menempati fundus uterus. Bokong memberikan sensesi massa besar nodular, sedangkan

kepala terasa keras dan bulat serta lebih mudah bergerak dan dapat diayun.

Maneuver 2: dilakukan setelah penentuan letak janin, dengan meletakkan telapak tangan di

salah satu sisi abdomen ibu, dan dengan member tekanan lembut tetapi dalam. Pada satu

sisi, dirasakan struktur yang keras dan resisten (punggung). Pada sisi lain, dirasakan bagian

kecil irregular yang mudah digerakkan (ekstremitas janin). Dengan memperhatikan apakah

punggung terarah ke anterior, transversal, atau posterior, dapat ditentukan orientasi janin.

Maneuver 3: Jika bagian terendah janin tidak engaged, akan terasa massa yang dapat

digerakkan, biasanya kepala. Perbedaan antara kepala dan bokong ditentukan seperti pada

maneuver pertama. Namun, jika bagian terendah janin telah masuk jalan lahir (engaged),

hasil maneuver ini hanya menunjukan bahwa bahian terbawah polus janin berada didalam

pelvis.

Maneuver 4: pada berbagai keadaan, ketika kepala telah berjalan turun ke dalam pelvis,

bagian anterior bahu mudah dibedakan melalui maneuver tiga.

a. Denyut Jantung janin

6

Denyut jantung janin dapat dideteksi melalui Doppler setelah 10 minggu usia kehamilan

atau dengan fetoscope setelah 18-20 minggu usia kehamilan. Normal DJJ berkisar 110-160

denyut/menit dan teratur.3

b. Pemeriksaan Ultrasonografi

Pemeriksaan USG bermanfaat untuk mencari kemungkinan adanya kelainan kromosom

pada kehamilan trimaster I. Hal ini dilakukan mulai kehamilan 11 minggu, setelah

perkembangan struktur janin cukup jelas untuk dipelajari.

Pemeriksaan USG pada awal trimaster II dapat mendeteksi kelainan-kelainan janin yang

merupakan petanda dari kelainan kromosom. Kelainan-kelainan tersebut bisa berupa petanda

lemah (soft marker) atau petanda kuat (strong marker atau hard marker) kelainan kromosom.

Petanda lemah kelainan kromosom adalah kelainan minor pada janin yang mempinyai

korelasi statistik dengan kejadian kelainan kromosom, misalnya: edema tau penebalan kulit

belakang kepala, tidak terbentuknya tulang hidung, gambaran usus yang hiperekoik, kista

pleksus koroid, atau dilatasi ringan ventrikel lateral otak (ventrikulomegali).

Petanda kuat kelainan kromosom adalah kelainan congenital mayor pada janin yang telah

terbukti mempunyai kolerasi kuat dengan kelainan kromosom, misalnya: kelainan kepala

(mikrosefalus/holoprosensefali), kelainan wajah dan leher (labio/ palatosizis, higroma kistik),

kelainan toraks (hernia diafragmatika, beberapa kelainan jantung), kelainan dinding abdomen

(omfalosel), kelainan gastrointestinal (ateresia esophagus, ateresia duodenal), kelainan urogenital

(hidronefrosis, dysplasia ginjal kistik), kelainan skelet (femur atau humerus yang sangat pendek),

hidrops fetalis nonimun. Bila dijumpai petanda-petanda tersebut, sebaiknya dilakukan

pemeriksaan kromosom.3

Patofisiologi

Mekanisme terjadinya aneuploidi pada fase miosis I atau miosis II di sel gamet (ovum atau

sperma), kelainan yang disebabkan oleh mekanisme ini akan berakibat trisomi, tetrasomi atau

monosomi pada semua sel. Aneuploid yang disebabkan oleh nondisjunction pada fase meiosis

umumnya menyebabkan abortus, kematian janin, atau kecacatan berat sehingga bayi tidak

bertahan hidup lama.trisomi 18 dan 13 tidak bertahan lama setelah lahir.4

7

Resiko terhadap Janin

Setidaknya 8 persen hasil konsepsi mengalami aneuploidi, dan jumlah ini menyebabkan 50

persen abortus trimester pertama dan 5 sampai 7 persen semua kasus lahir mati atau kematian

neonatus. Berikut ini adalah beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko aneuploidi janin.

Wanita dengan peningkatan risiko untuk aneuploidi janin

- Kehamilan janin tunggal dan usia ibu lebih dari 35 tahun saat pelahiran

- Kehamilan kembar dizigot dan usia ibu lebih dari 31 tahun saat pelahiran

- Riwayat ,elahirkan bayi trisomi autosomal

- Riwayat melahirkan bayi 47,XXX atau 47,XYY

- Riwayat triploidi

- Beberapa kasus kegagalan dini berulang

- Pasien atau pasangan mengidap aneuploidi

- Cacat structural mayor pada janin pada pemeriksaan sonografi

Orang – orang dengan faktor risiko ini dapat dijadikan kandidat untuk konseling genetic.

Meskipun usia ibu 35 tahun atau lebih tidak lagi digunakan sebagai ambang untuk memberikan

anjuran diagnosis prenatal. Tetapi hal ini merupakan faktor resiko paling umum untuk aneuploidi

janin.3

Epidemiologi

Penyakit genetic sering dijumpai. Antara 2% – 3% neonates mengalami cacat structural,

3% lainnya mengalami cacat yang terdiagnosis pada usia 5 tahun, dan pada usia 18 tahun,

8

sedangkan 8%-10% lainnya diketahui mengidap satu atau lebih kelainan fungsional maupun

perkembangan.

Trisomi 13 dikenal sebagai sindrom Patau, trisomi 13 memiliki insiden sekitar 1 dari

20.000 kelahiran. Kelahiran yang sering dijumpai adalah cacat jantung 80% - 90% dan

holoprosensefalus pada 70 %.

70 bayi lahir hidup dengan trisomi 13 mendapat kelangsungan hidup median 7 hari, dan

hingga 10% bertahan hidup sampai 1 tahun.

Penatalaksanaan

Jika kehamilan dilanjutkan, cara pelahiran perlu di bahas sebelumnya karena janin sering

mengalami kelainan laju denyut jantung selama persalinan. Memang, selama ini lebih dari

separuh kasus yang tidak terdiagnosis dilahirkan dengan pelahiran cesar atas indikasi “distress

janin”.3

Tidak ada terapi spesifik atau pengobatan untuk trisomi 13. Kebanyakan bayi yang lahir dengan

trisomi 13 memiliki masalah fisik yang berat. Terapi yang dilakukan fokus untuk membuat bayi

lebih nyaman. Anak yang tetap bertahan sejak lahir mungkin membutuhkan terapi bicara, terapi

fisik, operasi untuk mengatasi masalah fisik, dan terapi perkembangan lainnya

Prognosis

Prognosis bayi dengan trisomi 13 sangat buruk dan mayoritas bayi lahir mati. Beberapa bayi

dapat berhasil lahir namun hidup tidak lama. Rata-rata usia bayi dengan trisomi 13 adalah 2,5

hari hanya 1 dari 20 bayi yang akan bertahan lebih dari 6 bulan. Lebih dari 80% anak dengan

trisomi 13 meninggal pada tahun pertama

Kesimpulan

9

Sindrom Patau (Trisomi 13) merupakan kelainan autosomal ketiga tersering yang terjadi  pada

bayi lahir yang hidup setelah Sindrom Down (trisomi 21) dan Sindrom Edwards (trisomi 18).

Trisomi 13 dapat dideteksi prenatal dengan melakukan pemeriksaan USG dan marker serum

maternal yang dilakukan pada trimester I. Bila terdapat kecurigaan janin mengalami trisomi 13,

dilakukan pemeriksaan kromosom jaringan janin dengan menggunakan amniosentesis atau

biopsi vili korialisnsi akan meningkat dengan meningkatnya usia ibu. Tidak ada terapi spesifik

atau pengobatan untuk trisomi 13. Kebanyakan bayi yang ahir dengan trisomi 13 memiliki

masalah fisik yang berat. Komplikasi hampir terjadi sesegera mungkin seperti sulit bernapas,

gagal jantung, gangguan penglihatan, kejang, dan ketulian. Prognosis bayi dengan trisomi 13

sangat buruk dan mayoritas bayi lahir mati. Beberapa bayi dapat berhasil lahir namun hidup

tidak lama. Lebih dari 80% anak dengan trisomi 13 meninggal pada tahun pertama. Pencegahan

dapat dilakukan dengan berkonsultasi dengan ahli genetik sebelum merencanakan kehamilan

selanjutnya terutama bila sebelumnya memiliki riwayat memiliki anak trisomi 13.

Daftar Pustaka

1. Errol R. Norwitz, John O.Schorge, At a Glance Obstetri dan Ginekologi, Anamnesis dan

pemeriksaan fisik,Ed.2,Vo,Erlanggar, Blackwell Publishing Ltd;2010,pg 8-9. Diakses pada

pada 26 September 2014.

2. Suryo. Genetika manusia.Yogyakarta :Universitas Gadjah Mana Press : 2010.h.265.

3. Cunningaham F. Gary, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Hauth Jhon C, Rouse Dwight J,

Spong Catherine Y. Obstetric Williams. Edisi 23. Vol 1. Jakarta: ECG; 2012. hal.307-395.

4. Karsono Bambang.Kelainan kromosom. Dalam: Sarwono Prawirohardjo. Ilmu kebidanan.

Edisi-4. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2013.h.705.

10