Laporan Pagi12 Maret 2015

Sicilia Salim406138140

Identitas Pasien

• Nama : Tn U• Usia : 34 tahun• Alamat : Pasuruhan Lor 01/02,Jati• Pekerjaan : Wirausaha

Riwayat Medis

Keluhan Utama : muntah darahKeluhan Tambahan : BAB hitam, nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan muntah bercampur darah sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengatakan disaat yang sama, BABnya berwarna hitam dan keras. 2 minggu yang lalu pasien merasakan nyeri perut yang terus menerus yang tidak membaik dengan perubahan posisi.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riw muntah darah sebelumnya• Riw. HT (-)• Riw. DM (-)• Riw. Penyakit jantung, paru (-)• Riw. Alergi (-)

Keadaan Umum

• Kesadaran : Compos Mentis• TD : 130/90 mmHg• Nadi : 107/menit• Suhu : 36,20C• SpO2 : 97%• RR : 20x/menit• GCS : 15

Pemeriksaan Fisik

• Kepala : Normocephale• Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB (-).• Mata : CA -/-, SI -/-, pupil isokor diameter 3mm,

refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+• Cor :

– I : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat– P : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra– P : Batas jantung kanan pada ICS IV PSL Dextra Batas jantung kiri pada ICS V MCL Sinistra Batas pinggang jantung pada ICS III PSL Sinistra– A: BJ I&II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik• Pulmo :

– I : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-)– P : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat– P : Sonor di seluruh lapang paru– A: SDV +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

• Abdomen :– I : Flat, striae (-), sikatriks (-)– A : BU (+)– P : Timpani, shifting dullness (-)– P : Supel, hepatomegali (-), splenomegali (-), NT seluruh kuadran

• Anus: Tidak dilakukan pemeriksaan• Ekstremitas : akral hangat, oedema tungkai -/-

Diagnosa Kerja

• Hematemesis melena• Pre hipertensi

Problem 1

• Assessment : Hematemesis melena• Planning :– Diagnosis : Gastroskopi– Treatment : asam traneksamat inj 3x1 g

omeprazole 1x40 mg– Monitoring : KU, Cek Hb– Education : Menjelaskan tentang penyakit yang

diderita dan terapi yang diberikan

Problem 2

• Assessment : Pre hipertensi• Planning :– Diagnosis : -– Treatment : Modifikasi lifestyle– Monitoring : tekanan darah– Education : Menjelaskan tentang penyakit yang

diderita dan modifikasi lifestyle