BAB 1PENDAHULUAN

PenyakitDiabetes Mellitus (DM) sering disebutthe great imitatorkarena penyakit ini dapat mengenai semua organ tubuh seperti otak (stroke), ginjal (gagal ginjal), jantung, mata, kaki (gangren diabetik). Gejala DM dapat timbul perlahan -lahan sehingga pasien tidak menyadari adanya perubahan pada dirinya seperti minum menjadi lebih banyak (polidipsi), buang air kecil lebih sering (poliuri) , makan lebih banyak (polifagi) ataupun berat badan menurun tanpa sebab yang jelas.

DM sering disertai berbagai komplikasi jangka pendek maupun panjang. Komplikasi tersebut menyebabkan meningkatnya angka morbiditas, mortalitas, dan penurunan kualitas hidup. Jumlah penderita DM di dunia tahun 1995 sebanyak 135 juta jiwa dan tahun 2005 diestimasikan menjadi 300 juta jiwa. Kebanyakan kasus baru tersebut adalah DM tipe 2, dengan peningkatan jumlah kasus 42%, di Negara maju dan 170% di Negara sedang berkembang. Seiring dengan peningkatan jumlah penderita DM, maka komplikasi yang terjadi juga semakin meningkat, satu diantaranya adalah ulserasi yang mengenai tungkai bawah, dengan atau tanpa infeksi dan menyebabkan kerusakan jaringan di bawahnya yang selanjutnya disebut dengan kaki diabetes.

Ganggren diabetikum merupakan salah satu komplikasi menahun diabetes mellitus (DM). Komplikasi menahun ini terutama berupa kelainan pembuluh darah yaitu aterosklerosis yang mengenai pembuluh darah kecil dan kapiler atau mikroangiopati , maupun pembuluh darah sedang dan besar atau makroangiopati

Meskipun ada kemajuan perkembangan obat-obat baru anti diabetikum oral (OAD) tetapi DM tetap berlanjut kearah morbiditas yang serius. Infeksi merupakan morbiditas yang paling sering. Disamping kejadian infeksi pada penderita DM lebih sering, juga lebih berat dibandingkan penderita Non DM. Resiko amputasi pada penderita ulkus diabetikum 15 kali lebih tinggi dibanding non DM. Rata-rata 85 % dari semua amputasi pada pasien DM oleh karena infeksi.

Oleh karena tingginya morbiditas dan mortalitas serta dampak ekonomi daripada ulkus atau gangren diabetikum maka diperlukan pengetahuan akan faktor resiko, aspek klinik gangren diabetikum serta penanganan yang tepat dengan pendekatan team multidisiplin. Diperkirakan dengan cara demikian dapat menurunkan angka amputasi sampai 85%.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Menurut American Diabetes Association (ADA) 2010, Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.1Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus. Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki diabetik. Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak dapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang.2Gangren diabetikum adalah kematian jaringan yang disebabkan oleh penyumbatan pembuluh darah (nekrosis iskemik), yang disebabkan oleh mikroemboli aterotrombosis akibat adanya penyakit vaskular perifer oklusi yang menyertai penderita diabetes. Gangren ini dapat diikuti oleh invasi bakteri sehingga terjadi infeksi dan pembusukan, dan dapat terjadi di setiap bagian tubuh terutama di bagian distal tungkai bawah. 32.2 InsidensiMenurut The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease, diperkirakan 16 juta orang Amerika Serikat diketahui menderita diabetes, dan jutaan diantaranya beresiko untuk menderita diabetes. Dari keseluruhan penderita diabetes, 15% menderita ulkus di kaki, dan 12-14% dari yang menderita ulkus di kaki memerlukan amputasi.Separuh lebih amputasi non trauma merupakan akibat dari komplikasi ulkus diabetes, dan disertai dengan tingginya angka mortalitas, reamputasi dan amputasi kaki kontralateral. Bahkan setelah hasil perawatan penyembuhan luka bagus, angka kekambuhan diperkirakan sekitar 66%, dan resiko amputasi meningkat sampai 12%.Menurut Medicare, prevalensi diabetes sekitar 10% dan 90% diantaranya adalah penderita diabetes tipe II. Neuropati diabetik cenderung terjadi sekitar 10 tahun setelah menderita diabetes, sehingga kelainan kaki diabetik dan ulkus diabetes dapat terjadi setelah waktu itu.42.3 PatogenesisTerjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penderita DM menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati , baik sensorik motorik ataupun otonom akam mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes.2

Gambar 1. Patofisiologi terjadinya ulkus pada kaki diabetik

(Sumber : Boulton AJM.Diabetic Med.2000:3)

2.4 Gangren diabetikum

2.4.1 Faktor-faktor resiko gangren diabetik

Menurut Jarret dan Kein (1975), Levin dan ONeal (1997), WHO (1985), Zimmet dan King (1985) yang dikutip dari Heyder (1992) kejadian gangren diabetik pada dasarnya dipengaruhi oleh faktor-faktor yang dapat digolongkan sebagai berikut :

a. Faktor Aterogen

Termasuk kolesterol frigliserida, hipertensi, aktivitas tubuh atau olah raga dan kebiasaan merokok semaunya berperan dalam proses terbentuknya trombus.

b. Faktor DM

Antara lain lama menderita DM, kadar gula darah dan faktor pengendalian atau kontrol DM, keadaan ini berpengaruh terhadap proses terjadinya angiopati.

c. Faktor Usia dan Jenis Kelamin

Faktor usia selalu dihubungkan dengan proses aterosklerosis sedangkan faktor jenis kelamin tergantung pada ras dan letak geografis. Di Indonesia kebanyakan peneliti melaporkan bahwa wanita lebih banyak dari pada pria.

d. Faktor Pencetus Berupa Trauma dan Infeksi

Trauma merupakan faktor pencetus paling sering dan paling berperan, tetapi perannya harus dilandasi kelainan neuropati atau angiopati. Infeksi bukan merupakan faktor primer pada kejadian gangren diabetik, tetapi lebih bertangggung jawab terhadap perluasan gangren.

Gambar 2. Skema Patogenesis Gangren Diabetik.

( Diambil dari Heyder AF. Disertasi Doktor Universitas Gajah Mada. Yogyakarta , 1992 )

2.4.2 Klasifikasi kaki diabetes

Berdasarkan dalamnya luka, derajat infeksi dan derajat gangren ,maka dibuat klasifikasi derajat lesi pada kaki diabetik menurut Wagner.

TingkatKarakteristik kaki

Derajat 0

Tidak didapatkan ulserasi pada penderita yang beresiko tinggi

Derajat I

Ulkus superfisial terlokalisir

Derajat II

Ulkus dalam yang mengenai ligamen, otot , tetapi tanpa disertai tulang atau pembentukan abses

Derajat III

Ulkus dalam dengan selulitis atau abses dengan osteomielitis

Derajat IV

Gangren jari kaki atau kaki bagian distal

Derajat V

Gangren seluruh kaki

Tabel 1. Klasifikasi Wagner untuk kaki diabetik6Klasifikasi ini menggunakan matriks, dimana gradasi luka pada aksis horisontal dan stadium luka pada aksis vertikal.

GRADE

01IIIII

S

T

A

G

EATidak ada lukaLuka superfisialLuka sampai tendon, kapsul sendi atau tulangLuka dengan abses, selulitis, atau sepsis sendi

BInfeksiInfeksiInfeksi Infeksi

CIskemikIskemiIskemikIskemik

DInfeksi dan iskemikInfeksi dan iskemikInfeksi dan iskemikInfeksi dan iskemik

Tabel 2. Klasifikasi Texas (University Of Texas Diabetic Wound Classification System)52.5 Diagnosis

Aspek Klinis Gangren DiabetikKelainan-kelainan di kaki seperti adanya ulkus, infeksi dan gangren merupakan pencetus pasien DM datang berobat ke rumah sakit, bahkan tidak sedikit dari mereka membutuhkan amputasi di sekitar daerah kaki ataupun diatas pergelangan kaki sebagai konsekuensi dari infeksi yang berat atau iskemia perifer. Dengan demikian spektrum klinik dari suatu gangren diabetikum tidak hanya terfokus pada suatu aspek klinis saja, tetapi perlu evaluasi beberapa aspek seperti :a. DM sebagai penyakit primer.b. Neuropati sebagai faktor predisposisi.c. Iskemia sebagai faktor predisposisi.d. Infeksi dan trauma sebagai faktor pencetuse. Ulkus atau gangrena. Diabetes Melitus

Sampai saat ini telah disepakati secara internasional berdasarkan kriteria WHO diagnosis DM berdasarkan kadar glukosa darah yaitu ;

Gambar 3. Kriteria Diagnosis Diabetes Melitusb. Neuropati

Sebanyak 50 60 % penderita DM mengalami neuropati perifer, dan lebih dari 80% pada penderita dengan kelainan kaki. Dengan demikian terdapat hubungan langsung antara neuropati dan kejadian ulkus dikaki. Neuropati memungkinkan adanya tekanan berulang pada kaki tanpa disadari penderita, sampai akhirnya menimbulkan ulkus. Deformitas struktural dan mobilitas sendi yang terbatas, meningkatkan tekanan pada plantar dan sering kali menghasilkan pembentukan callus. Jika callus menetap atau tekanan tidak dihilangkan oleh karena neuropati, ulkus mungkin akan terjadi sehingga menetapkan titik mana yang kehilangan sensasi merupakan hal yang penting. Dengan menggunakan Semmes Weinstein Monofilament Wire atau biothesiometer neuropati dapat dideteksi. Bagian-bagian kaki yang dites adalah :

Bagian plantar digiti I, III, V.

Bagian plantar kaput metatarsal I, III, V.

Bagian medial dan lateral dari pertengahan kaki bagian plantar.

Bagian plantar tumit.c. IskemiaIskemia merupakan pertimbangan yang paling mendasar bagi ahli bedah vaskuler bila berhadapan dengan penderita kaki diabetes. Terdapat tiga prinsip dasar yang dipakai sebagai pertimbangan yaitu : 1. Semua ulkus diabetikum di kaki hendaknya dilakukan evaluasi terhadap komponen iskemia.

2. Koreksi terhadap iskemia akan bisa memperbaiki penyembuhan ulkus.

3. Kapan saja bila memungkinkan, hendaknya direncanakan untuk membuat normal kembali sirkulasi dan tekanan arteri didaerah iskemia, melalui rekonstruksi arteri.

Mengidentifikasi adanya iskemia pada pasien kaki diabetik dapat lebih sulit daripada yang diperkirakan karena diabetesnya sendiri menutupi iskemianya. Keadaan-keadaan berikut dapat menyulitkan diantaranya :

1. Inaktifitas dan neuropati ;

Kedua kondisi tersebut dapat meniadakan keluhan-keluhan klaudikasio dan nyeri istirahat.2. A-V Shunting ;

Dapat membatasi timbulnya pucat dan dingin, kaki bisa saja terasa hangat dan berwarna merah dengan capillary refill normal walaupun sebenarnya sudah terjadi insufisiensi aliran darah.

Iskemia mencerminkan adanya kelainan atau gangguan daripada integritas vaskular. Integritas vaskular adalah keutuhan pembuluh darah baik anatomi maupun fungsinya. Integritas vaskular tampaknya memegang peranan penting dalam kejadian dan meluasnya gangren diabetik. Dasar-dasar pemeriksaan integritas vaskular adalah : Anamnesis

1. Claudicatio Intermittens

Adalah rasa sakit yang khas yaitu dirasakan sakit waktu berjalan dan hilang selama istirahat, namun bila berjalan lagi pada jarak tertentu yang umumnya tetap maka sakit mulai timbul lagi dan keluhan ini berkurang atau hilang beberapa menit setelah istirahat. Letak keluhan ini dapat memperkirakan kemungkinan letak kelainan arteri.2. Rest Pain

Bila penyumbatan arteri makin hebat, maka penderita akan mengeluh sakit meskipun sedang dalam keadaan istirahat. Keluhan sakit dirasakan terutama didaerah distal biasanya jari-jari dan kaki.Pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi

Atropi otot terutama dibawah lutut. Tidak ada rambut atau pertumbuhannya terhambat. Atropi kulit dan subkutis. Kulit kasar. Pertumbuhan kuku terganggu. Bila kaki di elevasi lebih cepat pucat, bila direndahkan pengisian vena lebih lambat. Ulkus terutama didaerah tumit, kaput metatarsal I dan V, maleolus lateralis.

2. Palpasi Dilakukan pengukuran palpasi a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis atau a. tibialis posterior. Pada palpasi, dinilai ada atau tidaknya denyut atau pulsasi arteri perifir. Tidak terabanya pulsasi dapat diasumsikan bahwa ada oklusi arteri. Pengukuran Tekanan Darah

a. Ankle Pressure

Merupakan tekanan sistolik pada a. dorsalis pedis atau a. tibialis posterior. Caranya mudah dengan memakai manset, tetapi kurang peka. Critical Limb Ischemia adalah bila rest pain yang menetap selama lebih dari dua minggu dan atau ulkus atau gangren pada kaki atau jari disertai tekanan sistolik kaki kurang dari 50 mmHg.

b. Ankle Brachial Index ( ABI ) Yaitu suatu perbandingan antara tekanan sistolik di kaki dan lengan atas. Normalnya adalah tekanan darah di kaki lebih tinggi atau sama dengan lengan atas (1 ). Index < 0,8 sudah menunjukan adanya insufisiensi atau sumbatan arteri di kaki, makin rendah index makin berat sumbatannya. Index < 0,5 menunjukkan iskemia berat. Tetapi ABI tidak dapat dipercaya, apabila ada kalsifikasi dinding pembuluh darah, sehingga kelenturan dinding arteri hilang dan akan menaikkan tekanan darah melebihi tekanan yang sebenarnya.

c. Toe Pressure ( Tekanan Darah Ibu Jari Kaki)

Dengan memakai manset kecil yang dipasang di ibu jari atau jari lainnya bila ibu jari kaki teramputasi atau gangren, toe pressure lebih dapat dipercaya karena arteri pada daerah ini kurang mengalami kalsifikasi. d. Tekanan Segmental

Informasi hasil pengukuran tekanan sistolik beberapa tempat ditungkai seperti paha atas, atas lutut, bawah lutut, dan pada sendi kaki dapat memperkirakan lokasi sumbatan arteri. Pada pengukuran semua tingkat probe dopler diletakkan diatas a. dorsalis pedis atau tibialis posterior, Normal perbedaan tekanan antara dua tingkat tidak lebih dari 20 30 mm Hg, bila lebih dari 30 mm Hg menunjukkan adanya sumbatan arteri diantara kedua tingkat tersebut. Pengukuran yang tidak mengandalkan kompresibilitas dinding arteri seperti doppler pulse volume waveform atau transcutaneous oxygen toe pressure lebih dapat dipercaya untuk menilai adanya sumbatan arteri. Arteriografi Merupakan prosedur diagnostik yang invasif dengan kemungkinan terjadi komplikasi berupa perdarahan atau infeksi, tetapi menjadi Gold Standard pada pemeriksaan vaskular karena akan memberikan informasi mengenai ada tidaknya sumbatan, luas sumbatan, serta kolateral. Arteriografi dengan teknik pilihan Intra Arterial Digital Subtraction Anteriografi (IADSA). Dengan teknik ini mampu memvisualisasikan runoff distal lebih akurat dibandingkan teknik standar. Pasien dengan gangguan fungsi ginjal dapat terjadi komplikasi Transient Contrast Medium Induced Renal Failure resiko ini dapat dikurangi dengan hidrasi adeknat pre arteriografi dan penberian osmotik diuretik. Indikasi Arteriogarafi adalah :

Rest Pain. Hasil pemeriksaan non invasif abnormal. Ulkus dan infeksi yang sukar sembuh. Gangren disebelah distal. Terabanya pulsasi a. dorsalis pedis tergantung dari keadaan a. poplitae, adanya kolateral, dan tingginya tekanan arteriola kaki, maka arteriografi diajukan secara rutin pada gangren diabetikum ada atau tidak pulsasi a. darsalis pedis. Ada rencana melakukan revaskularisasi.

d. Infeksi

Infeksi kaki DM umumnya lebih berat dan lebih sulit diobati daripada non DM karena : 1.Gangguan sirkulasi Mikrovaskuler

2.Neuropati

3.Perubahan anatomis

4.Penurunan imunitas

Diagnosa adanya infeksi pada ulkus DM berdasarkan kriteria klinik luka dengan sekret purulen, dan atau 2 tanda-tanda lokal seperti febris, eritema, limfangitis atau limfodenopati, edema, nyeri, functio laesa, disertai biakan spesimen menunjukkan positif kuman. Seringkali pasien dengan infeksi berat adalah afebril, leukosit darah normal, tanda-tanda lokal maupun sistemik minimal. Tanda-tanda dan gejala sepsis terjadi lambat dan sering kali tidak ada, tetapi pasien pada suatu waktu ada dalam kondisi buruk yang dapat mengancam jiwa maupun kaki. Satu-satunya tanda yang ada adalah heperglikemia yang tidak bisa diterangkan dan tidak terkontrol. Kurang dari sepertiga pasien menunjukan peningkatan leukosit dan hanya 8% peningkatan suhu tubuh, oleh karena itu kewaspadaan tetap diperlukan untuk kemungkinan timbulnya infeksi yang lebih berat. Infeksi digolongkan dalam : 1. Infeksi ringan atau non limb threatening infections;

Adalah infeksi superfisial, selulitis < 2 cm tanpa ada tanda-tanda iskemia yang berat, toksisitas umum maupun mengenai tulang atau sendi.2. Infeksi berat atau limb threatening infections;

Adalah ulserasi dalam, dengan selulitis > 2 cm, disertai tanda-tanda iskemia berat, toksitsitas sistemik dan telah mengenai tulang atau sendi.

e. Ulkus atau Gangren.Pencatatan karakteristik ulkus atau gangren merupakan hal yang menentukan, dan sangat penting untuk : Menentukan strategi pengobatan Monitoring efektitivitas pengobatan Prediksi hasil pengobatan Media komunikasi diantara pusat pelayanan kesehatan

Oleh karena itu setiap ulkus hendaknya digambar, diukur atau difoto serta dicatat mengenai : Lokasi Ulkus

Lokasi adalah penting didalam menilai penyebab ulkus tersebut;

Ulkus di plantar pedis, karena tekanan berulang dari kaput metatorsal atau tulang sesamoid yang prominen. Ulkus di medial, lateral dan regio digiti sebagai akibat tekanan sepatu. Kedalaman dan karakteristik ulkus

Tepi jaringannya : granulasi, fibrotik, nekrotik. Tepi luka : hiperkeratosis, maserasi. Cairan yang keluar: purulen, serous. Bau. Sekitar luka : edema,eritema,selulitis, hangat, fluktuasi (Abses). Kedalaman luka diukur dengan probe. Menetapkan klasifikasi ulkus atau derajat luas dan beratnya ulkus atau gangren.32.6 Penatalaksanaan2.6.1 Manajemen perawatan luka diabetik

a. Debridement

Nekrotik adalah perubahan morfologi yang diindikasi kan oleh adanya sel mati yang disebabkan oleh degradasi enzim secara progresif, ini merupakan respon yang normal dari tubuh terhadap jaringan yang rusak.

Jaringan nekrotik dapat dibedakan menjadi 2 bentuk :

a) Eschar yang berwarna hitam, keras, serta dehidrasi Impermeable dan lengket pada permukaan luka.

b) Slough-basah, kuning, berupa cairan dan tidak lengket pada luka.

Jaringan nekrotik dapat menghalangi proses penyembuhan luka dengan menyediakan tempat untuk pertumbuhan bakteri.untuk menolong penyembuhan luka, tindakan debridement sangat dibutuhkan.Debridemen yang baik adalah mengangkat semua benda asing dan jaringan nekrotik yang terinfeksi maupun yang avaskuler sampai kejaringan yang sehat. Hal ini sangat esensial untuk penyembuhan yang optimal. Debridemen akan mengurangi kolonisasi bakteri didaerah luka, hal ini penting oleh karena protease yang berasal dari bakteri dapat mengurangi dan menghambat faktor pertumbuhan dan penyembuhan jaringan. Debridement juga memungkinkan visualisasi area ulkus lebih baik, sehingga staging ulkus lebih akurat.3Debridement dapat dilakukan dengan beberapa metode seperti mekanikal, surgical, enzimatik, autolysis, dan biochemical.

Debridemen mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan fisiolofis, Ultrasonic laser, dan sebagainya, dalam rangka untuk membersihkan jaringan nekrotik. Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan pemberian enzim eksogen secara topikal pada permukaan lesi. Enzim tersebut akan menghancurkan residu-residu protein. Contohnya, kolagenasi akan melisikan kolagen dan elastin. Beberapa jenis debridement yang sering dipakai adalah papin, DNAse dan fibrinolisin. Debridemen autolitik terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka. Proses ini melibatkan makrofag dan enzim proteolitik endogen yang secara alami akan melisiskan jaringan nekrotik. Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses granulasi. Belatung (Lucilla serricata) yang disterilkan sering digunakan untuk debridemen biologi. Belatung menghasilkan enzim yang dapat menghancurkan jaringan nekrotik. Debridemen bedah merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan efisien.

Cara yang paling efektif dalam membuat dasar luka yang baik adalah dengan metode autolysis debridement. Autolysis debridement adalah suatu cara peluruhan jaringan nekrotik yang dilakukan oleh tubuh sendiri dengan syarat utama lingkungan luka harus dalam keadaan lembab. Pada keadaan lembab, proteolytic enzim secara selektif akan melepas jaringan nekrosis dari tubuh. Pada keadaan melunak jaringan nekrosis akan mudah lepas dengan sendirinya ataupun dibantu dengan surgical atau mechanical debridement. Tindakan debridement lain yang biasa digunakan adalah dengan cara biomechanical menggunakan magots atau larva. Larva akan dengan sendirinya secara selektif memakan jaringan nekrosis sehingga dasar luka menjadi merah.Off-loadingOff-loading adalah eliminisasi titik-titik tekanan abnormal agar penyembuhan cepat dan mencegah rekurensi. Memindahkan tekanan pada ulkus dengan cara mengistirahatkan dan elevasi kaki hendaknya dimulai sesegera mungkin. Idealnya pasien tidak menumpu berat badannya dengan menggunakan kruk, walker, kursi roda. Bila tetap menumpu berat badan, maka alas kaki harus diganti sandal atau sepatu khusus. Pada saat dimana terdapat tulang-tulang prominen seperti kaput metatarsal, tulang sesamoid, bunion, hammertoe, diperlukan intervensi bedah lebih awal untuk mengoreksi deformitas.3DressingMemilih balutan merupakan suatu kebutuhan suatu keputusan yang harus dilakukan untuk memperbaiki kerusakan jaringan integument. Berhasil tidaknya luka membaik, tergantung pada kemampuan perawat dalam memilih balutan yang tepat, efektif dan efisien.

Tujuan Memilih Dressing Balutan dapat mengontrol kejadian infeksi serta melindungi luka dari trauma dan invasi bakteri

Mampu mempertahankan kelembaban Mempercepat proses penyembuhan luka Absorbsi cairan luka

Nyaman digunakan, steril dan Cost Effective.Teknik dressing pada luka diabetes yang terkini menekankan metode moist wound healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Luka akan menjadi cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan lembab, luka tidak lengket dengan bahan kompres, terhindar dari infeksi dan permeable terhadap gas. Tindakan dressing merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat penyembuhan lesi. Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi. Berikut ini akan dikenalkan beberapa jenis bahan topical terapi yang dapat digunakan untuk penatalaksanaan perawatan luka diabetic, diantaranya adalah calcium alginate, hydrokoloid, hydroaktif gel, metcovazin, gamgee, polyurethane foam, silver dressing. 7Calcium Alginate

Berasal dari rumput laut, dapat berubah menjadi gel jika bercampur dengan luka. Berupa jenis balutan yang dapat menyerap jumlah cairan luka yang berlebihan. Dan keunggulannya adalah kemampuannya menstimulasi proses pembekuan darah jika terjadi perdarahan minorserta barier terjadi kontaminasi oleh psedomonas.Hydrokoloid

Jenis topikal terapi yang berfungsi untuk mempertahankanluka dalam keadaan lembab, melindungi luka dari trauma, dan menghindari dari resiko infeksi, mampumenyerap eksudat minimal. Baik digunakan pada luka yang berwarna merah, abses tau luka yang terinfeksi. Bentuknya adaberupa lembaran tipis serta pasta. Keunggulannya adalah berbentuk lembaran, tidak memerlukan balutan lain diatasnya sebagai penutup, cukup ditempel dan ganti jika sudah bocor.

Hydroaktif gel

Jenis topikal terapi yang mampu melakukan peluruhan jaringan nekrotik oleh tubuh sendiri. Banyak mengandung air, akan membuat suasana luka yang kering karena jaringan nekrosis menjadi lembab. Air yang berbentuk gel akan masuk ke sela-sela jaringan yang mati dan kemudian akan menggembung jaringan nekrosis seperti lebam mayat yang kemudian akan memisahkan antara jaringan yang sehat dan jaringan mati. Pada keadaan lunak inilah biasanya akan lebih mudah melakukan surgical debridemen atau biarkan tubuh sendiri yang melakukannya. Polyurethane Foam

Jenis balutan dengan daya serap yang tinggi, sehingga sering digunakan pada keadaan luka yang cukup banyak mengeluarkan eksudat/cairan tang berlebihan dan pada dasar luka yang berwarna merajh sajka. Kemampuannya menampung cairan dapat memperpanjang waktu penggantian balutan. Selain itu balutan ini juga tidak memerlukan balutan tambahan, langsung dapat ditempel pada luka, dan membuat dasar luka menjadi rata, terutama pada hypergranulasi

Gamgee, balutan anti mikrobial dan pengikat bakteri

Gamgee adalah jenis topikal terapi berupa tumpukan bahan balutan yang tebal dengan daya serap cukup tinggi dan diklaim jika bercampur dengan cairan luka dapat mengikat bakteri.palingh sering digunakan sebagain balutan tambahan setelah balutan utama yang menempel pada luka. Beberapa balutan pada jenis ini ada yang mengandung antimikrobial dan hydrophobic atau mengikat bakteri.

Metcovazin

Jenis topical terapi dengan paten wocare klinik. Sangat mudah digunakan karena hanya tinggal mengoles saja. Bentuk salep, berwarna putih dan kemasan. Berfungsi untuk support autolisis debridement (meluruhkan jaringan nekrosis atau mempersiapkan dasar luka berwarna merah) menghindari trauma saat membuka balutan, mengurangi bau tidak sedap, mempertahankan suasana lembab dan suport granulasi. Keunggulannya dapat digunakan untuk semua warna dasar luka dan mempersiapkan dasar luka menjadi sehat.

Silver dressing

Kondisi infeksi yang ssulit ditangani, luka mengalami fase statis, dasar luka menebal seperti membentuk agar-agar atau yang dikenal dengan biofilm, penggunaan silver dressing merupakan pilihan paling tepat. Pada keadaan ini luka mengalami sakit yang berat, eksudat dapat menjadi purulen dan mengeluarkan bau yang tidak sedap. Dressing ini digunakan dalam jumlah pemakaian 4 x ganti balutan dimana silver menempel pada luka sekurangnya 5-7 hari saja. dengan daya.7Penanganan Infeksi (Antibiotika)Adapun prinsip-prinsip penggunaan antibiotik pada kaki diabetik :

Pilihlah antibiotik yang paling potent terhadap bakteri - bakteri ditempat yang dicurigai sebagai lokasi (site infeksi). Harus diketahui potensi antibiotik yang kita pilih terhadap bakteri-bakteri tertentu. Antibiotik yang mempunyai potensi baik, memungkinkan pemberian dosis yang kecil khususnya pada infeksi yang ringan - sedang. Spektrum antibiotik. Pada infeksi yang dalam dan mengancam jiwa biasanya penyebabnya polymicrobial. Sehingga gunakan antibiotik yang melawan aerob gram positif, aerob gram negatif, dan anaerob. Pada ulkus diabetika ringan/sedang antibiotika yang diberikan difokuskan pada patogen Gram positif. Pada ulkus terinfeksi yang berat (limb or life threatening infection) kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteri Gram positif berbentuk coccus, Gram negatif berbentuk batang, dan bakteri anaerob). Antibiotika harus bersifat broad spectrum dan diberikan secara injeksi.

Pada infeksi berat yang bersifat limb threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti:

ampicillin/sulbactam, ticarcillin/clavulanate, piperacillin/ tazobactam, Cefotaxime atau ceftazidime + clindamycin, fluoroquinolone + clindamycin.

Sementara pada infeksi berat yang bersifat life threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti berikut: ampicillin/sulbactam + aztreonam, piperacillin/tazobactam +vancomycin, vancomycin+metronbidazole+ceftazidime, imipenem/cilastatin atau fluoroquinolone +vancomycin + metronidazole.

Pada infeksi berat pemberian antibiotika diberikan selama 2 minggu atau lebih. Bila ulkus disertai osteomielitis penyembuhannya menjadi lebih lama dan sering kambuh. Maka pengobatan osteomielitis di samping pemberian antibiotika juga harus dilakukan reseksi bedah. Antibiotika diberikan secara empiris, melalui parenteral selama beberapa minggu dan kemudian dievaluasi kembali melalui fotopolos radiologi. Apabila jaringan nekrotik tulang telah direseksi sampai bersih, pemberian antibiotika dapat dipersingkat, biasanya memerlukan waktu 2 minggu.8OsteomielitisDiagnosis dan penanganan osteomielitis yang tidak adekuat, meningkatkan risiko amputasi, kekambuhan, penggunaan antibiotika berkepanjangan dan masa rawat yang lebih lama. Oleh karena itu diagnosis awal dan akurat sangat diperlukan. Beberapa pedoman yang dianjurkan sebagai langkah-langkah diagnotik dan terapi osteomielitis adalah : 1. Periksa secara teliti ukuran dan dalamnya ulkus, apakah tampak atau teraba tulang bila perlu dengan melakukan probing ke tulang atau sendi. Probing mempunyai nilai prediktive terhadap kejadian osteomielitis, ulkus yang dalam dan teraba tulang 80% terjadi osteomielitis.

2. Melakukan pemeriksaan radiologi secara rutin pada foto polos, kelainan tidak terlihat dalam periode 10 - 20 hari setelah infeksi. Beberapa pemeriksaan lainya mempunyai sensitifitas dan spesifisitas yang tinggi seperti : 99 m TC Scanning, In labeled leukocyte scan, dan MRI.

3. Bila ada osteomielitis, diperlukan debridement yang agresif, semua tulang yang terinfeksi, tulang yang tidak vital dan tulang yang menonjol sebagai penyebab ulkus harus dibuang. Selanjutnya harus dibuat kultur dan tes kepekaan kuman dari spesimen tulang tersebut. Kontroversi terjadi pada osteomilitis, dimana tulang tersebut tidak tertutup jaringan dan tidak nekrosis apakah dibuang atau dipertahankan. Bagi yang tidak membuang pertimbangannya adalah sebagai upaya mempertahankan weight bearing surpace, dan bila integritas vaskuler baik serta pemberian antibiotika ( 4 6 minggu, maka jaringan granulasi akan menutupi tulang dan memberikan kesembuhan. Pendapat lain mengatakan bahwa dengan membuang tulang yang terinfeksi akan mencegah kekambuhan, memperpendek masa mempergunakan antibiotika serta masa rawat.

4. Perawatan Luka.

Setiap melakukan perawatan luka harus diawali dengan debridemen yang adekuat, setelah itu baru pembalutan luka atau dressing. Karena dressing tidak dapat menggantikan kedudukan debridement. Tujuan yang ingin dicapai dari pembalutan luka adalah memberikan suasana lingkungan yang hangat, basah, dan bebas dari kontaminasi luar. 3Teknik perawatan luka yang dianjurkan : Diawali dengan debridement adekuat.

Setelah luka bersih kasa polos dibasahi dengan larutan garam fisiologis atau saline atau antiseptik isotonik, dipakai sebagai pembalut. Beberapa pembalut tertutup seperti hidrokoloid, alginat, hidropilik, film, bisa dipakai tetapi tidak selalu cocok untuk berbagai situasi.

Pembalut diganti 2 hari sekali atau tergantung dari perkembangan luka.

Non Weight Bearing.

Elevasi tungkai atau dengan elastik stoking untuk mengurangi edema karena edema merupakan faktor yang sangat berpengaruh terhadap perfusi jaringan.

Hal-hal yang tidak dianjurkan:

1. Wet to dry dressing changes.

Karena dapat melepaskan jaringan granulasi yang baru tumbuh.

2. Whirlpool bath

Menyemprot luka dengan keras,dapat merusak jaringan dan mempermudah penyebaran kuman.

3. Retentive Dressing.

Penggunaan film, hydrokoloid sebagai pembalut tertutup akan memungkinkan bakteri berdiam dibwah balutan dan beresiko infeksi serius.

4. Memakai larutan hipertonis, larutan panas serta meredam luka karena bisa merusak jaringan.

Penambahan tunjangan nutrisi terutama pasien-pasien kronis, geriatri dan gangguan imunologi.

Bila ulkus telah sembuh, konsultasi ke ahli podiatrik atau ortotik untuk modifikasi alas kaki yang sesuai.3Surgical Management (Tindakan Pembedahan)

a. Koreksi Iskemia ( Revaskularisasi )Pasien dengan iskemia perifer yang memiliki signifikan Cacat fungsional harus menjalani bedah revaskularisasi jika manajemen medis yang gagal. Ini dapat menurunkan amputasi risiko pada pasien dengan iskemik DFUs. Brem et al. menganjurkan awal revaskularisasi setelah pengendalian infeksi di kasus iskemik DFUs. Prosedur yang termasuk terbuka (bypass grafting atau Endarterektomi) atau Endovaskuler teknik (angioplasty dengan atautanpa stent) Metode tradisional pengobatan untuk iskemik tungkai bedah bypass. Autologous vena (lebih disukai) atau sintetis cangkokan dapat digunakan. Peroneal dan dorsalis pedis bypass telah digunakan dan telah diterima tingkat penyelamatan ekstremitas. Berkaitan dengan angioplasti, hasil yang baik dalam persyaratan pos rendah prosedur amputasi tingkat (5,2%) telah dilaporkan dengan menggunakan balon angioplasti dari infrapopliteal arteri. Namun Cochrane review oleh Berridge et al. menemukan no perbedaan dalam penyelamatan atau kematian pada satu tahun antara awal operasi dan adakalanya thrombolysis awal. Para penulis menyimpulkan bahwa risiko yang lebih tinggi komplikasi yang berhubungan dengan adakalanya thrombolysis harus seimbang terhadap risiko bedah dalam setiap kasus.5b. Wound Closure (Skin Graft)Penutupan luka mencoba sekali ulkus bersih dengan jaringan sehat granulasi. Penutupan primer muka kecil luka; hilangnya jaringan dapat ditutupi dengan bantuan cangkok kulit, flap atau tersedia secara komersial kulit pengganti. Split-ketebalan kulit cangkokan yang lebih disukai daripada cangkokan ketebalan penuh. Dalam satu studi, fenitoin topikal aplikasi sebelum autografting dipromosikan pembentukan jaringan granulasi dan ditemukan untuk meningkatkan penyerapan korupsi dalam DFUs besar. Yamaguchi et Al. digunakan metode gabungan memperlakukan DFUs oleh gesekan terkena tulang sampai berdarah dan menutupinya dengan epidermal lembar yang diperoleh dari hisap lepuh pasien. Penulis menyatakan tingkat keberhasilan 100% dengan teknik ini. Studi lain yang membandingkan pencangkokan kulit dan standar berpakaian dalam pengelolaan DFUs menemukan hasil yang lebih baik dalam Grup cangkok kulit penurunan waktu penyembuhan dan panjang Hospital menginap. DFUs dengan terkena tendon, ligamen atau tulang memerlukan cakupan dengan lipatan otot. Flaps dapat berupa setempat (untuk luka kecil) atau freeflaps (untuk area besar). Latissimus dorsi, gracilis atau rektus abdominis yang umumnya digunakan flaps gratis. Keterbatasan flaps standar termasuk donor situs morbiditas, kesulitan dalam membentuk flaps dan gangguan alas kaki.5

c. Amputasi Amputasi umumnya digunakan sebagai pengobatan terakhir Resort ketika langkah-langkah lain gagal. Namun, mereka dapat juga dilakukan sebelumnya untuk memungkinkan sebelumnya kembali ke pekerjaan atau lebih fungsional status. Untuk Misalnya, amputasi lebih disukai atas terapi antibiotik yang berkepanjangan di Kasus infeksi kaki (kecuali jari). Penderita DM account untuk sekitar 40-60% dari semua amputasi ekstremitas bawah dan sebagian besar hasil dari kerusakan ulkus kaki Schaper et Al. menyebutkan bahwa pasien dengan diabetes yang memiliki infeksi kaki sekitar 50 kali lebih mungkin untuk dirawat di rumah sakit dan 150 kali lebih mungkin untuk menjalani amputasi ekstremitas lebih rendah daripada mereka tanpa kaki infeksi. Menentukan tingkat amputasi memerlukan pengorbanan antara vaskularisasi dan panjang ekstremitas. Sebagai prinsip umum, penting untuk menyimpan panjang ekstremitas sebanyak mungkin. Pemeriksaan klinis, ABI dan pengukuran transcutaneous oksigen (sebelum dan sesudahmenghirup oksigen) dapat digunakan untuk menentukan tingkat amputasi, tetapi oksigen ini transcutaneous pengukuran lebih disukai. The umumnya dilakukan amputasi untuk DFUs iskemik meliputi toe, Ray, transmetatarsal, tarsometatarsal (Lisfranc), midtarsal (Chopart), hindfoot dan pergelangan kaki (Pirogoff, Boyd, Syme) dan tibialis trans. Dua-tahap teknik Syme amputasi telah dijelaskan untuk mengurangi risiko infeksi dan penyembuhan luka dengan itu dilaporkan pada pasien dengan diabetes Namun Pinzur et al. dalam uji kontrol acak ditemukan singlestage Amputasi Syme efektif sebagai dua-tahap amputasi.Pasca amputasi, kain kasa dibasahi sederhana dressing lebih disukai. Depresi dan kecemasan yang sakit psikiatri umum di diamputasidan keputusan untuk mengamputasi ekstremitas pasien harus dilakukan dalam konsultasi dengan pasien dan komprehensif konseling. Exostectomies, arthrodesis dan amputasi dilakukan untuk mengelola komplikasi seperti CN. Indikasi untuk operasi di CN gagal Manajemen konservatif dengan kelainan sendi ketidakstabilan, infeksi dan berulang ulserasi osteomielitis biasanya merespon terhadap antibiotik tanpa perlu untuk operasi. Namun, jika diperlukan dapat tulang yang terinfeksi resected jika tidak mempengaruhi arsitektur kaki.5

a. Kriteria terapi konservatif

Klinis :

Pulsasi arteri tungkai dan pedis teraba Nutirisi kulit cukup Tidak ada deformitas Nekrosis atau jaringan infeksi dapat dikendalikan

Radiologis : tidak ada tanda-tanda osteomielitis

b.Kriteria amputasi lokal atau trans-metatarsal

Klinis : Gangrene pada jari kaki atau meluas hanya ke distal kaki penderita Nutrisi kulit cukup Infeksi dapat dikendalikan Pulsasi arteri poplitea dapat terabaRadiologis : ada tanda-tanda osteomielitis

c. Kriteria amputasi bawah lutut

Klinis :

Gangrene dan edema pada kaki, menyebar sampai ke angkle Infeksi tidak dapat dikendalikan Pulsasi poplitea tidak teraba

Radiologi : ada tanda-tanda osteomielitisd.Kriteria amputasi atas lutut

Klinis :

Gangrene menyebar ke atas pergelangan kaki sampai sepertiga tungkai Infeksi tidak dapat dikendalikan Nutrisi kulit buruk Pulsasi poplitea tidak teraba

Radiologi : sirkulasi buruk, ada tanda-tanda osteomielitis, perubahan neuropati pada sendi subtalar dan midtalar.Nutrisi

Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka.Adanya anemia dan hipoalbuminenia akan sangat berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu untuk monitor kadar Hb dan albumin darah minimal satu minggu sekali. Usahakan Hb di atas 12 gr / dl dan albumin darah > 3,5 gr / dl. Besi, vitamin B12, asam folat membantu sel darah merah membawa oksigen ke jaringan. Besi juga merupakan suatukofaktor dakam sintesis kolagen, sedangkan vitamin C dan Zinc penting untuk perbaikan jaringan. Zinc juga berperan dalam respon imun.2.6.2 Pengelolaan Kaki Diabetik menurut klasifikasi WagnerWagner derajat I

Pada lokasi di tempat-tempat bertekanan tinggi, dilakukan pemeriksaan identifikasi faktor risiko. Pengelolaan dapat berupa :

Menghilangkan tekanan Pengangkatan kalus Mengatasi gangguan vascular yang terjadi Melakukan pemeriksaan kultur jaringan apabila telah terjadi infeksi, memulai pemberian antibiotika serta melakukan x-ray foto. Pengukuran ulkus setiap kali penggantian balutan.

Wagner derajat II & III

Pada stadium ini sudah terbentuk ulkus profunda, di mana proses yang terjadi akibat dari ulkus superficial yang terus dipaksakan untuk mendapatkan tekanan akibat gangguan berjalan seorang penderita neuropati. Hal ini menimbulkan proses perusakan jaringan terus berlanjut, menyebabkan tendon otot yang mendasarinya ikut terkena dan pada akhirnya terjadi osteomielitis. Pemeriksaan yang dilakukan pada tahap ini adalah x-ray foto, kemudian menangani sepsis dan debridement agresif. Tendon di bagian dalamnya harus tetap dijaga agar tidak kering.

Wagner derajat IV

Pada umumnya ditemukan pada ujung jari-jari kaki dan tumit. Dalam inspeksi dapat ditemukan gangrene akibat insufisensi arteri, dapat pula ditemukan infeksi yang potensial menyebabkan vaskulitis. Pemeriksaan vascular merupakan keharusan untuk pasien dalam stadium ini, kemudian dilakukan perawatan lanjutan dengan perhatian utama terhadap kaki yang masih baik.Wagner derajat V

Tampak nekrosis/gangrene kaki luas akibat kegagalan atau sumbatan arteri. Pengelolaan yang dilakukan adalah amputasi primer dengan tindakan rekonstruksi.

2.6.3 Konsep Baru Dalam perawatan Luka.Pada kasus-kasus dimana dengan terapi standar, memberikan respon yang jelek, ulkus menjadi kronik dan tidak sembuh sembuh, maka dapat dipertimbangkan jenis terapi berikut :

a. Oksigen Hiperbarik.

Hasil penelitian terakhir memperlihatkan bahwa infeksi, hipovolemia dan hipoksia merupakan faktor penting yang menggamhambat penyembuhan luka. Hipoksia (rendahnya tekanan parsial oksigen jaringan) menyebabkan kurang efesiennya produksi zat-zat yang digunakan untuk regenerasi jaringan, menghambat fagositosis dan terjadi proliferasi bakteri terutama anaerob. Dengan terapi oksigen hiperbarik akan terjadi hiperoksia, selanjutnya akan merangsang neovaskularisasi, aktifasi fagositosis, migrasi fibrosit untuk disposisi kolagen sehingga terjadi akselerasi kontraksi dan penutupan luka secara sekunder. Walaupun memberikan perbaikan klinis, masih diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mempertegas indikasi yang spesifik. Konsep baru patofisiologis penyembuhan luka ini juga sering dipakai dalam pengembangan obat baru yang dapat mencegah Hipoksia dengan pemberian zat pembawa oksigen. Telah disintesis senyawa kombinasi oksigen klorida yang nontoksik dalam bentuk obat generik tetrachlorodecaoxide (TCDO) dengan nama dagang Oxoferin. b. Bioengineered tissue.Suatu material pengganti skin graft yang dibuat dari pembiakan fibroblas yang diambil dari kulit ari bayi dan teranyam pada polygalactic acid mesh.

c. Aplikasi Tekanan Negatif (VAC Vaccum Assisted Closure)Perawatan luka bertekanan negatif ( negative pressure wound therapy, NPWT) atau vaccum assited closure (VAC) merupakan metode baru perawatan luka yang sulit sembuh yaitu dengan membantu penyembuhan luka secara sekunder lebih cepat, dengan mekanisme kerjanya yaitu Menghilangkan edema dan eksudat

Meningkatkan angiogenesis

Mengurangi kolonisasi bakteri

Meningkatkan proliferasi seluler sehingga merangsang pembentukan jaringan granulasi untuk menutup luka.

NPWT terdiri atas spons yang diletakkan di atas luka disambungkan dengan tabung evakuasi, ditutup dengan film (dressing semi oklusif), selang penghubung tabung evakuasi dengan pompa isap, penampung cairan dan debris serta menometer.

Indikasi penggunaan NPWT antara lain luka kronik, seperti ulkus diabetikum, ulkus varikosa, atau ulkus dekubitus, diatas skin graft atau skin subtitute dan luka traumatik atau luka pembedahan yang lain. Kontraindikasinya yakni luka pada keganasan.

d. Growth FactorGrowth Factor (GF) merangsang kemotaksis, mitogenesis, angiogenesis, dan sintesis kolagen dan matriks ekstraseluler contoh GF adalah becaplermin ( Regranex) suatu rekombinan DNA yang mengandung kuman platelet derived growth factor dalam bentuk jelly.2.7 Prognosis

Menurut penelitian pada penderita kaki diabetik yang telah dilakukan amputasi transtibial, dalam kurun waktu 2 tahun terdapat 36% penderita meninggal.

Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia penderita diabetes mellitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada kaki dan tungkainya, lamanya menderita diabetes mellitus, adanya infeksi yang berat, derajat kualitas sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis atau paramedis. 7BAB III

KESIMPULAN1. Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus. Dengan manifestasi berupa dermopati, selulitis, ulkus, osteomielitis dan gangren.2. Faktor utama yang memegang peranan dalam patogenesis kaki diabetik adalah adanya angiopati atau iskemi dan neuropati.3. Menurut Wagner kaki diabetik diklasifikasikan menjadi 5 derajat.4. Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan) penyakit secara umum mencakup pengendalian kadar gula darah, status gizi, tekanan darah, kadar kolesterol, pola hidup sehat.5. Prinsip terapi bedah pada kaki diabetik adalah mengeluarkan semua jaringan nekrotik untuk maskud eliminasi infeksi sehingga luka dapat sembuh. Terdiri dari tindakan bedah kecil seperti insisi dan penaliran abses, debridemen dan nekrotomi. Tindakan bedah dilakukan berdasarkan indikasi yang tepatDAFTAR PUSTAKA1. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia, 2011. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia.2. Harbuwono, D.S., 2009. Kaki Diabetes. In:Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V .Jakarta: Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam, 1961-1966.3. Yasa, Ketut Putu. 2004. Gangren Diabetikum. Divisi Bedah Torak-Kardiovaskular Lab/SMF Bedah FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar.4. Hariani,Lynda, dkk. 2009. Perawatan Ulkus Diabetes. SMF Bedah Plastik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSD dr. Soetomo Surabaya.5. Singh, Simerji. 2013. Diabetic FootUlcer- Diagnosis and Management. Departement of Orthopaedic, Melaka Manipal Medical College, Jalan Batu Hampar, Bukit Baru, Melaka, Malaysia.6. Munter, Christian. 2012. Diabetic Foot Ulcers-Prevention and Treatment, based from International Concessus on the Diabetic Foot 2011.7. Gitarja, Widasari Sri. 2008. Perawatan luka diabetes. Bogor : Wocare Indonesia8. Waspadji S , Kaki Diabetik,Kaitannya Dengan Neuropati Diabetik dalam 1 Makalah Kaki Diabetik Patogenesis dan Penatalaksanaan,Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 2000: E1-16.34