IHG-1249897-MC: DT-FI: 25/1/2013 FE: 26/1/13

Hipertensin pulmonar y ecocardiograma: diagnstico, evaluacin hemodinmica y pronsticoEdwin Tadeo GmezJos Antonio Garca Robles

SERVICIO DE CARDIOLOGA

Caso ClnicoPaciente 60 aos varn en seguimiento consulta de HTPA.Personales:Factor V de Leyden, HTP por tromboembolismo pulmonar crnico, tratamiento actual con Sintrom, Bosentan y sildenafilo, habindose desestimado en el Hospital 12 de Octubre la realizacin de una tromboendarterectoma.Test de los 6 minutos 320 mt.Diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crnica leve (creatinina 1.4-1.6).Tratamiento habitual con: Sintrom (un cuarto de comprimido), Tracleer 125 mg (1-0-1), Seguril (2-0-0), Aldactone 25 mg (0-0-1), Trajenta 5 mg (1-0-0), Hidroferol (1 amp. al mes).

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Caso ClnicoE.Actual: disnea de mnimos esfuerzos desde hace una semana, sin ascitis y con edemas hasta rodilla de miembros inferiores.

EF: IY hasta ngulo mandibular, rubicundez facial con leve cianosis. Abdomen no distendido, posible hepatomegalia. Edemas hasta rodillas, aumento de permetro de pierna derecha por TVP previa.

Caso ClnicoECG:Ritmosinusal con bloqueo de rama derecha del haz de Hiss.

Cateterismo derecho:Presiones: AD 36 mmHg; VD 125/36; PAP: 125/42/70 mmHg, PCP 26 mmHg, PAo 148/76/100 mmHgGradiente transpulmonar: 43 mmHg.Gasto cardiaco por termodilucin: 6.97 l/min. ndice cardiaco por termodilucin: 3.51 l/min/m2.Resistencias vasculares pulmonares arteriolares (por termodilucin): 6.1 unidades Wood.Resistencias vasculares sistmicas arteriolares (por termodilucin): 734 dinas/cm/seg-5

Caso ClnicoEcocardiograma 12/2013- PSAP 98 mmHg.- Ventrculo derecho severamente dilatado. TAPSE 11 mm.Aurcula derecha severamente dilatada.Ventrculo izquierdo no dilatado, FEVI global normal. Aplanamiento sistlico y diastlico del septo.- Vena cava inferior dilatada ( 33 mm) sin colapso inspiratorio.- Derrame pericrdico circunferencial de grado ligero.

Caso Clnico

Distribucin de la presentacin.Definicin y clasificacin de la HTA pulmonar.El ecocardiograma como screening para HTAP.El uso del ecocardiograma como posible herramienta para el seguimiento ( valoracin hemodinmica)Uso del ecocardiograma en el pronstico HTAP. Nuevas tcnicas en ecocardiografa.

Introduccin.

Definicin de Hipertensin Pulmonar: PAPM mayor de 25 mmHg.Definicin de Hipertensin arterial pulmonar precapilar:Requiere adems para su diagnostico una Resistencias vasculares pulmonares > de 3 uni Wood y una Presin de cua menor de 15 mmHg

Clasificacin segn DANA Point:

Tipo 1: Es la de origen primario.Tipo 2: Secundaria o disfuncin de VI.Tipo 3: Secundaria enf. Pulmonar o HipoxemiaTipo 4: Tromboemblica crnicaTipo 5: Etiologia no claro o multifactorial.

Distribucin de la presentacin.Definicin y clasificacin de la HTA pulmonar.El ecocardiograma como screening para HTAP.El uso del ecocardiograma como posible herramienta para el seguimiento ( valoracin hemodinmica)Uso del ecocardiograma en el pronostico HTAP. Nuevas tcnicas en ecocardiografa.

Screening.PSAP:

Se valoran la velocidad y el gradiente de regurgitacin tricuspdea.

Una RTv > 2.8 m/s corresponde a un gradiente VD-AD> 31 mm Hg, lo que se considera una cifra razonable para considerar aumento de PAP.Cita

Las Guias Europeas de HTP consideran el diagnstico ecocardiogrfico de HTP probable si RTv >3.4 m/s (o sPAP es >50 mm Hg) posible Si RTv es >2.8 y 37 y 105 ms, y tiene una alta sensibilidad y especifidad para HP.

Screening. ResumenSospecha de hipertensin pulmonarVRT >2.6 msV. de regurgitacin pulmonar al final de la distole >1 m/sRelacin de VD/VI > en el plano 4 cmaras.Tiempo de aceleracin pulmonar < 105 msTAPSE < de 20 mm.Tiempo de relajacin isovolumtrica del VD > 75 msVena cava inferior > 20 mm y de 1.7 aumento de la mortalidad.

Pronostico mediante Ecocardiograma.ndice de Tei (o ndice de rendimiento miocardico):Ventajas: No se afecta por la FC, precarga o poscarga, o severidad del IT, Buena repoducibilidad, clculo rpido, no uso de modelos gemometricos y aplicable aun con mala ventana acstica. Tei= (TCO-ET)/ET

donde ( TCO ) llenado tricspide y es el tiempo desde el final de la onda A hasta el inicio de la siguiente onda E. y (ET) tiempo de duracin de eyeccin pulmonar.Valores >0,8 se correlaciona con una supervivencia muy disminuida.Lmite superior de referencia es 0.40 por Doppler pulsado y 0.55 por Doppler tisular

Pronostico mediante Ecocardiograma.

Parmetros afectados por la hipertensin pulmonar valorables por imagen ventricular derecha

Eje largo de VI: disminucin del dimetro sistlico y diastlico Eje largo de VD y tracto de entrada: Aumento del dimetro basal del VD, anillo tricspide y velocidad de regurgitacin tricuspidea > 2.6 m2.Eje largo y corto del TSVD y eje corto de a nivel de grandes vasos: Aumento del dimetro del tracto de salida de VD, de las arterias pulmonares, velocidad de regurgitacin pulmonar y disminucin del tiempo de aceleracin pulmonar.

Parmetros afectados por la hipertensin pulmonar valorables por imagen ventricular derecha.

Apical 4 cmaras 2D: Aumento del dimetro basal de VD, reas sistlica, diastlica de VD y aurcula derecha, ndice del rea de aurcula derecha y disminucin del porcentaje del rea fraccional del VD.

Apical 4 cmaras flujos: Aumento de V. regurgitacin tricuspidea, ndice de Tei, tiempo de relajacin isovolumtrica de VD y disminucin del TAPSE

Distribucin de la presentacin.Definicin y clasificacin de la HTA pulmonar.El ecocardiograma como screening para HTAP.El uso del ecocardiograma como posible herramienta para el seguimiento ( valoracin hemodinmica)Uso del ecocardiograma en el pronostico HTAP. Nuevas tcnicas en ecocardiografa.

Nuevas tcnicas.Speckel trackingEs un mtodo validado por sonomicrometria y RMN, para valorar deformacin miocrdica y torsin ventricular.Valora los speckles o reverberaciones acsticas en el miocardio, a travs de un mtodo de tracking que representan marcadores tisulares que se pueden seguir. Nos da la posibilidad de valorar con tecnologa no doppler, independiente del ngulo, de forma objetiva y cuantitativa la deformacin miocrdica y dinmica diastlica y sistlica,.

Ecocardiografa 3D

CONCLUSIONESEl ecocardiograma es una herramienta excelente para el screening de HP. No obstante, se requiere siempre cateterismo cardiaco derecho para su diagnstico definitivo y valoracin de la respuesta al tratamiento.Se puede realizar una valoracin hemodinmica del VD y de la RVP a travs del ecocardiograma con una sensibilidad y especificad muy altas.El ecocardiograma tiene un papel fundamental en el seguimiento y valoracin pronstica de los pacientes con HP.Disponemos de nuevas tcnicas ecocardiogrficas (strain, 3D, etc.) que han demostrado su utilidad en el pronostico y seguimiento en los pacientes con HP, aunque no estn acutualmente disponibles de forma generalizada.

BibliografaAlberto Milan, MD, Turin, Italy; Echocardiographic Indexes for the Non-Invasive Evaluation of Pulmonary Hemodynamics; Journal of the American Society of Echocardiography March 2010;23:225-39.Luke S. Howard, UK; Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension: standard operating procedure; Eur Respir Rev 2012; 21: 125, 239248.Nicolas Brechot; Usefulness of right ventricular isovolumic relaxationtime in predicting systolic pulmonary artery pressure; European Journal of Echocardiography (2008) 9, 547554 doi:10.1093/ejechocard/jen121.Javier F. Aduen; Accuracy and Precision of Three Echocardiographic Methods for Estimating Mean Pulmonary Artery Pressure; CHEST 2011; 139(2):347352. Marlieke L.A. Prognostic Value of Right Ventricular Longitudinal Peak Systolic Strain in Patients With Pulmonary Hypertension; Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5:628-636

Gracias