Sesak Nafas pada Penyakit Paru-Paru (DISPNEA)Definisi Sesak Napas Dispnea (breathless) adalah keluhan yang sering memerlukan penanganan darurattetapi intensitas dan tingkatannya berbeda-beda.1,2 Ada yang berupa rasa tidak nyaman di dada yang bisa membaik sendiri, atau yang membutuhkan bantuan nafas yang serius, hingga yang dapat berakibat fatal. Sesak nafas juga dapat diartikansebagai merupakan suatu pengalaman subjektif seseorang akan ketidaknyamanan bernapas yang terdiri dari sensasi yang intensitasnya berbeda. Pengalaman itumerupakan interaHksi dari fisiological, psikologikal, sosial, dan faktor lingkungan,dan dapat diinduksi secara respon psikologikal dan kelakuan.1 Keluhan dispneatidak selalu disebabkan karena penyakit; sering pula terjadi pada keadaaan sehattetapi terdapat stres psikologis.2

Penyebab Sesak Napasdapat berasal dari berbagai tempat di paruPenyakit Saluran Napas -->asma, emfisema Adult respiratory distress syndrome(ARDS)Penyakit ParenkimalPenyakit Vaskular Paru --> Hipertensi paru primerPenyakit pleura --> Pneumotoraks, Penyakit Dinding Parutrauma, bronkitis kronik, CHF , Kor pulmonal , Efusi pleura , kelainan tulangtertelan benda asing Pneumonia, Emboli paru, hemotoraks, neurologik sumbatan laring, Pulmonary infiltrates with eosinophilia (PIE). Penyakit venooklusiparu, fibrosis.

Klasifikasi Dispnea Dyspnea biasanya ditentukan dengan klasifikasi Hugh-Jones yang dapat dibagimenjadi:o Derajat pertama: kerja tampak sama dengan mereka yang memiliki usia sama, berjalan, naik tangga mungkin seperti orang sehat lainnya.o Derajat dua: walaupun obstruksi tidak didapatkan, pasien tidak dapat untuk berjalan seperti orang lainnya yang berusia sama.o Derajat tiga: walaupun tidak dapat berjalan seperti orang sehat pada level biasa,pasiennya masih dapat berjalan satu kilometer atau lebih dengan langkahnyasendiri.o Derajat empat: orang berjalan 50 m atau lebih membutuhkan istirahat atau tidak dapat melanjutkannya.o Derajat lima: sesak napas terjadi ketika ganti baju atau istirahat; dan orangtersebut biasanya tidak dapat meninggalkan rumah.

Mekanisme Dispnea atau sesak napas bisa terjadi dari berbagai mekanisme seperti jika ruang fisiologi meningkat maka akan dapat menyebabkan gangguan pada pertukaran gasantara O2 dan CO2 sehingga menyebabkan kebutuhan ventilasi makin meningkatsehingga terjadi sesak napas. Pada orang normal ruang mati ini hanya berjumlahsedikit dan tidak terlalu penting, namun pada orang dalam keadaan patologis padasaluran pernapasn

maka ruang mati akan meningkat. Begitu juga jika terjadipeningkatan tahanan jalan napas maka pertukaran gas juga akan terganggu dan jugadapat menebab kan dispnea.Dispnea juga dapat terjadi pada orang yang mengalami penurunan terhadapcompliance paru, semakin rendah kemampuan terhadap compliance paru makasemakin besar gradien tekanan transmural yang harus dibentuk selama inspirasiuntuk menghasilkan pengembangan paru yang normal. Penyebab menurunnyacompliance paru bisa bermacam salah satu nya adalah digantinya jaringan parudengan jaringan ikat fibrosa akibat inhalasi asbston atau iritan yang sama.

Sumber penyebab dispnea termasuk: 1. Reseptor-reseptor mekanik pada otot-otot pernapasan, paru, dinding dada dalamteori tegangan panjang, elemen- elemen sensoris, gelendong otot pada khususnya berperan penting dalam membandingkan tegangan otot dengan derajat elastisitasnya. Dispnea dapat terjadi jika tegangan yang ada tidak cukup besar untuk satupanjang otot.2. Kemoreseptor untuk tegangan CO2 dan O2.3. Peningkatan kerja pernapasan yang mengakibatkan sangat meningkat nya rasasesak napas.4. Ketidak seimbangan antara kerja pernapasan dengan kapasitas ventilasi

PatofisiologiDispnea mungkin disebabkan gangguan fisiologis akut seperti asma bronchial,emboli paru, pneumotoraks, atau infark miokard. Serangan berkepanjangan selama berjam-jam hingga berhari-hari lebih disebabkan akibat eksaserbasi penyakit paru yang kronik atau prosesif dari efusi pleura atau gagal jantung kongestif.1

Penggambaran Patofisiologi Konstriksi atau sensasi dada terjepit Bronkokonstriksi, edema interstitial (asma,iskemi miokardial)Meningkatnya kerja dan usaha untuk bernapas Obstruksi jalan napas, penyakitneuromuskular (PPOK, asma sedang sampai parah, miopati, kiposkoliosis)Lapar udara, membutuhkan pernapasan, urge to breathe Meningkatnya gerakanuntuk bernapas (CHF, embolisme pulmonary, obstruksi aliran udara yang sedanghingga parah)Tidak dapat bernapas dalam, bernapas yang tidak memuaskan Hiperinflasi (asma,PPOK) dan terbatasnya volume tidal (fibrosis pulmonal, restriksi dinding dada)Pernapasan yang berat dan cepat DeconditioningTabel. Penggambaran Kualitatif dan Mekanisme Patofisiologi Sesak Napas Penegakan Diagnosis Anamnesis Saat mengevaluasi pasien dengan nafas yang pendek, satu hal yang harus ditentukanpertama kali adalah berapa lama hal tersebut telah termanifestasi. Pasien yangsebelumnya dalam keadaan baik dan kemudian mengalami sesak nafas akut (selama beberapa jam sampai hari) dapat saja memiliki jenis penyakit akut yang mengenai:4

• Saluran pernafasan (serangan akut asma),• Parenkim paru (acute pulmonary edema atau proses infeksi akut seperti bakterialpneumonia),• Rongga pleura (pneumotoraks) • Vaskularisasi paru (emboli paru) Presentasi dari subakut (selama beberapa hari hingga minggu) dapat memberi kesan yakni:• Eksaserbasi penyakit saluran nafas yang ada sebelumnya (asma atau chronic bronchitis)• Infeksi parenkimal yang berjalan lambat (Pneumocystis carinii, pneumonia padapasien AIDS, mycobacterial or fungal pneumonia)• Proses inflamasi non-infeksi yang berjalan relatif lambat (Wegener’sgranulomatosis, eosinophilic pneumonia, bronchiolitis obliterans with organizingpneumonia, dll)• Penyakit neuro muskular (Guillain-Barre´ syndrome, myasthenia gravis),• Penyakit pleura (efusi pleura dengan berbagai penyebab atau penyakit jantungkronik)Sebuah presentasi kronik (selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun) seringdiindikasikan sebagai penyakit paru obstruksi kronik, penyakit paru interstisialkronik, atau penyakit jantung kronik.4Pasien seharusnya ditanya penggambaran dari ketidaknyamanannya seperti efek dari posisi mereka, infeksi, dan stimulus lingkungan pada dyspnea, contohnyaadalah:2OrthopneaDispnea yang terjadi pada posisi berbaring. Pada umumnyamerupakan indikator dari CHF, perusakan mekanikal dari diafragma diasosiasikandengan obesitas, atau asma dipicu reflux esofageal dan paralisis diafragma bilateral.PlatipneuDispnea yang terjadi pada posisi tegak dan akan membaik jikapenderita dalam posisi berbaring. Keadaan ini terjadi pada abnormalitas vaskularisasi paru seperti pada COPD berat.TrepopneuJika dengan posisi bertumpu pada sebuah sisi, penderita dispneadapat bernafas lebih enak. Hal ini dapat ditemui pada penyakit jantung.Exertional Dispnea

dispnea yang disebabkan karena melakukan aktivitas.Intensitas aktivitas dapat dijadikan ukuran beratnya gangguan nafas.Nocturnal dyspneamengindikasikan CHF atau asma.Intermittent episodes of dyspneamenunjukkan episode dari iskemi miokard, bronkospasme, atau embolisme pulmonary.Keluhan sesak nafas juga dapat disebabkan oleh keadaan psikologis. Jika seseorangmengeluh sesak nafas tetapi dalam exercise tidak timbul maka dapat dipastikankeluhan sesak nafasnya disebabkan oleh keadaan psikologis. Jangan lupa untuk menanyakan kebiasaan merokok, minuman keras, penggunaan jarum suntik padapasien, riwayat penyakit dahulu, dan apakah pasien dalam waktu-waktu dekat inipergi daerah yang terdapat penyakit endemik paru.2- Gejala yang menyertai:1Nyeri dada disertai sesak mungkin karena emboli paru, infark miokard ataupenyakit pleuraBatuk sputum purulen dengan sesak disebabkan infeksi atau radang kronikseperti bronkitis atau radang mukosa saluran napasDemam menggigilinfeksiHemoptosisruptur kapiler misal karena emboli paru, tumor, atau radang salurannapasTerpajan Keadaan lingkungan atau zat tertentu:• Alergen; seperti serbuk, jamur, atau zat kimia yang mengak ibatkan sesak.• Debu, asap, bahan kimiairitasi jalan napasbronkospasme.• Obat-obatan/injeksireaksi hipersensitivitassesak Pemeriksaan Fisik 

 Tekanan darah, temperatur, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas menentukan tingkatkeparahan penyakit. Seornag pasien sesak dnegan tanda-tand avital normal biasanya menderita penyakit kronik atau ringan, sementara pasien yangmemperlihatkan perubahan nyata pada tanda-tanda vital biasanya mengalamigangguan akut yang memerlukan evaluasi dan pengobatan segera.1. Temperatur: <35°C atau >41°C atau sistolik dibawah 90 mmHgGAWATDARURAT2. Pulsus Paradoksus: pada fase inspirasi terjadi peningkatan tekanan arteri>10mmHgkemungkinan udara terperangkap (air trapping)pada asma,PPOK eksaserbasi akut. Ketika obstruksi saluran nafas menurun, variasi itu meningkat;dan ketika obstruksi membaik, pulsus paradoksus menurun.3. Frekuensi Napas: < 5kali/menithipoventilasi; kemungkinan respiratory arrest.Jika frekuensi napas 35 kali/menitgangguan parah. Frekuensi yang lebih cepatdapat dapat terlihat beberapa jam sebelum otot-otot nafas menjaid lelah dan terjadigagal nafas. Pemeriksaan Umum1 • Tampilan UmumPasien mengantuk dengannapas lambat dan pendek. Bisa disebabkan obat-obatan tertentu, retensi CO2,gangguan SSP(stroke, edema serebral,dan lainnya). Pasien gelisah dengan napascepat dan dalam disebabkan hipoksemia berat karena penyakit paru/saluran napas, jantung, serangan cemas (anxiety attack), histerical attack. • Kontraksi otot bantunapasOtot bantu napas di leher dan otot-otot interkostal akan berkontraksi padakeadaan obstruksi moderat hingga parah. Asimetri gerakan dinding dada/deviasitrakea juga dapat dideteksi. Pada Tension Pneumotorax-suatu keadaan gawatdarurat-sisi yang terkena akan membesar pada tiap inspirasi dan trake terdorong ke

 sisi sebelahnya. • Tekanan vena jugularispeninggiannya menandakan adanyapeningkatan tekanan atrium kanan. Palpasi Palpasi dimulai dengan memeriksatelapak tangan dan jari, leher, dada, dan abdomen. Jari tabuh bisa didapatkan padakanker paru, abses paru, emfisema, serta bronkoelaktasis. Pemeriksaan palpasi dadaakan memberikan informasi tentang penonjolan di dinding dada, nyeri tekan,gerakan pernafasan yang simetris atau asimetris, derajat ekspansi dada, dan untuk menentuka tactile vocal fremitus. Pemeriksaan tactile vocal fremitus berdasarkanpersepsi telapak tangan terhadap vibrasi di dada yang disebabkan oleh adanyatransmisi getara suara dari laring ke

dinding dada.2 Tertinggalnya hemitoraks padalateral bawah rib cage paru menunjukan gangguan perkembangan hemitorakstersebut. Dapat diakibatkan: obstruski bronkus utama, pneumothorax, atau efusipleura.1 Menurunnya fremitus traktil dengan meminta pasien menyebut tujuh puluhtujuh berulang-ulang palpasi pada area atelektasis menunjukan bronkus tersumbatatau efusi pleura. Meningktanya fremitus disebabkan konsolidasi parenkim padaarea yang inflamasi.1 Perkusi1 o Hipersonorpada hiperinflasi pada serangan asmaakut, emfisema,pneumotoraks. o Redup(dullness)konsolidasi paru atau efusipleura. Auskultasi1 o Berkurangnya intensitas napasobstruksi saluran napasefusipleura atau pneumotoraks. o Memanjangnya fase ekspirasi o Ronki kasar dannyaring (coarse rales dan wheezing)obstruski parsial atau penyempitan salurannapas. o Ronki basah dan halus (fine, moist rales)parenkim paru berisi cairan.Ronki bilateral (bilateral rales) disertai irama gallopgagal jantung kongestif oSesak napas dengan sakit dadakemungkinan friction rub. Evaluasi Laboratorium1 -Pemeriksaan Dahak sputum gram (gram-stained smear)radang saluran napas bawah - Analisis gas darah arterial: Tekanan darah sistolik <90mmHg frekuensinapas >35x/menit, <10x/menit/sianosis.penggunaan suplemen oksigen/ventilasimekanis. - Spirometri/Peak Flow Meterinformasi adanya obstruksi pada asma atauPPOK; harus diulangi tiap 30menit. Nilai normal ditentukan jenis kelamin, usia,tinggi badan. Nila < 50%obstruski parah Pemeriksaan Penunjang1 Foto Toraks   bila dicurigai adanya kelainan pleura, parenkim paru atau jantung. CT evaluasi dariparenkim paru (penyakit paru interstitial) dan kemungkinan embolisme paru.Perbedaan Dyspnea pada Sistem Kardiovaskular dan Respirasi: RespirasiKardiovaskular 1. Jika pada latihan berat, pasien menerima ventilasi maksimal,menunjukkan peningkatan pada dead space atau hipoksemia (saturasi <90%) 2.Bronkospasme 1. HR > 85% maksimum yang diperkirakan2. anaerobic threshold terjadi pada awal3.

Tekanan darah meningkat atau turun berlebihan selama latihan4. Jika tekanan O2 turun atau jika terdapat perubahan iskemi pada EKG5. Terdapat abnormalitas sistem KV Terapi OksigenTerapi O2 merupakan salah satu dari terapi pernafasan dalam mempertahankanoksigenasi jaringan yang adekuat. Tujuan utama pemberian O2 adalah (1) untuk mengatasi keadaan Hipoksemia sesuai dengan hasil Analisa Gas Darah, (2) untuk menurunkan kerja nafas dan menurunkan kerja miokard.

  Syarat-syarat pemberian O2 meliputi :o Konsentrasi O2 udara inspirasi dapat terkontrolo Tidak terjadi penumpukan CO2o Mempunyai tahanan jalan nafas yang rendaho Efisien dan ekonomiso Nyaman untuk pasienDalam pemberian terapi O2 perlu diperhatikan“Humidification”. Hal ini penting diperhatikan oleh karena udara yang normaldihirup telah mengalami humidfikasi sedangkan O2 yang diperoleh dari sumber O2(Tabung) merupakan udara kering yang belum terhumidifikasi, humidifikasi yangadekuat dapat mencegah komplikasi pada pernafasan