SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR

PEMBERD

DAERAH

PETUNJU

SERTIFIKAS

KO�SUL

Jl. Tanah a

Telp. (021) 3510

PROGRAM NASIONAL

ERDAYAAN MASYARAKAT MANDI

ERAH TERTINGGAL DAN KHUSUS

JUK TEKNIS PELAKSAN

ASI KEGIATAN INFRASTR

�SULTA� MA�AJEME� �ASIO�A

PROGRAM P2DTK

2009

ah abang V/37B Petojo Selatan, Gambir, Jakarta Pusat 10130,

3510004, Fax. (021) 3857287 email : nmc_p2dtk@y

NDIRI

SUS

ANAAN

TRUKTUR

IO�AL

130,

[email protected]

i

KATA PENGANTAR

Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK) merupakan suatu upaya

untuk mempercepat pemulihan dan pertumbuhan sosial ekonomi daerah-daerah tertinggal dan khusus.

Pendekatan yang dilakukan dalam program P2DTK adalah pendekatan partisipatori dalam melibatkan

masyarakat, keluarga miskin dan kelompok rentan.

Untuk mendapatkan kualitas sub proyek yang baik maka diperlukan penilaian dari kegiatan yang sudah

dilaksanakan melalui sertifikasi. Kegiatan sertifikasi ini dilakukan setelah adanya permintaan

pembayaran dari pihak pelaksana sesuai termin pencairan pelaksanaan kegiatan. Maka untuk

mempermudah pelaksanaan sertifikasi tersebut di buatlah Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi

Kegiatan Infrastruktur.

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi Kegiatan Infrastruktur ini digunakan untuk melihat kualitas dari

kegiatan yang sudah dilaksanakan dan disesuaikan antara spesifikasi yang sudah terdapat didalam

proposal desain dan RAB kegiatan dengan kondisi nyata (real) saat dilakukan sertifikasi.

Selanjutnya, untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan benar-benar telah memenuhi ketentuan-

ketentuan program dan teknis (kualitas baik dan bermanfaat) maka konsultan harus memfasilitasi

pelaksanaan kegiatan yang sudah dilaksanakan dan melakukan sertifikasi kegiatan sub proyek tersebut.

Hasil dari sertifikasi tersebut digunakan untuk untuk menlengkapi pembuatan Berita Acara Penilaian

Pekerjaan (BAPP) dan sebagai dasar Penyusunan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Pekerjaan (LP2K).

Demikian, Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi Kegiatan Infrastruktur dibuat dan dimungkinkan

untuk disempurnakan disesuaikan dengan kebutuhan di masing-masing lokasi, dengan tanpa

mengurangi esensi dari program, serta aturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, Desember 2009

Program Percepatan Pembangunan

Daerah Tertinggal dan Khusus

Konsultan Manajemen Nasional

Sumarna F. Abdurahman

Team Leader

ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..................................................................................................... i

DAFTAR ISI ............................................................................................................... ii

DAFTAR TABEL .......................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................

BAB 1. PENDAHULUAN ............................................................................................... 1

1.1. Latar Belakang .................................................................................................... 1

1.2. Tujuan dan Hasil Yang diharapkan ........................................................................ 1

1.3. Materi Sertifikasi ................................................................................................. 2

BAB 2. MEKANISME & LANGKAH – LANGKAH PELAKSANAAN ......................................... 3

2.1. Mekanisme & Langkah – langkah Pelaksanaan Kegiatan ........................................ 3

2.1.a. Mekanisme Pelaksanaan Sertifikasi Kabupaten .................................................... 3

2.1.b. Mekanisme Pelaksanaan Sertifikasi Kecamatan .................................................... 5

2.1.c. Langkah-Langkah Pelaksanaan Sertifikasi Kabupaten ........................................... 7

2.1.d. Langkah-Langkah Pelaksanaan Sertifikasi Kecamatan .......................................... 9

iii

DAFTAR TABEL DAN FORMAT

Gambar 1.a. Diagram Alir Mekanisme Sertifikasi Kegiatan Tingkat Kabupaten ................. 4

Gambar 1.b. Diagram Alir Mekanisme Sertifikasi Kegiatan Tingkat Kabupaten ................. 6

Form C 14.b Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan UPKD ..................................................... 12

Form S.1a Sertifikasi Infrastruktur ............................................................................... 13

Form S. 2a Ceklist Pengamanan Dampak ..................................................................... 15

Form LP.HSI-1a Laporan Hasil Sertifikasi ...................................................................... 16

Form LP.HSI-2a Laporan Rekapitulasi Hasil Sertifikasi ................................................... 17

Form C 17.a Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan (Kecamatan) ........................................... 19

Form S.1 Sertifikasi Infrastruktur (Kecamatan) ............................................................. 20

Form S. 2 Ceklist Pengamanan Dampak (Kecamatan).................................................... 22

Form KS Kontrak Sosial .............................................................................................. 23

Form LP.HSI-1 Laporan Hasil Sertifikasi (Kecamatan) .................................................... 24

Form LP.HSI-2 Laporan Rekapitulasi Hasil Sertifikasi (Kecamatan) .................................. 25

Form D.1-1.b Formulir Pemeriksaan Jalan .................................................................... 27

Form D.1-2.b Formulir Pemeriksaan Jembatan .............................................................. 28

Form D.1-3.b Formulir Pemeriksaan Irigasi ................................................................... 29

Form D.1-4.b Formulir Pemeriksaan MCK ..................................................................... 30

Form D.1-5.b Formulir Pemeriksaan Air Bersih .............................................................. 31

Form D.4-1.a Formulir Pemeriksaan Jalan .................................................................... 32

Form D.4-2.a Formulir Pemeriksaan Jembatan .............................................................. 33

Form D.4-3.a Formulir Pemeriksaan Irigasi ................................................................... 34

Form D.4-4.a Formulir Pemeriksaan MCK ..................................................................... 35

Form D.4-5.a Formulir Pemeriksaan Air Bersih .............................................................. 36

Form D.3-1.a Formulir Pemeriksaan Detail Administrasi Desa (Kas Umum dan LPD) ......... 37

Form D.5.a Formulir Pemeriksaan Manajemen Konstruksi .............................................. 38

Form C 17 b Berita Acara Penilaian Pekerjaan (BAPP) .................................................... 39

Form SP3K Kabupaten ................................................................................................ 40

Form LP2K Kabupaten ............................................................................................... 41

Form LP2K UPKD ...................................................................................................... 42

Form SP3K Kecamatan ............................................................................................... 43

Form LP2K Kecamatan .............................................................................................. 44

Hal. 1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kegiatan pembangunan daerah tertinggal melalui program P2DTK meliputi kegiatan pembangunan

yang berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan sosial dasar dan ekonomi masyarakat, baik berupa

pembangunan fisik infrastruktur maupun non fisik adalah merupakan salah satu komponen dalam

rangka penguatan kapasitas pemerintah daerah.

Melalui kegiatan tersebut baik yang dilaksanakan oleh UPKD Infrastruktur, Pendidikan maupun

Kesehatan di Tingkat Kabupaten serta UPK di Tingkat Kecamatan diharapkan dapat terjadi proses

pembelajaran masyarakat dan pemerintah daerah untuk mewujudkan kebutuhan akan sarana &

prasarana kegiatan fisik yang berkualitas baik (berfungsi, kuat dan tahan lama) dan dapat bermanfaat

bagi masyarakat secara berkesinambungan (minimal 3 tahun).

Sejalan dengan hal tersebut, maka Konsultan selaku pendamping pemerintah daerah dan

masyarakat baik di tingkat kecamatan maupun kabupaten harus dapat mengawal dengan baik agar

pembangunan yang telah dilaksanakan dapat bermanfaat sebesar-besarnya bagi kepentingan

masyarakat.

Salah satu upaya pendampingan yang diperlukan untuk memenuhi terwujudnya pembangunan

sarana & prasarana yang berkualitas baik tersebut maka perlu dilakukan fasilitasi kepada

masyarakat dan pemerintah daerah agar proses dan hasil penyusunan perencanaan teknik

pembangunan sesuai ketentuan teknis yang dipersyaratkan. Selanjutnya, untuk memastikan bahwa

hasil yang diharapkan benar-benar telah memenuhi ketentuan-ketentuan program dan teknis (kualitas

baik dan bermanfaat) maka konsultan harus memfasilitasi pelaksanaan sertifikasi kegiatan

pembangunan tersebut.

1.2. Tujuan dan Hasil Yang diharapkan

1. Sertifikasi adalah penerimaan hasil pekerjaan maupun bahan berdasarkan spesifikasi teknis oleh

Konsultan (KM-Kabupaten dan Fasilitator Kecamatan) untuk mendorong peningkatan kualitas

pekerjaan atau kegiatan.

2. Sertifikasi merupakan kegiatan yang dilakukan untuk memeriksa dan menilai capaian kualitas dan

pemanfaatan dari sarana & prasarana yang telah dibangun oleh Pihak ke III / swakelola dinas dan

TPK Desa/Antar Desa.

3. Sertifikasi ini bertujuan untuk mengetahui apakah hasil pelaksanaan kegiatan pembangunan telah

memenuhi persyaratan teknis (kualitas yang baik) sesuai spesifikasi disain dan dapat bermanfaat

lebih lama (minimal 3 tahun).

4. Melalui kegiatan sertifikasi UPKD dan UPK sebagai pengelola kegiatan agar tidak hanya

“mengejar target fisik” namun menjadi “mengejar target kualitas”.

Hal. 2

5. Hasil yang diharapkan dari kegiatan Sertifikasi ini adalah adanya rekomendasi atas kelayakan

(kualitas dan manfaat) dari kegiatan pembangunan tersebut sehingga pada akhirnya pihak

pelaksana kegiatan layak dibayar sesuai tahapan pembayaran yang berlaku.

6. Sertifikasi kegiatan bidang pendidikan dan kesehatan untuk kegiatan fisik infrastruktur

(pembangunan/rehab ruang kelas, ruang perpustakaan, pembangunan/rehab posyandu,

bangunan WC, pengerasan halaman sekolah, pemagaran, dsb) sertifikasi yang dilakukan

mengacu kepada tata-cara sertifikasi bidang infrastruktur..

1.3. Materi Sertifikasi

Pelaksanaan Sertifikasi di tingkat Kabupaten dilakukan untuk memastikan Rencana Kerja dan Syarat

sesuai Kontrak dengan Pihak Ke III maupun Spesifikasi Teknis lainnya termasuk kegiatan yang

dilaksanakan secara swakelola dinas serta memastikan capaian kualitas proses, kualitas konstruksi,

manfaat dan pemanfaatan dana (termasuk penanganan dampak dan dokumen proses kegiatan yang

mendukung). Adapun Materi Sertifikasi di tingkat Kecamatan dilakukan terhadap aspek capaian

kualitas proses, kualitas konstruksi, manfaat dan pemanfaatan dana (termasuk penanganan dampak

dan dokumen proses kegiatan yang mendukung). Sedangkan uraian secara terinci dari masing-

masing aspek tersebut dapat dilihat pada Formulir Sertifikasi, terlampir.

Hal. 3

BAB 2

MEKANISME & LANGKAH – LANGKAH PELAKSANAAN

2.1. Mekanisme & Langkah – langkah Pelaksanaan Kegiatan

2.1.a. Mekanisme Pelaksanaan Sertifikasi Kabupaten

Kegiatan sertifikasi ini dilakukan sesuai dengan termin/tahapan pembayaran atau apabila ada

permintaan pembayaran dari pihak pelaksana dalam tahapan pelaksanaan kegiatan.

Proses sertifikasi dilakukan langsung dilapangan secara Tim yang terdiri atas : wakil Pemerintah

yang terdiri dari Tim Teknis UPKD dan Tim Teknis Kabupaten yang diwakili oleh Tim teknis TPK

Kabupaten dan KM-Kab. Infrastruktur selaku Penanggungjawab kegiatan Teknis mewakili

Konsultan. Adapun mekanismenya secara diagram dapat dilihat pada gambar 1a yang diuraikan

sebagai berikut :

a. Berdasarkan laporan kemajuan pekerjaan Pihak Ke III/ Swakelola Dinas yang menunjukan

prosentase kemajuan pekerjaan tertentu sesua tahapan pembayaran dalam RKS/kontrak, maka

Pihak Ke III/ UPKD yang melaksanakan kegiatan swakelola dinas mengajukan surat permohonan

kepada Tim Sertifikasi KM-Kab. Infrastruktur selaku Ketua Tim Sertifikasi tingkat Kabupaten)

untuk dilakukan Sertifikasi hasil pekerjaan;

b. Tim Sertifikasi Kabupaten melakukan pemeriksaan dan penilaian atas semua aspek sertifikasi.

Hasil Penilaian masing-masing aspek sertifikasi disepakati bersama-sama oleh Tim Sertifikasi.;

(format pemeriksaan terlampir sesuai jenis kegiatan)

c. Setelah seluruh pemeriksaan aspek selesai, maka dilanjutkan dengan membuat kesimpulan dan

rekomendasi. Adapun alternatif bentuk kesimpulan dan rekomendasi, yaitu :

i. Pekerjaan dinyatakan Layak/Selesai (berkualitas baik & bermanfaat);

Apabila pekerjaan dinyatakan selesai maka dilanjutkan dengan pembuatan Berita Acara

Penilaian Pekerjaan (BAPP) yang selanjutnya digunakan untuk membuat Laporan

Penyelesaian Pelaksanaan Pekerjaan (LP2K) apabila pekerjaan dinyatakan selesai 100%:

ii. Pekerjaan dinyatakan Belum Selesai/Layak dengan Penyempurnaan;

Adapun tindaklanjutnya adalah Pihak ke III/ UPKD (swakelola dinas) harus melakukan

perbaikan sebagaimana catatan/rekomendasi pemeriksaan. Penyempurnaan ini harus

dievaluasi kembali oleh Tim Sertifikasi. Dan setelah hasil perbaikan/penyempurnaan

dinyatakan diterima baru dapat dilanjutkan dengan pembuatan LP2K apabila pekerjaan

dinyatakan selesai 100%.

Dalam kondisi khusus sebagai pengganti LP2K dipergunakan Berita Acara Status Pelaksanaan

Kegiatan (BA-SPK)

d. Seluruh hasil Sertifikasi ini dilaporkan oleh masing-masing KM-Kab. Infrastruktur ( Form : LP.HSI-

01a), dan selanjutnya melaporkannya kepada NMC dan PMC (sesuai Form : LP.HSI-02a).

Hal. 4

Gambar 1.a. Diagram Alir Mekanisme Sertifikasi Kegiatan Tingkat Kabupaten

Selesai/

Surat Permohonan Sertifikasi

Pemeriksaan/Evaluasi

Penyusunan LP2K

Rekomendasi

Hasil

Layak dengan Penyempurnaan

Hasil Pembangunan & Administrasi Pihak ke III / Swakelola

Layak

Belum Selesai/

Musyawarah Pertanggung Jawaban

Forum Kabupaten

Hal. 5

2.1.b. Mekanisme Pelaksanaan Sertifikasi Kecamatan

Kegiatan sertifikasi ini dilakukan apabila ada permintaan pembayaran dari TPK desa/Antar

Desa/Pemuda dalam tahap pelaksanaan kegiatan.

Proses sertifikasi dilakukan langsung dilapangan secara Tim yang terdiri atas : wakil UPK,

Fasilitator Kecamatan, dan Wakil TPK desa/antar desa bersangkutan. Sedangkan Koordinator KM-

Kab. Infrastruktur selaku Penanggungjawab kegiatan bagi kegiatan fisik. Adapun mekanismenya

secara diagram dapat dilihat pada gambar 1b sebagai berikut :

a. Berdasarkan laporan kemajuan pekerjaan TPK Desa/Antar Desa yang menunjukan prosentase

kemajuan pekerjaan tertentu sesuai tahapan pembayaran, maka TPK Desa/Antar Desa

mengajukan surat permohonan kepada UPK untuk dilakukan Sertifikasi hasil pekerjaan;

b. Fasilitator Kecamatan, Wakil UPK dan wakil TPK Desa/Antar Desa melakukan pemeriksaan

dan penilaian atas semua aspek sertifikasi. Hasil Penilaian masing-masing aspek sertifikasi

disepakati bersama-sama oleh Tim (termasuk TPK Desa/Antar Desa); (format pemeriksaan

terlampir sesuai jenis kegiatan)

c. Setelah seluruh pemeriksaan aspek selesai, maka dilanjutkan dengan membuat kesimpulan

dan rekomendasi. Adapun alternatif bentuk kesimpulan dan rekomendasi, yaitu :

i. Pekerjaan dinyatakan Layak/Selesai (berkualitas baik & bermanfaat);

Apabila pekerjaan dinyatakan selesai maka dilanjutkan dengan pembuatan Laporan

Penyelesaian Pelaksanaan Pekerjaan (LP2K). apabila pekerjaan dinyatakan selesai 100%:

ii. Pekerjaan dinyatakan Belum Selesai/Layak dengan Penyempurnaan;

Adapun tindaklanjutnya adalah TPK Desa/Antar Desa harus melakukan perbaikan

sebagaimana catatan/rekomendasi pemeriksaan. Penyempurnaan ini harus dievaluasi

kembali oleh Tim Sertifikasi. Dan setelah hasil perbaikan/penyempurnaan dinyatakan diterima

baru dapat dilanjutkan dengan pembuatan LP2K, apabila pekerjaan dinyatakan selesai 100%:

Dalam kondisi khusus sebagai pengganti LP2K dipergunakan Berita Acara Status

Pelaksanaan Kegiatan (BA-SPK)

d. Seluruh hasil Sertifikasi ini dilaporkan oleh Fasilitator Kecamatan kepada KM-Kab. Sesuai

bidangnya (Form : LP.HSI-01), dan selanjutnya KM-Kab. Infrastruktur melaporkan kepada NMC

dan PMC (sesuai Form : LP.HSI-02).

Hal. 6

Gambar 1.b. Diagram Alir Mekanisme Sertifikasi Kegiatan Tingkat Kecamatan

Selesai/

Surat Permohonan Sertifikasi

Pemeriksaan/Evaluasi

Penyusunan LP2K

Rekomendasi Hasil

Layak dengan Penyempurnaan

Hasil Pembangunan & Administrasi

TPK

Layak

Belum Selesai/

Musyawarah Pertanggung Jawaban

Forum

Kecamatan

Hal. 7

2.1.c. Langkah-Langkah Pelaksanaan Sertifikasi Kabupaten

A. Persiapan Tim Sertifikasi :

• TPK Kab dan UPKD memperoleh penjelasan cara melaksanakan Sertifikasi (termasuk cara pengisian formulir) dari KM-Kab.

• UPKD menginformasikan jadwal sertifikasi kepada Pihak ke III dan Pelaksana Swakelola Dinas;

• Membawa laporan kemajuan pekerjaan terakhir yang disampaikan oleh Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas);

• Menyiapkan Formulir Penilaian Sertifikasi (Form C.14.b dan Form-S1a); B. Pelaksanaan Sertifikasi :

Langkah-langkah pelaksanaan Sertifikasi: 1. Kegiatan Sertifikasi dilakukan untuk setiap jenis Kegiatan yang dilaksanakan oleh

Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); 2. Metode yang digunakan dapat mencakup pemeriksaan terhadap dokumen yang

diperlukan, pemeriksaan langsung dilapangan (fisik) maupun wawancara langsung dengan pihak Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); (yang terkait langsung dengan pelaksanaan kegiatan dilapangan);

3. Acuan proses Sertifikasi adalah formulir Sertifikasi (Form : S.1a, S.2a), contoh format terlampir;

4. Jawaban atas setiap pertanyaan Sertifikasi dilakukan sebagai berikut : a. Jawaban Pertanyaan bagian A. Capaian Kualitas Proses & Pemanfaatan

dituliskan pada Kolom Penilaian berupa tanda (√) yaitu :

• Apabila hasil pemeriksaan/penilaian adalah telah dilakukan/telah dibuat/sesuai secara benar/ lengkap maka jawabannya ”Ya”, kemudian tuliskan tanda (√) pada kolom jawaban ”Ya” yang tersedia, dan sebaliknya apabila jawabannya belum//tidak benar/tidak lengkap maka tuliskan tanda (√) pada kolom jawaban ”Tidak” yang tersedia.

• Apabila terdapat jawaban ”Tidak” maka cantumkan/dicatat apa saja kekurangan/kesalahan yang ditemukan. Hal-hal yang menjadi catatan ini dituliskan pada kolom ”Catatan” yang telah disediakan;

b. Pengisian tabel Pertanyaan bagian B. Kesesuaian Volume & Kualitas Pekerjaan, yaitu :

• Kolom No. Diisi dengan nomor urut;

• Kolom Uraian Kegiatan diisi dengan nama jenis kegiatan/item kegiatan sesuai uraian pekerjaan yang ada (mengacu pada Daftar Kuantitas Pekerjaan);

• Kolom Kesesuaian Volume diisi dengan tulisan ”Ya” (apabila volume yang telah dilaporkan oleh Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); benar/sesuai dengan hasil pengukuran/pemeriksaan lapangan) atau ”Tidak” (apabila volume yang telah dilaporkan oleh Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); ternyata kurang atau tidak sesuai dengan hasil pengukuran/pemeriksaan lapangan).

• Kolom Cacat & Kekurangan diisi dengan catatan jenis/macam dari cacat/kekurangan kualitas pekerjaan dilapangan (setelah membandingkan antara spesifikasi rencana & realisasi lapangan);

Hal. 8

• Kolom Rekomendasi Perbaikan diisi dengan catatan tindaklanjut penyelesaiaan dari setiap temuan (cacat & kekurangan) atau hal-hal yang harus disempurnakan kembali oleh Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas);

c. Jawaban Pertanyaan bagian C. Pemanfaatan Dana BLM & Swadaya, yaitu :

• Pertanyaan poin (a) s//d poin (c) adalah pertanyaan untuk dana BLM yang dijawab berdasarkan data kontrak untuk rencana dan data laporan Keuangan Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas);

• Pertanyaan poin (d) s//d poin (f) adalah pertanyaan untuk Nilai Swadaya Masyarakat yang dijawab berdasarkan data RAB/Proposal untuk rencana dan data laporan Swadaya Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); untuk Realisasinya;

5. Berikan Kesimpulan dan Rekomendasi Hasil Sertifikasi dengan pilihan berikut :

a. Pekerjaan dinyatakan Selesai/Layak (berkualitas baik & bermanfaat), apabila

:

• Jawaban atas pertanyaan bagian A. Capaian Kualitas Proses & Pemanfaatan, seluruhnya terisi ”Ya” atau minimal 6 pertanyaan (point 1 s/d 7) berikut terjawab ”Ya”.

A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN 1 Apakah Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) sudah memperoleh penjelasan

mengenai cara pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan (sesuai RKS dan spesifikasi teknis) ?

2 Apakah kelayakan Teknis Kegiatan Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) telah diverifikasi dan disetujui oleh Konsultan terkait ?

3 Apakah Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang diterima dengan spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan ?

4 Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara melakukan pekerjaan? (dalam hal kegiatan pelatihan apakah Tenaga Pelatih / Fasilitator yang direkrut telah sesuai denganpersyaratan yang telah ditetapkan dalam TOR)

5 Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan keamanan/kenyamanan bagi pemakai ?

6 Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ?

7 Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi? (Jawaban pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form S.2a)

• Jawaban atas pertanyaan bagian B. Kesesuaian Volume & Kualitas Pekerjaan, terisi jawaban ”Ya/sesuai” untuk kolom kesesuaian volume dan tidak terdapat cacat & kekurangan untuk seluruh jenis kegiatan.

• Jawaban atas pertanyaan bagian C. Pemanfaatan Dana BLM dan Swadaya Masyarakat, point (c) sisa dana SPC adalah Nol atau apabila ada sisa yang tidak digunakan telah dikembalikan kepada UPK.

b. Pekerjaan dinyatakan Belum Selesai/Layak Dengan Penyempurnaan;

Apabila terdapat satu atau lebih jawaban yang tidak memenuhi status

Selesai/Layak.

6. Hasil Sertifikasi (Lembar Sertifikasi yang telah diisi dan ditandatangani) diarsipkan

minimal oleh UPKD dan KM-Kab Infrastruktur.

Hal. 9

7. Penilaian Hasil berdasarkan Kesimpulan/Rekomendasi Sertifikasi Infrastruktur (Kurang/Cukup/Baik/Baik Sekali) diisikan pada kolom Hasil Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan UPKD (Form C 14b)

8. Form sertifikasi Infrastruktur (form S.1.a) merupakan lampiran yang tidak terpisahkan dari Form Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan UPKD (Form C 14b).

2.1.d. Langkah-Langkah Pelaksanaan Sertifikasi Kecamatan

A. Persiapan Tim Sertifikasi :

• UPK dan FK memperoleh penjelasan cara melaksanakan Sertifikasi (termasuk cara pengisian formulir) dari KM-kab

• UPK menginformasikan jadwal sertifikasi kepada TPK Desa/TPK antar Desa;

• Membawa laporan kemajuan pekerjaan terakhir yang disampaikan oleh TPK Desa/TPK antar Desa;

• Menyiapkan Formulir Penilaian Sertifikasi (Form C.17.a dan Form-S1);

B. Pelaksanaan Sertifikasi : Langkah-langkah pelaksanaan Sertifikasi: 1. Kegiatan Sertifikasi dilakukan untuk setiap jenis Kegiatan yang dilaksanakan oleh

TPK Desa/Antar Desa; 2. Metode yang digunakan mencakup pemeriksaan terhadap dokumen yang

diperlukan, pemeriksaan langsung dilapangan (fisik) maupun wawancara langsung dengan pihak TPK Desa/Antar Desa (yang terkait langsung dengan pelaksanaan kegiatan dilapangan);

3. Acuan proses Sertifikasi adalah formulir Sertifikasi (Form : S.1, S.2 dan melampirkan Form:KS), contoh format terlampir;

4. Jawaban atas setiap pertanyaan Sertifikasi dilakukan sebagai berikut : a. Jawaban Pertanyaan bagian A. Capaian Kualitas Proses & Pemanfaatan

dituliskan pada Kolom Penilaian berupa tanda (√) yaitu :

• Apabila hasil pemeriksaan/penilaian adalah telah dilakukan/telah dibuat/sesuai secara benar/ lengkap maka jawabannya ”Ya”, kemudian tuliskan tanda (√) pada kolom jawaban ”Ya” yang tersedia, dan sebaliknya apabila jawabannya belum//tidak benar/tidak lengkap maka tuliskan tanda (√) pada kolom jawaban ”Tidak” yang tersedia.

• Apabila terdapat jawaban ”Tidak” maka cantumkan/dicatat apa saja kekurangan/kesalahan yang ditemukan. Hal-hal yang menjadi catatan ini dituliskan pada kolom ”Catatan” yang telah disediakan;

b. Pengisian tabel Pertanyaan bagian B. Kesesuaian Volume & Kualitas Pekerjaan, yaitu : • Kolom No. Diisi dengan nomor urut; • Kolom Uraian Kegiatan diisi dengan nama jenis kegiatan/item kegiatan sesuai

uraian pekerjaan yang ada (mengacu pada Daftar Kuantitas Pekerjaan); • Kolom Kesesuaian Volume diisi dengan tulisan ”Ya” (apabila volume yang telah

dilaporkan oleh TPK Desa/Antar Desa benar/sesuai dengan hasil pengukuran/pemeriksaan lapangan) atau ”Tidak” (apabila volume yang telah dilaporkan oleh TPK Desa/Antar Desa ternyata kurang atau tidak sesuai dengan hasil pengukuran/pemeriksaan lapangan).

• Kolom Cacat & Kekurangan diisi dengan catatan jenis/macam dari cacat/kekurangan kualitas pekerjaan dilapangan (setelah membandingkan antara spesifikasi rencana & realisasi lapangan);

Hal. 10

• Kolom Rekomendasi Perbaikan diisi dengan catatan tindak-lanjut penyelesaiaan dari setiap temuan (cacat & kekurangan) atau hal-hal yang harus disempurnakan kembali oleh TPK Desa/Antar Desa;

c. Jawaban Pertanyaan bagian C. Pemanfaatan Dana BLM & Swadaya, yaitu : • Pertanyaan poin (a) s//d poin (c) adalah pertanyaan untuk dana BLM yang

dijawab berdasarkan data kontrak/SP3 untuk rencana dan data laporan pembukuan TPK Desa/Antar Desa untuk Realisasi;

• Pertanyaan poin (d) s//d poin (f) adalah pertanyaan untuk Nilai Swadaya Masyarakat yang dijawab berdasarkan data RAB/Proposal untuk rencana dan data laporan Swadaya TPK Desa/Antar Desa untuk Realisasinya;

5. Berikan Kesimpulan dan Rekomendasi Hasil Sertifikasi dengan pilihan berikut :

a. Pekerjaan dinyatakan Selesai/Layak (berkualitas baik & bermanfaat), apabila :

• Jawaban atas pertanyaan bagian A. Capaian Kualitas Proses & Pemanfaatan, seluruhnya terisi ”Ya” atau minimal 6 pertanyaan (point 1, 5 s/d 10) berikut terjawab ”Ya”.

A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN 1 Apakah TPK Desa/Antar Desa sudah memperoleh penjelasan mengenai cara pelaksanaan

konstruksi dan pemeliharaan ?

2 Apakah kelayakan Teknis Kegiatan TPK Desa/Antar Desa telah diverifikasi dan disetujui oleh Konsultan (FK/KM-Kab.) ?

3 Apakah TPK Desa/Antar Desa melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang diterima dengan spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan (FK/KM-Kab. ) ?

4 Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara melakukan pekerjaan?



7 Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi? (Jawaban pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form S.2)

8 Apakah ada Surat Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana dari TPK Desa/Antar Desa/ Lembaga Pengelola, Pemanfaat dan Pemeliharaan Prasarana?

9 Apakah TPK Desa/Antar Desa telah membentuk dan menyepakati Organisasi Pengelola Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana (termasuk aturan main pengelolaan Operasi dan Pemeliharaan) ?

10 Apakah TPK Desa/Antar Desa telah membuat dan menyepakati Rencana Kerja Pemeliharaan?

• Jawaban atas pertanyaan bagian B. Kesesuaian Volume & Kualitas Pekerjaan, terisi jawaban ”Ya/sesuai” untuk kolom kesesuaian volume dan tidak terdapat cacat & kekurangan untuk seluruh jenis kegiatan.

• Jawaban atas pertanyaan bagian C. Pemanfaatan Dana BLM dan Swadaya Masyarakat, point (c) sisa dana SPC adalah Nol atau apabila ada sisa yang tidak digunakan telah dikembalikan kepada UPK.

b. Pekerjaan dinyatakan Belum Selesai/Layak Dengan Penyempurnaan;

Apabila terdapat satu atau lebih jawaban yang tidak memenuhi status Selesai/Layak.

6. Hasil Sertifikasi (Lembar Sertifikasi yang telah diisi dan ditandatangani) diarsipkan

minimal oleh UPK dan Fasilitator Kecamatan. 7. Form sertifikasi Infrastruktur (form S.1) merupakan lampiran yang tidak terpisahkan

dari Form Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan UPKD (Form C.17.a).

Hal. 11

Hal. 12

FrekuensiTanggal

Pelaporan

Lokasi Kegiatan :

Kabupaten :

Tanggal :

Pekerjaan yang Dapat Diterima

HasilSwakelola Dinas Pihak Ketiga Kurang Cukup Baik Baik Sekali

Bahan dan Alat yang Dapat Diterima

HasilSwakelola Dinas Pihak Ketiga Kurang Cukup Baik Baik Sekali

Keterangan :

*) Pilih yang sesuai

KM Kab

( .)

No Nama KegiatanBentuk Pelaksanaan Kegiatan

Volume Lokasi

Pengisi Form Form C 14b

Sertifikasi Penerimaan PekerjaanSertifikasi Penerimaan PekerjaanSertifikasi Penerimaan PekerjaanSertifikasi Penerimaan Pekerjaan

UPKD ……………….UPKD ……………….UPKD ……………….UPKD ……………….

Keterangan

No Jenis Bahan dan AlatBentuk Pelaksanaan Kegiatan

Volume Keterangan

Ketua UPKD ��.

( ___________________ )

Hal. 13

SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR

Pelaksana : ……………………………... Lokasi : ……………………………….

Jenis Kegiatan : . ..………………………….. Kecamatan : ……………………………....

Volume : . ..………………………….. Kabupaten : ……………………………….

Progres Fisik saat ini : . ..………… % Provinsi : ……………………………….

Berilah tanda (√) pada Kolom ”Ya/Tidak” yang sesuai

No BUTIR SERTIFIKASI PENILAIAN

CATATAN YA TIDAK

A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN 1 Apakah Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) sudah memperoleh penjelasan

mengenai cara pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan (sesuai RKS dan spesifikasi teknis) ?

2 Apakah kelayakan Teknis Kegiatan Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) telah diverifikasi dan disetujui oleh Konsultan (KM-Kab. Infrastruktur) ?

3 Apakah Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang diterima dengan spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan (KM-Kab. Infrastruktur) ?




7 Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi? (Jawaban pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form S.2a)

B. CAPAIAN KESESUAIAN VOLUME & KUALITAS PEKERJAAN

Total Realisasi Volume Pekerjaan s.d saat ini adalah ...................... dan hasil Pemeriksaan Kegiatan sbb :

No URAIAN KEGIATANKESESUAIAN

VOLUMECACAT & KEKURANGAN REKOMENDASI PERBAIKAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Dst

Form : S.1a

Hal. 14

C. PEMANFAATAN DANA BLM & CAPAIAN SWADAYA MASYARAKAT

a. Nilai BLM (SPB s.d perubahan. terakhir (bila ada)) : Rp. ……...………......... b. Jumlah dana SPB yang telah terserap dari UPKD : Rp………………........... c. Sisa dana SPB (a-b) : Rp……..………............

d. Jumlah Nilai Target Swadaya : Rp. ……...………......... e. Jumlah Nilai Realisasi Swadaya : Rp………………........... f. Prosen Raealisasi Swadaya terhadap total nilai Kegiatan (dx100/e) : ........... %

Demikian hasil Sertifikasi ini dibuat dalam keadaan yang sebenarnya sesuai ketentuan yang ada.

............................, ......... - ............. – 20......

Kesimpulan & Rekomendasi :

KM. Kab

( )

Tim Sertifikasi :

UPKD,

( )

Tim Teknis TPK Kabupaten

( )

Mengetahui :

Hal. 15

CEKLIST PENGAMANAN DAMPAK

Palaksana : ……………………………... Lokasi : ……………………………….

Kecamatan : ……………………………....

Jenis Kegiatan : 1. ..………………………….. Kabupaten : ……………………………….

2. ..………………………….. Provinsi : ……………………………….

Berilah tanda (√) pada pernyataan ”Ya/Tidak” yang sesuai

No Butir Pertanyaan Penilaian

Ya Tidak

1 a. Apakah ada Dampak Negatif terhadap Lingkungan ?

b. Jika ada dampak (poin 1.a), Apakah Dibuat dan dilakukan Pemeriksaan terhadap Tindakan Penanganan Dampak yang diperlukan?

2 a. Apakah ada dampak kegiatan yang berkaitan dengan pembebasan tanah/tanaman produktif penduduk

b. Jika ada dampak (poin 2.a), Apakah tanah/tanaman tersebut telah dimusyawarahkan dan disepakati untuk dihibahkan (Ada-BAnya) ?

c. Jika tidak dihibahkan (poin 2.b), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati bentuk ganti rugi dan orang yang bertanggungjawab membiayai biaya ganti rugi tanah/tanaman tersebut?

3 a. Apakah ada dampak kegiatan yang berkaitan dengan pemindahan penduduk atau permukiman kembali penduduk ?

b. Jika ada dampak (poin 3.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati bentuk kompensasi/ganti rugi dan orang yang bertanggungjawab membiayai biaya ganti rugi tersebut ?

4 a. Apakah ada dampak negatif terhadap sosial-budaya dan adat istiadat masyarakat setempat?

b. Jika ada dampak (poin 4.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati rencana penanganan-nya?



Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa hasil penilaian tersebut di atas adalah sah dan

benar sesuai ketentuan yang ada. ............................, ......... - ............. – 20......

Form : S.2a

KM. Kab

( )

Tim Sertifikasi :

UPKD,

( )

Tim Teknis TPK Kabupaten

( )

Mengetahui :

Hal. 16

LAPORAN HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTURLP.HSI-01a

Kabupaten :

Propinsi :

Bentuk Pelaksanaan Kegiatan Realisasi Biaya Sarana dan Prasarana Status Hasil Sertifikasi

Swakelola

UPKDPihak Ke III Satuan Volume

Nilai BLM

P2DTK

Nilai

SwadayaTotal Nilai Kurang Cukup Baik

Baik

Sekali

Total

Prosentase (%) ....% ....% ....%

................................., ....................20...

KM-Kab. Infrastruktur

(.................................)

No Nama Kegiatan Lokasi Keterangan

Hal. 17

REKAPITULASI HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTURLP.HSI-02a

Kabupaten :

Propinsi :

Bentuk Pelaksanaan Kegiatan Realisasi Biaya Status Hasil Sertifikasi

Swakelola

UPKDPihak Ke III

Nilai BLM

P2DTK

Nilai

SwadayaTotal Nilai

Jumlah

Kurang

Prosen

(%)

Jumlah

Cukup

Prosen

(%)

Jumlah

Baik

Prosen

(%)

Jumlah

Baik Sekali

Prosen

(%)

Bidang Infrastruktur

Bidang Pendidikan

Bidang Kesehatan

Total

Prosentase (%) ....% ....% ....% ....% ....%

Keterangan : Dilaporkan oleh masing-masing KM-Kab. Kepada NMC dan PMC ................................., ....................20...


(.................................)

KeteranganNo

Hal. 18

Hal. 19

SertifikasiSertifikasiSertifikasiSertifikasi Penerimaan PekerjaanPenerimaan PekerjaanPenerimaan PekerjaanPenerimaan Pekerjaan

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

Tanggal :

Pekerjaan yang Dapat Diterima Jenis Pekerjaan Ukuran Lokasi Keterangan Kualitas

Bahan dan Alat yang Dapat Diterima Jenis Bahan dan Alat Volume Keterangan

TPK Desa/Antar Desa

( )

Fasilitator Kecamatan

( )

Form C.17.a

Hal. 20

SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR

Nama TPK Desa/

Antar Desa

: ……………………………... Desa : ……………………………….

Jenis Kegiatan : . ..………………………….. Kecamatan : ……………………………....

Volume : . ..………………………….. Kabupaten : ……………………………….

Progres Fisik saat ini : . ..………… % Provinsi : ……………………………….

Berilah tanda (√) pada Kolom ”Ya/Tidak” yang sesuai

No BUTIR SERTIFIKASI PENILAIAN

CATATAN YA TIDAK

A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN

1 Apakah TPK Desa/Antar Desa sudah memperoleh penjelasan mengenai cara pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan ?

2 Apakah kelayakan Teknis Kegiatan TPK Desa/Antar Desa telah diverifikasi dan disetujui oleh Konsultan (FK/KM-Kab.) ?

3 Apakah TPK Desa/Antar Desa melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang diterima dengan spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan (FK/KM-Kab. ) ?




7 Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi? (Jawaban pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form S.2)

8 Apakah ada Surat Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana dari TPK Desa/Antar Desa/ Lembaga Pengelola, Pemanfaat dan Pemeliharaan Prasarana?

9 Apakah TPK Desa/Antar Desa telah membentuk dan menyepakati Organisasi Pengelola Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana (termasuk aturan main pengelolaan Operasi dan Pemeliharaan) ?

10 Apakah TPK Desa/Antar Desa telah membuat dan menyepakati Rencana Kerja Pemeliharaan?

Form : S.1

Hal. 21

B. CAPAIAN KESESUAIAN VOLUME & KUALITAS PEKERJAAN

Total Realisasi Volume Pekerjaan s.d saat ini adalah ...................... dan hasil Pemeriksaan Kegiatan sbb :

C. PEMANFAATAN DANA BLM & CAPAIAN SWADAYA MASYARAKAT

a. Nilai BLM (SPC s.d perubahan. terakhir (bila ada)) : Rp. ……...………......... b. Jumlah dana SPC yang telah terserap dari UPK : Rp………………...........

c. Sisa dana SPC (a-b) : Rp……..………............

d. Jumlah Nilai Target Swadaya : Rp. ……...………......... e. Jumlah Nilai Realisasi Swadaya : Rp………………........... f. Prosen Raealisasi Swadaya terhadap total nilai Kegiatan (dx100/e) : ........... %

Demikian hasil Sertifikasi ini dibuat dalam keadaan yang sebenarnya sesuai ketentuan yang ada. ............................, ......... - ............. – 200....

Catatan : Lampirkan Copy Pernyataan TPK Desa/Antar Desa (Kontrak Sosial) & Ceklist Prosedur Pengamanan Dampak


( )

Tim Sertifikasi :

UPK,

( )

TPK Desa/Antar Desa

( )

No URAIAN KEGIATANKESESUAIAN

VOLUMECACAT & KEKURANGAN REKOMENDASI PERBAIKAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Dst

Kesimpulan & Rekomendasi :

Mengetahui :

Hal. 22

CEKLIST PENGAMANAN DAMPAK

Nama TPK Desa/

Antar Desa

: ……………………………... Desa : ……………………………….

Jumlah Anggota (Org) : ………… ( L : ….. P: …... ) Kecamatan : ……………………………....


2. ..………………………….. Provinsi : ……………………………….


No Butir Pertanyaan Penilaian

Ya Tidak

1 a. Apakah ada Dampak Negatif terhadap Lingkungan ?

b. Jika ada dampak (poin 1.a), Apakah Dibuat dan dilakukan Pemeriksaan terhadap Tindakan Penanganan Dampak yang diperlukan?

2 a. Apakah ada dampak kegiatan yang berkaitan dengan pembebasan tanah/tanaman produktif penduduk

b. Jika ada dampak (poin 2.a), Apakah tanah/tanaman tersebut telah dimusyawarahkan dan disepakati untuk dihibahkan (Ada-BAnya) ?

c. Jika tidak dihibahkan (poin 2.b), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati bentuk ganti rugi dan orang yang bertanggungjawab membiayai biaya ganti rugi tanah/tanaman tersebut?

3 a. Apakah ada dampak kegiatan yang berkaitan dengan pemindahan penduduk atau permukiman kembali penduduk ?

b. Jika ada dampak (poin 3.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati bentuk kompensasi/ganti rugi dan orang yang bertanggungjawab membiayai biaya ganti rugi tersebut ?






benar sesuai ketentuan yang ada. ............................, ......... - ............. – 200....

Form : S.2


( )

Tim Sertifikasi :

UPK,

( )

TPK Desa/Antar Desa

( )

Mengetahui :

Hal. 23

PERNYATAAN TPK DESA/ANTAR DESA

(Kontrak Sosial)

Nama TPK Desa/

Antar Desa

: ……………………………... Desa : ……………………………….

Jumlah Anggota (Org) : ………… ( L : ….. P: …... ) Kecamatan : ……………………………....


2. ..………………………….. Provinsi : ……………………………….


No Butir Pernyataan Checklist

Ya Tidak

1 Desain teknis dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Disetujui oleh fasilitator (KM-Kab.).

2 Dilakukan Musyawarah TPK Desa/Antar Desa untuk : Penetapan Harga Satuan, Persiapan Pelaksanaan Konstruksi (MP2K), Pengadaan Bahan/Alat, Pembentukan Lembaga Pengelola Pemeliharaan (sesuai ketentuan P2DTK).

3 TPK Desa/Antar Desa sudah mendapat penjelasan (atau pelatihan) dari fasilitator kelurahan mengenai teknik & administrasi perencanaan, pelaksanaan konstruksi maupun pemeliharaan yang benar.

4 Dilaksanakan pemeriksaan dan pengukuran kesesuaian spesifikasi teknik (jenis, ukuran, kualitas,volume) dari tiap jenis material/alat dan hasil pekerjaan (opname) dilapangan

5 Melaksanakan prosedur penanganan dampak sesuai ketentuan program.

6 Bersedia membongkar atau memperbaiki pekerjaan yang sedang/sudah dibangun atas biaya sendiri bila ternyata tidak sesuai dengan persyaratan teknik yang diwajibkan.

7 Membuat dan mengarsipkan laporan-laporan Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Infrastruktur sebagaimana dipersyaratkan P2DTK dan kebenarannya diperiksa/Disetujui oleh UPK dan Fasilitator Kecamatan.

8 Melakukan Musyawarah Pertanggungjawaban untuk melaporkan hasil kegiatan dan keuangan Pelaksanaan Kegiatan bersama UPK dan Anggota TPK Desa/Antar Desa.

9 Tidak ada indikasi penyalah gunaan dana BLM

10 Organisasi Pemanfaatan & Pemeliharaan (Tim Pengelola) sudah siap mengambil alih Pengelolaan Pemeliharaan sarana & prasarana yang dibangun.


benar sesuai ketentuan yang ada. ............................, ......... - ............. – 200....

KetuaTPK Desa/ Antar Desa : . Bendahara : . Sekretaris : . Anggota 1 : . Anggota 2 : . Anggota 3 : .

Diverifikasi Oleh Fasilitator

Kecamatan/KM-Kab. ......................

( )

Materai Rp.6.000

Form : KS

Hal. 24

LAPORAN HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTURLP.HSI-01

Kecamatan :

Kabupaten :

Propinsi :

Jenis Sarana dan Prasarana Realisasi Sarana dan Prasarana Status Hasil Sertifikasi

Pekerjaan Satuan VolumeNilai BLM

P2DTK

Nilai

Swadaya

Total Nilai

BiayaLayak

Layak dengan

Penyempurnaan

Sub. Jumlah Desa

Sub. Jumlah Desa

Total

Prosentase (%) ....%

Keterangan : Dilaporkan oleh Fasilitator Kecamatan kepadaKM-Kab. Infrastruktur ................................., .............................20...


(.................................)

NoTPK Desa/

Antar Desa

Lokasi

KegiatanKeterangan

Hal. 25

REKAPITULASI HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTURLP.HSI-02

Kabupaten :

Propinsi :

Realisasi Biaya Status Hasil Sertifikasi

LayakLayak dengan

Penyempurnaan

Jumlah Prosen (%) Jumlah Prosen (%)

Total

Prosentase (%) ....% ....% ....%

Keteranga n : Dilaporkan oleh KM-Kab. Infrastruktur Kepada NMC dan PMC ................................., ....................20...


(.................................)

KeteranganNo Kecamatan

Jumlah TPK

Desa/ Antar

Desa

Nilai BLM

P2DTK

Nilai

SwadayaTotal Nilai

Hal. 26

Hal. 27

FORMULIR PEMERIKSAAN JALAN

KABUPATEN : DESA : PELAKSANAAN TAHUN : JENIS KONSTRUKSI PERKERASAN :

KECAMATAN : STATUS JALAN : % KEMAJUAN FISIK : UKURAN ( T x L x P ) m :

HAL-HAL YANG BELUM TIDAK BELUM TIDAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT

TATA LETAK JALAN PERKERASAN TELFORD

Trase jalan Kualitas bahan utama

Tanjakan jalan Lapisan pasir

Tikungan Ukuran batu utama

Tempat persimpangan kendaraan Ukuran batu pinggir

BADAN JALAN Tata letak batu pinggir

Lebar permukaan Tata letak batu utama

Lebar Bahu Batu pengunci

Kemiringan badan jalan Kualitas lapisan atas

Kemiringan bahu Pemadatan lapisan atas

Bersih dari bahan organik Bentuk permukaan perkerasan

Dipadatkan Kualitas pada tanjakan

Pelebaran pada tikungan PERKERASAN MACADAM

TEBING JALAN Kualitas bahan

Kemiringan tebing Kualitas lapisan perkerasan

Perlindungan tebing Pemadatan lapisan perkerasan

Kualitas tembok penahan Bentuk permukaan perkerasan

Kualitas bronjong Kualitas pada tanjakan

Longsor/erosi PERKERASAN SIRTU

Saluran diversi Kualitas bahan

Trap pada tebing tinggi Ketebalan lapisan sirtu

Konservasi / vegetatif Kualitas lapisan perkerasan

DRAINASE Pemadatan lapisan perkerasan

Saluran ada Bentuk permukaan perkerasan

Kemiringan dasar saluran Tata letak batu pinggir

Ukuran saluran Kualitas pada tanjakan

Bentuk saluran PERKERASAN RABAT BETON

Perlindungan saluran Kualitas bahan

Bak pengumpul / pemecah energi Ukuran campuran

Bangunan terjun Ketebalan lapisan perkerasan

GORONG-GORONG Bentuk permukaan perkerasan

Tata letak gorong-gorong Lapisan pasir

Ukuran gorong-gorong Sambungan pelat beton

Kualitas bangunan Kualitas pada tanjakan

Tebal timbunan diatas gorong-gorong PERKERASAN TELASAH

Sambungan cincin Kualitas bahan

Perlindungan erosi Lapisan pasir

DAMPAK LINGKUNGAN Ukuran batu

Stabilitas lereng Tata letak batu

Pembuangan dari saluran Bentuk permukaan perkerasan

Pembuangan dari gorong-gorong Kualitas pada tanjakan

Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

AGAK HAL-HAL YANG AGAK

DIPERIKSA

Form.D.1-1.b

Hal. 28

FORMULIR PEMERIKSAAN JEMBATAN

KABUPATEN : DESA : PELAKSANAAN TAHUN : JENIS BANGUNAN ATAS :

KECAMATAN : STATUS JEMBATAN : % KEMAJUAN FISIK : UKURAN ( L x P ) m :



TATA LETAK JEMBATAN JEMBATAN BETON/KOMPOSIT

Letak terhadap sungai Tata letak balok gelagar

Letak terhadap jalan Ukuran dan jumlah balok gelagar

Ketinggian diatas air Balok diafragma

PONDASI Tebal pelat lantai

Dalamnya pondasi Pembesian

Bahan untuk pondasi Kualitas bahan, adukan coran beton

Stabilitas tanah dasar Las/Sambungan tulangan geser

Tidak terkikis aliran Perletakan balok gelagar

Konstruksi tiang pancang/sumuran Siar muai

Pondasi Pilon dan block angker JEMBATAN GELAGAR BESI/KAYU

BANGUNAN BAWAH Tata letak balok gelagar

Ukuran kepala jembatan Ukuran dan jumlah balok gelagar

Kualitas adukan kepala jembatan Bahan balok gelagar

Kepala jembatan tidak retak Ikatan angin

Balok dudukan/Sambungan ke balok Kualitas sambungan baja / kayu

Kualitas pembesian Kualitas bahan dan tebal lantai

Kualitas adukan/coran beton Perlindungan lantai

Ukuran Pilar JEMBATAN GANTUNG

Kualitas bahan dan adukan pilar Dimensi pilon

Lubang resapan air (weep holes) Tinggi pilon

Jenis dan kualitas bahan timbunan Ukuran dan kualitas kabel utama

Pemadatan bahan timbunan Kualitas sambungan ke kabel

JALAN MASUK Kualitas besi pengantung & klem

Pemadatan tanah Kualitas kabel sling pengaku

Lebar Kualitas warfel dan ikatan kabel

Kemiringan / ketinggian Kualitas & Ukuran balok

Saluran air terarah Kualitas bahan dan tebal lantai

Perlindungan erosi Perlindungan lantai

Pelat injak kendaraan JEMBATAN PELENGKUNG

Pasangan tembok/loneng/sandaran Ukuran ketebalan dinding rollag

PERLINDUNGAN Kualitas dinding rollag

Perlindungan tebing sungai Tebal lantai

Perlindungan pondasi Jenis dan Kualitas bahan timbunan

Tembok penahan tanah / wing wall Kualitas pemadatan timbunan

Rambu-rambu / portal JEMBATAN LIMPAS BANJIR

Pengecatan konstruksi Kualitas buis beton

Sarana drainase Lantai + Koperan

DAMPAK LINGKUNGAN Ukuran lantai permukaan jalan

Tidak mengganggu aliran Perlindungan lantai jalan/tidak licin

Tidak menambah erosi / longsor Patok Pengarah

Tidak mengganggu lintas air Patok pengaman dari hanyutan sungai



DIPERIKSA

Form.D.1-2.b

Hal. 29

FORMULIR PEMERIKSAAN SALURAN IRIGASI DAN DRAINASE

KABUPATEN : PANJANG SALURAN :

KECAMATAN : LUAS YG DAPAT DIAIRI/DIKERINGKAN :

DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN : % KEMAJUAN FISIK :

HAL-HAL YANG BELUM TIDAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT

TATA LETAK

Trase saluran

Tikungan

Kemiringan dasar saluran

Tinggi tanggul

Ketinggian saluranLebar dasar saluran

Lebar tanggul saluran

Ukuran saluran

PEKERJAAN TANAH

Bersih dari bahan organik

Timbunan dipadatkan

Mutu tanah timbunan

Dasar saluran

BANGUNAN PELENGKAP

Kualitas memenuhi

Semua berfungsi

Pengaliran air lancar

Permukaan bangunan licin

Letak & ketinggian

Bangunan lama

Ukuran gorong-gorong

Lapisan tanah

DRAINASE

Ukuran cukup

Saluran kehilir

Letak saluran

PEMAKAIAN

Debit air cukup

Debit air seluruh tahun

P3A berfungsi

Giliran pemakaian air

Pengambilan air teratur

Drainase tidak dibendung

DAMPAK LINGKUNGAN

Tanah pernah erosi

Stabilitas lereng

Pembuangan dari saluran

Pembuangan dari gorong-gorong


AGAK

Form.D.1-3.b

Hal. 30

FORMULIR PEMERIKSAAN MCK

KABUPATEN : JENIS INSTALASI :

KECAMATAN : LOKASI :

DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN :

HAL-HAL YANG TIDAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA TEMPAT

TATA LETAK

Pemilikan tanah

Dekat pemakai

Mudah dicapai

Jumlah pemakai

Luas > 30 m2

BANGUNAN ATAS

Pemanfaatan bahan lokal

Fondasi bangunan atas

Bahan dinding

Kualitas adukan

Lantai kedap air

Lantai tidak licin

Kloset

Bak air

Bahan rangka atap

Batah atap

Pintu

Cahaya/penerangan

Ventilasi

Finishing

BANGUNAN BAWAH

Jenis sesuai dengan tinggi air

Jenis sesuai dengan jenis tanah

Bahan septi tank

Kualitas septi tank

Pipa udara dari septi tank

Bahan resapan

Bahan penyaring

Kualitas perpipaan

Kualitas adukan

SUMBER AIR

Air layak pakai

Sepanjang tahun

Sumur

Mudah mengisi bak air

DAMPAK LINGKUNGAN

Jarak dari sumur air

Pembuangan air kotor

Tidak becek disekitarnya

Pemakaian air lama tidak rugi

OPERASI DAN PEMELIHARAAN

Organisasi tim pemeliharaan

Cara pemakaian jelas

Alat-alat pemeliharaan

Dalam keadaan bersih

Bak selalu terisi air

MANFAAT PRASARANA

NAMA PEMERIKSA: TANDA TANGAN: TGL:

AGAK

Form.D.1-4.b

Hal. 31

FORMULIR PEMERIKSAAN AIR BERSIH


KECAMATAN : JUMLAH UNIT, PANJANG :

DESA : % KEMAJUAN FISIK :

HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK


SUMBER AIR

Debit air musim kemarau

Bau

Rasa

Kekeruhan

Warna

Pemilikan jelas

Tidak merugikan pemakai lama

Pemakai lama tidak sering sakit

INSTALASI

Mata air di atas layanan

Kualitas adukan

Kualitas bahan kerikil/pasir

Kualitas pipa

Susunan saringan

Kualitas saringan

Kapasitas saringan

Kualitas f iberglass

Kualitas talang dan sambungan

Kualitas bak air

Kualitas sambungan-2

Kualitas dinding sumur

Stabilitas dinding sumur

Pengambilan air dari sumur

Kualitas lantai

Lantai tidak licin

Kualitas pompa air

DISTRIBUSI

Data pemakai ada

Rasio pelayanan

Akses oleh umum

Kualitas sambungan/kran

PERLINDUNGAN

Jarak dari sumber kotoran

Di sekitarnya tidak becek

Jalur hijau di sekitar Mata Air

Bebas dari masukan air luar

Pengendalian pembuangan air


Organisasi sudah terbentuk

Pemakaian terkendali

Kelihatan sudah dipelihara

Tidak ada kerusakan nyata


Form.D.1-5.b

Hal. 32

FORMULIR PEMERIKSAAN JALAN

KABUPATEN : DESA : PELAKSANAAN TAHUN : JENIS KONSTRUKSI PERKERASAN :

KECAMATAN : STATUS JALAN : % KEMAJUAN FISIK : UKURAN ( T x L x P ) m :



TATA LETAK JALAN PERKERASAN TELFORD

Trase jalan Kualitas bahan utama

Tanjakan jalan Lapisan pasir

Tikungan Ukuran batu utama

Tempat persimpangan kendaraan Ukuran batu pinggir

BADAN JALAN Tata letak batu pinggir

Lebar permukaan Tata letak batu utama

Lebar Bahu Batu pengunci

Kemiringan badan jalan Kualitas lapisan atas

Kemiringan bahu Pemadatan lapisan atas

Bersih dari bahan organik Bentuk permukaan perkerasan

Dipadatkan Kualitas pada tanjakan

Pelebaran pada tikungan PERKERASAN MACADAM

TEBING JALAN Kualitas bahan

Kemiringan tebing Kualitas lapisan perkerasan

Perlindungan tebing Pemadatan lapisan perkerasan

Kualitas tembok penahan Bentuk permukaan perkerasan

Kualitas bronjong Kualitas pada tanjakan

Longsor/erosi PERKERASAN SIRTU

Saluran diversi Kualitas bahan

Trap pada tebing tinggi Ketebalan lapisan sirtu

Konservasi / vegetatif Kualitas lapisan perkerasan

DRAINASE Pemadatan lapisan perkerasan

Saluran ada Bentuk permukaan perkerasan

Kemiringan dasar saluran Tata letak batu pinggir

Ukuran saluran Kualitas pada tanjakan

Bentuk saluran PERKERASAN RABAT BETON

Perlindungan saluran Kualitas bahan

Bak pengumpul / pemecah energi Ukuran campuran

Bangunan terjun Ketebalan lapisan perkerasan

GORONG-GORONG Bentuk permukaan perkerasan

Tata letak gorong-gorong Lapisan pasir

Ukuran gorong-gorong Sambungan pelat beton

Kualitas bangunan Kualitas pada tanjakan

Tebal timbunan diatas gorong-gorong PERKERASAN TELASAH

Sambungan cincin Kualitas bahan

Perlindungan erosi Lapisan pasir

DAMPAK LINGKUNGAN Ukuran batu

Stabilitas lereng Tata letak batu

Pembuangan dari saluran Bentuk permukaan perkerasan

Pembuangan dari gorong-gorong Kualitas pada tanjakan



DIPERIKSA

Form.D.4-1.a

Hal. 33

FORMULIR PEMERIKSAAN JEMBATAN

KABUPATEN : DESA : PELAKSANAAN TAHUN : JENIS BANGUNAN ATAS :

KECAMATAN : STATUS JEMBATAN : % KEMAJUAN FISIK : UKURAN ( L x P ) m :



TATA LETAK JEMBATAN JEMBATAN BETON/KOMPOSIT

Letak terhadap sungai Tata letak balok gelagar

Letak terhadap jalan Ukuran dan jumlah balok gelagar

Ketinggian diatas air Balok diafragma

PONDASI Tebal pelat lantai

Dalamnya pondasi Pembesian

Bahan untuk pondasi Kualitas bahan, adukan coran beton

Stabilitas tanah dasar Las/Sambungan tulangan geser

Tidak terkikis aliran Perletakan balok gelagar

Konstruksi tiang pancang/sumuran Siar muai

Pondasi Pilon dan block angker JEMBATAN GELAGAR BESI/KAYU

BANGUNAN BAWAH Tata letak balok gelagar

Ukuran kepala jembatan Ukuran dan jumlah balok gelagar

Kualitas adukan kepala jembatan Bahan balok gelagar

Kepala jembatan tidak retak Ikatan angin

Balok dudukan/Sambungan ke balok Kualitas sambungan baja / kayu

Kualitas pembesian Kualitas bahan dan tebal lantai

Kualitas adukan/coran beton Perlindungan lantai

Ukuran Pilar JEMBATAN GANTUNG

Kualitas bahan dan adukan pilar Dimensi pilon

Lubang resapan air (weep holes) Tinggi pilon

Jenis dan kualitas bahan timbunan Ukuran dan kualitas kabel utama

Pemadatan bahan timbunan Kualitas sambungan ke kabel

JALAN MASUK Kualitas besi pengantung & klem

Pemadatan tanah Kualitas kabel sling pengaku

Lebar Kualitas warfel dan ikatan kabel

Kemiringan / ketinggian Kualitas & Ukuran balok

Saluran air terarah Kualitas bahan dan tebal lantai

Perlindungan erosi Perlindungan lantai

Pelat injak kendaraan JEMBATAN PELENGKUNG

Pasangan tembok/loneng/sandaran Ukuran ketebalan dinding rollag

PERLINDUNGAN Kualitas dinding rollag

Perlindungan tebing sungai Tebal lantai

Perlindungan pondasi Jenis dan Kualitas bahan timbunan

Tembok penahan tanah / wing wall Kualitas pemadatan timbunan

Rambu-rambu / portal JEMBATAN LIMPAS BANJIR

Pengecatan konstruksi Kualitas buis beton

Sarana drainase Lantai + Koperan

DAMPAK LINGKUNGAN Ukuran lantai permukaan jalan

Tidak mengganggu aliran Perlindungan lantai jalan/tidak licin

Tidak menambah erosi / longsor Patok Pengarah

Tidak mengganggu lintas air Patok pengaman dari hanyutan sungai



DIPERIKSA

Form.D.4-2.a

Hal. 34

FORMULIR PEMERIKSAAN SALURAN IRIGASI DAN DRAINASE

KABUPATEN : PANJANG SALURAN :

KECAMATAN : LUAS YG DAPAT DIAIRI/DIKERINGKAN :

DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN : % KEMAJUAN FISIK :

HAL-HAL YANG BELUM TIDAK


TATA LETAK

Trase saluran

Tikungan

Kemiringan dasar saluran

Tinggi tanggul

Ketinggian saluranLebar dasar saluran

Lebar tanggul saluran

Ukuran saluran

PEKERJAAN TANAH

Bersih dari bahan organik

Timbunan dipadatkan

Mutu tanah timbunan

Dasar saluran

BANGUNAN PELENGKAP

Kualitas memenuhi

Semua berfungsi

Pengaliran air lancar

Permukaan bangunan licin

Letak & ketinggian

Bangunan lama

Ukuran gorong-gorong

Lapisan tanah

DRAINASE

Ukuran cukup

Saluran kehilir

Letak saluran

PEMAKAIAN

Debit air cukup

Debit air seluruh tahun

P3A berfungsi

Giliran pemakaian air

Pengambilan air teratur

Drainase tidak dibendung

DAMPAK LINGKUNGAN

Tanah pernah erosi

Stabilitas lereng

Pembuangan dari saluran

Pembuangan dari gorong-gorong


AGAK

Form.D.4-3.a

Hal. 35

FORMULIR PEMERIKSAAN MCK


KECAMATAN : LOKASI :

DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN :

HAL-HAL YANG TIDAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA TEMPAT

TATA LETAK

Pemilikan tanah

Dekat pemakai

Mudah dicapai

Jumlah pemakai

Luas > 30 m2

BANGUNAN ATAS

Pemanfaatan bahan lokal

Fondasi bangunan atas

Bahan dinding

Kualitas adukan

Lantai kedap air

Lantai tidak licin

Kloset

Bak air

Bahan rangka atap

Batah atap

Pintu

Cahaya/penerangan

Ventilasi

Finishing

BANGUNAN BAWAH

Jenis sesuai dengan tinggi air

Jenis sesuai dengan jenis tanah

Bahan septi tank

Kualitas septi tank

Pipa udara dari septi tank

Bahan resapan

Bahan penyaring

Kualitas perpipaan

Kualitas adukan

SUMBER AIR

Air layak pakai

Sepanjang tahun

Sumur

Mudah mengisi bak air

DAMPAK LINGKUNGAN

Jarak dari sumur air

Pembuangan air kotor

Tidak becek disekitarnya

Pemakaian air lama tidak rugi


Organisasi tim pemeliharaan

Cara pemakaian jelas

Alat-alat pemeliharaan

Dalam keadaan bersih

Bak selalu terisi air

MANFAAT PRASARANA

NAMA PEMERIKSA: TANDA TANGAN: TGL:

AGAK

Form.D.4-4.a

Hal. 36

FORMULIR PEMERIKSAAN AIR BERSIH


KECAMATAN : JUMLAH UNIT, PANJANG :

DESA : % KEMAJUAN FISIK :

HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK


SUMBER AIR

Debit air musim kemarau

Bau

Rasa

Kekeruhan

Warna

Pemilikan jelas

Tidak merugikan pemakai lama

Pemakai lama tidak sering sakit

INSTALASI

Mata air di atas layanan

Kualitas adukan

Kualitas bahan kerikil/pasir

Kualitas pipa

Susunan saringan

Kualitas saringan

Kapasitas saringan

Kualitas f iberglass

Kualitas talang dan sambungan

Kualitas bak air

Kualitas sambungan-2

Kualitas dinding sumur

Stabilitas dinding sumur

Pengambilan air dari sumur

Kualitas lantai

Lantai tidak licin

Kualitas pompa air

DISTRIBUSI

Data pemakai ada

Rasio pelayanan

Akses oleh umum

Kualitas sambungan/kran

PERLINDUNGAN

Jarak dari sumber kotoran

Di sekitarnya tidak becek

Jalur hijau di sekitar Mata Air

Bebas dari masukan air luar

Pengendalian pembuangan air


Organisasi sudah terbentuk

Pemakaian terkendali

Kelihatan sudah dipelihara

Tidak ada kerusakan nyata


Form.D.4-5.a

Hal. 37

FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI DESA FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI DESA

BUKU KAS UMUM LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)

KABUPATEN : DESA : KABUPATEN : DESA :

KECAMATAN : % KEMAJUAN FISIK : KECAMATAN : % KEMAJUAN FISIK :

HAL-HAL YANG AGAK TIDAK HAL-HAL YANG AGAK TIDAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA PENJELASAN DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA PENJELASAN

URAIAN BUKU KAS LAPORAN PENGGUNAAN DANA

Pemindahan dari halaman sebelumnya Jumlah pengeluaran per jenis

Penerimaan dari UPK Kumulatif per jenis

Penerimaan dari masyarakat Perhitungan total sesuai

Perhitungan saldo (penerimaan) Tanda tangan kedua pihak

Total penerimaan per halaman Tanggal pembuatan LPD

Deskripsi pengeluaran BUKTI PENGELUARAN

Tingkat detail pengeluaran Urutan sesuai dengan buku kas umum

Pencatatan nilai pengeluaran di kolom Tanggal jelas

Perhitungan saldo (pengeluaran) Uraian jelas

Pencatatan dengan urutan tanggal Nomor bukti jelas

Nomor bukti tercatat Bukti penerimaan barang terlampir

Kategori pengeluaran tercatat Volume penerimaan sesuai kuitansi

Total pengeluaran per halaman Form B & C terlampir

Total kiri dibanding kanan B & C tidak pakai kuitansi lain

Nomor urut uraian Pengisian Form B & C benar

Nota belanja toko jelas

ATURAN KHUSUS

Tidak ada saldo minus ATURAN KHUSUS

Pencatatan LPD Tidak dibuat fiktif demi pembulatan

Pencatatan pinjaman Tidak termasuk bukti penerimaan

Pelunasan pinjaman Rincian LPD dibuat

Penutupan bulanan Bukti-bukti di tempel dan dijilid

Tanda-tangan penutupan

Koreksi kesalahan

Saldo pada penarikan LPD

CROSS-CHECKING CROSS-CHECKING

Dengan laporan bulanan Kuitansi dengan buku kas

Dengan bukti Form B & C Subtotal dengan buku kas

Dengan bukti pengeluaran lain Dengan LPD sebelumnya

Dengan LPD Dengan Buku Material

Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.: Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

Form.D.3-1.a

Hal. 38

FORMULIR PEMERIKSAAN MANAJEMEN KONSTRUKSI

KABUPATEN : DESA :

KECAMATAN : % Kemajuan Fisik :

HAL-HAL YANG AGAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG PENJELASAN

PERSIAPAN

Penugasan anggota TPK

Penetapan urutan pekerjaan

Penyediaan gambar-gambar kerja

Persiapan pelelangan

Seleksi & penentuan suplier

Jadw al pengadaan bahan & alat

Rencana penempatan bahan/material

Akses pengangkutan bahan

Pengorganisasian kelompok kerja

Rencana pengaw asan

Pengaturan pengadaan alat berat

Rencana kerja detail

Rencana pengadaan dana

PELAKSANAAN

Pengaturan tenaga kerja

Pengaturan tukang

Penerimaan bahan (kualitas)

Penerimaan bahan (volume)

Pengaturan alat kerja masyarakat

Pemeriksaan hasil kerja (kualitas/volume)

Tata cara pelaksanaan pembayaran insentif

Tata cara pembayaran kepada suplier

Optimalisasi peran Kader Teknis

Optimalisasi peran Mandor/Kepala Kelompok

PENGENDALIAN

Keberadaan Patok/Mal/Contoh/Bow plang

Pembuatan catatan lapangan

Optimalisasi rapat mingguan TPK

Evaluasi Rencana Penggunaan Dana

Pengendalian dimensi oleh masyarakat

Pengendalian mutu oleh masyarakat

Sertif ikasi

Pengendalian produktivitas

Pembuatan dan persetujuan revisi

Pemanfaatan w aktu

Pengendalian penggunaan alat berat

Pengendalian dana oleh Ketua TPK

Peran Kades dalam pengendalian proyek

Pelaporan permasalahan teknis/nonteknis

Nama pemeriksa (TPK) : Tanda tangan: Tgl.:

Form.D.5.a

Hal. 39

PROGRAM PERCEPATAN PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN KHUSUS

BERITA ACARA PENILAIAN PEKERJAAN (BAPP)

Pada hari ini………………………………………………. tanggal…………………….bertempat di………………Kabupaten…………Propinsi….………telah dilaksanakan rapat Tim Teknis Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Kabupaten untuk Penilaian Pekerjaan pihak III / swakelola program P2DTK. Rapat dihadiri ……..orang yang terdiri dari ……… (nama-nama Tim teknis), dan dihadiri oleh ………………………..(Pengurus TPK) , dan ………(KM Kab). Setelah mempelajari data-data hasil pemeriksaaan lapangan yang dilaksanakan pada tanggal………s/d…………..maka Rapat menyimpulkan sebagai berikut: a. Progres kegiatan phisik : ……………………….. % b. Kesesuaian dengan desain : SESUAI / TIDAK SESUAI c. Kualitas Pekerjaan : BAIK / SEDANG/BURUK Catatan: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Rekomendasi Tim Teknis TPK Kab 1. Bahwa pekerjaan telah sesuai / tidak sesuai dengan sepesifikasi pekerjaan 2. Atas dasar penilaian pekerjaan diatas , maka pelaksana pekerjaan LAYAK/TIDAK LAYAK

melakukan penagihan sebesar ......................................(terbilang:.......................).dari nilai Total pekerjaan.

Mengetahui, Tim Teknis –TPK Kab: 1. ........................................ 2. ......................................... Konsultan Manajemen Kabupaten 3. ........................................

Form C 17b

Hal. 40

SURAT PER�YATAA� PE�YELESAIA� PELAKSA�AA� KEGIATA�

( SP3K )

Nomor :

Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

I. Nama : ..

Jabatan Perusahaan Pengadaan (Pihak III)

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu

II. Nama : ..

Jabatan : TPK Kab

Kabupaten Propinsi ..

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama dengan pihak III pada Tanggal .

Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan tersebut di bawah ini

sepenuhnya ( 100% ).

(a) Jenis Kegiatan

: Bidang Kesehatan : Rp .. (1)

: Bidang Pendidikan : Rp .. (2)

: Pembangunan Prasarana : Rp .. (3)

: Lainnya : Rp .. (4)

: Biaya Operasional : Rp .. (5)

Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5) : Rp��..

(b) Waktu Pelaksanaan Prasarana : . Hari kerja

(____________________) (____________________)

Pihak Pertama Pihak Kedua

Perusahaan Pengadaan TPK Kab

Mengetahui :

(____________________) (____________________)

Satker P2DTK Kab KM Kab

Hal. 41

Nomor :

Tanggal :


I. Nama : ……………………………………..

Jabatan : Perusahaan Pengadaan (Pihak III).


II. Nama : ……………………………………..

Jabatan : Ketua TPK Kab…...……………………..

Nama : ……………………………………..

Jabatan :KM Kab.


Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan dibawah ini sepenuhnya (100%),

dan hasilnya telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang

tercantum pada Surat Perjanjian Kerjasama dengan pihak ketiga

Yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi dan Laporan Fisik dan Biaya serta gambar

purna laksana (as-built drawing)

Kualitas pelaksanaan dinilai layak dan sudah siap diperiksa oleh Satker Kabupaten

(a) Jenis Kegiatan

: Bidang Kesehatan : Rp………….. (1)

: Bidang Pendidikan : Rp………….. (2)

: Bidang Infrastruktur : Rp………….. (3)

: Lainnya : Rp………….. (4)

: Biaya Operasional : Rp………….. (5)

Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5) : Rp………….

(b) Waktu Pelaksanaan Prasarana : ……………. Hari kerja

(_________________)(________________) (________________)

Pihak Kesatu

LAPORA� PE�YELESAIA� PELAKSA�AA� KEGIATA�

(LP2K)

Pihak Kedua

Perusahaan Pengadaan TPK Kab KM Kab

Hal. 42

PROGRAM PERCEPATA� PEMBA�GU�A� DAERAH TERTI�GGAL DA� KHUSUS

Nomor :

Tanggal :


I. Nama : ……………………………………..

Jabatan : PP-Komitmen Kabupaten

Kabupaten …………………… Propinsi ………………………..


II. Nama : ……………………………………..

Jabatan : UPKD …… / Pihak Ketiga

: Kabupaten ………. Propinsi ……………….


Pihak Kedua telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan dibawah ini sepenuhnya (100%),


tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan dengan pihak ketiga yang disempurnakan

melalui Berita Acara Revis i dan Laporan Fisik dan Biaya serta gambar purna laksana

(as-built drawing)

Kualitas pelaksanaan dinilai layak dan sudah siap diperiksa oleh Satker Kabupaten

(a) Jenis Kegiatan (sesuaikan dengan usulan kegiatan dalam SPPK )

(1) Swakelola

(1) : ……………….. : Rp…………..

(2) : ……………….. : Rp…………..

(3) : ……………….. : Rp…………..

Sub Total (1) : Rp…………..

(2) Pihak Ketiga

(1) : ……………….. : Rp…………..

(2) : ……………….. : Rp…………..

(3) : ……………….. : Rp…………..

Sub Total (2) : Rp…………..

Jumlah Bantuan (1) +(2) : Rp………….

(b) Waktu Pelaksanaan : ……………. Hari kerja

LAPORA� PE�YELESAIA� PELAKSA�AA� KEGIATA� (LP2K)

U�IT PE�GELOLA KEGIATA� DI�AS (UPKD)


PP-Komitmen Kab Unit Pengelola Kegiatan Dinas

(____________________) (____________________)

Kabupaten Kabupaten .

(____________________) (____________________)

Mengetahui :

TPK-Kab KM Kab

Hal. 43

SURAT PER�YATAA� PE�YELESAIA� PELAKSA�AA� KEGIATA�

Nomor :

Tanggal :


I. Nama : ..

Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan P2DTK Desa/antar desa/pemuda

Kecamatan Kabupaten ....... .... .

Propinsi ..


II. Nama : ..

Jabatan : Satker P2DTK

Kecamatan ..

Kabupaten Propinsi ..


Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan No. .. . Tanggal .

Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan tersebut di bawah ini

sepenuhnya ( 100% ).

(a) Jenis Kegiatan

: Bidang Kesehatan : Rp .. (1)

: Bidang Pendidikan : Rp .. (2)

: Bidang Infrastruktur : Rp .. (3)

: Lainnya : Rp .. (4)

: Biaya Operasional : Rp .. (5)

Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5) : Rp��..

(b) Waktu Pelaksanaan Prasarana : . Hari kerja

( SP3K )


Ketua TPK Desa/Antar Desa PP Komitmen Kecamatan .......

(____________________) (____________________)

(____________________) (____________________)

Mengetahui :

Camat Kecamatan Kepala Desa

Hal. 44

Nomor :

Tanggal :


I. Nama : ……………………………………..

Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan P2DTK Desa…….…...…..…...…..

Kecamatan ………………… Kabupaten .......…....…………….

Propinsi ……………………..


II. Nama : ……………………………………..

Jabatan : FK P2DTK …...……………………..

Kecamatan ………………… Kabupaten .......…....…………….

Propinsi ……………………..


Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan dibawah ini sepenuhnya (100%),


tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Nomor : ………………………………..

Yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi dan Laporan Fisik dan Biaya serta gambar

purna laksana (as-built drawing)

Kualitas pelaksanaan dinilai layak dan sudah siap diperiksa oleh Satker Kecamatan

(a) Jenis Kegiatan

: Bidang Kesehatan : Rp………….. (1)

: Bidang Pendidikan : Rp………….. (2)

: Bidang Infrastruktur : Rp………….. (3)

: Lainnya : Rp………….. (4)

: Biaya Operasional : Rp………….. (5)

Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5) : Rp………….

(b) Waktu Pelaksanaan Prasarana : ……………. Hari kerja

Desa ………………

(________________) (________________)

LAPORA� PE�YELESAIA� PELAKSA�AA� KEGIATA�

(LP2K)

Pihak Kesatu Pihak Kedua

Ketua TPK FK

SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR

Documents

Transcript of SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR