SEORANG PEREMPUAN USIA 70 TAHUN DENGAN

11

SEORANG LAKI-LAKI USIA 63 TAHUN DENGAN SPONDILOSIS CERVICALIS ET LUMBALIS

Oleh :Siska Dewi AgustinaG99141013

Pembimbing :Dr. Hj. Noer Rachma, dr., Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASIFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDIS U R A K A R T A2015STATUS PENDERITA

ANAMNESISIdentitas Penderita

Nama : Tn AFUmur: 53 TahunJenis kelamin: Laki-lakiAgama : IslamAlamat : Ngeluk, Kandangrejo, GroboganPekerjaan : PetaniStatus : MenikahTanggal Masuk : 17 Maret 2015Tanggal Periksa: 31 Maret 2105No RM : 01295215

Keluhan UtamaKelemahan keempat anggota gerak

Riwayat Penyakit SekarangPasien diantar ke IGD RSUD Dr Moewardi oleh keluarga pasien. Dari autoanamnesis pasien mengeluhkan adanya kelemahan keempat anggota gerak yang dirasakan pertama kali kurang lebih satu minggu SMRS. Pasien mengatakan bahwa kelemahan diawali di anggota gerak bagian bawah, sehari kemudian angggota gerak atas mengalami kelemahan. Kelemahan membuat pasien tidak dapat berdiri sendiri. Tapi dapat berdiri dan berjalan dengan bantuan keluarga dengan cara merangkul. Kelemahan di anggota gerak bawah lebih berat dibandingkan dengan kelemahan anggota gerak atas. Kelemahan tidak berkurang dengan pemijatan, istirahat, atau pemberian obat. Kelemahan tidak diikuti dengan bicara pelo atau kesulitan bicara, pasien sebelumnya tidak memiliki riwayat jatuh atau trauma.

Sebelum mengalami kelemahan keempat anggota gerak, pasien mengalami nyeri di pinggang bagian bawah, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk, terus menerus, tidak hilang dengan istirahat, semakin memberat saat beraktivitas. Beberapa minggu kemudian pasien mengalami nyeri di bagian leher belakang, yang dirasakan seperti nyari yang ada di pinggang bagian bawah. Sebelumnya pasien sudah pernah mondok dengan keluhan yang sama selama tiga hari SMRS di rumah sakit, namun karena tidak mengalami perbaikan pasien dibawa ke RSDM.Kelemahan anggota gerak tidak diawali dengan demam. Mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), batuk (-), sesak nafas (-). BAK pasien tidak ada keluhan, sehari pasien BAK +/- 3-4x dalam sehari dengan jumlah +/- 1 hingga 1 gelas sekali BAK. Warna BAK pasien kuning jernih, tidak disertai darah maupun kencing merah. Sementara BAB tidak ada keluhan, +/- 1x sehari. Nafsu makan pasien tidak menurun, pasien makan 3x dalam sehari.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat mondok: (+) tiga hari SMRS dengan keluhan yang sama

Riwayat DM : disangkalRiwayat Hipertensi: disangkalRiwayat sakit jantung : disangkalRiwayat sakit ginjal: disangkalRiwayat asma/alergi: disangkalRiwayat sakit kuning: disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat DM : disangkal

Riwayat Hipertensi: disangkalRiwayat sakit jantung : disangkalRiwayat penyakit serupa: disangkal Riwayat Kebiasaan dan giziPasien makan 3 kali sehari dengan sepiring nasi dan lauk pauk berupa tempe, tahu, sayur dan kadang daging. Penderita jarang makan buah-buahan dan tidak minum susu.

Riwayat merokok : disangkalRiwayat minum alkohol : disangkal Riwayat olah raga : tidak rutinRiwayat konsumsi jamu & obat bebas : disangkal

Riwayat Sosial EkonomiPasien dulu bekerja sebagai petani, namun sekarang sudah tidak bekerja, hanya tinggal di rumah karena mengalami kelemahan anggota gerak. Pasien berobat dengan menggunakan fasilitas BPJS kelas III.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 31 Maret 2015.STATUS GENERALISKeadaan UmumKeadaan umum sakit sedang, kompos mentis, gizi kesan cukup.Tanda Vital Tekanan darah: 130/90 mmHg

Heart Rate: 98 kali/mnt,isi cukup, irama teratur, simetris Respirasi: 20 kali/mnt, irama teratur, tipe thorakoabdominal Suhu: 36,90C per aksilerVAS: 4Kulit

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider nevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).KepalaBentuk mesocephal, luka (-), rambut putih, tidak mudah rontok, dan sukar dicabut, turgor kulit dahi baik, atrofi otot (-).

Mata

Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil anisokor (3mm/3mm), udem palpebra (-/-), sekret (-/-).Telinga

Bentuk normal, darah (-/-), sekret (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)Hidung

Bentuk normal, nafas cuping hidung (-), darah (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-) MulutBibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-) stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), lidah tremor (-), gigi karies (-)TenggorokanTonsil hipertrofi (-), faring hiperemis (-)Leher

Simetris, trakea ditengah, JVP R+3 tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, tiroid tidak membesar, pulsasi a. karotis tidak tampak, nyeri tekan (-)ThorakNormochest, simetris, retraksi (-), spider nevi (-), venektasi (-), Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi : konfigurasi jantung kesan tidak melebarAuskultasi : bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-)Paru

DepanInspeksi : pengembangan dada kanan = kiriPalpasi : fremitus raba kanan = kiriPerkusi : sonor / sonorAuskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah halus (-/-)BelakangInspeksi : pengembangan dada kanan = kiriPalpasi : fremitus raba kanan = kiriPerkusi : sonor / sonorAuskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah halus (-/-)Abdomen

Inspeksi : Dinding perut // dinding dada, spider nevi(-),venektasi (-)Auskultasi : peristaltik (+) normalPerkusi: tympani, pekak beralih (-)Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) regio epigastrikaPunggung

Vulnus ekskoriasi (-), kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri tekan (+)PinggangBulging (-), ballotement (-), nyeri ketok kostovertebral (-)

Ekstremitas--------

Oedem Akral Dingin

STATUS LOKALISRegio CervicalInspeksi: massa (-), deformitas (-), lesi (-), tanda radang (-)Palpasi: teraba hangat, nyeri tekan (+) Movement: ROM terbatas (dibahasan di bagian ROM)Regio ThoracolumbalInspeksi: massa (-), deformitas (-), lesi (-), tanda radang (-), skoliosis (-)Palpasi: teraba hangat (-),nyeri tekan (+)Movement: ROM terbatas (dibahasan di bagian ROM)

STATUS PSIKIATRIGambaran UmumPenampilan

Seorang laki-laki, 63 tahun, penampilan tampak sesuai umur, perawatan .diri cukup.Psikomotor

Pasien tampak normoaktif, kontak mata (+) adekuatSikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif.KesadaranKuantitatif: Compos Mentis, E4V5M6Kualitatif: Tidak berubah

PembicaraanPasien menjawab pertanyaan yang diberikan.Pasien menjawab dengan volume suara yang cukup, intonasi dan artikulasi yang jelas.

Alam PerasaanMood: EutimikAfek : NormoafekKeserasian : serasi Empati: dapat diraba rasakan

Gangguan PersepsiHalusinasi : (-) Ilusi : (-)Depersonalisasi : (-)Derealisasi : (-)

Proses PikirBentuk pikir : realistikIsi pikir : waham (-), halusinasi (-)Arus pikir : koheren

Kesadaran dan KognisiOrientasi

Orang: baik, pasien dapat mengenali perawat dan teman sebangsal.Tempat: baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit dan alamat tempat tinggalnya.Waktu: baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan pemeriksaan.

Daya ingat

Jangka panjang: baik, pasien dapat mengetahui nama orang tuanya, pendidikan terakhir pasien dan anggota keluarganya.Jangka sedang: baik, pasien dapat menceritakan kejadian sebelum dibawa ke RSJD Surakarta.Jangka pendek: baik, pasien mampu menyebutkan apa yang dimakan saat sarapan.Jangka segera: baik, pasien mampu menyebutkan kembali nama pemeriksa.

Daya konsentrasi dan perhatian

Konsentrasi : baikPerhatian: baikKemampuan abstrak : baik, dapat menyebutkan persamaan dari bola dan jeruk.Kapasitas membaca dan menulis: baikKemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan tidur sendiri, Tilikan :Derajat VI

STATUS NEUROLOGISKesadaran: GCS E4V5M6Fungsi luhur: dalam batas normalFungsi vegetatif: dalam batas normalFungsi sensorik:

LevelDextraSinistraC5HipoestesiHipoestesi

Fungsi motorik dan reflek:

Kekuatan TonusR.fisiologisR.patologis 4/4 4/4N N +3 +3 + +

3/3 3/3N N +2 +2 - - Hofman TromerNervus Cranialis

N. I: dalam batas normalN. II: dalam batas normalN. III, IV, VI: refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)N. V: refleks kornea (+/+)N.VII: dalam batas normalN. VIII: dalam batas normalN. IX: dalam batas normalN. X: dalam batas normalN.XI: dalam batas normalN. XII: dalam batas normal

Meningeal Sign

Kaku kuduk : (-)Tanda Brudzinski I: (-)Tanda Brudzinski II: (-)Tanda Brudzinski III: (-)Tanda Brudzinski IV: (-)Tanda Kernig: (-/-)

Provokasi test

Laseque: (+/+) dengan sudut 45 derajatPatrick : (-/-)Contra Patrick : (-/-)

Range of Motion (ROM)CERVICALROM

ROM PasifROM AktifFleksi0 - 700 - 70Ekstensi0 - 30 0 - 30 Lateral bending kanan0 - 400 - 40Lateral bending kiri0 - 400 - 40Rotasi kanan0 - 700 - 70Rotasi kiri0 - 700 - 70

LUMBALROM

ROM PasifROM AktifFleksi anteriorbdebdeEkstensibdebdeLateral bending kanan0 - 300 - 30Lateral bending kiri0 - 300 - 30Rotasi kanan0 - 400 - 40Rotasi kiri0 - 400 - 40

Manual Muscle Testing (MMT)NECKFleksor M. Sternocleidomastoideum4Ekstensor M. Sternocleidomastoideum4TRUNKFleksorM. Rectus Abdominis4EktensorThoracic group4

Lumbal group4RotatorM. Obliquus Eksternus Abdominis4Pelvic ElevationM. Quadratus Lumbarissde

Ekstremitas SuperiorDxSnShoulderFleksorM Deltoideus anterior55

M Biseps55

EkstensorM Deltoideus anterior55

M Teres mayor55

AbduktorM Deltoideus55

M Biceps55

AdduktorM Lattissimus dorsi55

M Pectoralis mayor55

Internal RotasiM Lattissimus dorsi 55

M Pectoralis mayor55

Eksternal RotasiM Teres mayor55

M Infra supinatus55ElbowFleksorM Biceps44

M Brachialis44

EkstensorM Triceps44

SupinatorM Supinator44

PronatorM Pronator teres44WristFleksorM Fleksor carpi radialis44

EkstensorM Ekstensor digitorum44

AbduktorM Ekstensor carpi radialis44

AdduktorM ekstensor carpi ulnaris44FingerFleksorM Fleksor digitorum44

EkstensorM Ekstensor digitorum44

Ekstremitas inferiorDxSnHipFleksorM Psoas mayor33

EkstensorM Gluteus maksimus33

AbduktorM Gluteus medius33

AdduktorM Adduktor longus33KneeFleksorHarmstring muscle33

EkstensorQuadriceps femoris33AnkleFleksorM Tibialis33

EkstensorM Soleus33

Status Ambulasi : dependent

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Darah PEMERIKSAANHASILSATUANRUJUKANHematologi Rutin

Hb

12,9g/dl10,9-15,5Hct37%33-45AL9,2ribu/ul4,5-11,0AT203ribu/ul150-450AE4,69juta/ul4,10-5,10

Kimia Klinik

GDS89mg/dl60-140Ureum28mg/dl