LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI PASIEN

Nama : Tn. A

Umur : 71 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Dwi Pangga Satya 06 Mandiri 4, Rajabasa

Pekerjaan : -

Status : Menikah

ANAMNESIS

Autoanamnesa dan Alloanamnesa pada hari Rabu tanggal 21 Januari 2015

di RS Pertamina Bintang Amin

Keluhan utama:

Timbul kemerahan pada betis kanan disertai rasa panas

Keluhan tambahan: Demam, bengkak , dan nyeri pada betis kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 hari SMRS os mengeluh timbul kemerahan pada betis, os juga mengeluh demam

naik turun, kadang menggigil, nafsu makan menurun dan lemas

1 hari SMRS kemerahan pada betis kanan terasa panas dan nyeri

HMRS os datang ke igd RSPBA dengan keluhan kemerahan pada betis kanan

semakin meluas kearah samping, betis masih terasa panas dan nyeri. betis juga

bengkak sehingga sulit untuk berjalan.

MR : 031095

PENGOBATAN YANG DI DAPAT

Belum mendapat pengobatan

Riwayat penyakit dahulu :

Hipertensi

Gagal jantung

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Status gizi : Cukup

Tanda vital

Tekanan darah : 160/80 MmHg BB : 79 Kg

Nadi : 88 x/menit TB : 160 cm

RR : 22 x/menit

Suhu : 37,3 ºc

Thorak : Simetris, tidak ada retraksi

Jantung : Murmur (+), gallop (-)

Paru-paru : Vesikular (+), ronki (-), wheezing (-)

Abdomen : Datar, hepar dan limpa tidak teraba, bising usus (+) normal

KGB : Tidak ada pembesaran

STATUS DERMATOLOGIS

Lokasi : Regio cruris dextra

Efloresensi

Tampak makula eritematous diatas permukaan kulit, berukuran plakat, regional, tepi tidak meninggi, batas tidak jelas, edema, teraba hangat dan nyeri tekan

DD :

Selulitis

Erisipelas

Pemeriksaan penunjang :

Uji Biakan dan resistensi (tidak dilakukan)

TES MANIPULASI

Tes Diaskopi pada regio cruris dextra

Hasil : bercak merah memudar pada saat penekanan Eritem

LABORATORIUM

Hb : 11,2 gr%

Leukosit : 16.000 ul (Leukositosis)

Hitung jenis Leukosit

Basofil : 0 %

Eosinofil : 0 %

Batang : 1 %

Segmen : 50 %

Limfosit : 40 %

Monosit : 9 %

Trombosit : 180.000 ul

DIAGNOSIS KERJA

Selulitis

RESUME

2 hari SMRS os mengeluh timbul kemerahan pada betis kanan, demam naik turun, kadang menggigil, dan nafsu makan menurun, 1 hari SMRS kemerahan pada betis kanan terasa panas dan nyeri HMRS os datang ke igd RSPBA dengan keluhan kemerahan pada betis kanan semakin meluas kearah samping, betis masih terasa panas dan nyeri, betis juga bengkak sehingga sulit untuk berjalan. Riwayat hipertensi dan gagal jantung, riwayat kencing manis disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah: 160/80 mmHg, pada jantung terdengar murmur,

Pada tes diaskopi hasil bercak merah memudar saat ditekan, hasil laboratorium ditemukan leukositosis

DIAGNOSIS BANDING

Selulitis Erisipelas

DIAGNOSIS KERJA

Selulitis

PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

Istirahat diatas tempat tidur (tirah baring)

Pada Regio yang bengkak kompres dengan air biasa

Medikamentosa

Topikal :

Salep Fuson 3-4 kali sehari selama 7 hari

Sistemik :

Antibiotik : Cefoperazone 2x1 gr

PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad fungctionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP

Hari/tanggal Keluhan/vital sign Pemeriksaan fisik TerapiRabu 21 Januari 2015

Demam sudah tidak ada, betis kanan kemerahan dan terasa panas, selain itu bengkak dan nyeriTD : 160/80 mmHgNadi : 88x/menitRR : 22x/menitSuhu : 37,3ºC

Inspeksi : pada regio cruris dextra tampak makula eritematous diatas permukaan kulit, berukuran plakat, regional, tepi tidak meninggi, batas tidak jelas, edema Palpasi : pada regio cruris dextra teraba hangat dan nyeri tekan

Topikal :Salep Fuson 3-4 kali sehari selama 7 hari

Sistemik :Antibiotik : Cefoperazone 2x1 gr

Kamis 22 Januari 2015

betis kanan masih kemerahan, panas berkurang jika dioles salep, nyeri masih terasa, bengkak

Inspeksi : pada regio cruris dextra tampak makula eritematous diatas permukaan kulit, berukuran

Topikal :Salep Fuson 3-4 kali sehari selama 7 hariSistemik :Antibiotik :

terasa berkurang TD : 150/80 mmHgNadi : 80x/menit RR : 24x/menit Suhu : 37,1ºC

plakat, regional, tepi tidak meninggi, batas tidak jelas, edema Palpasi : pada regio cruris dextra teraba hangat dan nyeri tekan

Cefoperazone 2x1 gr

BLPLKontrol ke poli

ANALISIS KASUS

Pada pasien ini 2 hari SMRS mengeluh timbul kemerahan pada betis, os juga

mengeluh demam naik turun, kadang menggigil, nafsu makan menurun dan lemas. Ini

sesuai teori dimana terdapat gejala prodormal yaitu demam, malaise. 1 hari SMRS

kemerahan pada betis kanan terasa panas dan nyeri, HMRS os datang ke igd RSPBA dengan

keluhan kemerahan pada betis kanan semakin meluas kearah samping, betis masih terasa

panas dan nyeri. betis juga bengkak sehingga sulit untuk berjalan. Menurut teori perjalanan

penyait dari selulitis ini adalah berawal dari lesi makula eritematosa yang terasa panas yang

meluas kesamping dan kebawah yag didahului dengan gejala prodormal.

Adapun efloresensi pada kasus ini ialah tampak makula eritematosa diatas permukaan

kulit, berukuran plakat, regional, tepi tidak meninggi, batas tidak jelas, edema, teraba hangat

dan nyeri tekan. Ini sesuai teori dimana efloresensi dari selulitis ialah makula eritematosa

atau kehitaman yang menonjol diatas permukaan kulit ukurannya besar dan mencapai plakat,

diatasnya terdapat fistel-fistel yang mengeluarkan sekret mukopurulen, hanya saja pada kasus

ini tidak ditemukan fistel.

Tes manipulasi yaitu tes diaskopi dilakukan hanya untuk membedakan eritema dan

purpura, dan pada pemeriksaan laboratorium pada kasus ini terdapat leukositosis yang mana

sesuai teori.

Pengobatan yang diberikan pada kasus ini berupa topikal yaitu salep fuson dan

antibiotik Cefoperazone 3x1 gram, ini sesuai teori dimana penyebab dari selulitis adalah

Streptococcus B Hemoliticus dan Staphylococcus sehingga diberi antibiotik diantaranya

Penisilin dosis tinggi 1,2-2,4 juta unit sela,a 14-21 hari atau antibiotik berspektrum luas

seperti golongan sefalosporin. Pada kasus ini digunakan golongan sefalosporin yaitu

cefoperazone.

Diagnosis banding dari selulitis yaitu erisipelas. Diagnosis dari kasus ini adalah

selulitis, adapun yang membedakan antara keduanya yaitu:

ERISIPELAS SELULITIS

Gejala prodormal

Demam, malaise, nyeri sendi Demam, malaise, nyeri sendi

Daerah Predileksi

Ekstremitas atas, bawah, wajah, badan,

genitalia

Ekstremitas atas, bawah, wajah, badan,

genitalia

Makula Eritematosa

Eritema terang seperti buah cherry (red

cherry)

Eritema cerah

Tepi

Batas tegas Batas tidak tegas

Penonjolan

Ada penonjolan Tidak terlalu menonjol

Vesikel atau bula

Biasanya disertai dengan vesikel dan bula Biasanya disertai dengan vesikel dan bula

Edema

Edema Edema

Hangat

Hangat Tidak terlalu hangat

Fluktuasi

(-) Fluktuasi

Maka dapat disimpulkan bahwa pada kasus ini diagnosisnya adalah selulitis karena

didahului gejala prodormal seperti demam dan malaise kemudian terdapat di regio cruris

dextra (ekstremitas bawah) tampak makula eritematosa yang cerah, batas tidak tegas, tidak

terlalu menonjol, edema, dan terdapat fluktuasi hanya pada kasus ini tidak ditemukan vesikel

dan bula.