Instruksi khusus:Centanglah kotak yang sesuai dengan dokumen yang anda masukkan ke dalam proposal.

Rincian bisnis umum penawar tender

1. Informasi umum

a. Data administrasi

Nama Perusahaan:Status Perusahaan: ☐ Pusat ☐ Cabang Alamat Kantor Pusat:No telp:No Fax: e-mail: Alamat Kantor Cabang:No telp:No Fax: e-mail:

SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan)

NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

TDP (Tanda Daftar Perusahaan)

Surat Domisili Perusahaan

Detail Rekening Bank

SITU (Surat Izin Tempat Usaha)

Akta Perusahaan

Kartu Tanda Penduduk (Direktur)

Surat Keterangan Terdaftar Pajak

Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (jika ada)

b. Izin Usaha

Nomor Surat Izin Usaha:Masa berlaku Izin Usaha:Instansi pemberi Izin Usaha:

c. Landasan Hukum Pendirian perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV1. Nomor Akta:2. Tanggal:3. Nama Notaris:

2. Akta Perubahan terakhir1. Nomor Akta:2. Tanggal:3. Nama Notaris:

d. Pengurus

1. Komisaris Utama untuk Perseroan Terbatas (PT)

No Nama No.KTP Jabatan dalam perusahaan

2. Direksi Pengurus Badan Usaha

No Nama No.KTP Jabatan dalam perusahaan

e. Data Umum Dewan Komisaris

No Nama No.KTP Alamat Persentase Kepemilikan

2. Silakan jelaskan secara rinci tentang perusahaan anda (nilai yang dianut, visi dan lain-lain):

3. Silakan jelaskan secara rinci tentang produk/jasa utama yang disediakan perusahaan anda.

4. Harap sebutkan karyawan-karyawan anda yang akan berhubungan dengan Yayasan Sayangi Tunas Cilik mitra Save the Children. Salah satu karyawan harus menjadi kontak utama dengan Yayasan Sayangi Tunas Cilik mitra Save the Children (jika ada)

Nama JabatanJabatan dan peran untuk transaksi dengan YSTC mitra Save the Children

Nomor telepon

langsungAlamat Email

[5.] Harap jelaskan dimana saja lokasi Rumah Sakit yang menjadi mitra kerja perusahaan anda termasuk dengan klasifikasi rumah sakit yang ada.

No

Nama Kota Propinsi Nama Rumah Sakit Tipe Rumah Sakit

12345Jika baris tidak mencukupi memungkinkan untuk melampirkan dalam proposal penawaran

5.[6.] Harap berikan rincian paling sedikit dua (2) referensi klien yang dapat dihubungi Yayasan Sayangi Tunas Cilik mitra Save the Children (LSM International/Badan PBB International dan atau klien terakhir lebih disukai). (jika ada)

Organisasi Klien

Narahubung (Contact person)

Nomor kontak

Alamat E-mail Rincian kontrak

Silakan tambahkan baris jika diperlukan.