se

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

KASUSILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

Nama : Imania Lidya Pratiwi

Nim : 11-2014-100

Tanda tangan

............................................

Dr Pembimbing / Penguji : Dr. Ernita Tantawi, Sp.M .............................................

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. RM

Umur : 49 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Kristen Protestan

Alamat :Jl. Rawamangun no.14 Cempaka Putih

Pekerjaan : Pengemudi gojek

Tanggal pemeriksaan : 12 Januari 2016

No. Rekam Medik : 82.23.24

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Auto anamnesis tanggal : 12 Januari 2016 pukul 11.45 WIB di ruang koas mata

Keluhan utama

Penglihatan mata kiri buram sejak 1 bulan lalu

Keluhan tambahan

Keluhan disertai mata kiri merah, nyeri, berair terus menerus dan leher nyeri

Case Imania Lidya Pratiwi/Endoftalmitis eksogen ec ulkus kornea fungi OS1

Riwayat penyakit sekarang

Seorang pasien laki-laki 49 tahun datang ke poli klinik mata RSPAD Gatot

Soebroto dengan keluhan mata kiri buram sejak 1 bulan yang lalu. Buram dirasa

seperti ada yang menghalangi penglihatan. Keluhan disertai mata kiri merah dan

berair. Pasien merupakan seorang pengemudi gojek yang tiap harinya berkendara

dengan motor tanpa pelindung mata, kurang lebih sebulan terakhir pasien

mengaku sering terpapar debu di jalan. Suatu hari saat pasien melintas di suatu

jalan terdapat perbaikan jalan dan berdebu. Saat itu pasien merasa ada sesuatu

pasir atau debu yang masuk ke mata kiri pasien.

Malam harinya pasien membersihan dan merendam mata kiri dengan air

hangat dan meneteskan obat mata Visine sendiri. Keesokan harinya mata kiri

pasien keadaannya bertambah berat yang di sertai nyeri, perih dan merah. Pasien

lalu berobat ke Puskesmas dan diberi obat tetes mata Chloramfenicol namun

pasien merasa tidak ada perbaikan. Setelah itu pasien berobat ke RS Pertamina

pasien di diagnosis infeksi virus dan diberi obat selama 2 minggu pengobatan.

Jalan minggu ke 3 pasien mata kirinya semakin memberat merah, nyeri dan berair

terus menerus. Pasien juga mengatakan bagian hitam bola mata menjadi berwarna

putih. Pasien juga merasa pusing, nyeri kepala dan terasa kaku di sekitar leher dan

demam. Pasien memutuskan berobat ke RS Central Jakarta, dan didiagnosis

terinfeksi jamur. Karena keterbatasan biaya pasien akhirnya berobat ke poli klinik

mata RSPAD Gatot Soebroto.Lalu pasien datang ke poli klinik mata RSPAD

Gatot Soebroto.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. Pasien juga tidak

pernah ada riwayat trauma di mata sebelumnya. Pasien juga mengaku tidak

menggunakan kacamata sebelum sakit. Tidak ada riwayat penyakit darah tinggi,

tidak ada kencing manis, tidak ada alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Riwayat

penyakit darah tinggi, kencing manis, dan alergi tidak ada.


III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Ganeralis

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 87x/menit

Respiration rate : 20x/menit

Kepala : Normocephal

Telinga : Normotia, serumen (-), secret (-)

Hidung : Deviasi septum (-), secret (-)

Tenggorokkan : Tonsil T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis

Thoraks,

Jantung : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)

Paru : SN vesikuler, wheezing (-), ronki (-)

Abdomen : Nyeri tekan (-), bising usus (+) 6x/menit, supel.

Ekstremitas : Akral hangat, udem -/-.

STATUS OPHTHALMOLOGIS

STATUS OPHTALMOLOGIS

KETERANGAN OD OS

VISUS

- Axis Visus 0.8PS/PW Baik

1/∞Proyeksi baik


OD OS

Injeksi konjungtivaKornea

keputihan

Mata kemerahan

- Koreksi S+1.00 Tidak dilakukan

- Addisi S+1.75 Tidak dilakukan

- Distansia pupil Sulit dinilai Sulit dinilai

- Kacamata lama Tidak diketahui Tidak diketahui

KEDUDUKAN BOLA

MATA

- Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada

- Endoftalmus Tidak ada Tidak ada

- Deviasi Tidak ada Tidak ada

- Gerakan bola mata Normal, bergerak ke segala arah

Sulit dinilai

SUPERSILIA

- Warna Hitam, distribusi normal Hitam, distribusi normal

- Simetris Simetris Simetris

PALPEBRA

- Edema Tidak ada Tidak ada

- Nyeri tekan Tidak ada Ada

- Ekteropion Tidak ada Tidak ada

- Enteropion Tidak ada Tdak ada

- Blefarospasme Tidak ada Ada

- Trikiasis Tidak ada Tidak ada

- Punktum Lakrimal Normal, tidak membengkak

Sulit dinilai

- Fissura Palpebra Normal Normal

KONJUNGTIVA

SUPERIOR INFERIOR

- Hiperemis Tidak ada Ada

- Folikel Tidak ada Tidak ada

- Papil Tidak ada Tidak ada

- Sikatrik Tidak ada Tidak ada

- Hordeolum Tidak ada Tidak ada

- Kalazion Tidak ada Tidak ada

KONJUNGTIVA BULBI

- Sekret Tidak ada Ada


- Injeksi konjungtiva Tidak ada Ada

- Injeksi siliar Tidak ada Ada

- Pendarahan

subkonjuntiva

Tidak ada Tidak ada

- Pterigium Tidak ada Tidak ada

- Pinguekula Tidak ada Tidak ada

- Kista dermoid Tidak ada Tidak ada

- Lithiasis Tidak ada Tidak ada

SKERA

- Warna Putih Merah

- Ikterik Tidak ada Tidak ada

- Injeksi episklera Tidak ada Ada


KORNEA

- Kejernihan Jernih Keruh

- Permukaan Licin Sulit dinilai

- Ukuran Normal 11mm Sulit dinilai

- Sensibilitas Normal Sulit dinilai

- Infiltrat Tidak ada Ada

- Keratik presipitat Tidak ada Tidak ada

- Sikatrik Tidak ada Sulit dinilai

- Ulkus Tidak ada Ada

- Perforasi Tidak ada Sulit dinilai

- Arcus senilis Ada Sulit dinilai

- Edema Tidak ada Tidak ada

- Tes placido Normal Slit dinilai

BILIK MATA DPAN

- Kedalaman Dalam Sulit dinilai

- Kejernihan Jernih keruh

- Hifema Tidak ada Sulit dinilai

- Hipopion Tidak ada Sulit dinilai

- Efek tyndal Tidak dilakukan Tidak dilakukan

IRIS


- Warna Hitam kecokelatan Sulit dinilai

- Kripte Normal Sulit dinilai

- Sinekia Tidak ada Sulit dinilai

- Koloboma Tidak ada Sulit dinilai

PUPIL

- Letak Sental Sulit dinilai

- Bentuk Bulat Sulit dinilai

- Ukuran 3mm Sulit dinilai

- Reflek cahaya

langsung

+ Sulit dinilai

- Reflek cahaya tidak

langsung

+ Sulit dinilai

LENSA

- Kejernihan Jernih Sulit dinilai

- Letak Sentral Sulit dinilai

- Shadow Tes Tidak ada Sulit dinilai

BADAN KACA

- Kejernihan Jernih Sulit dinilai

FUNDUS OKULI

- Batas Jelas Sulit dinilai

- Warna Jingga Sulit dinilai

- Rasio arteri vena 2:3 Sulit dinilai

- C/D ratio 0.3 Sulit dinilai

- Makula lutea + Sulit dinilai

- Retina + Sulit dinilai

- Eksudat Tidak ada Sulit dinilai

- Pendarahan Tidak ada Sulit dinilai

- Sikatrik Tidak ada Sulit dinilai

- Ablalsio Tidak ada Sulit dinilai

PALPASI


- Massa tumor Tidak ada Tidak ada

- Tensi okuli Normal Normal


KAMPUS VISI

- Tes konfrontasi Normal sama dengan pemeriksa

Sulit dinilai

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG B scan adanya gambaran kekeruhan pada vitreus

V. RESUME

Subjektif

Seorang pasien laki-laki 49 tahun datang ke poli klinik mata RSPAD Gatot

Soebroto dengan keluhan mata kiri buram sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan

disertai mata kiri merah dan berair. Pasien merupakan seorang pengemudi gojek.

Kurang lebih sebulan terakhir pasien sering terpapar debu di jalan. Suatu hari saat

ada perbaikan jalan pasien merasa ada sesuatu pasir atau debu yang masuk ke

mata kiri pasien. Malam harinya pasien membersihan dan merendam mata kiri

dengan air hangat dan meneteskan obat mata Visine sendiri. Keesokan harinya

mata kiri pasien keadaannya bertambah berat yang di sertai nyeri, perih dan

merah. Pasien lalu berobat ke Puskesmas dan diberi obat tetes mata

Chloramfenicol namun pasien merasatidak ada perbaikan. Setelah itu pasien

berobat ke RS Pertaminapasien di diagnosis infeksi virus dan diberi obat selama 2

minggu pengobatan. Jalan minggu ke 3 pasien mata kirinya semakin memberat

merah, nyeri dan berair terus menerus. Pasien juga merasa pusing, nyeri kepala

dan terasa kaku di sekitar leher dan demam.Pasein memutuskan berobat ke RS


Central Jakarta, dan didiagnosis terinfeksi jamur.Karena keterbatasan biaya pasien

akhirnya berobat ke poli klinik mata RSPAD Gatot Soebroto.Pasientidak pernah

mengalami sakit seperti ini sebelumnya.Pasien juga tidak pernah ada riwayat

trauma di mata sebelumnya. Pasien juga mengaku menggunaan kacamata sebelum

sakit. Tidak ada riwayat penyakit darah tinggi, tidak ada kencing manis, tidak ada

alergi.

Objektif

Pada pemeriksaan ganeralis tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan

opthalmologis ditemukan;

- OD

o Visus:0.8 dengan koreksi S+1.00 visus 1.0

o Palpebra: Normal, nyeri (-), hiperemis (-), oedem (-)

o Konjungtiva: Normal, ikterik (-), injeksi konjungtiva (-), secret (-)

o Sklera: Ikterik (-), nyeri (-), injeksi episklera (-)

o Kornea: Normal, jernih, permukaan rata, ukuran 11mm, ulkus (-)

o Kamera Okuli Anterior: Normal, dalam, jernih, hipopion (-)

o Iris: Normal, koloboma (-)

o Pupil: Normal, bulat, ditengah, ukuran 3 mm

o Lensa: Normal, jernih, ditengah, shadow test (-)

o Vitreus: Jernih, pendarahan (-), eksudat (-)

o Fundus okuli: reflex (+), warna jingga, C/D ratio 0.3, arterivena 2:3

o Tekanan Intra Okuler 11.2 mmHg

- OS

o Visus:1/∞ proyeksi baik

o Palpebra: Nyeri (+), blefarospasme (+), oedem (-)

o Konjungtiva: Sekret (+), injeksi konjungtiva (+)

o Sklera: nyeri (+), injeksi episklera (+)

o Kornea: keruh, infiltrat (+), ulkus (+), ukuran sulit dinilai

o Kamera Okuli Anterior: keruh, kedalaman dan hipopion sulit dinilai

o Iris: sulit dinilai

o Pupil: letak bentuk dan ukuran sulit dinilai


o Lensa: letak kejernihandan shadow test sulit dinilai

o Vitreus: sulit dinilai

o Fundus okuli: reflex, warna, C/D ratio, arterivena sulit dinilai

o Tekanan Intra Okulersulit dinilai

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Ulkus kornea ec keratomikosis

2. Uveitis Anterior Non-granulomatosa OS

3. Uveitis Posterior OS

4. Panoftalmitis OS

VII. DIAGNOSIS KERJA

Endoftalmitis eksogen ec ulkus kornea fungi OS

Dasar Diagnosis:

- Anamnesis:

o Riwayat trauma mata yang dirasa pada mata kiri saat mengendarai

motor. Pasien mengeluh terasa mata kiri sulit untuk melihat, merah,

nyeri, perih, mengganjal, dan berair. Keluhan disertai pusing, nyeri

kepala dan terasa kaku di sekitar leher dan demam. Pasien sebelumnya

telah mendapat pengobatan antibiotik.

- Pemeriksaan objektif status ophtalmikus

OS

o VOS: 1/∞ proyeksi baikCase Imania Lidya Pratiwi/Endoftalmitis eksogen ec ulkus kornea fungi OS

9

o Palpebra: Nyeri (+), blefarospasme (+), oedem (-)

o Konjungtiva: Sekret (+), injeksi konjungtiva (+)

o Sklera: nyeri (+), injeksi episklera (+)

o Kornea: keruh, infiltrat (+), ulkus (+), ukuran sulit dinilai

o Kamera Okuli Anterior, iris, pupil, lensa, vitreus, fundus okuli, dan

TIO: sulit dinilai

- Pemeriksaan USG B scan

o Gambaran kekeruhan pada vitreus

VIII. PENATALAKSANAAN

Non-medika Mentosa

- Bed rest

Medica Mentosa

- Gatifloxacin Eye Drop 15 gtt II OS (tiap 30 menit)

- Natamicin eye Drop 15 gtt II OS (tiap 30 menit)

- Cendo Lyteers 15gtt II OS (tiap 30 menit)

- Ciprofloxacin tab 500 mg 2 dd tab I

- Itraconazole 200 mg 2 dd tab I

- Aspar K 2dd tab I

IX. PROGNOSIS

OD OS

Ad Vitam Bonam Dubia ad Bonam

Ad Functionam Bonam Dubia ad malam

Ad Sanationam Bonam Dubia ad malam

Ad Cosmetikum Bonam Dubia ad malam

X. PEMERIKSAAN ANJURAN

1. Laboratorium darah lengkap

2. Uji fluorescein untuk melihat adanya defek kornea

3. Pemeriksaan biomikroskopi goresan kornea dengan pewarnaan KOH, gram

atau Giemsa


4. Kultur goresan kornea dengan pemeriksaan agar darah, agar Sabouraud, agar

Triglikolat dan agar cokelat

5. Kultur cairan vitreous

XI. SARAN

- Menggunakan obat yang benar dan teratur

- Sentiasa menjaga kebersihan mata

- Hindari melakukan kerja berat

- Tidak mengucek mata

- Melindungi mata dari debu serta sinar matahari yang panas

- Rujuk ke spesialis mata


se

Documents

Transcript of se