No

Keluhan/masalahh

Tidak sama sekali

Sedikit

cukup

Agak banyak

Banyak

1 2 3

4 5 6 7 8

9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Sakit kepala Anda merasa gugup dan berdebar-debar Anda mempunyai pikiran yang tidak menyenangkan, berulang-ulang dan sukar dihilangkan Anda merasa mau pingsan atau pusing Anda merasa kehilangan gairah/kesenangan seksual Anda merasa ingun mengkritik orang lain Anda merasa bahwa orang lain dapat mengontrol pikiran anda Perasaan ingin menyalahkan orang lain untuk sebagian besar kesulitan yang anda hadapi Anda sukar mengingat sesuatu Anda merasa khawatir melakukan kelalaian atau hal-hal yang kotor Perasaan anda mudah terganggu atau tersinggung Anda mengalami rasa sakit di daerah dada/jantung Anda merasa lemah atau menjadi lebih lamban Anda ketakutan bila berada di tempat terbuka atau dijalan umum Adanya pikiran untuk mengakhiri hidup Anda mendengar suara-suara, sedangkan orang lain di sekitar anda tidak mendengarnya Gemetar Anda beranggapan bahwa orang-orang lain sebagian besar tidak dapat dipercaya Nafsu makan anda menurun Anda mudah menangis Anda merasa malu atau tidak tenang dengan pria/wanita lawan jenis anda Anda mempunyai perasaan bahwa anda sudah dijebak anda mendadak merasa takut tanpa alasan Temperamen anda mudah meledak yang tidak dapat anda kontrol Merasa takut keluar rumah sendirian Perasaan menyalahkan diri sendiri Rasa sakit di daerah pinggang bawah Anda merasa terhalang untuk melakukan sesuatu Anda merasa kesepian

No

Keluhan/masalahh

Tidak sama sekali

Sedikit

cukup

Agak banyak

Banyak

30 31 32 33 34 35 36

37 38

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

51 52 53 54 55 56 57 58 59

Perasaan anda diliputi kesedihan Anda mempunyai kekhawatiran yang berlebihan terhadap sesuatu Anda kehilangan minat terhadap sesuatu Anda mudah ketakutan Perasaan anda mudah terluka Anda merasa pikiran-pikiran pribadi anda diketahui oleh orang lain Anda merasa orang lain tidak memahami anda atau anda merasa mereka tidak simpatik Perasaan bahwa orang lain tidak ramah dan tidak menyukai anda Anda merasa sangat lamban dalam menyelesaikan sesuatu karena menghindari kesalahan Anda merasa debaran jantung anda kuat dan cepat Rasa mual dan perasaan tidak enak di perut Perasaan rendah diri terhadap orang lain Anda merasakan sakit-sakit pada otot Perasaan bahwa orang lain memperhatikan atau membicarakan anda Sukar tidur Anda harus memeriksa berulang-ulang apa saja yang teah anda kerjakan Sukar membuat keputusan Merasa takut berpergian mengendarai bis, kereta api atau kapal Kesulitan untuk bernapas dengan lega Rasa panas dan dingin Keharusn untuk menghindari tempat, benda, atau kegiatan tertentu karena hal tersebut menakutkan Pikiran anda terasa kosong Hilang rasa/kebas atau kesemutan pada bagian-bagian tertentu tubuh Seperti ada yang menganjal di tenggorokan Perasaan bahwa tidak ada harapan untuk masa depan Anda sukar berkonsentrasi Merasa lemah pada bagian tubuh tertentu Merasa tegang atau terpaku/bengong Kaki dan tangan terasa berat Pikiran-pikiran akan kematian atau akan

mati

No

Keluhan/masalahh

Tidak sama sekali

Sedikit

cukup

Agak banyak

Banyak

60 61 62 63 64 65

66 67 68 69 70

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

Terlalu banyak makan Perasaan tidak tenang bila orang memperhatikan atau membicarakan anda Anda mempunyai pikiran-pikiran yang bukan milik anda sendiri Adanya dorongan untuk memukul, melukai atau merugikan orang lain Terbangun pada dini hari Keharusan untuk mengulang-ulang tindakan yang sama, seperti mengunyah, menyentuh, menghitung ata mencuci Gelisah dan merasa terganggu waktu tidur Adanya dorongan untuk merusak atau menghancurkan barang-barang Pikiran atau keyakinan bahwa orang lain tidak mau bekerja sama Perasaan malu terhadap diri sendiri di antara orang-orang Perasaan tidak tenang berada di tengah orang banyak seperti saat berbelanja atau menonton film Perasaan bahwa segala sesuatu perlu dicapai dengan perjuangan berat Serangan-serangan panik atau teror(ketakutan hebat) Perasaan tidak nyaman dalam soal makanan Terlibat dalam perdebatan/adu argumentasi Gugup bila ditingga sendiri Orang lain kurang menghargai apa yang anda capai Merasa kesepian walau tidak sendirin Perasaan amat gelisah sehingga tidak dapat duduk dengan tenang Perasaan tidak berguna Adanya perasaan bahwa sesuatu yang buruk akan menimpa anda Berteriak atau membuang-buang barang Merasa takut atau jatuh pingsan di depan umum Merasa bahwa orang-orang akan memanfaatkan anda Pikiran-pikiran tentang seks yang amat menganggu

85 86 No

Pikiran bahwa anda pantas mendapatkan hukuman karena dosa-dosa anda Anda mempunyai pikiran atau imajinasi tentang sesuatu yang menakutkan Keluhan/masalahh

Tidak sama sekali

Sedikit

cukup

Agak banyak

Banyak

87 88 89 90

Pikiran bahwa ada sesuatu yang tidak beres dalam tubuh anda Anda tidak pernah dekat dengan orang lain Perasaan bersalah Merasa ada yang tidak beres dengan pikiran anda