REFERATPENURUNAN KESADARAN

Pembimbing :dr. Julintari Bidramnanta, Sp. S

Disusun oleh :Albertus Berfan030.10.017

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFRUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH JAKARTAPERIODE 25 Mei - 27 Juni 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIJAKARTA

DAFTAR ISI

Daftar Isi.....................................................................................................................................2BAB IPendahuluan.......................................................................................................3BAB IITinjauan Pustaka................................................................................................4II.1Definisi penurunan kesadaran............5II.2Fisiologi sistem kesadaran.............................................................................................5II.3Epidemiologi penurunan kesadaran...............................................................................6II.4Etiologi penurunan kesadaran........................................................................................7II.4.1 Gangguan metabolik toksik..................................................................................7II.4.1 Gangguan stuktur intrakranial..............................................................................8II.5Patofisiologi penurunan kesadaran.......10II.6 Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif.....................................................10II.7 Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif...................................................13II. 8 Penegakan diagnosis penurunan kesadaran................................................................13II.9 Tatalaksana penurunan kesadaran.................................................................................16II.10 Prognosis.....................................................................................................................17BAB IIIRingkasan.........19BAB IVDaftar Pustaka..........20

BAB IPENDAHULUANPenurunan Kesadaran merupakan permasalahan medis yang terus menjadi perhatian bagi banyak kalangan, baik dari jaman para klinisi Yunani kuno sampai masa sekarang. Gangguan kesadaran sebagai bagian yang lebih luas dari koma telah menjadi pusat penelitian dari banyak ilmuwan, namun hingga kini masih banyak aspek dari koma dan gangguan kesadaran yang masih menjadi misteri. Meskipun demikian, banyak kemajuan yang telah mampu dicapai oleh dunia medis dalam penelusuran sebab, diagnosis dan tatalaksana dari penurunan kesadaran Penurunan kesadaran merupakan gambaran dari adanya gangguan atau kerusakan fungsi otak yang menyeluruh. Penanganan medis dan intervensi di dalam penurunan kesadaran harus dilakukan secara tepat dan sesegera mungkin untuk meminimalisir kerusakan dan memperbesar kemungkinan pemulihan pasien. Kedua hal tersebut perlu dilakukan oleh karena otak manusia mempunyai cadangan fungsi yang terbatas, sehingga apabila penanganan tidak dilakukan segera tidak banyak yang dapat dilakukan untuk mengembalikan atau mencegah kerusakan fungsi lebih lanjut.Pada referat ini akan dibahas mengenai definisi penurunan kesadaran, fisiologi, etiologi, patofisiologi, pemeriksaan, serta diagnosis penurunan kesadaran akibat metabolik dan struktural dan tatalaksana penurunan kesadaran yang terbagi atas tatalaksana baik umum maupun khusus.

BAB IITINJAUAN PUSTAKAII.1 DefinisiSejak awal perkembangan ilmu pengetahuan, konsep tentang kesadaran mengalami berbagai perubahan hingga pada akhirnya didapatkan kesepakatan ilmiah dalam penggambaran kesadaran. Kesadaran itu sendiri merupakan suatu konsep ilmu pengetahuan neurologi yang hingga sekarang telah dipergunakan secara luas dalam menilai berbagai aspek dari fungsi otak makhluk hidup.Kesadaran adalah suatu keadaan di mana seorang individu sepenuhnya sadar akan diri dan hubungannya dengan lingkungan sekitar. Penilaian kesadaran dapat terganggu apabila terdapat keadaan-keadaan di mana pasien sadar namun tidak dapat merespons terhadap stimulus yang diberikan oleh pemeriksa, seperti keadaan kerusakan input sensorik, kelumpuhan (locked in states) atau gangguan psikiatrik1.Apa yang disebut sadar seringkali diartikan sebagai suatu sikap dan tanggapan makhluk hidup terhadap lingkungannya. Martin (1949) dan Bailey (1957) menggambarkan sadar ini sebagai awareness (pengenalan atau pengertian) akan diri sendiri dan lingkungannya. Jasper (1948) mengaitkan sadar dengan kemampuan merabarasakan keadaan pada suatu saat tertentu dan Ishii (1972) menyatakan bahwa seorang dikatakan sadar apabila ia dapat mengenal lingkungannya dan secara otomatis dapat memberikan tanggapan terhadap segala rangsangan yang dihadapinya. Sedangkan penurunan kesadaran merupakan keadaan sebaliknya, dimana awareness terhadap diri sendiri dan lingkungannya tidak ada sama sekali, bahkan walaupun subjek diberikan rangsangan eksternal. WHO mendefinisikan penurunan kesadaran yang paling berat atau koma sebagai suatu keadaan dimana seorang tidak dapat membuka mata, membuat suatu kata, dan tidak dapat melakukan perintah sederhana.Diantara kedua keadaan yang ekstrem tersebut, yakni sadar dan koma ada beberapa tingkat penurunan kesadaran. Definisi kesadaran sendiri sulit dibatasi dengan jelas atau dirinci secara kuantitatif, mengingat bahwa penilaian tingkat kesadaran diperoleh berdasarkan kesan pengamatan pada sikap dan tingkah laku subjek semata, serta juga seringkali faktor psikologis subjek ikut berpengaruh.Istilah kesadaran mengandung dua komponen fisiologis, yaitu content (isi kesadaran) dan arousal (kualitas) dimana berbagai penyakit atau gangguan otak dapat mempengaruhi tiap komponen baik tunggal ataupun secara bersamaan. Isi kesadaran merupakan gabungan dari fungsi kognitif dan afek mental, sedangkan arousal lebih menampilkan sikap bangun (wakefullness). Sehingga pasien yang bersikap seperti orang tidur dan tingkah lakunya tidak memberikan respon terhadap rangsangan eksternal dikualifikasikan sebagai tidak sadar.Penurunan kesadaran merupakan salah satu kegawatan neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai hasil akhir dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian sehingga penurunan kesadaran dapat menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh. Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma dan koma. Terminologi tersebut bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan skala koma Glasgow2.II.2 Fisiologi KesadaranTingkat kesadaran manusia merupakan refleksi dari tingkat arousal dan gabungan fungsi kognitif otak. Arousal diperankan oleh integritas mekanisme fisiologis yang berasal dari formatio retikularis dan struktur-struktur lainnya yang terletak di bagian atas batang otak, mulai dari pertengahan pons hingga ke arah ventral yakni hipotalamus. Di lain pihak, tingkah laku sadar cenderung diperankan oleh daerah-daerah fungsional hemisfer serebri yang satu sama lain saling berinteraksi secara luas dan berkaitan dengan sistem aktivasi yang lebih luhur dari batang otak bagian atas, hipotalamus dan talamus.Mekanisme fisiologis kesadaran dan koma mulai memperoleh titik terang sejak penelitian yang dilakukan oleh Berger (1928) dan kemudian Bremer (1937). Mereka minyimpulkan bahwa salah satu pusat kesadaran berlokasi di daerah forebrain mengingat bahwa keadaan koma merupakan akibat yang terjadi secara pasif bilamana rangsangan sensorik pada forebrain dihentikan atau diputus. Pada masa berikutnya Morrison dan Dempsey (1942) menemukan adanya talamo-kortikal difus yang tak terpengaruh oleh segala sistem sensorik primer yang spesifik, atau dengan kata lain ternyata di samping hal diatas ada mekanisme nonspesifik lain yang mempengaruhi kesadaran. Hal ini diperjelas oleh penemuan Moruzzi dan Mogoun pada tahun 1949 tentang suatu daerah tambahan pada formasio retikularis yang terletak di bagian rostral batang otak, yang bila di rangsang akan menimbulkan aktivitas umum yang nonspesifik pada korteks serebri, yang disebut sebagai Sistem Aktivasi Retikuler Asendens (ARAS). Sistem ini mencakup daerah-daerah di tengah batang otak, meluas mulai dari otak tengah sampai hipotalamus dan talamus, dan menjabarkan bahwa struktur tersebut mengirimkan transmisi efek-efek fisiologis difus ke korteks baik secara langsung maupun tidak langsung, dalam peranannya terhadap arousal kesadaran3.Secara singkat, pusat pengaturan kesadaran pada manusia secara anatomi terletak pada serabut transversal retikularis dari batang otak sampai thalamus dan dilanjutkan dengan formasio activator reticularis, yang menghubungkan thalamus dengan korteks cerebri. Formasio reticularis terletak di substansi grisea otak dari daerah medulla oblongata sampai midbrain dan thalamus. Neuron formasio reticularis menunjukkan hubungan yang menyebar. Perangsangan formasio reticularis midbrain membangkitkan gelombang beta, individu menjadi dalam keadaan bangun dan terjaga. Lesi pada formasio reticularis midbrain mengakibatkan orang dalam stadium koma, dengan gambaran EEG gelombang delta. Jadi formasio reticularis midbrain bekerja merangsang ARAS (Ascending Reticular Activating System), suatu proyeksi serabut difus yang menuju bagian area di forebrain.Formasio reticularis secara difus menerima dan menyebarkan rangsang, menerima imput dari korteks cerebri, ganglia basalis, hipothalamus, sistem limbik, cerebellum, medula spinalis dan semua sistem sensorik. Sedangkan serabut eferen formasio retikularis yaitu ke medula spinalis, cerebellum, hipothalamus, sistem limbik dan thalamus yang lalu akan berproyeksi ke korteks cerebri dan ganglia basalis. ARAS juga mempunyai proyeksi non spesifik dengan depolarisasi global di korteks, sebagai kebalikan dari proyeksi sensasi spesifik dari thalamus yang mempunyai efek eksitasi korteks secara khusus untuk tempat tertentu. Eksitasi ARAS umum memfasilitasi respon kortikal spesifik ke sinyal sensori spesifik dari thalamus. Dalam keadaan normal, sewaktu perjalanan ke korteks, sinyal sensorik dari serabut sensori aferens menstimulasi ARAS melalui cabang-cabang kolateral akson. Jika sistem aferen terangsang seluruhnya, proyeksi ARAS memicu aktivasi kortikal umum dan terjaga.II.3 EpidemiologiPrevalensi dan insidensi dari koma dan gangguan kesadaran sulit untuk ditentukan secara pasti, mengingat luas dan beragamnya faktor penyebab dari koma. Laporan rawat inap nasional dari Inggris tahun 2002-2003 melaporkan bahwa 0,02% (2.499) dari seluruh konsultasi rumah sakit disebabkan oleh gangguan terkait dengan koma dan penurunan kesadaran, 82% dari kasus tersebut memerlukan rawat inap di rumah sakit. Koma juga nampaknya lebih banyak dialami oleh pasien usia paruh baya dan lanjut usia, dengan rata-rata usia rawat inap untuk koma adalah 57 tahun pada laporan yang sama4. Hasil lain dilaporkan oleh dua rumah sakit daerah Boston, Amerika Serikat, di mana koma diperkirakan menyebabkan hampir 3% dari seluruh diagnosis masuk rumah sakit. Penyebab yang paling banyak dari laporan tersebut adalah alkoholisme, trauma serebri dan stroke, di mana ketiga sebab tersebut menyebabkan kurang lebih 82% dari semua admisi5.II.4 EtiologiPada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat (kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness, alertness) kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.II.4.1. Gangguan Metabolik ToksikGangguan metabolik toksik merupakan salah satu etiologi dari terjadinya gangguan kesadaran. Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya penyediaan oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan menyebabkan terjadinya kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen (O2) dari aliran darah. Apabila ADO turun lebih rendah lagi, maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen di otak.Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi menjadi karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara integritas neuronal, diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan elektrolit.O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan kesadaran. Namun, meskipun penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran individu tetap dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit, osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin.Proses gangguan metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri. Penurunan kesadarah disini disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf. Adapun gangguan proses metabolisme dibagi menjadi: 1. Ensefalopati metabolik primer. Disebabkan karena penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme sel saraf dan glia misalnya pada penyakt Alzheimer.2. Ensefalopati metabolik sekunder. Penurunan kesadaran terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak, yang mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun intoksikasi. Pada koma metabolik ini biasanya ditandai dengan gangguan sistem motorik simetris, tetap utuhnya refleks pupil dan utuhnya gerakan-gerakan ekstraokuler.

Tabel 1. Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran2NoPenyebab metabolik atau sistemikKeterangan

1Elektrolit imbalansHipo- atau hipernatremia, hiperkalsemia, gagal ginjal dan gagal hati.

2EndokrinHipoglikemia, ketoasidosis diabetik

3VaskularEnsefalopati hipertensif

4ToksikOverdosis obat, gas karbonmonoksida (CO)

5NutrisiDefisiensi vitamin B12

6Gangguan metabolikAsidosis laktat

7Gagal organUremia, hipoksemia, ensefalopati hepatik

II.4.2 Gangguan Struktur IntrakranialPenurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio retikularis yang terjadi di daerah mesensefalon dan diensefalon disebut koma diensefalik. Secara anatomik, koma diensefalik dibagi menjadi dua bagian utama, ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi infratentorial6.1. Koma supratentorial7 1) Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedangkan batang otak tetap normal.2) Lesi struktural supratentorial (hemisfer).Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer serebri) beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan hematom mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di sekitarnya, terjadilah herniasi girus singuli, herniasi transtentorial sentral dan herniasi unkus.a. Herniasi girus singuliHerniasi girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta jaringan otak, mengakibatkan iskemi dan edema.b. Herniasi transtentorial atau sentralHerniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses desak ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli basalis; secara berurutan menekan disensefalon, mesensefalon, pons dan medulla oblongata melalui celah tentorium.c. Herniasi unkusHerniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii media atau lobus temporalis; lobus temporalis mendesak unkus dan girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium yang akhirnya menekan mesensefalon. 2. Koma infratentorial7Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma.1) Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS serta merusak pembuluh darah yang mependarahinya dengan akibat iskemi, perdarahan dan nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan sebagainya.2) Proses di luar batang otak yang menekan ARASa. Langsung menekan ponsb. Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon.c. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan menekan medulla oblongata.Hal diatas dapat disebabkan oleh tumor serebelum, perdarahan serebelum dan sebagainya. Perlu ditentukan lateralisasi (pupil anisokor, hemiparesis) dan dibantu dengan pemeriksaan penunjang8.

Tabel 2. Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran2NoPenyebab strukturalKeterangan

1VaskularPerdarahan subarakhnoid, infark batang kortikal bilateral

2InfeksiAbses, ensefalitis, meningitis

3NeoplasmaPrimer atau metastasis

4TraumaHematoma, edema, kontusi hemoragik

5HerniasiHerniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli

6Peningkatan tekanan intrakranialProses desak ruang

apabila jenis proses desak ruang supratentorial itu berupa hematoma atau abses, progresi yang lazimnya bertahap sesuai dengan urutan rostro-kaudal batang otak itu, bisa mendadak berakhir pada kematian karena ruptur abses ke dalam ventrikel ketiga sehingga lesi pada supratentorial lebih berbahaya.Kedua jenis penurunan kesadaran, yaitu yang diakibatkan oleh lesi supra atau infratentorial diensefalik dan yang diakibatkan oleh lesi bihemisferik difus, mempunyai gambaran klinis yang berbeda. Pada lesi infra dan supratentorial terdapat gambaran klinis berupa gejala-gejala defisit neurologik seperti hemiparesis, hemihipestesia, kejang, afasia, disartria, ataupun ataksia. Gejala-gejala tersebut dapat disertai dengan gangguan kesadaran yang dinamakan organic brain syndrome. Disamping itu, gambaran klinis gangguan bihemisferik difus atau gangguan yang terjadi karena metabolisme neuronal kedua belah hemisferium terganggu secara difus memiliki gambaran klinis berbeda dimana penurunan kesadaran tidak disertai gejala defisit neurologik apapun dan terdapat kelainan dari hasil pemeriksaan laboratorium tergantung pada penyakit penyebab terjadinya penurunan kesadaran tersebut..II.5 PatofisiologiPenurunan kesadaran merupakan bentuk disfungsi otak yang melibatkan hemisfer kiri dan kanan atau struktur-struktur lain dalam dari otak atau keduanya6. Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon7.Secara anatomik, letak lesi yang menyebabkan penurunan kesadaran dapat dibagi menjadi dua, yaitu : supratentorial (15%), infratentorial (15%), dan difus (70%) misalnya pada intoksikasi obat dan gangguan metabolik7.

II.6 Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatifTingkat kesadaran yang paling tinggi adalah kompos mentis yang berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan panca indera (aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan dari luar maupun dari dalam (arousal atau waspada), atau dalam keadaaan awas dan waspada. Penurunan kesadaran dapat terjadi baik secara akut maupun secara kronik9. Terganggunya kesadaran secara akut, antara lain: Clouding of consciousness (somnolen) merupakan penurunan tingkat kesadaran yang minimal sehingga pasien terlihat mengantuk dan dapat disertai dengan mood yang irritable serta respon yang berlebih terhadap lingkungan sekitar. Pada umumnya keadaan mengantuk akan lebih tampak di pagi dan siang hari, sedangkan saat malam harinya pasien akan tampak gelisah. Delirium merupakan keadaaan terganggunya kesadaran yang lebih dikarenakan abnormalitas dari mental seseorang dimana pasien salah menginterpretasikan stimulan sensorik dan terkadang terdapat halusinasi pada pasien. Berdasarkan DSM-IV, delirium adalah gangguan kesadaran yang disertai ketidakmampuan untuk fokus atau mudah terganggunya perhatian. Pada delirium, gangguan hanya terjadi sementara dalam waktu yang singkat (biasanya dalam hitungan jam atau hari) dan dapat timbul fluaktif dalam 1 hari. Pasien dengan delirium biasanya mengalami disorientasi, pertama adalah waktu, tempat, lalu lingkungan sekitar. Obtundation (apatis) kebanyakan pasien yang dalam keadaan apatis memiliki penurunan kesadaran yang ringan sampai sedang diikuti dengan penurunan minat terhadap lingkungan sekitar. Pasien biasanya merespon lambat terhadap stimulan yang diberikan. Stupor kondisi dimana pasien mengalami tidur yang dalam atau tidak merespon, respon hanya timbul pada stimulan yang kuat dan terus menerus. Dalam keadaan ini dapat ditemukan gangguan kognitif. Koma keadaan dimana pasien tidak merespon sama sekali terhadap stimulan, meskipun telah diberikan stimulan yang kuat dan terus menerus. Pasien mungkin dapat tampak meringis atau gerakan tidak jelas pada kaki dan tangan akibat rangsangan yang kuat, namun pasien tidak dapat melokalisir atau menangkis daerah nyeri. Semakin dalam koma yang dialami pasien, respon yang diberikan terhadap rangsangan yang kuat sekalipun akan menurun. Locked-in syndrome keadaan dimana pasien tidak dapat meneruskan impuls eferen sehingga tampak kelumpuhan pada keempat ektremitas dan saraf kranial perifer. Dalam keadaan ini pasien bisa tampak sadar, namun tidak dapat merespon rangsangan yang diberikan. Terganggunya kesadaran secara akut lebih berbahaya dibandingkan terganggunya kesadaran yang bersifat kronik. Terganggunya kesadaran secara kronik, antara lain: Dementia penurunan mental secara progeresif yang dikarenakan kelainan organik, namun tidak selalu diikuti penurunan kesadaran. Penurunan mental yang tersering adalah penurunan fungsi kognitif terutama dalam hal memori atau ingatan, namun dapat juga disertai gangguan dalam berbahasa dan kendala dalam melakukan, menyelesaikan atau menyusun suatu masalah. Hypersomnia keadaan dimana pasien tampak tidur secara normal namun saat terbangun, kesadaran tampak menurun atau tidak sadar penuh. Abulia keadaan dimana pasien tampak acuh terhadap lingkungan sekitar (lack of will) dan merespon secara lambat terhadap rangsangan verbal. Sering kali respon tidak sesuai dengan percakapan atau gerakan yang diperintahkan, namun tidak ada gangguan fungsi kognitif pada pasien. Akinetic mutism merupakan keadaan dimana pasien lebih banyak diam dan tidak awas terhadap diri sendiri (alert-appearing immobility). The minimally conscious state (MCS) keadaan dimana terdapat penurunan kesadaran yang drastis atau berat tetapi pasien dapat mengenali diri sendiri dan keadaaan sekitar. Keadaan ini biasanya timbul pada pasien yang mengalami perbaikan dari keadaan koma atau perburukan dari kelainan neurologis yang progresif. Vegetative state (VS) bukan merupakan tanda perbaikan dari pasien yang mengalami penurunan kesadaran,meskipun tampak mata pasien terbuka, namun pasien tetap dalam keadaan koma. Pada keadaan ini regulasi pada batang otak dipertahankan oleh fungsi kardiopulmoner dan saraf otonom, tidak seperti pada pasien koma dimana hemisfer cerebri dan batang otak mengalami kegagalan fungsi. Keadaan ini dapat mengalami perbaikan namun dapat juga menetap (persistent vegetative state). Dikatakan persisten vegetative state jika keadaan vegetative menetap selama lebih dari 30 hari. Brain death merupakan keadaan irreversible dimana semua fungsi otak mengalami kegagalan, sehingga tubuh tidak mampu mempertahankan fungsi jantung dan paru yang menyuplai oksigen dan nutrisi ke organ-organ tubuh. Kematian otak tidak hanya terjadi pada hemisfer otak, namun juga dapat terjadi pada batang otak.

II.7 Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif9Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan atau Mata (E), Pemeriksaan Motorik (M) dan Verbal (V). Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah 3 dan nilai tertinggi 15. Pemeriksaan derajat kesadaran GCS untuk penglihatan (E):E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeriE2 membuka mata dengan rangsang nyeriE3 membuka mata dengan rangsang suaraE4 membuka mata spontan Motorik (M):M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeriM2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeriM3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeriM4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaranM5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaranM6 reaksi motorik sesuai perintah Verbal (V):V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none)V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds)V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words)V4 bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused)V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)Penegakan diagnosis penurunan kesadaranJumlah nilai GCS dapat menentukan tingkat kesadaran, dimana nilai total GCS 15 berarti pasien kompos mentis, 13-14 berarti pasien somnolen atau menderita cedera kepala ringan, 9-12 berarti pasien sopor atau menderita cedera kepala sedang, dan nilai 3-8 berarti pasien mengalami koma.

II.8 Penegakan diagnosis penurunan kesadaran9Pendekatan diagnostik pada penurunan kesadaran tidak berbeda dengan kasus-kasus yang lainnya, yaitu melalui urutan anamnesa, pemeriksaan fisik neurologik, dan pemeriksaan penunjang. Perbedaannya terletak pada tuntutan kecepatan berpikir dan bertindak. Pada anamnesis beberapa poin penting yang harus ditanyakan:a.Awitan: waktu, lingkungan sekeliling.Usia pasien merupakan bagian penting dari anamnesis. Pada pasien yang sebelumnya sehat, usia muda, panurunan kesadarannya terjadi tida-tiba, kemungkinan penyebabnya bisa keracunan obat, perdarahan subarachnoid, atau trauma kepala. Sedangkan pada usia tua, penurunan kesadaran yang tiba-tiba lebih mungkin disebabkan oleh perdarahan serebral atau infark.b.Gejala-gejala yang mendahului secara terperinci (bingung, nyeri kepala, kelemahan, pusing, muntah, atau kejang), gejala-gejala fokal seperti sulit bicara, tidak bisa membaca, perubahan memori, disorientasi, baal atau nyeri, kelemahan motorik, berkurangnya enciuman, perubahan penglihatan, sulit menelan, gangguan pendengaran, gangguan melangkah atau keseimbangan, tremor.c.Pemakaian obat-obatan atau alkohol.d.Riwayat penyakit jantung, paru-paru, liver, ginjal, atau yang lainnya. Pada pemeriksaan fisik yang perlu diperiksa adalaha.Tanda vitalPerhatikan jalan nafas, tipe pernafasannya dan perhatikan tentang sirkulasi yang meliputi: tekanan darah, denyut nadi dan ada tidaknya aritmia.b.Bau nafasBau nafas dapat memberi petunjuk adanya proses patologik tertentu misalnya uremia, ketoasidosis, intoksikasi obat, dan bahkan proses kematian yang sednag berlangsung.c.Pemeriksaan kulitPada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda-tanda trauma, stigmata kelainan hati dan stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan. Pada penderita dengan trauma, kepala pemeriksaan leher itu, harus dilakukan dengan sangat berhati-hati atau tidak boleh dilakukan jikalau diduga adanya fraktur servikal. Jika kemungkinan itu tidak ada, maka lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan auskultasi karotis untuk mencari ada tidaknya bruit.d.KepalaPerhatikan ada tidaknya hematom, laserasi dan fraktur.e.LeherPerhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal (jejas, kelumpuhan 4 ekstremitas, trauma di daerah muka).f.Toraks/ abdomen dan ekstremitas perhatikan ada tidaknya fraktur.

Pemeriksaan fisik neurologis.Pemeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukan kedalaman dari penurunan kesadaran secara kualitatif dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses gangguan di otak dengan melakukan observasi umum, menilai pola pernafasan, menilai kelainan pupil, refleks sefalik.Pemeriksaan observasi umum neurologis berupa: Perhatikan apa penderita masih bisa menelan, mengunyah, membasahi bibir, menguap tidak ada gangguan pada batang otak. Perhatikan apa ada gerakan multifokal yg berulang (mioklonik jerk) gangguan metabolik perhatikan letak tungkai dan lengan: fleksi (dekortikasi) gangguan hemisfer, batang otak masih baik; ekstensi (deserebrate) gangguan batang otak Pemeriksaan pola pernafasan berupa: Cheyne-Stokes (pernapasan apnea, kemudian berangsur bertambah besar amplitudonya) gangguan hemisfer dan atau batang otak bagian atas Kussmaul (pernapasan cepat dan dalam) gangguan di tegmentum (antara mesensephalon & pons) Apneustik (inspirasi dalam diikuti penghentian ekspirasi selama waktu yang lama) gangguan di pons Ataksik (pernapasan dangkal, cepat, tak teratur) gangguan di fomartioretikularis bagian dorsomedial & medula Oblongata Pemeriksaan pupil berupa: Lesi di hemisfer kedua mata melihat ke samping ke arah hemisfer yang terganggu. Besar dan bentuk pupil normal. Refleks cahaya positif normal Lesi di talamus kedua mata melihat ke hidung (medial bawah), pupil kecil, reflekscahaya negatif. lesi di pons kedua mata di tengah, gerakan bola mata tidak ada, pupil kecil, reflekscahaya positif, kadang terdapat ocular bobing. lesi di serebellum kedua mata ditengah, besar, bentuk pupil normal, refleks cahaya positif normal gangguan N oculomotorius pupil anisokor, refleks cahaya negatif pada pupil yanglebar, ptosisPemeriksaan refleks sefalik berupa: refleks pupil refleks cahaya , refleks konsensual, refleks konvergensi bilaterganggu topisnya di mesencephalon. doll's eye phenomenon = refleks okulosefalik bila kepala penderita digerakkan kesamping mk bola mata akan bergerak ke arah berlawanan. refleks okuloauditorik bila dirangsang suara keras penderita akan menutup mata gangguan di pons refleks okulovestibular bila meatus autikus eksteernus dirangsang air hangat akantimbul nistagmus ke arah rangsangan gangguan di pons. refleks kornea gangguan di pons refleks muntah gangguan di medula oblongata. Pemeriksaan penunjanga.Pemeriksaan laboratorium ada yang bersifat segera, ada yang bersifat terencana. Pemeriksaan laboratorium yang bersifat segera pada umumnya meliputi pemeriksaan glukosa darah, jumlah leukosit, kadar hemoglobin, hematokrit, dan analisis gas darah. Pada kasus tertentu (meningitis, ensefalitis, perdarahan suabarahnoid) diperlukan tindakan pungsi lumbal dan kemudian dilakukan analisis cairan serebrospinal.b.Pemeriksaan elektrofisiologi pada kasus koma bersifat terbatas kecuali pemeriksaan EKG. Pemeriksaan eko-ensefalografi bersifat noninvasif, dapat dikerjakan dengan mudah, tetapi manfaat diagnostiknya terbatas. Apabila ada CT scan maka pemeriksaan ekoensefalografi tidak perlu dikerjakan. Pemeriksaan elektroensefalografi terutama dikerjakan pada kasus mati otak (brain death).c.Pemeriksaan radiologik dalam penanganan kasus koma tidak selamanya mutlak perlu. CT scan akan sangat bermanfaat pada kasus-kasus GPDO, neoplasma, abses, trauma kapitis, dan hidrosefalus. Koma metabolik pada umumnya tidak memerlukan pemeriksaan CT scan kepala.

II.9 Tatalaksana Penurunan Kesadaran2Penatalaksanaan penderita penurunan kesadaran secara umum harus dikelola menurut prinsip 5 B yaitu 10,11:1. Breathing. Jalan napas harus bebas dari obstruksi, posisi penderita miring agar lidah tidak jatuh kebelakang, serta bila muntah tidak terjadi aspirasi. Bila pernapasan berhenti segera lakukan resusitasi.2. Blood. Usahakan tekanan darah cukup tinggi untuk mengalirkan darah ke otak karena tekanan darah yang rendah berbahaya untuk susunan saraf pusat. Komposisi kimiawi darah dipertahankan semaksimal mungkin, karena perubahan-perubahan tersebut akan mengganggu perfusi dan metabolisme otak.3. Brain. Usahakan untuk mengurangi edema otak yang timbul. Bila penderita kejang sebaiknya diberikan difenilhidantoin atau karbamezepin. Bila perlu difenilhidantoin diberikan intravena secara perlahan.4. Bladder. Harus diperhatikan fungsi ginjal, cairan, elektrolit, dan miksi. Kateter harus dipasang kecuali terdapat inkontinensia urin ataupun infeksi.5. Bowel. Makanan penderita harus cukup mengandung kalori dan vitamin. Pada penderita tua sering terjadi kekurangan albumin yang memperburuk edema otak, hal ini harus cepat dikoreksi. Bila terdapat kesukaran menelan dipasang sonde hidung. Perhatikan defekasinya dan hindari terjadi obstipasi.Penatalaksanaan berdasarkan etiologi, secara singkat akan diuraikan berdasarkan urutan SEMENITE11, yaitu:1. Pada gangguan sirkulasi:a. Pada perdarahan subaranoidal diberikan Asam traneksamat 4 x 1 gr iv perlahan-lahan selama 2 minggu, dilanjutkan peroral selama 1 minggu untuk mencegah kemungkinan rebleeding dan diberikan pula Nimodipin (ca blocker) untuk mencegah vasospasme. Setelah 3 minggu sebaiknya dilakukan arteriografi untuk mencari penyebab perdarahan, dan bila mungkin diperbaiki dengan jalan operasi.b. Pada perdarahan intraserebral prinsip pengobatan sama seperti diatas dan dilakukan tindakan pembedahan hanya bila perdarahan terjadi di lokasi tertentu, misalnya serebelum.c. Pada infark otak dapat disebabkan oleh karena trombosis maupun emboli. Pengobatan infark akut dapat dibagi dalam 3 kelompok berupa pengobatan terhadap edema otak dengan mannitol; pengobatan untuk memperbaiki metabolisme otak dengan citicholine; Pemberian obat antiagregasi trombosit dan antikoagulan.3. Pada gangguan metabolisme:Koma karena gangguan metabolime harus diobati penyakit primernya. Penatalaksanaannya tergantung pada keadaan yang menyebabkan gangguan pada fungsi metabolisme di otak contohnya seperti pada penyakit diabetes melitus yang menyebabkan ketoasidosis metabolisme atau gagal ginjal yang menyebabkan ensefalopati uremikum.II.10 PrognosisPrognosis penurunan kesadaran bersifat luas tergantung kepada penyebab, kecepatan serta ketepatan dari pengobatan yang diberikan. Sehingga pemeriksaan dan penegakan diagnosis pada kasus penurunan kesadaran harus dilakukan sesegera mungkin untuk mencegah timbulnya kelainan yang sifatnya ireversible.Prognosis jelek bila didapatkan gejala-gejala adanya gangguan fungsi batang otak, seperti dolls eye, refleks kornea yang negatif, refleks muntah yang negatif; Pupil lebar tanpa adanya refleks cahaya; dan GCS yang rendah (1-1-1) yang terjadi selama lebih dari 3 hari.

BAB IIIRINGKASAN Penurunan kesadaran adalah manifestasi klinis yang disebabkan oleh karena adanya gangguan terhadap sistem aktivasi retikular, baik oleh penyebab mekanis struktural seperti lesi kompresi atau oleh penyebab metabolik destruktif seperti hipoksia dan overdosis obat. Keragaman penyebab penurunan kesadaran memerlukan pemahaman yang menyeluruh mengenai mekanisme dan gambaran klinis yang berbeda-beda tergantung penyebabnya. Hal ini merupakan kondisi kegawat-daruratan yang memerlukan penatalaksaan yang cepat namun akurat, oleh karena penyebab penurunan kesadaran yang beragam, penatalaksanaan yang secara signifikan berbeda dan dampak luas yang ditimbulkannya. Langkah utama dalam penatalaksanaan penurunan kesadaran adalah membedakan mekanisme penyebabnya, apakah berupa kelainan struktural atau metabolik, dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan neurologis serta diagnostik yang terarah. Setelah penyebabnya diketahui terapi dapat dilakukan secara terarah sesuai dengan penyebabnya tersebut. Prognosis penurunan kesadaran bersifat luas tergantung kepada penyebab, kecepatan serta ketepatan dari pengobatan yang diberikan. Sehingga pemeriksaan dan penegakan diagnosis pada kasus penurunan kesadaran harus dilakukan sesegera mungkin untuk mencegah timbulnya kelainan yang sifatnya ireversible.

DAFTAR PUSTAKA1. Posner JB, Saper CB, Schiff ND, Plum F. Plum and Posner's Diagnosis of Stupor and Coma. New York : Oxford University Press, 2007. ISBN 978-0-19-532131-9.2. Harsono. 2005. Koma dalam Buku Ajar Neurologi. Gajah Mada University Press. Yogyakarta.3. Greenberg, MS. 2001. Coma dalam Handbook of Neurosurgey. 5th ed. Thieme. NY. Hal 119-1234. England Department of Health. Hospital Episode Statistics 2002-2003. 20035. Solomon P, Aring CD. Causes of coma in patients entering general hospital. 1934, Am J Med Sci, Vol. 188, p. 805.6. Harsono. 2008. Koma dalam Buku Ajar Neurologi Klinis. Gajah Mada University Press. Yogyakarta.7. Mardjono M, Sidharta P. 2012. Kesadaran dan fungsi luhur dalam neurologi klinis dasar. Dian rakyat. Jakarta.8. Dian S, Basuki A, 2012. Altered consciousness basic, diagnostic, and management. Bagian/UPF ilmu penyakit saraf. Bandung.9. Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7 10. Harsono (ed.) 2005 buku ajar Neurologis klinis, cetakan ketiga. Penerbit Gajah Mada University Press. Yogyakarta11. Sidharta, P. 2003. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi, Dian Rakyat. Jakarta 10