SURAT KEPUTUSAN DIREKSI RS.TIARA BEKASI

NO : ..........

TENTANG

PEDOMAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR

RS.TIARA BEKASI

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RS.Tiara Bekasi, maka diperlukan pengelolaan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar rumah sakit yang bermutu tinggi;

b. bahwa agar pengelolaan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar di RS.Tiara Bekasi dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya panduan Chief Executive Officer RS.Tiara Bekasi sebagai landasan bagi penyelenggaraan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar di RS.Tiara Bekasi;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Chief Executive Officer RS.Tiara Bekasi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012/Menkes/Per/III/2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit

3. Keputusan Direktur PT RS.Tiara Bekasi Nomor ....... tentang Struktur Organisasi RS.Tiara Bekasi.

MEMUTUSKANMenetapkanKesatu : PERATURAN CHIEF EXECUTIVE OFFICER RS.TIARA BEKASI

TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR RS.TIARA BEKASI

Kedua : Memberlakukan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar Pasien RS.Tiara Bekasi sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga : Dengan dikeluarkannya Peraturan Chief Executive Officer ini, maka apabila terdapat peraturan yang bertentangan dengan Peraturan Chief Executive Officer ini maka peraturan-peraturan yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku.

Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan/atau kekeliruan dalam Peraturan Chief Executive Officer ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Di .......Pada tanggal : ...... RS.TIARA BEKASI

..........DIR.

LAMPIRANPERATURAN CHIEF EXECUTIVE OFFICER RS.TIARA BEKASI NOMOR : .........TANGGAL : ............ TENTANG : PEDOMAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR

1. PENDAHULUAN 1.1. Salah pasien, prosedur yang tidak tepat dan lokasi operasi yang tidak sesuai serta kekeliruan

dalam penggunaan implan/protese maupun peralatan adalah kejadian yang jarang terjadi, akantetapi akan menjadi masalah yang serius di dalam pelayanan kesehatan. Apabila hal ini terjadidapat sangat merugikan tidak hanya untuk pasien dan keluarganya tapi juga untuk seluruh stafyang terlibat

1.2. Kejadian salah pasien, salah prosedur, dan lokasiyang keliru adalah kejadian yang dapatdicegahdan umumnya sebagian besar hal ini terjadi diakibatkan oleh karena kurangnya komunikasi dantidak tersedianya atau tidak benarnya informasi yang diberikan kepada pasien. Faktor utama yang berperan adalah kurangnya proses pemeriksaan yang telah menjadi standar pelayanan dan staf medis maupun klinis tidak melakukan prosedur ini sesuai standar.

2. TUJUANTujuan dari kebijakan ini adalah untuk menjaga keselamatan pasien dengan mencegah terjadinya kejadian salah pasien, salah prosedur serta lokasi operasi yang tidak sesuai di RS.Tiara Bekasi. Kebijakan ini akan menjelaskan langkah-langkah yang diperlukan untuk mencegah terjadinya kejadian seperti ini di PIHG. Langkah-langkah tersebut mencakup :

2.1. Langkah 1: memastikan informed consent yang sah telah diperoleh2.2. Langkah 2: melakukan konfirmasiidentitas pasien2.3. Langkah 3: menandai lokasi operasi atau prosedur invasif2.4. Langkah 4: melakukan suatu tim time out sebelum prosedur operasidilaksanakan2.5. Langkah 5: memastikan tersedianya semua dokumen dan gambar diagnostik yang benar dan

sesuai

3. RUANG LINGKUP 3.1. Kebijakan ini berlaku untuk semua staf medis dan klinis yang terlibat dalam melaksanakan

operasi dan prosedur invasif lainnya yang memerlukan persetujuan pasien serta pemberian informasi mengenai segala resiko dimulai dari yang paling minimal sampai yang paling berat. Prosedur ini meliputi segala tindakan yang dilakukan di ruang operasi dan ruang lainnya seperti lCU, ruang endoskopi, ruang intervensi radiologi, ruang emergensi, klinik dan bagian rawat jalan.

3.2. Kebijakan ini tidak berlaku untuk prosedur noninvasif dan prosedur rutin minor seperti pengambilan darah vena, pemasangan infus, pemasangan NGT atau pemasangan kateter urin.

4. TANGGUNG JAWAB ORGANISASI 4.1. Direktur Utama (CEO) bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mekanisme implementasi ,

monitoring dan perbaikan secara keseluruhan mengenai kebijakan ini telah berjalan dengan baiksesuai dengan hak pasien, serta dapat dimengerti dan dijalankan oleh seluruh staf terkait. CEO mendelegasikan seluruh tanggung jawab pelaksanaan, pengawasan dan kepatuhan kepada Direktur Medis

4.2. Direktur Medis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa Manajer Pelayanan Medis, Perawatan dan Penunjang Klinis :

4.2.1. Mensosialisasikan kebijakan inidi bagian yang menjaditanggung jawab mereka4.2.2. Melakukan implementasi dari kebijakan ini di dalam bagian yang menjadi tanggung jawab

mereka4.2.3. Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber daya yang sesuai agar terpenuhinya

kebijakan ini4.2.4. Memastikan kebijakan ini diinformasikan kepada semua staf

4.3. Kepala Unit yang terlibat dalam ruang lingkup kebijakan ini bertanggung jawab untuk mengimplementasikan kebijakan ini dalam ruang lingkup pengelolaan mereka dan harus memastikan bahwa :

Hal. 2 dari 7

4.3.1. Semua staf baru dan lama telah mendapat informasi mengenai kebijakan inidan kebijakan Iainnya yang terkait, SPO dan formulir-formulir yang berhubungan dengan kebijakan ini serta dapat mengimplementasikan kebijakan tersebut.

4.3.2. Semua SPO tertulis yang mendukung dan memenuhi kebijakan ini wajib diisi oleh seluruh staf medis atau klinis yang terkait.

4.3.3. Tersedianya semua formulir yang berkaitan dengan kebijakan ini di bagian yang mereka kelola

4.4. Semua staf yang terlibat dalam ruang lingkup kebijakan ini bertanggung jawab untuk mengimplementasikan kebijakan ini dan harus memastikan

4.4.1. Mereka memahami dan mematuhi kebijakan ini4.4.2. Tidak mematuhi kebijakan inidapat mengakibatkan tindakan indisipliner4.4.3. Setiap anggota staf dapat mengisi laporan kejadian bila ditemukan adanya ketidakpatuhan

5. PROSES LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR

5.1. Langkah 1: Memastikan bahwa informed consent yang sah telah diperoleh 5.1.1. Lihat Kebijakan lnformed Consent. Kebijakan ini wajib dipatuhi5.1.2. Tidak ada prosedur tindakan operasi, medis, anestes, radiologi maupun onkologi dapat

dilaksanakan tanpa persetujuan pasien dan atau yang merawatnya

5.2. Langkah 2: Mengkonfirmasikan identitas pasien (lihat Kebijakan ldentifikasi Pasien)5.2.1. Konfirmasi identitas pasien akan melewati beberapa tahapan yang berbeda jika pasien

pindah dari satu bagian ke bagian lain5.2.2. Konlinmasi identitas pasien harus melalui suatu proses yang interaktif dengan pasien :

5.2.2.1. Pasien diminta untuk menyebutkan nama lengkap, tempat dan tanggal kelahiran serta tempat dimana prosedur akan dilaksanakan. Jika hal ini tidak memungkinkan, prosedur ini dapat dilakukan oleh pihak yang bertanggung jawab terhadap pasien tersebut.

5.2.2.2. Staf yang melakukan prosedur ini tidak boleh menyebutkan nama pasien, tanggal lahir, lokasi serta sisi dimana prosedur akan dilaksanakan dan menanyakan kepada pasien /orang yang bertanggung jawab apakah informasi ini benar

5.2.2.3. Staf harus memeriksa nama pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medik kemudian dicocokkan dengan gelang identifikasi, formulir pendaftaran/persetujuan dan atau permintaan atau rencana pengobatan.

5.2.3. Jika pasien tidak mampu mengikuti proses verifikasi karena dalam keadaan koma, masalah kompetensi / bahasa, atau pasien merupakan anak-anak, maka orang yang bertanggung jawab terhadap pasien ini yang harus melakukan verifikasi rincian tersebut. Untuk pasien yang termasuk dalam golongan tersebut dan tidak mempunyai orang yang bertanggung jawab maka anggota staf dari ruangan yang mengirim pasien (misalnya ruang rawat atau UGD) yang harus bertindak sebagai perwakilan dari pasien untuk memverifikasi identitas pasien (lihat Kebijakan lD Pasien)

5.2.4. Pasien harus memakai gelang identifikasi pasien untuk verifikasi identitas mereka5.2.5. Jika gelang identifikasi pasien hilang maka prosedur tidak dapat dimulai sampai rincian

verifikasi dikonfirmasi oleh petugas yang tepat

5.3. Langkah 3: Penandaan lokasi operasi atau prosedur invasif5.3.1. Penandaan lokasi operasi dilakukan oleh orang yang akan melakukan operasi atau

prosedur intervensi, bila staff tersebut berhalangan dapat didelegasikan kepada dokter lain yang akan menjadi asisten dalam prosedur atau intervensi tersebut dan akan hadir pada saat proses "time out".

5.3.2. Penandaan lokasi adalah wajib dalam semua kasus dimana dapat terjadi potensial kesalahan yang melibatkan perbedaan kiri/kanan, struktur yang multipel (ari tangan, jari kaki atau lesi) atau level (tulang belakang)

5.3.3. Penandaan lokasi dilakukan sebelum pasien dipindahkan ketempat dimana prosedur akan dilaksanakan dan berlangsung pada saat pasien tersebut bangun dan sadar (jika memungkinkan)

5.3.4. Metode penandaan lokasi dan jenis tanda harus jelas (tidak ambigu) dan digunakan secara konsisten dl seluruh rumah sakit

5.3.5. Tanda menunjukkan hal berikut ini:

Hal. 3 dari 7

5.3.5.1. Dibuat pada atau dekat tempat prosedur atau tempat insisi5.3.5.2. Tanda harus dibuat dengan menggunakan marker pen sekali pakai (untuk mengurangi

kejadian infeksi nosokomial yaitu infeksi yang didapat di rumah sakit) yang cukup permanen dan tetap terlihat setelah persiapan kulit selesai dan penutup steril dikenakan. Penandaan lokasi mengunakan bahan adhesive tidak dapat digunakan sebagai satu-satunya untuk alat untuk menandai lokasi.

5.3.5.3. Tanda harus tetap terlihat setelah tindakan asepsis dan antisepsis.

5.3.6. Pengecualian untuk penandaan lokasi termasuk: 5.3.6.1. Prosedur dilakukan melalui atau sangat dekat dengan lubang tubuh yang alami (misal

endoscopy, tonsilectomy, hemorrhoidectomy, prosedur yang berhubungan dengan alat genital)

5.3.6.2. Prosedur yang tidak membutuhkan perbedaan kanan/kiri seperti midline sternotomies, laparatomy, laparoscopy atau bila lokasi tidak dapat ditentukan.

5.3.6.3. Pada kasus organ tunggal (Sectio Caesaria, Cardiac Surgery), pada kasus intervensi dimana tempat pemasangan kateter /alat tidak ditentukan sebelumnya

5.3.6.4. Pada kasus gigi, tapi nama gigi yang di operasi harus tetap didokumentasikan dan diberi tanda pada gigi yang dioperasi. Pemberian tanda dilakukan pada foto rontgen gigi atau diagram gigi

5.3.6.5. Pada bayi prematur dimana tanda dapat menyebabkan tattoo yang permanen5.3.6.6. Jika tempatnya jelas (misal luka trauma terbuka, tumor yang besar) tetapi harus diingat

jika ada beberapa luka, lesi maupun target tidak jelas maka penandaan lokasi harus dilakukan

5.3.6.7. Pada emergensi dimana nyawa pasien dalam bahaya pasien langsung masuk ke ruang prosedur ini harus didokumentasikan dalam rekam medik pasien

5.3.6.8. Pada pasien yang menolak penandaan ini harus didokumentasikan dalam rekam medik pasien gunakan diagram anatomi untuk menandai lokasi yang dimaksud

5.4. Langkah 4: Lakukan suatu final time out team dalam ruang operasi, area pengobatan atau pemeriksaan.

5.4.1. Final team time-out harus dilakukan di dalam ruangan dimana prosedur akan dilaksanakan. lni dilakukan dengan cara fail safe (yaitu prosedur tidak akan dimulai sampai semua pertanyaan atau kekhawatiran terselesaikan).

5.4.2. Semua anggota tim yang melakukan prosedur harus berpartisipasi dalam final time out team dan secara terpisah melakukan verifikasi rincian berikut ini

5.4.2.1. ldentitas pasien yang benar5.4.2.2. Konfirmasi bahwa lokasi dan sisi yang benar ditandai 5.4.2.3. Prosedur formulir persetujuan akurat5.4.2.4. Kesepakatan untuk prosedur yang akan dilaksanakan5.4.2.5. Posisi pasien yang benar 5.4.2.6. lmaging yang relevan (X-rays, scans dan sebagainya) dengan hasil yang diberi label

yang benar dan ditampilkan dengan tepat5.4.2.7. Keperluan pemberian antibiotika atau cairan untuk tujuan irigasi5.4.2.8. Tersedianya prothese/implant yang benar, termasuk jenis, ukuran dan/atau peralatan

khusus atau persyaratan (bila diperlukan)

5.4.3. Keberhasilan bergantung kepada komunikasi aktif sesama seluruh anggota tim yang melaksanakan prosedur. Time out harus diprakarsai dan diselesaikan oleh ketua tim yang ditunjuk. Ketua Tim adalah Scout /perawat keliling. Ketua Tim bertanggung jawab untuk memastikan bahwa time out diselesaikan. Prosedur harus tidak dimulai sampai semua anggota tim puas bahwa proses verifikasi pasien telah selesai dan bahwa verifikasi pasien adalah benar.

5.4.4. Seluruh anggota tim yang melaksanakan prosedur berbagi tanggung jawab untuk memastikan bahwa time out dijalankan. lni berarti jika ketua Tim gagal memprakarsai time out dengan alasan apapun, semua anggota tim bertanggung jawab untuk mengingatkan Ketua Tim bahwa itu harus terjadi.

5.4.5. Bila ditemukan ketidakcocokkan atau ketidak sepakatan didalam verifikasi saat time out atau pada setiap titik perjalanan pasien maka prosedur harus ditunda sampai masalah terselesaikan. Hanya untuk alasan urgensi klinis prosedur dapat dimulai. Pembenaran untuk melakukan prosedur dengan adanya inkonsistensi harus didokumentasikan oleh

Hal. 4 dari 7

dokter/prosedural ke dalam rekam medik pasien segera sesudah prosedur selesai dilaksanakan dan formulir laporan kejadian juga harus dilengkapi.

5.4.6. Bila langkah verifikasi sebelumnya memuaskan tetapi pada saat time out ditemukan inkonsistensi dalam informasi atau ketidaksepakatan dalam verifikasi maka laporan kejadian harus dilengkapi meskipun masalah terselesaikan dengan memuaskan.

5.4.7. Jika terjadi ketidaksepakatan dalam situasi emergensi yang ekstrim, ahli Bedah/prosedural bertanggung jawab untuk perawatan pasien dan harus menentukan tindakan yang paling sesuai

5.4.8. Proses-proses tersebut diatas harus tidak menghalangi penggunaan kebijaksanaan dokter yang mengobati untuk merubah prosedur dengan alasan penilaian klinis. Akan tetapi, perubahan yang signifikan harus tetap didokumentasikan dan harus dikomunikasikan dengan seluruh anggota tim yang melaksanakan prosedur serta dicatat dalam rekam medik pasien.

5.5. Langkah 5: Memastikan tersedianya dokumen dan diagnostik imaging yang benar dan tepat.Jika data imaging digunakan untuk konfirmasi lokasi atau prosedur, maka orang yang melaksanakan prosedur dan dokter anestesi harus melihat bahwa:

5.5.1. lmaging adalah benar dan diberi label yang benar 5.5.2. ldentitas pasien, tempat prosedur dan tanggal imaging yang berhubungan dengan prosedur

semuanya sesuai 5.5.3. lmaging untuk sisi tubuh yang akan dilakukan tindakan adalah benar, diarahkan dengan

benar dan diberi label dengan nama pasien serta tanggal lahirnya.

6. IMPLEMENTASI DAN TRAINING6.1. Semua staf baru yang bekerja di bidang kebijakan ini akan dilatih dalam melaksanakan kebijakan

ini.6.2. Pelatihan regular untuk staf yang ada akan diadakan setiap 3 bulan sekali oleh bagian

keperawatan.6.3. Staf medis akan diminta untuk menghadiri pelatihan kebijakan ini. Jika gagal mereka tidak dapat

praktek di rumah sakit.

7. PEMANTAUAN KEPATUHAN DAN EFEKTIFITAS 7.1. Mereka harus memahami dan mematuhi kebijakan ini7.2. Tidak mematuhi kebijakan ini dapat mengakibatkan tindakan indisiptiner7.3. Setiap anggota staf dapat mengisi laporan kejadian bila ditemukan adanya ketidak patuhan.

8. KEBIJAKAN/ DOKUMEN TERKAIT 8.1. Persetujuan untuk pengobatan8.2. Kebijakan identifikasi pasien.

9. REFERENSI9.1. NSW Health (2007) Policy Directive: Correct Patient, Correct Procedure and Correct site. URL:

http ://. hea lth.nsw.gov.gov.a u/pol icies/9.2. WA Health (2006) Correct Patient, Correct Site and Correct Procedure Policy and Guidelines for

Western Australia Health Services (2nd edition). URL: http://www.health.wa.gov.au/safetyandquailty/

9.3. Veteran Health Administration (2004), VHA Directive Ensuring Correct Surgery and lnvasive Procedures URL: http://www.va.gov/NCPS/SafetyTopics/CorrectSurg/CorrectSurgSummary.DOC

9.4. The Joint Commission (2010)Accreditaion Program: CriticalAccess Hospital, Chapter: National Patient safety Goals - Universal Protocol. URL: http://www.jointcommission.org

9.5. Southampton NHS (2007) Correct Site Marking Policy. URL: http://www.suht.nhs.uk/media/pdf/a /m/Correct_site_Marking_policy_-_May_2007_pS.pdf

9.6. Patient Safety Solutions - JCI&WHO (2007) Performance of Correct Procedure at Correct Body Site. URL: http://www.jcipatientsafetV.ore/fpdf/presskit/PS-Solution4.pdf

9.7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor 1691/MENKES/PERA/lll/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Hal. 5 dari 7

1. LAMPIRAN1.1.Lampiran 1 – Definisi

Istilah DefinisiStaf klinis Termasuk perawat dan petugas medis lainnya (contoh radiografer) yang

Hal. 6 dari 7

berpartisipasi dalam memberikan pelayanan dalam berbagai tahap dari operasi atau prosedur.

Prosedur yang benar Tidak berhubungan dengan masalah teknis bahwa apakah prosedur yang dipilih tersebut sesuai dengan kondisi klinis pasien. Namun Prosedur yang benar di sini adalah berhubungan dengan apakah prosedur tersebut sesuai dengan prosedur yang telah disetujui pasien dan dilakukan pada tempat yang benar.

Tempat yang benar Mengacu kepada operasi pada sisi yang benar dari pasien dan/ atau lokasi anatomis yang benar ( contoh jari yang benar pada tangan yang benar)

Insiden Merupakan kejadian atau situasi yang dapat atau sudah mengacu kepada bahaya yang tidak diinginkan dan tidak perlu (kematian, penyakit, cedera, penderitaan dan atau kecacatan) kepada seseorang dan atau komplen, kerugian atau kerusakan.

Surat persetujuan Merupakan kewajiban legal seorang dokter untuk memberikan pasien informasi yang sesuai mengenai pengobatan atau prosedur intervensi termasuk manfaat atau risiko material dari pasien.

Prosedur intervensi Sebuah prosedur yang menyangkut kontak invasif apapun dengan pasien.Contoh: termasuk namun tidak terbatas pada pembedahan, endoskopi, praktek dokter gigi dan beberapa prosedur radiologi.

Resiko material Adalah risiko dimana pada situasi tertentu dan dalam kasus tertentu, seseorang yang masuk akal dalam posisi pasien dan telah diperingatkan terhadap risiko tersebut tetap teguh terhadapnya atau jika praktisi medis yang atau seharusnya menyadari tentang pasien tersebut, jika diperingatkan terhadap risiko tersebut tetap teguh terhadapnya.

Orang yang melakukan prosedur

Dapat seorang Dokter Bedah atau proceduralist.

Team prosedur Termasuk semua petugas medis professional yang berpartisipasi dalam pemberian perawatan selama operasi atau prosedur.

Penatalaksanaan Termasuk penanganan medis atau pembedahan, perawatan, terapi, test atau prosedur.

Prosedur dengan tempat yang salah

Sebuah prosedur yang dilakukan pada area tubuh yang salah dari pasien atau salah pasien. Hal ini dapat terjadi pada setiap prosedur tetapi tebih sering pada pasien ortopedi, spinal, urologi, dan ophtalmik, THT dan prosedur dental.

Hal. 7 dari 7