SALMONELLA TYPHIMURIUM DIKAITKAN DENGAN PRODUK-PRODUK KACANGSalmonella adalah bakteri penyebab utama gastroenteritis di States.1 Wabah infeksi salmonella Serikat semakin dikaitkan dengan diproses foods.

Pada November 2008, sekelompok 35 serotipe Salmonella typhimurium enterica isolat dengan biasa yang sama berdenyut-bidang pola elektroforesis gel (PFGE) terdeteksi di 16 negara oleh PulseNet, jaringan subtyping nasional molekuler untuk surveilans penyakit bawaan makanan (Gambar 1Activities 1Figure Terkait Implikasi Sumber dan Aksi Peraturan selama Wabah Multistate Infeksi Salmonella typhimurium Terkait dengan selai kacang dan mentega-Mengandung Produk Kacang, 2008-2009.). Pada akhir November, sekelompok kedua dari 27 isolat Salmonella typhimurium, di 14 negara bagian, dengan dua pola PFGE terkait diidentifikasi. Kedua kelompok memiliki tiga pola PFGE terkait erat, tidak ada yang sebelumnya telah diidentifikasi dalam PulseNet. Karena kelompok ini memiliki distribusi geografis dan usia yang sama, pola PFGE dikelompokkan untuk menentukan strain wabah (Gambar 1 dalam Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org), dan dua investigasi yang sedang berlangsung digabung . Dalam laporan ini, kami menggambarkan investigasi wabah nasional, identifikasi sumber makanan, dan pelaksanaan tindakan pengendalian.Metode

Definisi Kasus

Isolat Salmonella klinis dikirim ke laboratorium kesehatan masyarakat negara untuk serotipe dan PFGE subtyping dengan menggunakan enzim restriksi XbaI dan BlnI dan standar PulseNet protocols5, 6; hasilnya disampaikan kepada PulseNet. Kami mendefinisikan kasus pasien sebagai orang dengan infeksi dikonfirmasi laboratorium dengan strain wabah infeksi Salmonella typhimurium yang terjadi sejak 1 September 2008 sampai April 20, 2009.

Hipotesis Generasi

Lokal dan negara departemen kesehatan publik yang dilakukan rutin kasus-pasien wawancara di bulan November dan Desember 2008 untuk mengumpulkan informasi demografis dan untuk merekam sejarah eksposur. Tidak ada link epidemiologi antara kasus atau kelompok fokus yang besar pada awalnya diidentifikasi. Sebuah wawancara menghasilkan hipotesis-standar, termasuk pertanyaan tentang 471 jenis pajanan mungkin pada minggu sebelumnya sakit, diberikan kepada pasien kasus yang diidentifikasi selama bulan November akhir 2008 hingga awal Januari 2009 yang kami mampu untuk menghubungi dan yang setuju untuk berpartisipasi (Gambar 1) . Eksposur yang dilaporkan dibandingkan dengan tanggapan dari orang sehat yang diwawancarai di FoodNet Penduduk 2006-2007 Survey.7 Berdasarkan hasil dari "kembali jejak-" dan "jejak-maju" penyelidikan, hipotesis tambahan untuk produk makanan tersangka yang explored.8

Kelembagaan Investigasi

Cluster kasus dalam pengaturan institusional dipantau seluruh wabah. Pengaturan institusional didefinisikan sebagai rumah rumah sakit, menyusui atau dibantu-hidup, jangka panjang fasilitas perawatan, pusat penahanan, sekolah, atau pengaturan serupa. Sebuah cluster institusional didefinisikan sebagai dua atau lebih kasus dalam sebuah institusi. Beberapa departemen kesehatan, termasuk Departemen Kesehatan Minnesota, mengadakan wawancara yang intensif di lembaga-lembaga, fokus pada identifikasi makanan umum dan melacak kembali penyelidikan untuk mengidentifikasi makanan yang disajikan di umum di antara lembaga. Sebuah studi kasus-kontrol cluster dalam lembaga dilakukan (lihat Lampiran Tambahan).Studi epidemiologi Kasus Tidak Terkait dengan Cluster Kelembagaan

Dua multistate studi kasus-kontrol dilakukan selama Januari 2009. Untuk kedua, kasus didefinisikan sebagai infeksi dengan strain wabah (pada atau setelah tanggal 1 November dalam studi 1, atau pada atau setelah tanggal 1 Desember dalam penelitian 2) dalam diri seseorang yang tidak tinggal di pengaturan kelembagaan atau memiliki anggota rumah tangga dengan diare. Studi 1 peserta tidak memenuhi syarat untuk berpartisipasi dalam penelitian 2. Kontrol adalah orang-orang tanpa diare yang cocok untuk pasien kasus berdasarkan kategori usia dan lingkungan (lihat Lampiran Tambahan) .9 sejarah Makanan diambil pada pasien kasus untuk pekan sebelumnya penyakit dan dalam kontrol selama seminggu sebelum wawancara (dalam studi 1) dan minggu sebelum timbulnya kasus pasien cocok diare (dalam penelitian 2). Semua peserta studi diberikan persetujuan lisan.

Untuk sejarah makanan, dalam studi 1, peserta ditanya tentang makan makanan yang disebutkan oleh proporsi yang tinggi dari responden dalam hipotesis-menghasilkan wawancara, termasuk selai kacang dan ayam. Dalam studi 2, peserta ditanya tentang eksposur dipilih berdasarkan hasil studi, signifikan 1 termasuk selai kacang di rumah dan jauh dari rumah, kacang goreng, mentega mengandung 13 kategori produk kacang, dan 5 produk ayam beku. Untuk kedua studi, peserta ditanya tentang sejarah klinis, eksposur kelembagaan dan non-institusional dalam penyakit minggu sebelumnya, dan jenis, merek, dan lokasi pembelian dan lokasi konsumsi untuk eksposur masing-masing.

Jejak-Kembali Investigasi

Departemen kesehatan negara bagian dan lokal dan Administrasi Makanan dan Obat (FDA) melakukan investigasi melacak kembali kendaraan makanan terlibat, fasilitas terlibat diperiksa, sampel lingkungan dikumpulkan, dan produk ditelusuri ke depan dari fasilitas yang terlibat melalui penggunaan mereka sebagai bahan dalam makanan lain. 10-12

Laboratorium Investigasi

Makanan dan lingkungan sampel dikumpulkan dari rumah pasien kasus, pengaturan institusional dengan pasien kasus, dan fasilitas produksi terlibat dan diuji untuk salmonella dengan cara standar techniques13 (lihat Lampiran Tambahan).

Analisis Statistik

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak SAS, versi 9.2 (SAS Institute). Tingkat paparan dibandingkan antara pasien kasus dan kontrol dengan cara odds ratio yang tepat disesuaikan dengan interval kepercayaan 95%. Analisis multivariabel ini dilakukan untuk studi 2 dengan menggunakan model yang disesuaikan menurut umur (lihat Lampiran Tambahan).

Hasil

Deskripsi Wabah tersebut

Kami mengidentifikasi 714 pasien kasus dari 46 negara (2Figure Gambar 2Rates Infeksi dengan Salmonella typhimurium strain Wabah per 100.000 Penduduk di Amerika Serikat, Menurut Negara.) (Juga lihat Lampiran Tambahan). Tanggal onset penyakit berkisar dari September 6, 2008, sampai dengan 4 April, 2009 (Gambar 3Figure 3Infection dengan strain Salmonella typhimurium Wabah di Amerika Serikat, 2008-2009, Menurut Pekan Onset penyakit.).

Hipotesis Generasi

Di antara 86 hipotesis yang menghasilkan wawancara yang diterima dari 26 negara, 47 dari 81 responden (58%) melaporkan telah terkena pengaturan kelembagaan; 56 dari 79 (71%) dilaporkan makan selai kacang, dan 61 dari 71 (86%) melaporkan ayam makan . Namun, responden dilaporkan makan berbagai jenis dan merek selai kacang dan produk ayam.Kelembagaan Investigasi

Selama Desember 2008, Departemen Kesehatan Minnesota mengidentifikasi sekelompok lima pasien kasus yang berada di fasilitas perawatan jangka panjang (fasilitas selanjutnya disebut A) dan satu pasien lain kasus di fasilitas perawatan jangka panjang (selanjutnya disebut B fasilitas), baik dalam kota yang sama, serta pasien kasus dua menghadiri satu sekolah dasar (Gambar 1). Dengan 9 Januari 2009, enam pasien kasus tambahan yang makan makanan dalam enam institusi lain diidentifikasi. Departemen Kesehatan Minnesota dan Departemen Pertanian Minnesota menu terakhir dan faktur di sembilan lembaga dan mengidentifikasi distributor makanan umum yang didistribusikan merek yang sama selai kacang (selanjutnya disebut merek X) untuk semua fasilitas. Merek X adalah merek selai kacang kelembagaan yang diproduksi oleh Peanut Corporation of America (PCA) di Blakely, Georgia, fasilitas mereka. Sebuah bak terbuka selai kacang merek X dari fasilitas A dikumpulkan untuk pengujian Salmonella pada tanggal 5 Januari.

Studi epidemiologi Kasus Tidak Terkait dengan Cluster KelembagaanKasus-Kontrol Studi 1

Studi kasus 1 termasuk pasien 65 dan 174 kontrol cocok. Pada analisis univariat, penyakit secara bermakna dikaitkan dengan makan selai kacang dan selai kacang yang mengandung produk (Tabel 1Table 1Odds Rasio Infeksi Salmonella typhimurium Pasien Kasus Kontrol di 12 vs Amerika dalam Studi 1, Januari 03-04, 2009, Menurut tertelan Makanan Item.). Penyakit juga dikaitkan dengan makan produk-produk ayam beku tapi tidak dengan produk tertentu; lebih dari 10% pasien tidak melaporkan kasus makan produk ayam beku. Penyakit tidak dikaitkan dengan makan kacang atau merek komersial utama dari toples selai kacang (Tabel 1).

Hipotesis yang sedang berlangsung Generasi

Wawancara yang sedang berlangsung menunjukkan bahwa sejumlah pasien kasus tidak penduduk institusi atau tidak melaporkan makan selai kacang di lembaga. Pada tanggal 13 Januari 2009, peneliti di beberapa negara mencatat bahwa banyak pasien yang diwawancarai dilaporkan makan selai kacang yang mengandung produk lain, terutama dua merek biskuit selai kacang dikemas (selanjutnya disebut merek A dan B). Pada hari yang sama, peneliti mengetahui bahwa fasilitas Georgia PCA juga menghasilkan pasta kacang yang terbuat dari kacang tanah panggang, bahan dalam berbagai selai kacang secara luas didistribusikan mengandung produk, termasuk biskuit selai kacang. Sebuah studi kasus-kontrol kedua diluncurkan untuk memeriksa eksposur selai kacang-makanan yang mengandung.

Kasus-Kontrol Studi 2

Studi kasus 2 termasuk pasien 95 dan 362 kontrol cocok. Penyakit secara bermakna dikaitkan dengan makan selai kacang setiap kerupuk dikemas serta khusus merek A atau merek biskuit kacang B mentega (Tabel 2Table 2Odds Rasio Infeksi Salmonella typhimurium Pasien Kasus Kontrol di 30 vs Amerika dalam Studi 2, 17-19 Januari, 2009, Menurut Butir Makanan dicerna atau Eksposur lain.). Penyakit secara bermakna dikaitkan dengan makan selai kacang di luar rumah dan menghadiri suatu sekolah atau lembaga lain tetapi tidak dikaitkan dengan konsumsi dari setiap merek ritel selai kacang, produk ayam beku, atau kacang lainnya mentega mengandung produk (Tabel 2). Dalam analisis multivariat yang disesuaikan menurut umur, tiga eksposur hanya - selai kacang makan di luar rumah, makan biskuit selai kacang apapun, dan merek makan A atau biskuit selai kacang B - dikaitkan dengan penyakit (Tabel 2).

Tambahan Investigasi

Dari Januari 30 sampai 5 Februari, kasus wawancara oleh ahli epidemiologi di Departemen Kesehatan Masyarakat Colorado dan Lingkungan mengidentifikasi pasien yang mengkonsumsi tujuh kasus di dalam toko selai kacang tanah di lokasi yang berbeda dari rantai toko makanan kesehatan (selanjutnya disebut rantai A).

Jejak-Kembali Investigasi

Produk jejak-punggung dari lembaga mengungkapkan bahwa merek X selai kacang yang diproduksi di fasilitas PCA di Blakely, Georgia, didistribusikan dalam jumlah besar hanya untuk lembaga dan perusahaan pelayanan makanan. Sebuah FDA bersama dan Georgia Departemen Pertanian investigasi di fasilitas PCA Georgia menemukan beberapa kemungkinan untuk kontaminasi salmonella, termasuk bukti hujan dan kebocoran air lainnya ke daerah penyimpanan yang digunakan untuk kacang panggang, praktek-praktek yang diperbolehkan untuk kontaminasi silang antara kacang mentah dan bakar, dan ketidakpastian apakah sangrai kacang secara rutin mencapai suhu cukup untuk membunuh salmonella.12

Salmonella typhimurium telah diisolasi dari pasta kacang di fasilitas PCA Georgia selama pengujian produk rutin pada bulan September 2008. Laboratorium Studi diuji ulang sampel pasta kacang namun tidak mampu untuk mengisolasi Salmonella typhimurium lagi. Ini banyak kacang-paste itu dikirim dari fasilitas PCA Georgia untuk negara-negara lain. Para banyak kacang goreng digunakan untuk membuat pasta kacang ini juga digunakan untuk membuat banyak beberapa selai kacang. Selama pengujian produk rutin di fasilitas PCA Georgia dari Juli 2007 sampai Januari 2008, beberapa serotipe Salmonella dari telah diisolasi dari berbagai produk kacang; semua produk positif diuji ulang, ditemukan negatif untuk salmonella, dan distributed.12

Jejak-kembali dari rantai Colorado Sebuah mengungkapkan bahwa kacang goreng untuk di-toko selai kacang tanah yang dibeli secara eksklusif dari fasilitas PCA kedua di Plainview, Texas (Gambar 1). Fasilitas ini terutama kacang panggang untuk distribusi dan diproduksi makan kacang digunakan untuk membuat selai kacang dan kacang tanah paste.11 Tidak ada selai kacang yang diproduksi di fasilitas ini. Kacang dan makan kacang ditransfer di antara Georgia dan fasilitas Texas, dan produk dari tanaman Texas digunakan untuk membuat selai kacang dan paste di fasilitas Georgia. Inspeksi di fasilitas PCA Texas diidentifikasi beberapa masalah sanitasi yang bisa menyebabkan kontaminasi salmonella, termasuk hewan pengerat yang dapat diakses entryways, sistem penanganan udara membukanya, dan kebocoran hujan ke penyimpanan kacang areas.10

Laboratorium Investigasi

Pada 12 Januari 2009, Departemen Pertanian Minnesota laboratorium terisolasi strain wabah di bak yang terbuka mentega merek kacang X dari A. fasilitas Strain wabah kemudian terisolasi dari wadah yang belum dibuka mentega kacang merek X di Connecticut dan paket belum dibuka merek A biskuit sandwich selai kacang di Kanada yang dibeli di Amerika Serikat (lihat Lampiran Tambahan). Sekitar 315 makanan dan sampel lingkungan dari 24 negara dan Kanada dikultur untuk salmonella; strain wabah diisolasi dari 17 sampel makanan (Gambar 1). Pola PFGE Semua didefinisikan sebagai strain wabah diidentifikasi dalam satu atau lebih item makanan yang diproduksi antara Agustus 21 dan tanggal 6 Desember 2008. Strain wabah tidak terisolasi dari sampel lingkungan dikumpulkan di Georgia atau PCA Texas fasilitas, namun, strain salmonella lainnya diisolasi di sana (lihat Lampiran Tambahan).

Kontrol Tindakan

Sepanjang wabah, nasihat publik ganda diterbitkan, merekomendasikan bahwa konsumen menghindari makan selai kacang terlibat products.14, 15 Pada tanggal 9 Januari 2009, PCA berhenti produksi dan pengiriman selai kacang dan paste kacang di fasilitas Georgia; fasilitas PCA Texas menghentikan operasi pada 10 Februari. Ingat diperluas seluruh penyelidikan, akhirnya meliputi seluruh kacang dan produk kacang olahan di Georgia dan Texas PCA fasilitas sejak tanggal 1 Januari 2007 (Gambar 1). Sebanyak 3.918 selai kacang yang mengandung produk dari lebih dari 200 perusahaan telah ditarik antara 10 Januari dan 29 April 2009,16Diskusi

Ini wabah nasional infeksi Salmonella typhimurium manusia terkait dengan makan selai kacang terkontaminasi, pasta kacang, dan kacang goreng diproduksi di fasilitas PCA di Georgia dan Texas. Wabah ini mengakibatkan salah satu makanan terbesar dalam sejarah AS mengingatkan dan kerugian sekitar $ 1 miliar dalam kacang sales.17 Laboratorium bukti menunjukkan bahwa kasus juga mungkin terkait dengan ribuan produk makanan lainnya yang mengandung pasta kacang dan selai PCA kacang tanah segar dari kacang panggang PCA. Karena banyak orang dengan salmonellosis tidak mencari perawatan medis atau tidak diuji, diperkirakan bahwa 16 kali banyak kasus penyakit terjadi daripada yang reported.1, 18

Wabah ini menggambarkan tantangan yang ditimbulkan oleh bahan-driven wabah. Makanan yang dibuat dengan bahan yang terkontaminasi yang sama mungkin terlibat, masing-masing dengan saluran distribusi terpisah dan basis konsumen. Investigasi kelompok fokus kasus dalam pengaturan kelembagaan, terutama meninjau faktur untuk makanan umum antar lembaga, dan cepat melacak kembali makanan yang diduga titik pembuatan memberikan petunjuk penting dalam wabah ini. Bahkan setelah merek X selai kacang itu terlibat dan mengingat, kasus pasien yang sedang berlangsung wawancara oleh departemen kesehatan setempat dan negara mengungkapkan bahwa banyak kasus tidak dapat dijelaskan dengan konsumsi mentega kacang merek X dan mengangkat hipotesis tentang kacang lain yang mungkin mentega mengandung kendaraan. Temuan jejak-jejak-kembali dan maju, pengujian produk, dan sebuah studi kasus-kontrol kedua adalah penting untuk mengidentifikasi selai kacang mengandung lainnya yang terkontaminasi produk dan untuk memperluas ingat. Setelah mengingat banyak produk yang terkait dengan fasilitas PCA Georgia, terus kasus pasien wawancara oleh Departemen Kesehatan Masyarakat Colorado dan Lingkungan menyebabkan implikasi suatu produk dari fasilitas PCA Texas, yang sebelumnya tidak pernah dikaitkan dengan wabah. Temuan ini menyoroti kebutuhan untuk melanjutkan wawancara pasien kasus wabah yang sedang berlangsung, bahkan setelah satu kendaraan makanan telah terlibat, dan untuk terus memperbaiki hipotesis sebagai informasi yang dikumpulkan.

Kontaminasi Salmonella dapat terjadi selama tahap-tahap produksi kacang tanah mentega. Salmonella diperkenalkan dalam tanah melalui penambahan pupuk kandang atau melalui irigasi dapat bertahan hidup selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun, mencemari kacang tanah tumbuh; kontaminasi lebih lanjut dapat terjadi selama panen kacang tanah, transportasi, atau penyimpanan dengan cara paparan kotoran hewan atau tanah atau air dari transportasi equipment.19 Selama produksi komersial selai kacang, kacang tanah biasanya dipanggang pada sekitar 350 F (180 C), suhu yang harus membunuh salmonella.20 Seperti kacang goreng yang digiling ke dalam selai kacang, grinding menghasilkan panas 71-77 C untuk sekitar 20 menit, yang tidak cukup untuk membunuh salmonella.21, 22 Oleh karena itu, salmonella diperkenalkan setelah awal memanggang kacang dapat survive.23

Penyebab utama kontaminasi dalam wabah ini tidak diketahui, di fasilitas PCA Georgia, air hujan kebocoran ke daerah penyimpanan, penyimpanan kacang mentah dekat kacang goreng, dan mungkin suhu sangrai kacang memadai menunjukkan salmonella yang mungkin telah tiba di kacang mentah atau diperkenalkan di fasilitas dan selamat pengolahan. Sejak kacang dan produk kacang ditransfer di antara Texas dan Georgia fasilitas, yang keduanya memiliki kekurangan pada pemeriksaan, tidak mungkin untuk mengatakan di mana kontaminasi berasal.

Salmonella dapat bertahan dalam makanan rendah kelembaban seperti selai kacang selama setidaknya 24 weeks24, karena itu, jika terjadi kontaminasi postprocessing, salmonella dapat bertahan dalam selai kacang bagi kehidupan rak seluruh dari 18 sampai 24 months.24-26 Salmonella telah menyebabkan lama tahan dan sangat didistribusikan wabah di lain rendah kelembaban foods.24, 27 Namun, kurangnya kelembaban dalam makanan mencegah perkalian, wabah fokus begitu besar terkait dengan kesalahan penanganan makanan ini di satu lokasi tidak mungkin. Kontaminasi makanan kelembaban rendah cenderung menyebabkan berkepanjangan, wabah tersebar yang dapat dipertahankan sepanjang kondisi produksi menyebabkan kontaminasi. Durasi wabah dan rentang tanggal produksi antara salmonella-positif sampel makanan menunjukkan bahwa strain wabah mungkin telah ada di fasilitas PCA untuk periode yang diperpanjang.

Sifat kompleks dari wabah ini menyebabkan berulang-ulang pendekatan investigatif (lihat Lampiran Tambahan). Kendaraan pertama terlibat, merek selai kacang X, dijual kepada lembaga saja dan dengan demikian tidak bisa diidentifikasi secara khusus oleh pasien, sehingga mustahil untuk menilai eksposur tanpa juga meninjau faktur kelembagaan. Pertanyaan tentang konsumsi kacang mentega menimbulkan kemungkinan informasi tentang selai kacang dimakan di rumah daripada di fasilitas institusional. Studi 2 selai kacang terlibat dimakan di luar rumah serta preferensi umum untuk makan selai kacang dan selai kacang-produk yang mengandung, namun subjek tidak bisa mengingat nama-nama merek. Hubungan awal antara selai kacang merek X dan PCA sangat penting untuk mengungkap hubungan antara kacang mengandung terkontaminasi produk lain. Sejak pasta kacang PCA merupakan bahan dalam ribuan produk yang beragam termasuk makanan manusia dan produk makanan hewan, sulit untuk mengidentifikasi sebuah kendaraan tersangka tertentu selama generasi hipotesis dan dalam studi kasus-kontrol. Meskipun studi 2 memiliki kekuatan yang cukup untuk melibatkan kerupuk kacang mentega, itu kekuasaan terbatas untuk melibatkan setiap produk lain yang paling mungkin menyumbang hanya beberapa kasus.

Wabah ini berperan penting dalam memusatkan perhatian nasional pada keamanan pangan dan memacu diskusi tentang kesenjangan dalam sistem keamanan pangan dan metode untuk membangun dan menegakkan kontrol pencegahan dasar. Gedung Putih Kelompok Kerja Keamanan Pangan didirikan pada bulan Maret 2009 untuk mengidentifikasi tindakan untuk meningkatkan pencegahan penyakit bawaan makanan dan memperkuat pengawasan dan peraturan authority.28 Salah satu tindakan tersebut adalah peluncuran Registry Makanan dilaporkan FDA, yang memerlukan makanan pejabat industri untuk mengingatkan FDA dalam waktu 24 jam setelah penemuan bahwa produk makanan memiliki probabilitas yang masuk akal menyebabkan konsekuensi kesehatan yang merugikan pada manusia dan hewan; registri dimaksudkan untuk meningkatkan kemampuan FDA untuk bertindak cepat untuk mencegah illness.29 bawaan makanan Dalam 6 bulan pertama setelah peluncuran , Registry Makanan dilaporkan menerima 125 laporan primer dari para pejabat industri dan peraturan sekitar 25 komoditas; ini, 37% Salmonella bersangkutan contamination.30 Keselamatan Makanan Modernisasi Act, yang ditandatangani menjadi undang-undang 4 Januari 2011, merupakan langkah positif terhadap transformasi makanan keamanan sistem. Di bawah hukum, untuk pertama kalinya, FDA memiliki wewenang untuk mandat makanan mengingatkan, menghentikan distribusi pangan yang tidak aman, dan membutuhkan rencana pencegahan berbasis keamanan pangan dari makanan, dalam dan luar negeri suppliers31 32; tindakan ini penting untuk mencegah penyakit bawaan makanan wabah.

Sebuah sistem keamanan makanan yang sukses untuk masa depan tergantung pada sumber daya yang memadai untuk menjamin pelaksanaan UU Keamanan Pangan Modernisasi dan melanjutkan kerjasama di antara otoritas pengawas, negara bagian dan federal ahli kesehatan masyarakat, dan pejabat industri.