NYERI DADA

Pasien : Tn. Udin Nasrudin, 53 tahun, menikah, pegawai swasta

Keluhan Pasien :

Dokter,kenapa ya dada saya yang sebelah kiri atas ini kok sering nyeri? Ini sudah berlangsung 2 bulan ini. Nyerinya itu seperti ditindih benda berat, seperti ada perasaan tidak nyaman serta terasa sesak pada daerah tersebut, menjalar sampai ke punggung kiri belakang dan lengan kiri atas. Tapi munculnya hanya sebentar saja,kira-kira kurang dari 10 menit. Jadi timbulnya itu saat lagi aktivitas seperti Olahraga dan naik tangga. Terus langsung hilang setelah saya duduk istirahat. Nah, terakhir itu 1 hari yang lalu, saat berolahraga pada pagi hari. Sifat nyerinya sama seperti sebelumnya dan tidak lebih nyeri daripada biasanya.

Kadang2 jantung suka deg2an kencang kalau lagi nyeri. Tidak ada riwayat batuk, tidak ada mual dan muntah, tidak ada riwayat trauma pada daerah dada. Tidak pernah sakit sepeti ini sebelumnya. Belum mengkonsumsi obat apapun untuk sakitny ini.

Apa sakitnya ini berhubungan dengan darah tinggi,Dok? Terus terang saya memang menderita penyakit darah tinggi sejak 1 tahun yg lalu. Minum obat nifedipine 10mg yg diresepkan oleh dokter,tapi tidak rutin. Diminum kalau lagi sakit kepala dan nyeri di daerah tengkuk saja. Penyakit kolesterol atau gula darah tidak diketahui dengan pasti. Tidak ada keluhan atau gangguan pada mata atau ginjal.

Bisa gak Dok,saya sakit darah tinggi ini karena faktor keluarga? Kakak saya (3bersaudara) juga ada sakit darah tinggi,sedangkan adik laki2 menderita pnykt kolesterol. Sebenarnya saya takut, Dok, bisa terkena stroke seperti ayah saya yg sdh meninggal.

Saya merokok sejak umur 20tahun tapi maksimal 1/4 bungkus sehari, dan sering makan makanan yg berlemak/bersantan. Jarang makan sayur dan buah2an. Tapi kan saya rutin OR jogging seminggu 2x, min 30menit. Tidak minum alkohol/obat2an terlarang.

Hasil pemeriksaan :

Pasien tampak sakit ringan,kooperatif, dan kesadaran baik. Hasil pengukuran nadi 96x/ menit,laju napas 24x/menit. TD 160/100 mmHg,suhu axilla 36,2 derajat celcius, TB 167cm, BB 75 kg, LP 90 cm. Pulsasi arteri karotis adekuat dan simetris. Auskultasi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan.Suara napas simetris,tidak ad ronki /wheezing. Pada ke4 ekstremitas pulsasi arteri simetris, tidak ditemukan edema atau kelainan lain. Tidak ada defisit neurologis, termasuk hasil pem. Saraf2 kranial dlm bts normal.

Data Lab : Hb 14 g/dL, Ht 44% , leukosit 10.500/µL, trombosit 268.000/µL. GDS 110 mg/dL. Kolesterol total 250mg/dL. Trigliserida 165 mg/dL, LDL 195 mg/dL, HDL 35 mg/dL. SGOT 52 U/L, (N < 35 U/L), SGPT 27 U/L (N 7-56 U/L)

Foto Roentgen thorax : pulmo dan cor dlm bts normal.

Resting ECG: dlm bts normal sedangkan pada exercise ECG memperlihatkan respons iskemik positif.

REKAM MEDIS

IDENTITAS PASIEN :

Nama lengkap : Tn. Udin Nasrudin Umur : 53 tahun

Tempat /Tanggal Lahir :Padang, 3 Maret 1958 Jenis Kelamin : Lelaki

Alamat : Jl. ZZ NO.X Cengkareng – Jakarta Barat

Pekerjaan : Pegawai swasta Pendidikan : XXX

Status Perkawinan : Menikah Agama : XXX

Suku Bangsa : Padang

A. ANAMNESIS

Tanggal : 7 Desember 2011 Jam : 10.00WIB

Keluhan Utama :

Nyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien sering mengeluh nyeri di dada kiri sejak ±2 bulan yang lalu. Nyerinya seperti ditindih benda berat dan ada perasaan tidak nyaman serta terasa sesak pada daerah tersebut. Nyeri bisa menjalar sampai ke punggung kiri belakang dan lengan kiri atas. Nyeri ini sifatnya hilang timbul. Timbul pada saat pasien sedang beraktivitas fisik seperti : OR, naik tangga,dll. Biasanya berlangsung kira2 kurang dari 10 menit dimana nyeri tersebut hilang setelah pasien duduk beristirahat. Bila nyeri dada sedang berlangsung ,jantungnya kadang berdebar-debar.

Serangan nyeri yang terakhir terjadi 1 hari yang lalu,saat pasien berolahraga pada pagi hari,dengan intensitas nyeri tidak lebih berat daripada biasanya.

Tidak ada riwayat batuk,tidak ada mual dan muntah,tidak ada riwayat trauma pada daerah dada. Belum mengkonsumsi obat apapun untuk sakitnya ini.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat darah tinggi sejak 1 tahun yang lalu,tidak rutin minum obat Nifedipine 10 mg yang diresepkan oleh dokter. Hanya diminum bila sakit kepala dan nyeri di daerah tengkuk saja. Tidak ada keluhan atau gangguan pada mata ataupun ginjal.

Penyakit kolesterol atau gula darah tidak diketahui dengan pasti

Riwayat Penyakit Keluarga :

Ayah pasien sudah meninggal dunia karena penyakit stroke

Kakak perempuan pasien menderita penyakit darah tinggi. Adik laki2 pasien menderita penyakit kolesterol. Pasien anak kedua dari 3 bersaudara.

Riwayat Kebiasaan :

Pasien merokok sejak lulus SMA. Dalam sehari bisa menghabiskan 1/2 pak. Namun sejak sakit, ia sudah mengurangi kebiasaan merokokny menjadi 2-3 batang / hari.

Tidak meminum minuman beralkohol ataupun obat2an terlarang.

OR jogging dilakukan semingga dua kali,minimal 30 menit.

Riwayat Makanan/Asupan Nutrisi

Kebiasaan makan : makan 3x sehari. Sering makan makanan yang berlemak/bersantan.

Jarang makan sayur dan buah2an

B. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 7 Desember 2011. Jam : 10.15WIB

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4 M6 V5)

Tanda vital

Tekanan darah : 160/mmHg

Frekuensi nadi : 96x/menit, reguler, isi cukup

Frekuensi napas: 24x/menit, reguler

Suhu axilla : 36,2 0 C

Data Antropometri : BB = 75kg

TB = 167 cm

IMT = 26,9 kg/ m2 overweight

Pemeriksaan Sistem

Kepala : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam terdistribusi merata dan tidak mudah dicabut. Kulit kepala tidak ada kelainan.

Mata : Palpebra superior et inferior, dextra et sinistra tdk tampak oedem / cekung.

Conjungtiva tidak tampak anemis, Sklera tidak ikterik,Pupil bulat ,isokor, diameter 3mm, refleks cahaya +/+

Telinga : bentuk normal, nyeri tekan tragus (-) ,nyeri tarik aurikel (-), KGB pre-retro

aurikuler dextra et sinistra tidak teraba membesar, liang telinga dextra et

sinistra lapang, tidak ada serumen, tidak ada sekret.

Hidung : bentuk normal,tidak ada sekret, tidak ada sputum deviasi.

Mulut : tidak ada perioral sianosis, Mukosa bibir tidak tampak kelainan. Tonsil T1-

T1 tidak hiperemis, mukosa dinding faring tidak hiperemis

Leher : Trachea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar. Pulsasi arteri karotis adekuat.

KGB submandibula dan servikal dextra et sinistra tidak teraba membesar.

Thoraks : I : Bentuk normal,simetris dalam diam dan pergerakan nafas.

Tidak tampak retraksi dinding dada.

P : Stem fremitus kanan-kiri,depan-belakang sama kuat.

Paru : P : Sonor ,batas paru-hepar di ICS VI MCL dextra

A : Vesikuler,ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung : I : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

P: Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra

P : Redup, batas jantung kanan : midsternum

Atas : ICS III PSL sinistra

Kiri : ICS V MCL sinistra

A : BJ I dan II normal, murmur (-) ,gallop(-)

Abdomen :

I : tampak datar / flat

P : supel,turgor kulit baik. Hepar-lien tidak teraba membesar

P : timpani

A : bising usus (+) normal

Anus dan genitalia : bentuk normal, tidak tampak kelainan

Ekstremitas : akral teraba hangat, pulsasi nadi dan perfusi perifer baik.

Kulit : tidak tampak ada kelainan

KGB : tidak membesar

Pemeriksaan Neurologis :

Rangsang meningeal : kaku kuduk (-), brudzinski I,II (-)

Pemeriksaan nervi cranialis : normal, tidak tampak kelainan

Sistem sensorik : pergerakan : normal

Kekuatan otot : tidak ada kelumpuhan

Eutrofi dan normotoni

Refleks fisiologis : Biceps : +/+, normal

Triceps : +/+, normal

Patella : +/+, normal

Refleks patologis : Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Gordon : -/-

C. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Lab : Hb 14 g/dL, Ht 44% ,leukosit 10.500/µL, trombosit 268.000/µL. GDS 110 mg/dL. Kolesterol total 250 mg/dL. Trigliserida 165 mg/dL, LDL 195 mg/dL, HDL 35 mg/dL. SGOT 52 U/L, (N < 35 U/L), SGPT 27 U/L (N 7-56 U/L)

Foto Roentgen thorax : Pulmo dan Cor dlm bts normal.

Resting ECG: dlm batas normal sedangkan pada exercise ECG memperlihatkan respons iskemik positif.

D. Resume (Daftar Masalah)

Telah diperiksa seorang pasien laki2 , 53 tahun datang dengan :

o Sering nyeri di dada kiri sejak ± 2 bulan yg lalu,hilang timbul,seperti ditindih benda berat, tidak nyaman dan terasa sesak pada daerah tersebut, menjalar sampai ke punggung kiri belakang dan lengan kiri atas. Timbul pada saat pasien sedang beraktivitas fisik, berlangsung kurang dari 10 menit dimana nyeri tersebut hilang setelah pasien duduk beristirahat. Intensitas nyeri tidak lebih berat dari nyeri sebelumnya.

o Riwayat hipertensi sejak 1 tahun yg lalu,tidak rutin minum obat nifedipine 10mg

o Riwayat keluarga : ayah pasien menderita penyakit stroke, Kakak perempuan menderita hipertensi, adik laki2 menderita dislipidemia.

o Hasil pemeriksaan fisik didapatkan : hipertensi dan overweight.

o Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan : dislipidemia (kolesterol total ↑, LDL ↑, trigliserida ↑), leukositosis, SGOT ↑,Resting ECG: dlm batas normal sedangkan pada exercise ECG memperlihatkan respons iskemik positif.

E. DIAGNOSA

Diagnosa Kerja : - Stable angina pectoris e.c. Iskemia miokard

- Hipertensi grade III (JNC VII)

- Dislipidemia

Diagnosa Banding : kelainan neuromuskuler

F. PENATALAKSANAAN

Rencana Diagnostik : - Enzim jantung (troponin dan CK-MB)

- Echocardiography

- Coronary Angiography / CT-Angiography

Rencana Terapi :

Pengobatan terhadap serangan akut : Nitrogliserin sublingual yg bekerja sekitar 1-2 menit dan dapat diulang dengan interval 3-5 menit. Pencegahan serangan lanjutan :Long acting nitrate, ISDN 3 x 10-40mg.

ß blocker : propanolol 2x 40mg perhari (80-320 mg sehari) dan atau Ca++

antagonis (diltiazem 120-240 mg sehari / verapamil 3x 80-120 mg / nifedipine 3x 10 mg / amlodipine 1x 5 mg)

obat anti platelet Aspirin 80mg sehari sekali

obat hipolipidemik: statin (simvastatin 1 x 20-40 mg /atorvastatin 1 x 10-20 mg/ rosuvastatin 1 x 5-20 mg)

Edukasi :

Perubahan gaya hidup seperti :

Penurunan berat badan hingga BB ideal

Pola makan dijaga yaitu makan makanan yang renda lemak dan rendah garam. Perbanyak sayur dan buah2an.

OR teratur seperti :jalan pagi 3xseminggu dengan durasi 30-60 menit

Anjuran untuk berhenti merokok dan tidak minum alkohol.

Meningkatkan pemahaman pasien tentang penyakitnya baik gejala,terapi maupun komplikasinya seperti MCI, stroke,Retinopati, Renal disease,dll.

Minum obat secara teratur.

Rencana evaluasi :

Pantau tanda2 unstable angina atau MCI

Kontrol TD ,kolesterol,gula darah atau faktor resiko lainnya secara berkala

Ppantau segala komplikasi dari penyakitnya yang mungkin terjadi.